VI

14G AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE.

Parallèle de la taille et de la lithotrilie. — Nous avons, en décrivant les diverses méthodes de taille et de lilliotritie, indiqué seulement quelques-uns des accidents qui appartiennent à ces opérations; nous allons les examiner tous dans l’une et l’autre de ces opérations; cette étude comparative pourra peut-être nous permettre d’exposer d’une manière plus complète leurs avantages et leurs inconvénients, puis nous terminerons par Texamen des terminaisons propres à chacune de ces méthodes.

La doideur est extrêmement vive dans la taille ; elle est surtout très intense lorsque la voie ouverte au calcul est insuffisante ; mais l’emploi du chloroforme peut annihiler la douleur inhérente à l’opération elle-même; il ne resterait donc plus que les cuissons qui sont déterminées par le passage de l’urine sur les lèvres de la solution de continuité. Dans la litholritie, la douleur est souvent nulle, ou si faible, qu’il est à peine nécessaire de s’en préoccuper; par contre, elle est quelquefois extrêmement vive ; elle peut tenir alors soit à la pression que les instruments droits et volumineux exercent sur la portion prostatique de l’urèthre, soit à l’état d’irritabilité de la vessie, soit enfin aux fausses manœuvres, les instruments venant à blesser la muqueuse vésicale. Dans le premier cas, la douleur est supportable, et l’habitude du contact des instruments l’empêche quelquefois de se reproduire; dans le second, il y a tout lieu de croire à une affection plus ou moins profonde de la vessie, l’opération de la taille est alors préférable à celle de la litholritie, point que nous examinerons plus loin; enfin un chirurgien prudent et un peu exercé à la manœuvre des instruments évitera de produire la douleur qui appartient à notre troisième catégorie. Nous insistons sur ce point afin qu’il soit bien compris que le chloroforme ne doit pas être administré dans l’opération de la lithotritie, car à part les deux premières espèces de douleur que nous avons signalées, la douleur pendant l’opération est fort souvent l’indice d’une fausse manœuvre et doit engager le chirurgien à modifier la position de son instrument, etc. ; si au contraire le malade se trouvait sous le coup du sommeil anesthésique, le chirurgien n’étant pas prévenu serait exposé à commettre des désordres fort sérieux.

On observe à la suite de la litholritie comme de la taille, du reste, des accidents nerveux qui peuvent faire périr les malades ; nous n’avons pas à insister sur ce point, car ils se produisent également dans toutes les opérations qui se pratiquent sur les voies urinaires et même à la suite d’un simple cathétérisme; ils s’annoncent par un frisson plus ou moins violent, puis survient de la chaleur, de la sueur, absolument comme s’il s’agissait d’une fièvre intermiltenle. Lorsque les accidents nerveux deviennent pernicieux, l’accès est incomplet et le frisson domine. Le stade de chaleur se fait attendre, il acquiert rarement une

•Tandc intensité et ne sc termine pas par d’abondantes sueurs. Nous reviendrons d’ailleurs sur ce sujet lorsque nous nous occuperons des affections de l’urèthre.

^hémorrhagie est rare à la suite de la litholrilie, l’écoulement du sang est en général peu abondant ; il est produit, soit par une déchirure de la membrane muqueuse de la vessie, soit par une éraillure de Turèthre déterminée quelquefois par le redressement biusque de sa partie courbe, et plus souvent par les aspérités d’un petit fragment à pointes très aiguës engagées dans le canal. Dans la taille, au contraire, l’hémorrhagie est beaucoup plus fréquente ; cet accident appartient surtout à la taille périnéale ; nous avons indiqué les moyens de le combattre.

V infiltration urineuse, si grave à la suite de l’opération de la taille, et qui rend si périlleuse la taille hypogastrique, est fort rare h la suite de la litholrilie : il faudrait que l’instrument ou des fragments de calcul eussent déchiré l’urèlhre pour qu’un semblable accident se produisît.

inflammation des organes génitaux se présente dans 1 une et 1 autre de ces deux opérations; on observe la lésion des canaux éjaculateurs dans la taille, les froissements du verumontanum dans la lilhotrilie. On voit assez souvent l’irritation du canal de l’urèthre qui succède à l’emploi des instruments se propager au testicule et à l’épididyme comme à la suite de la blennorrhagie ; il ne faut pas trop se préoccuper de cet accident, dont les suites sont en général fort peu graves.

\] inflammation des organes urinaires, de la prostate joue un très grand rôle dans le pronostic des opérations qui se pratiquent sur la vessie; il est généralement admis, et d’ailleurs les faits sont venus le démontrer, que l’opération de la lithotritie provoquait quelquefois, et souvent augmentait l’inflammation de la vessie et rendait excessivement graves celles des reins et des uretères, et que par l’opération de la taille, au contraire, on constatait souvent une rémission dans les symptômes. Nous appelons vivement l’attention sur ce point, qui est de la plus haute importance pour tracer les indications et les contreindications de chacune de ces opérations. L’inflammation de la prostate est quelquefois consécutive aux manœuvres de la litholrilie.

Le pincement de la membrane muqueuse vésicale, sa déchirure par les instruments lithotrileurs, la perforation de la vessie, sont des accidents qui appartiennent à une opération de litholrilie mal faite; on ne peut donc les considérer comme propres à l’opération elle-même, mais bien au chirurgien ; néanmoins nous devons appeler l'attention sur ce point, et les signaler, car ils peuvent avoir les conséquences les plus graves, telles que la cystite, la péritonite, une fistule vésico-rectale si le rectum a été blessé, rinflllraiion et les abcès urineux, etc. Il ne faut

l-iS AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE,

pas croire que Topéralion de la taille soit à l’abri d’accidents analogues : en effet, on a vu la vessie traversée de part en part par le gorgeret d’Havvkius ; la muqueuse vésicale peut être saisie parles tenettes; enfin il n’est pas rare de voir les bistouris ou le lithotome s’égarer et blesser le rectum, les vésicules séminales, etc.; mais nous répéterons pour la taille ce que nous avons dit pour la lithotrilie, ces accidents ne sont pas ceux qui doivent être observés à la suite d’une opération bien faite.

La phlébite et V infection pu7'ulente sont beaucoup plus fréquentes à la suite de la taille que de la litholritie, dans laquelle cet accident est pour ainsi dire exceptionnel. On l’observe principalement à la suite de la lésion du plexus veineux pubio-prostatique, divisé dans les tailles périnéale et recto- vésicale. A côté de cet accident nous en signalerons un autre, qui paraît offrir avec lui une certaine analogie, mais qui ne présente pas les mêmes caractères anatomiques ; nous voulons parler de l’état (ï affaiblissement procp'essif et de Vétat typhoïde du malade; ces phénomènes, dont les conséquences sont fort graves, s’observent à la suite de l’une et de l’autre opération.

Les terminaisons des opérations que l’on pratique pour faire disparaître les calculs vésicaux sont :

1® La guérison; on doit se demander d’abord si elle est plus fréquente à la suite de la lithotritie que de la taille ; il est assez difficile de répondre d’une manière exacte à cette question. Il ne faut pas oublier en effet que si la lithotritie expose à moins de danger, il est un certain nombre de cas où cette opération n’est pas praticable, et qui par conséquent ne peuvent servir pour établir le parallèle, puisque, là où la lithotritie est impossible, la taille présente souvent un degré de gravité exceptionnel. La lithotritie expose à des récidives; mais souvent la taille laisse après elle des infirmités incurables.

2“ La guérison avec infirmité est presque exclusivement l’apanage de la taille; c’est ainsi que l’on observe des fistules urinaires, de l'incontinence d’urine. Ce dernier accident s’observe surtout lorsque le col de la vessie a été déchiré ou distendu outre mesure; aussi la taille par le grand appareil, la taille uréthrale chez la femme, ont-elles été abandonnées à cause de la fréquence des incontinences d’urine. Quant aux fistules urinaires, on les observe surtout à la suite des opérations de taille par le rectum ; on les rencontre néanmoins après l’opération par une des méthodes périnéales et à la suite de la taille hypogastrique. Ce n’est pas à dire néanmoins que la lithotritie mette à l’abri d’un semblable accident, mais il est infiniment plus rare; la contusion du col de la vessie par les instruments peut en être la cause. Dans quelques cas on observe de la rétention d’urine par suite du gonflement de la prostate et du col de la vessie; celte conséquence de la lithotritie est

loin de présenter l’inconvénient de l’incontinence, car le cours de l’urine peut se rétablir, et il reste le cathétérisme que les malades peuvent pratiquer eux-mômes, tandis que les moyens de parer à l’incommodité qui résulte de l’incontinence sont beaucoup plus gênants et n’atteignent pas aussi complètement le but auquel ils sont destinés.

La section des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales est un accident sérieux de la taille, puisqu’il détermine l’impuissance; on a reproché le môme accident à la lithotritie: il est attribué aux froissements, à la contusion du verumontanum par les instruments.

3“ Récidives. — Il existe deux ordres de récidives à la suite des opérations que nous décrivons ici; dans 1e premier cas, il se forme un nouveau calcul ; nous n’avons pas ici à insister sur ce point. 11 n’est aucune méthode qui puisse mettre à l’abri d'une récidive; on se conformera, pour les prévenir, aux prescriptions que nous avons indiquées en parlant du traitement préventif.

La seconde espèce de récidive appartient presque exclusivement à la lithotritie. Dans la taille, on débarrasse presque toujours complètement la vessie des corps étrangers qu’elle renferme ; le doigt, les instruments explorateurs les font en général très facilement reconnaître; les injections très abondantes les font souvent disparaître en totalité: au contraire, il n’est aucun chirurgien qui à la suite de la lithotritie puisse être certain d’avoir débarrassé la vessie de tous les fragments qu’elle renferme ; ceux-ci deviennent alors le noyau de nouveaux calculs, dont plus tard il faudra débarrasser les malades. Cette récidive est assez fréquente pour qu’elle puisse sérieusement entrer en ligne de compte dans l’appréciation de ces deux méthodes.

4" La mort. — Il est incontestable que la terminaison est plus souvent fatale à la suite de la taille que deda lithotritie; mais il faut remarquer que cette opération est loin d’être aussi innocente que les spécialistes l’ont prétendu, et pour nous il est parfaitement établi que la lithotritie a ses dangers, et que les périls sont tels, dans un certain nombre de cas, que l’opération est formellement contre-indiquée, tandis que dans ces mêmes circonstances la taille peut donner des résultats plus satisfaisants; l’habileté du chirurgien consiste donc alors dans le choix de la méthode.

Quelles sont les causes de mort à la suite de ces opérations ? A la taille appartiennent surtout les infiltrations et les abcès urineux, la phlébite, 1 infection purulente et les alfections consécutives de la vessie, des uretères et des reins ; plus rarement à l’élal typhoïde et aux accidents nerveux; dans la lithotritie, l’état typhoïde et les accidents nerveux sont infiniment plus fréquents; il en est de môme de la cystite et de la néphrite, tandis que la phlébite et les infiltrations urineuses sont beaucoup plus rares qu’à la suite de la taille. En résumé, nous

150 AFFECTIONS DE L’aPPAREIL URINAIRE.

croyons qu’en voulant s’en tenir exclusivement à une seule méthode, on pourrait s’exposer gratuitement à des dangers, et qu’en faisant un choix judicieux on peut arriver à diminuer d’une manière notable les causes d’insuccès. Nous allons tâcher de préciser ces cas en posant les indications et les contre-indications de la taille et de la lilhotritie.

Indications et contre-indications de la taille et de la lithotritie. — Avant d’entrer en matière nous devons dire un mot de l’ordre que nous avons cru devoir adopter dans la rédaction de ce paragraphe. Nous dirons peu de chose des indications et des contre-indications de la taille; en effet, 1® dans tous les cas où ces deux opérations sont également praticables, c’est toujours à la lithotritie qu’il faudra avoir recours; 2“ il n’est aucun cas de lithotritie dans lequel la taille ne soit applicable; ainsi donc, toutes les fois qu’il y aura indication h la lithotritie, on peut dire qu’il y a contre-indication à la taille, non pas que l’opération ne soit praticable, non pas que l’opéré soit exposé à un danger plus grand que dans un autre cas où la lithotritie serait impraticable ; mais comme, toutes choses égales d’ailleurs, cette dernière opération expose à moins de dangers que la taille, on pourra conclure que toutes les fois qu’il y a indication à la lithotritie, la taille ne devra pas être pratiquée; il est bien entendu qu’il n’est pas ici question de ces cas dans lesquels l’état du sujet est tel qu’aucune opération n’est praticable.

Les points suivants seront surtout examinés ici, savoir: 1® Vâgé des sujets ; 2° leur sexe; 3® Vétat du canal de l'urèthre, de la prostate et du col de la vessie ; V état in flammatoire de la vessie, des uretères et des reins; 5® Vétat d'irritabilité, de paralysie de la vessie ; G® les ^'apports des calculs avec la paroi vésicale; 7® la capacité relative de la vessie eu égard au volume de la pierre; 8® le volume*&i la consistance des calculs. Nous examinerons en même temps si quelquefois il ne serait pas possible de modifier ces dispositions par la thérapeutique, afin de rendre la lithotritie applicable, et si l’on ne pourrait pas aussi, à l’aide de certaines modifications dans les procédés opératoires et les pansements, rendre plus favorables les résullals que l’on doit attendre de la fragmentation des calculs par les instruments.

1® Age. — Chez les jeunes sujets la taille est presque constamment suivie de succès et il suffit de jeter un coup d’œil sur les tableaux statistiques pour voir que jusqu’à l’âge de quinze ans presque tous les opérés guérissent; par contre, l’étroitesse du canal de l’urèlhre paraît contre- indiquer l’opération de la lilhotritie. La pratique a prouvé que les organes urinaires, chez les enfants, sont aussi tolérants que chez les adultes, et les instruments de 3 millimètres sont facilement introduits. Si la pierre est molle, cet instrument est assez puissant pour la détruire: la lithotritie est donc parfaitement exécutable chez eux. Il

n’y aurait que dans les cas de pierre dure où l’on pourrait encore hésiter; mais il faut remarquer que, en général, les pierres dures aiigmerilenl très lentement de volume, et que fort souvent le calcul n’a pas acquis des dimensions considérables pour résister à de minces instruments.

2® Sexe. — Bien que l’opération de la laille soit moins funeste aux personnes du sexe qu’aux hommes, nous pensons que chez elles, à moins de contre- indications formelles, il vaut mieux recourir ù la lilhotritie : cette opération en effet est très facile à cause de la brièveté et de la direction du canal de l’urèthre ; la taille, au contraire, bien qu’amenant rarement la mort, entraîne avec elle l’incontinence d’urine si l’on pratique la taille uréthrale, et des fistules urinaires si l’on fait choix de la laille par le vagin.

3® État du canal de l'urèthre, de la prostate et du col de la vessie. — Les contre-indications qui se rattachent i\ cet état sont plus difficiles à établir. Sans aucun doute, lorsqu’il existe un on plusieurs rétrécissements de furèthre, il est indispensable d’y remédier avant de procéder à la lilhotritie; s’il existe une hypertrophie de la prostate qui mette obstacle à la miction, il faut, s’il est possible, rendre aux organes urinaires l’intégrité de leur fonction, car il est nécessaire que les instruments puissent passer sans peine et sans causer de désordre; par contre, si le rétrécissement est incoercible et si les obstacles qui existent ù la prostate et au col vésical ne peuvent être surmontés, il faut recourir à la taille ; mais entre ces deux extrêmes il est un état moyen qui constituerait un embarras réel, si le chirurgien n’avait sauvent pour guide propre à fixer sa résolution, l’étal de la vessie, le volume du calcul, etc.

Lorsqu’il existe un obstacle au col de la vessie, et que cet obstacle permet encore aux instruments de lilhotritie de passer assez facilement, faut-il commencer par détruire l’obstacle pour s’occuper ensuite du calcul ? Faut-il procéder en sens inverse? M. Mercier (1) préfère attaquer d’abord la pierre, a parce que, dit-il, le développement du lilholriteur exige que la vessie conserve une certaine capacité; parce qu’il importe que le col n’offre pas au passage des instruments et des fragments une surface trop sensible, trop molle ou même une cicatrice trop faible. Or, en divisant tout de suite la valvule, la présence du calcul pourrait, en premier lieu, provoquer un ténesme vésical dont résulterait une hémorrhagie plus abondante; on pourrait ensuite donner un coup de fouet à rinllainmation provoquée dans la vessie par la présence delà pierre, et sous cette influence, cet organe, qui aurait la faculté de se vider spontanément, se contracterait à chaque instant et

(1) Ouvrage cité, p. 581

152 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL DRINAIRE.

coifferait le corps étranger; enfin le passage des fragments pourrait causer de la douleur et gêner le travail de cicatrisation. En finissant au contraire par la valvule, on trouverait la vessie plus calme ; enfin Topéralion qui resterait à faire se pratiquerait en une seule fois et n’exigerait pas un grand espace pour les instruments, et une fois terminé, rien ne viendrait irriter la plaie et contrarier la cicatrisation. »

4“ Etat inflammatoire de la vessie, des uretères et des reins. — Lorsqu’il existe une vive inflammation de la vessie, lorsque les urines sont purulentes, que les malades accusent des douleurs du côté de la région des reins, la taille est préférable à la lithotritie; on sait en effet que l’inflammation de la vessie cède souvent après l’extraction du calcul, et que parfois un amendement notable se manifeste du côté des reins lorsque l’inflammation de la muqueuse vésicale a disparu; mais pour jouir des bénéfices d’une semblable terminaison, il ne convient pas d’irriter davantage le réservoir de l’urine par l’introduction plusieurs fois répétée des instruments, ni de multiplier le nombre des fragments qui deviennent anguleux par suite de la fragmentation de la pierre; dans ces circonstances il n’est pas rare de voir l’inflammation augmenter d’intensité et enlever rapidement les malades.

5® V irritabilité de la vessie est fort souvent une contre-indication à la lithotritie : il est en effet des sujets chez lesquels le contact des instruments provoque des douleurs extrêmement vives, des troubles nerveux très intenses; dans ces conditions la taille est préférable, cependant il peut se présenter des exceptions. Dans ce cas, au lieu de prolonger chaque séance, on pourrait, comme le conseille M. Mercier, faire des séances extrêmement courtes, se borner à broyer chaque fois un ou deux petits fragments; il rapporte une observation (1) fort intéressante dans laquelle il parvint à débarrasser un malade d’un calcul du volume d’un œuf de poule, en détruisant avec un très petit instrument un ou deux petits fragments par séance, celles-ci étaient extrêmement courtes, hz. j)aralysie delà vessie n’est pas une contre-indication à la lithotritie, on peut presque toujours faire sortir les fragments au moyen du cathétérisme exécuté avec des sondes volumineuses et au besoin avec l’irrigateur de M. Mercier.

6“ Rapport des calculs avec la paroi vésicale. — Lorsque le calcul est enchatonné, c’est-à-dire renfermé dans une cellule de la vessie, la lithotritie est impossible : en effet, comment saisir avec l’instrument une pierre qui ne se présente que par une de ses faces, quel que soit l’état de vacuité ou de plénitude de la vessie, quelle que soit la position du malade; dans les cas de ce genre il faut avoir recours à la

(I) Mercier, ouvrage cité. p. 55S).

CALCULS DE l’uRÈTIIRE. 153

taille ; il on est de même de ceux dans lesquels la vessie est extrêmement petite relativement au volume de la pierre, car alors il est impossible de développer l’instrument dans la vessie et de saisir le calcul.

7® Volume, consistance et multiplicité des calculs. — Lorsque la pierre est d’un volume considérable, il faut recourir à la taille; on agirait de môme si la pierre était très dure, si le nombre des calculs était considérable : ces conditions exigent en effet un grand nombre de séances de lithotritie, qui finissent par compromettre la santé et môme les jours du malade; cependant, si les calculs bien que peu nombreux étaient petits, très friables, on pourrait encore les broyer; on agirait ainsi, surtout, si la vessie et les reins n’offraient aucune trace d’inflammation. Enfin lorsque le calcul a pour noyau un corps étranger introduit dans la vessie, surtout un corps étranger qui ne puisse céder qu’avec difficulté à l’action des instruments lithotriteurs, on doit avoir recours à la taille.

En résumé, la lithotritie est préférable à la taille dans les cas où les organes urinaires sont sains, la vessie suffisamment grande, l’urèthre libre, le calcul d’un volume moins considérable que celui d’un œuf et d’une dureté médiocre. Quelquefois on peut rendre à l’urèthre sa perméabilité, mais hors de ces conditions la taille doit être préférée.

Chez les femmes, la lithotritie est préférable à la taille : elle est plus facile que chez l’homme, elle permet d’introduire sans peine des instruments volumineux ; les fragments sortent plus gros et plus facilement que chez l’homme.

Chez les enfants, la taille doit être préférée à la lithotritie lorsque les calculs sont durs et présentent un volume médiocre.

4“ Calculs de l’urèthre.

Les calculs de l’urèthre se rencontrent dans les portions membraneuse, prostatique, bulbeuse et spongieuse. Les calculs de la portion prostatique seront décrits avec les affections de la prostate; nous n’avons donc à nous occuper ici que de ceux qui peuvent être observés dans les trois autres régions du canal de l’urèthre.

Etiologie.et mécanisme. — Les calculs uréthraux ont deux origines distinctes : les uns viennent de la vessie et sont arrêtés dans le canal ; les autres se forment dans l’urèthre. Ces derniers sont de beaucoup les moins fréquents; nous en dirons tout de suite quelques mots, puis nous insisterons sur les seconds, qui offrent beaucoup plus d’intérêt.

AFFECTIONS DE l’APPAHEIL ERINAIRE.

La stagnation de l’urine derrière un rétrécissement, dans le diverliculum que forme une fausse roule, et surtout dans les poches qui se forment quelquefois aux dépens du canal de Turèthre, a été considérée comme cause de calcul; le développement d’une production lilhique dans cette circonstance est possible, mais il est loin d’être démontré anatomiquement; on peut avec plus de certitude invoquer le mécanisme suivant. A la suite de la lilhotritie, ou chez des malades affectés de gravelle, des fragments extrêmement ténus, de la poussière lithique peut être poussée par le Ilot d’urine dans le canal de 1 urèthre, et si, en raison d’un obstacle, ces petits corps viennent à séjourner dans le canal, ceux-ci forment le noyau de calculs qui peuvent avec le temps acquérir un certain volume. Mais ici ce ne sont pas des calculs qui se sont développés spontanément dans l’urèlhre, ils rentrent dans notre seconde catégorie, c’est-à-dire le germe de ces productions vient de la vessie.

Les calculs de l’urèthre sont beaucoup plus fréquents depuis que 1 on a pu broyer les pierres dans la vessie, c’est-à-dire depuis l’invention de la lilhotritie. On comprend, en effet, qu’après la destruction de la pierre, il reste dans le réservoir de l’urine des fragments peu volumineux, qui franchissent facilement le col vésical et arrivent ainsi dans le canal. Ces fragments peuvent, ainsique nous l’avons dit, s’arrêter dans divers points. La première portion à franchir est la portion membraneuse; c’est là qu’on a le plus souvent l’occasion de constater la présence des calculs; non seulement cette portion se présente la première au corps étranger, mais encore, en raison de sa structure et de ses rapports, elle se trouve dans des conditions toutes spécialespourrecevoir ces débris. Sadilatabilitélui permet de recueillir des fragments assez volumineux, qui ne peuvent franchir des régions dont la distension ne peut être aussi complète; la courbe qu’elle décrit au moment où elle se réunit à la portion membraneuse est souvent un obstacle puissant à la migration de ces corps étrangers ; l’existence fréquente de rétrécissement dans ce point est encore nne condition favorable à la maladie qui nous occupe.

Malgré la largeur de la portion bulbeuse de l’urèthre, les calculs s’arrêtent assez rarement dans cette région; cela tienlà ce que celle-ci ne se termine pas par un rétrécissement brusque; aussi arrive-t-il presque toujours que les fragments la franchissent et arrivent dans la portion spongieuse pour s’arrêter dans un point élargi d’abord, puis terminé en avant par un espace plus rétréci, c’est-à-dire dans la fosse naviculaire.

Anatomie pathologique. — Les calculs de Turèthre ont un volume variable, et, en général, en raison inverse de leur nombre. Lorsque le calcul est unique, son diamètre est primitivement un peu plus consi-

CALCULS DE l’uRÈTHRE.

dérable que le calibre de l’urèlbre, puis il augmente sensiblement et peut acquérir dans cette circonstance des dimensions relativement très grandes. Lorsqu'au contraire les calculs sont nombreuXj et il n’est pas très rare d’en rencontrer une grande quantité, ceux-ci ont des dimensions beaucoup moindres. Chez un malade opère pai M. Civiale (1), ce chirurgien a retiré, soit de la portion membraneuse de l’urèthre, soit d’une excavation qui s’était formée entre la prostate et le rectum, deux cent vingt petits calculs, ayant tous les mêmes caractères chimiques, mais tous diftérents par leurs formes, leurs facettes, leurs inégalités. La vessie ne contenait pas de corps étrangers.

Les calculs de l’iirèthre ont en général une forme allongée dans le sens du canal ; lorsqu’il y en a plusieurs placés au-devant et à coté les uns des autres, ils présentent des facettes très lisses, le plus souvent planes ; quelquefois l’une est excavée et l’autre en relief, de manière à simuler une articulation condylienne ou ginglymoïdale.

L’eflét le plus constant de ces calculs sur le canal de l’urèthre est d’en déterminer la dilatation. Celle-ci est tantôt régulière, tantôt inégale; dans ce dernier cas, il existe des poches, des excavations, des cellules plus ou moins profondes, dans lesquelles les calculs sont cachés profondément, et où ils échappent aux recherches faites à l’aide des instruments ordinaires. D’autres fois l’urèthre s’éraille, on observe alors une infiltration urineuse plus ou moins étendue. Dans des cas très rares, l’urine, charriant de nombreux matériaux nécessaires à la formation des calculs, dépose de la matière lithique dans les mailles du tissu cellulaire du scrotum au point de donner à cette poche l’apparence d’une pétrification. Mott (2) a publié un fait de ce genre. Le scrotum, douze ou quinze' fois plus volumineux qu’à l’état normal, descendait jusqu’au tiers inférieur des cuisses, il était aplati en avant et en arrière et parsemé latéralement de plusieurs douzaines de tumeurs de diverses grosseurs, depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’une muscade, de consistance pierreuse, de couleur blanche et recouverte par les téguments; cet assemblage de tumeurs avait à peu près l’aspect d’une énorme grappe de raisin. La peau était ulcérée depuis plus d’un an sur quelques-unes d’entre elles ; il s’écoulait de ces ulcérations un pus fétide, et au fond de la solution de continuité on apercevait des corps blancs, arrondis, de consistance poreuse.

La présence de calculs dans l’urèthre détermine quelquefois la formation d’abcès circonvoisins; les uns, développés au périnée, ne communiquent que consécutivement avec l’urèthre; d’autres communi-

p pratique des maladies des organes g énilo-ur inaires, 1" partie,

(2) The Philadelphia Journal of medicine, t. V, p. 3Ü-i.

I5G AFFECTIONS DE L’aPPAREIL URINAIRE,

quent largement avec le canal, s’ouvrent à la peau et donnent passage au calcul. Deschamps (1) en rapporte un exemple; le plus souvent, après cet accident, il reste une fislule plus ou moins rebelle.

Symptomatologie. — Les symptômes des calculs de l’urèthre sont très variables; il est des cas dans lesquels il n’y a aucune espèce de douleur ni de réaction; dans d’autres on constate une souffrance très vive dans le point occupé par le calcul. Les troubles fonctionnels sont également très variables : quelquefois la miction est très facile; d’autres fois on constate des envies assez fréquentes d’uriner et une rétention passagère d’urine ; le dernier symptôme s’observe assez souvent lorsque le calcul est logé dans la fosse naviculaire, car en général cette portion se contracte assez énergiquement sur le corps étranger qui l’irrite.

Dans un très grand nombre de cas, pour peu que le séjour des corps étrangers se prolonge, on voit survenir des accidents assez graves ; la fièvre s’allume, on constate des mouvements nerveux, et si le canal vient à s’ulcérer ou à se déchirer par la distension, en observe de l’infiltration ou des abcès urineux.

Si l’on explore l’urèthre à l’aide d’un cathéter ou d’une sonde métallique, ou bien on sera arrêté par le corps étranger qui fera entendre un son assez rude au moment du contact de l’instrument, ou bien celui-ci pourra franchir l’obstacle, et l’on éprouvera pendant le mouvement de va-et-vient une sensation particulière de grattement. Quelquefois les calculs sont nombreux; on sentirait, d’après M. Civiale, à l’aide de la sonde, une espèce de crépitation déterminée par le frottement des calculs les uns contre les autres. Le cathétérisme ne donne aucun résultat lorsque la pierre se trouve renfermée dans une poche assez profonde pour la contenir en entier.

La bougie à empreinte, introduite dans l’urèthre, peut aider au diagnostic.

Si l’on promène le doigt le long du canal de l’urèthre, on sent parfois au dehors la saillie formée par le calcul; ce mode d’exploration devient d’autant plus difficile que l’on se rapproche davantage de la vessie; il est utile de pratiquer dans ces cas le toucher par le rectum.

Enfin, lorsque le corps étranger est arrêté au niveau du méat urinaire, il est quelquefois possible de l’apercevoir en écartant les deux lèvres de ce méat.

Diagnostic. — Le diagnostic des calculs de l’iirèthre est en général facile. Si, peu de temps après une opération de lithotritie, on voit tout à coup au moment de la miction survenir une douteur plus ou moins

(1) Dcscliamps, Traité de la taille, l. IV, p. 261.

CALCULS DE L’uRÈTHRE.

vive dans le canal, si le jet d’urine est interrompu, il est à peu près certain que l’on a affaire un fragment engagé dans 1 urèthre; mais, si le moment où l’opération a été pratiquée est éloigné, si aucune opération n’a été faite, le diagnostic peut présenter des difficultés réelles, surtout l’exploration du canal, à l’extérieur au moyen du doigt, à l’intérieur au moyen de la sonde, n’ayant donné que des caractères négatifs. En effet, il ne faut pas trop se fier aux signes tirés des troubles fonctionnels ; car, ainsi que nous l’avons vu, la douleur manque quelquefois; elle peut se montrer alors qu’il n existe pas de calcul; l’interruption du jet d’urine et la rétention d’urine s observent dans un bien grand nombre d’autres affections, et peuvent manquer dans celles dont nous traitons ici.

Pronostic. — Le pronostic des calculs de l’urèthre n'est pas extrêmement grave, d’abord parce qu’ils peuvent rester fort longtemps inoffensifs, puis parce. que les opérations que nécessite leur extraction ne sont pas à beaucoup près aussi dangereuses que celles qui se pratiquent pour les calculs de la vessie. Il faut tenir compte cependant des accidents généraux qu’ils peuvent produire, de l’infiltration, des abcès et des fistules qui en sont la conséquence. Dans quelques cas, à la vérité assez rares, on les a vus causer la mort des malades.

Traitement. — Un grand nombre de méthodes et de procédés ont été imaginés pour extraire les corps étrangers de l’urèthre. Si nous mentionnons la succion et {'insufflation, c’est parce que ces procédés se trouvent quelquefois mentionnés dans les traités classiques, mais nous n’avons à signaler de ces moyens que leur bizarrerie, leur étrangeté. La dilatation est un moyen plus utile; elle doit être appliquée, ne serait-ce que comme moyen préparatoire, dans les cas de rétrécissements du canal; quelquefois elle a suffi pour permettre la sortie de calculs peu volumineux.

Le moyen le meilleur et le plus sûr est {'extraction. Lorsque nous avons fait l’histoire des corps étrangers de la vessie et de l’urèthre, nous avonsdéjà faitconnaîtreles principaux instruments destinés àcette opération. Les pinces à polypes de petite dimension, la pince de Hunter, celle d’Amussat, peuvent également être utiles dans les cas de calculs uréthraux. D’autres fois, on fait passer derrière le calcul un instrument assez délié, et dont l’extrémité change de direction, soit au moyen d’un ressort caché dans la lige de l’instrument, tel est l’instrument de Vidal (de Cassis) (1), soit au moyen d’un mécanisme particulier, tel est l’instrument que Ravaton (2) avait imaginé pour retirer les corps étrangers

(1) Vidal (de Cassis), Pat/wZ. chiv., t. IV, p. 585. 2° édit.

^j2^) Ravaton, Pratique moderne de la chirurgie, t. I, p. 380, pl. IV, in-12. Paris,

AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE.

de l’oreille, et qui, perfectionné par M. Leroy (d’Étiolles), a donné la curette articulée. Cet instrumenta été très heureusement modifié par M. Charrière, qui l’a disposé de manière à pouvoir l’appliquer à la lithotritie uréthrale.

Lorsque l’on exerce une pression sur l’extrémité de la curette, tout l’effort est supporté par la charnière et le stylet, de sorte qu’on a toujours à craindre que l’instrument ne vienne à se hriser.M. Charrière a articulé la curette en sens inverse, de sorte que quand elle est redressée

et qu’elle a à supporter la pression ou la percussion, elle trouve un point d’appui solide sur les deux saillies qui se trouvent de chaque côté’ de l'articulation.

Cette disposition, appliquée à l’iristrument deM. Miraull (d’Angers), le rend beaucoup plus puissant et plus solide, puisque ainsi les deux

Fig. 3-1. — Curette articulée.

CALCULS DE L’uRÈTIIRE. 150

curettes trouvent en dehors de leur charnière un point d’appui exlrôniement solide.

Lorsque l’on éprouve trop de difficultés à faire sortir le calcul entier, on pratique la lilhotritie uréthrale. Celte opération est connue depuis bien longtemps; nous avons vu plus haut qu’Albucasis l’avait nettement formulée. Le calcul sera broyé à l’aide d’un petit brise-pierre à cuiller, qui ramènera une grande partie des fragments.

Lorsqu’on veut briser un calcul engagé dans l’urèthre, il arrive le plus souvent que la première branche ne peut franchir le calcul et vient heurter contre lui; M. Mathieu, nous ayant plusieurs fois entendu nous plaindre de ces difficultés, est arrivé à les faire disparaître en partie par le mécanisme suivant :

On introduit la première branche, complètement rectiligne ; grâce à celte condition, elle peut franchir le calcul. L’autre branche présente la disposition ordinaire. Quand la première branche a franchi le calcul, on redresse son extrémité par le mécanisme delà curette articulée de M. Le Roy (d’Étiolles).

La figure 56, A et B, représente l’instrument tel qu’il doit être disposé au moment de son introduction. La figure G représente l’instrument rétabli pour former le brise-pierre après le redressement de l’extrémité mobile.

Déjà, en 1831, Dubowisky a fait fabriquer un instrument qui remplissait cette indication. Il se compose d’une curette articulée, munie d’une coulisse dans laquelle glisse une canule à la manière de la branche mâle des brise-pierres. Dans cette canule glisse une tige d’acier arrondie par un bout et terminée de l’autre par une fraise. Une fois la curette engagée derrière le calcul, on fait saillir la partie articulée ; puis, avec la tige engagée dans la canule, on maintient le calcul fixé, de telle sorte qu’on peut le diviser par la pression; si la percussion est nécessaire à la fragmentation du calcul, on frappe sur la lige métallique renfermée dans la canule.

Enfin, si l’on veut détruire le fragment par l’usure, on retourne la lige métallique et on présente au calcul son extrémité fraisée.

Lorsque l’on ne peut par ce moyen faire l’extraction du calcul, il faut se décider à faire une incision à Turèthre et retirer le corps étranger par cette voie : l’incision sera faite aussi près que possible du calcul, et à moins de circonstances très rares, telles que l’ulcération des parties molles et la présence du calcul sous la peau, le chirurgien se guidera sur un cathéter ; il aura ainsi une plaie beaucoup plus nette, et il aura moins à craindre les fistules urinaires. Les chirurgiens redoutent avec raison les infiltrations urineuses dans le scrotum, lorsqu’on est obligé d’inciser Turèthre dans sa portion qui est en rapport avec les bourses ; mais pour éviter cet accident, il

100 AFFECTIONS DE l’APPAREIC ÜHINAIRE.

ne serait pas prudent de faire l’incision dans un point trop éloigné de celui qui est occupé par le calcul ; on fera dans ce cas aux téguments et aux parties consliLuantcs du scrotum une incision beaucoup plus étendue que celle de l’urèthre.

Calculs de l'urèthre chez la femme.

Les calculs de l’urètlire de la femme sont rares; on ne trouve, en effet, chez elle aucune des conditions qui, chez l’homme, sont, comme nous l’avons vu, favorables à l’arrêt et au développement de ces corps étrangers. Le canal est rectiligne, il est court, il n’est le siège d’aucun rétrécissement. Cependant il existe dans les annales de la science quelques observations de cette afleclion.

Souvent les calculs sont expulsés spontanément, malgré les dimensions considérables qu’ils peuvent acquérir. Dans une observation de Félix Legros, il a suffi de la pression du doigt introduit dans le vagin, et ramené d’arrière en avant pour faire sortir un calcul amygdaliforme d’un volume considérable. La dilatation de l’urèthre et du col de la vessie détermine quelquefois l’incontinence d’urine, qui se montre immédiatement après la sortie du calcul. M. Ségalas en a rapporté un exemple. Enfin, dans des cas fort rares, la pierre perfore la cloison uréthro-vaginale, et il en résulte une fistule urinaire parfois extrêmement rebelle.

Nous n’avons rien à dire sur la symptomatologie de cette affection ; les troubles généraux et fonctionnels sont exactement les mêmes que chez l’homme. Signalons toutefois la facilité du diagnostic, car le calcul peut être sans aucune peine constaté par le toucher vaginal.

Le pronostic n’est point grave ; on n’a point à redouter l’infiltration urineuse, mais on doit craindre l’incontinence d’urine comme conséquence de la distension du col de la vessie.

Le traitement est des plus simples : on saisit lecalcul avec des pinces à anneaux pendant que le doigt introduit dans le vagin pousse d’arrière en avant. Au besoin, on procéderait préalablement à la dilatation de l’urètbre.

ARTICLE VI

On désigne sous ce nom l’inflammation de la vessie; la phlegmasie est aiguë o\x chronique, cette dernière espèce est le plus souvent désignée sous le nom àQ catarrhe vésical. La cystite aiguë occupe quelque-

CYSTITE.

fois toute la vessie,' d’autres fois elle est limitée au col de cet organe ; elle se présente alors avec des caractères qui lui sont propres , aussi, sans nécessiter une description spéciale , elle doit ôtie 1 objet de remarques particulières ; enfin il est une espèce de cystite, la cystite cantharidienne, dont les causes, les symptômes, sont tellement tianchés, qu’elle doit être l’objet d’un article particulier. Nous décrirons donc successivement 1“: \'a cystite aiguë ; i“la cystite du col , 3“ la cystite cantharidienne ; 4“ la cystite chronique et le catarrhe de la vessie.