AFFECTIONS DE LA VULVE

RUPTURES DU PÉRINÉE.

et larges, recouverts d’amadou, de Marcellin Duval, peuvent trouver leur indication; elles ne sont pas pourvues de dents et n’agissent que par simple pression (fort énergique du reste), ne lacèrent pas les tissus et ne produisent pas d’eschares. Nnous les avons employées avec succès chez une dame dont la déchirure périnéale, suite d’accouchement, incomplète, s’arrêtait en avant de l’anus.

C’est pour les ruptures complètes, c’est-à-dire celles qui intéressent le sphincter et la cloison recto-vaginale, que l’intervention du chirurgien devient indispensable.

Une première question que les chirurgiens ont agitée est celle de savoir s'il faut opérer, car on cite des guérisons spontanées : — Huguier, en 1849, dans une discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie, dit en avoir vu quinze ou vingt environ par le seul fait du rapprochement des jambes par un bandage. Cependant, malgré ces faits, la majorité des chirurgiens penche vers l’intervention quand il s’agit de ruptures complètes.

A quelle époque convient-il d’agir? Les uns veulent qu’on opère tout de suite ; « Si l’on agit immédiatement après l’accouchement, dit I Danyau, ce n’est plus une opération sanglante que l’on fait, c’est un pansement. Les parties, naturellement un peu tuméfiées, sont dans les j meilleures conditions pour une juxtaposition exacte; les lochies cou- I leronl, il est vrai, mais elles ne toucheront pas la surface traumatique, si la suture a été bien exécutée. D’ailleurs ne voit-on pas dans les plaies du vagin, dans la gangrène ou dans les déchirures incomplètes, la cicatrisation se faire malgré l’écoulement lochial; enfin la femme utilise, dans un double but, l’immobilité à laquelle l’accouchement à lui seul l’assujettissait nécessairement. »

; Eustache (1), d'accord avec Gaillard Thomas, Simon (de Liège), Emmet et Granville Banlock, croient également aux avantages incon- I testables de l’intervention immédiate après l’accouchement, et cela même dans les déchirures au quatrième degré, c’est-à-dire lorsque le septum vagino-reclal est intéressé sur une grande étendue. La môme opinion est formulée dans les thèses de Seiler (2) et de Luizy (3), tout au moins pour les ruptures incomplètes. Eustache a recours immédiatement à la suture entrecoupée du rectum et du vagin isolément, et à la suture enchevillée du périnée.

I D’autres chirurgiens préfèrent au contraire attendre non seulement

[' (tjG- Eustache, Etude sur la périnéorriiaphie pratiquée immédiatement après l’ac- ^ coucliement, in Bull, de tliérap., août 1878.

}! (2j Seiler, De iulilité de la suture immédiate dans le traitement des déchirures

: ^ incomplètes du périnée, tlièse de I^incy. 1881, n° 136.

(3) Luizy, Üe la restauration du périnée pratiquée immédiatement après l’accouchemeni, lltcse inaug., Paris 1883.

que l’étal puerpéral soit passé, mais que les liords de la plaie soient complèlemenl cicatrisés. Roux appuie son opinion sur ce que la femme esUrop affaiblie aprèssonaccouchementpoursupporter une opération longue et difficile, et sur la présence des lochies, qui, coulant sur la plaie, en provoquent la désunion.

En France, V intervention immédiate est généralement condamnée (1), et l’on attend que la nature ait fait les frais d’une réparation cicatricielle, qui rend plus lard (3, 4, 5 mois) l’opération moins laborieuse. ; au contraire, à l’étranger, celte intervention immédiate est regardée comme meilleure, et la plupart des accoucheurs y ont recours.

Nélaton préférait un moyen terme et pratiquait la réunion immédiate secondaire telle que celle décrite déj;\ pour les fistules reclo-vulvaires (Verneuil) : il conseillait donc d’attendre six à sept jours, après lesquels la plaie se trouve recouverte de bourgeons charnus, pour appliquer les sutures. De cette façon, on n’est pas obligé de faire d’avivement, ni môme d’incisions latérales, car les parties sont encore assez relâchées pour permettre le rapprochement des lèvres de la plaie sans qu’elles supportent trop de tiraillement. — Dans deux cas il appliqua les sutures, dans l’un le quatrième jour, et dans l’autre le septième, et la réussite fut parfaite. — En 1849, Maisonneuve présenta à la Société de chirurgie trois observations de sutures faites vers le onzième ou le douzième jour, et qui lui ont réussi. Celle manière d'agir lui semblait mériter la préférence; car, tout en mettant à l’abri des accidents d’une opération immédiate, elle en conserve toute la simplicité.

Quoi qu’il en soit, c’est à l’opération retardée qu’on a le plus souvent recours en France.

J. Cloquet employait les cautérisations successives, méthode fondée encore sur la rétraction du tissu inoculaire provenant de bourgeons charnus. Elle consiste à cautériser l'angle de division avec le fer ronge ; il se forme en ce point une eschare qui tombe et laisse des bourgeons charnus, point de départ d’une cicatrice; quand celle-ci est formée, on fait une nouvelle cautérisation, et ainsi de suite, jusqu’à la complète restauration de la déchirure. C’est le tissu cicatriciel qui, par sa rétraction, rapproche les bords de la plaie. Velpeau pense qu’il y a plutôt abaissement graduel de la cloison recto-vaginale qu'une réunion réelle de la division. — Les premières cautérisations donnent un résultat assez marqué, mais plus on se rapproche de l’extérieur, moins le résultat est apparent. — Ce procédé a un avantage, c’est celui de la simplicité. La femme n’est pas obligée de garder le lit et de se soumettre à ce traitement consécutif, indispensable dans les autres opé-

(1) Discussion sur la pcrinéorrhaphie, in Bull, et Mém. de la Société de chirurgie,

rations ; elle peut vaquer à ses occupations ordinaires; l’opération est i\ peine douloureuse, mais le traitement a le grand inconvénient d’ôlre fort long. D’ailleurs il ne convient pas aux déchirures étendues, qui ne peuvent éire guéries que par la périnéorrbaphie.

La pÉRiNÉORRUAPiiiE Comporte ; les soins préliminaires et les soins consécutifs (1); V acte opératoire .

Opération. — Les instruments nécessaires sont encore analogues à ceux qui servent pour la fistule vésico-vaginale: — spéculum de Sims, écarteurs coudés, gorgerets, bistouri, ciseaux courbés sur le plat, pinces à dents de souris, aiguilles courbes (petites, à courbure très grande), porte-aiguille, ténaculum, fils divers, chasse-fils, etc.

Deux temps : I’avivement (en surface) et la suture, qui se pratiquent aujourd’hui d’après la méthode américaine exposée dans le traitement des fistules vésico-vaginales, et qui varient toujours suivant le degré de la déchirure (incomplète ou complète) et avec certaines modifications apportées par chacun des opérateurs pour le cas en question.

l® Dans la rupture incomplète (déchirure au 2® degré, sphincter anal non détruit), la malade est placée, soit dans la position knees-chest (genoux-poitrine) ou dans celle de la taille : le spéculum de Sims est introduit et les parties écartées soit avec des gorgerets, soit avec les doigts des aides : Vavivement est fait en surface et non suivant les bords de la plaie, comme on le pratiquait autrefois — On saisit la muqueuse vaginale avec une pince à dents de souris ou avec un ténaculum au point où le bord supérieur de l’anus se continue avec la peau, et l’on enlève une bande de tissu remontant vers le vagin dans une étendue de 4 centimètres environ ; on saisit de nouveau la muqueuse sur l’une des lèvres un peu au-dessous du méat urinaire, et l’on enlève deux bandes de tissu allant rejoindre les extrémités du sillon médian, puis on avive la partie centrale du triangle ainsi tracé. — Cela fait, on répète la môme opération du côté opposé. — 11 s’ensuit que l’avivement total ainsi pratiqué représene en totalité un triangle isocèle, à base cutanée, à sommet vaginal, dont les côtés sont plus ou moins écartés, suivant l’étendue de la déchirure et la rétraction cicatricielle des tissus.

L’écoulement du sang étant suffisamment tari, on procède à la suture ou passage des fils. — La meilleure est sans contredit la suture enchevi liée (Roux) (2) faite avec des fils desoie; le plus souvent on n’en

(t) Us sont les mômes que ceux de l’opération de la fistule vésico-vaginale (voy. ce mot).

(2) Houx et Mercier, Mémoire sur les déchirures du périnée chei les femmes, etc., rédigé d’après les leçons do M. Houx, par Mercier, in Journal des connaiss. médicochir., mars 1839, p. 92.

place que trois, une au niveau de la commissure vulvaire, une autre tout près de l’anus, et une troisième au niveau de la cloison.

Si l’on fait la suture entortillée, on emploie les fils d’argent. — Une aiguille ronde et courbe de 5 centimètres environ, chargée d’un fil de soie double et montée sur un long manche, est enfoncée à droite, à un centimètre et demi en dehors de la plaie, suit un t7'ajet oblique dans l’épaisseur des tissus jusqu’au sommet du triangle, puis parcourt un trajet analogue dans l’épaisseur de la lèvre opposée, pour ressortir sur un point correspondant à celui par où elle a pénétré. Un second fil est appliqué au-dessous, puis un troisième près de la commissure. Pour éviter de traverser entièrement la cloison par le premier fil et de le faire pénétrer dans le rectum, on prend soin d’introduire l’indicateur gauche dans l’intestin. Quand tous les fils sont passés, on place un morceau de sonde de gomme dans toutes les anses droites des fils et on lie les chefs gauches sur un autre morceau de sonde. Pour rapprocher exactement la peau, on place trois ou quatre sutures superficielles.

Ce procédé donne forcément, au niveau de la suture supérieure, un angle dans lequel s’insinuent les liquides sécrétés par le vagin, ce qui peut empêcher la réunion ; aussi Le Blond (1) conseille-t-il de faire cheminer le premier fil dans l’épaisseur de la cloison, ce qui fait froncer les tissus à la manière d’une bourse et détermine une soi'te de pont sur lequel glissent les liquides vaginaux, qui ne s’infiltrent point entre les surfaces d’avivement.

Si l’étendue de l’avivement est considérable, et que par conséquent on ne puisse rapprocher qu’en exerçant de forts tiraillements, certains chirurgiens conseillent des incisions libérah'ices, qui conviennent surtout aux procédés suivants: ^ Dieffenbach pratiquait une incision qui, commencée à 13 millimètres en dehors du bord adhérent de la grande lèvre gauche, est conduite de haut en bas en forme d’arc, d’abord en dehors, puis en dedans, et terminée sur le côté de l’anus, à 1 centimètre environ en avant de celte ouverture. Une incision semi lunaire semblable, ayant sa convexité également en dehors, est pratiquée sur le côté droit de la suture. La portion de peau comprise entre la fente du périnée et chaque incision doit avoir 2 centimètres environ de largeur au point qui répond à la plus grande convexité des incisions.

Jobert employait ces incisions môme plus étendues, convexes en dehors et dépassant en arrière l’orifice anal.

Au lieu de faire les incisions semi-lunaires, Nélaton maintenait la réunion au moyen de bandes de diachylon, allant d’une épine iliaque h l’autre, en passant par-dessus les fesses.

(1) Le Blond, Sur u?i nouveau procédé de suture dans la périnéorrhaphie (rupture incomplète), in Ann. de (jijnécologie, sept. 1880, p. 17‘J.

2“ Dans la rupture complète (déchirure au 3" degré, sqns déchinire de la cloison), on opère comme pour la déchirure précédente; mais de plus il faut, d’une part comprendre les deux segments du sphincter dans la suture ^onv rétablir les fonctions sphinctériennes, et d’autre part, si la cloison est remontée par suite de rétractions cicatricielles, éviter de laisser persister une fistule vésico-vag inale. — Afin de parer à ces deux points, l’avivement se prolongera, en haut, le long des bords de l’éperon formé par la cloison recto-vaginale, et descendra de chaque côté de l’anus jusqu’au delà du bord supérieur de cet orifice. Les sutures qui peuvent encore n’être que périnéales, c’est-à-dire disposées sur un seul plan, doivent être sinueuses et très obliques en haut et en dedans. (trajet parabolique), surtout pour le fil le plus profond ou postérieur: ce dernier, fortement dirigé en haut et en dedans, va atteindre l’éperon de la cloison, chemine dans son épaisseur, et ressort de l’autre côté dans un point correspondant à son orifice d’entrée. Il est nécessaire, en un mot, de 7'elier ensemble ces trois parties, les deux bouts du sphincter et l’extrémité inférieure de la cloison, et de les serrer comme une bourse, en serrant les fils.

11 est préférable d’appliquer la suture entrecoupée pour les fils postérieurs et la suture entortillée pour les fils antérieurs.

Mais si la cloison recto-vaginale est trop remontée, il faut se comporter comme dans le 4° degré, et pratiquer deux opérations ou deux plans de sutures, une pour la cloison, une pour le périnée.

3® Rupture totale (4® degré, déchirure de la cloison). — Dans ce cas deux opérations simultanées à faire: restaui'er la cloison, restaurer le périnée. — Pour cela, avidement triangulaire du périnée, puis avivement en haut au niveau de la déchirure de la cloison, en en comprenant surtout l'angle supérieur aigu de cette déchirure. — Sutures (pour la cloison) entrecoupées ]>assées comme pour la fistule vésico-vaginale et portant, selon les opérateurs, soit sur le vagin seul, si l’on a avivé uniquement le vagin, soit sur le vagin en avant et sur le rectum en arrière, si l’on a avivé les deux muqueuses (deux plans de sutures). — Suture périnéale enchevillée — 3 ou 4 fils au plus — dillérences suivant le cas à traiter.

Gaillard Thomas, Deroubaix, Verneuil (1), Hue (de Rouen), Lelenneur

(1) Verneuil, Déchirure complète du périnée, s' étendant sur la cloison recto-vaginale, datant de huit ans. — Périnéorrhaphie: avivement oblique de la muqueuse vaginale au niveau de la cloison et n'intéressant nullement la muqueuse rectale; (ils métalliques, suture vaginale entrecoupée, suture périnéo-rectale enchevillée, suture cutanée. Succès complet et rapide; inutilité des incisions latérales de la section du sphincter (Bulletin de la Société de chirurgie, séance du 1-t mai 1862, et Chirurgie réparatrice p. Ü54 et suiv., 1877) ’

920 AFFECTIONS DES OIUiANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

(de Nantes) (1), etc., suivent le procédé américain (pour la cloison) ; ils avivent obliquement la cloison recto- vaginale sans intéresser la muqueuse j'ec^a/e, toujours moins tolérante que la muqueuse du vagin ; cette dernière (3st également avivée dans l’étendue d’un centimètre à un centimèireet demi environ. L’avivement, par son segment périnéal, empiète sur la marge de l’anus pour pouvoir comprendre dans la suture les deux extrémités séparées du sphincter. — Pour les sutures d’argent, elles sont toutes entrecoupées (G. Thomas), — entrecoupées pour la cloison, enchevillées pour le périnée (Verneuil).

Le fil le plus important, celui qui a trait à la cloison, pénètre dans la peau à 1 centimètre dé l’avivement, puis chemine parallèlement à la surface avivée, mais assez profondément dans les tissus, jusqu’à ce que l’aiguille parvienne dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale; arrivée là, l’aiguille passe horizonlalement dans cette cloison sans atteindre la muqueuse rectale, puis elle parcourt du côté opposé un chemin inverse du premier pour ressortir à un centimètre et demi de la surface d’avivement. Cette anse formée par le G1 est donc complètement cachée dans les tissus et doit, quand elle est serrée, rapprocher les surfaces comme les bords d’une bourse froncée par son cordon. — Ce premier fil de la cloison doit décrire un trajet très oblique et parabolique, de façon que traversant la peau à la partie inférieure, au niveau d’une ligne transversale passant par le milieu de l’anus et même plus bas, il n'atteigne la cloison qu'en remontant beaucoup ; dans ce trajet il traverse donc les bords divisés du sphincter de façon à les rapprocher avec énergie lorsqu’on exerce sur lui une traction. — Les autres fils ont une direction de moins en moins oblique : les fils supérieurs, ne traversant plus la cloison, passent directement d’une surface cruentée sur l’autre.

Cette manière de faire constitue le procédé de suture à trois plans, c’est-à-dire vaginale entrecoupée, suture périnéo-rectalc enchevillée,

suture cutanée.

Emmet, Hue (de Rouen) (2), recommandent de prolonger l’avivement et la suture très loin en arrière, à 1 centimètre 1/2 au moins en arrière de l’anus, pour ramener en haut les fibres du sphincter et permettre aux sutures suivantes d’opérer la réunion du muscle luimèmc; il ne faut pas cependant exagérer cette façon d’agir, car on lomherait dans un autre écueil, le rétrécissement anal, ou tout au moins on pourrait produire un épicanthus anal.

(1) Letenneur (de Nantes), Déchirure complète du périnée et d'une grande partie de lu cloison recto-vaginale. Opération. — Guérison (Bull, de la Soc. de chir., 1878).

(2) J. Hue (de Rouen), Rupture périnéale complète ayant intéressé le rectum dans l'étendue d'un centimètre. — Restauration sept mois après l accident. (wuéiison complète (Bull, de la Soc, de chir., rapport de Guéniot, séance du 5 avril 187G).

L. Labbé, au contraire, après avoir fait l’avivement comme à l’ordinaire, prolonge des incisions sur les fesses de chaque côté, et se contente de suturer la moitié antérieure du périnée: la portion rectale se trouve ainsi placée dans les mêmes conditions qu’une fistule à l’anus après l’incision, et la réunion s’y produit de la même façon.

Terrillon (1), pour assurer encore l’affrontement de la partie moyenne de la surface d’avivement, emploie une suture spéciale, qui consiste dans un fil assez gros passant transversalement au milieu des deux surfaces d'avivement et dont les extrémités ressortent à 5 ou G centimètres dans l’épaisseur de la fesse.

Lorsque la cloison se trouve divisée sur une hauteur assez grande, certains chirurgiens ont proposé de séparer ou de dédoubler les deux muqueuses vaginale et rectale, de manière à pouvoir les réunir isolément; de cette façon il existe un double plan de sutures entrecoupées dont les unes servent à réunir la muqueuse rectale et sortent par l’anus, dont les aulres réunissent la muqueuse vaginale et font saillie dans le vagin (procédés de Bouisson, Demarquay, Le Fort, Granville Banlock, Eustache).

Langenbeck, dans le but de prévenir une fistule recto-vaginale, a disséqué la muqueuse et l’a descendue en tiroir pour la coudre au périnée. Cette méthode, qu’il appelle /jeVméo-syMMèse, et qui a été appliquée quatre fois avec succès par Verhaeghe (d’Ostende), est longue et difficile; elle peut être utile cependant dans les cas où il y a perte de substance à la suite d’une gangrène étendue. Elle se divise en plusieurs temps : — 1® avivement du bord libre, ou éperon de la cloison recto-vaginale; — 2“ dédoublement de celte cloison et formation d’un lambeau destiné à former, dans le nouveau périnée, le côté antérieur de l’espace triangulaire ; — 3® avivement des deux lèvres ; — 4® sutures; — 5® incisions demi-lunaires de Dieffenbach.

Dans la périnéorrbapbie, on ne saurait trop se mettre en garde contre l’écoulement des matières fécales liquides et contre les gaz, qui empêchent la réunion de s’effectuer; aussi certains chirurgiens ont-ils cherché, dans ce but, à modifier l’opération : c’est ainsi que Trélat conseille de séparer la partie rectale de la partie vaginale au niveau de latente, puis d’attirer en avant la muqueuse du rectum, jusqu’à ce qu’elle soit sous-jacente à la suture périnéale, d.e telle sorte que les matières fécales ne peuvent plus être en contact avec la suture (2).

(f) Terrillon, De la périnéorrliapliie pour remédier d la rupture totale du périnée, in de gijnécol., mai 1879, l. XI, p. ’33ü.

(2) Ruraud, Élude sur la périnéorrhaphie, tli. inaug. 1879. Analyse in Ann. de gynécologie, 2' semestre 1879, août, p. 95, sept., p. 182. — Cliabaud, Du traitement des déchirures complètes du périnée et de la cloison recto-vaginale, th. inaug., Paris, 1779.

Richet (1), en faisant l'avivement au niveau de la cloison, a le soin de ménager sur le bord interne de la solution de continuité, et sans l’aviver, un liséré qui, repoussé du côté du rectum, sous forme de crête ou éperon, empêche les liquides ou les gaz de passer dans le vagin ; car il leur faudrait remonter jusqu’au sommet de cet éperon, ce qui n’est guère possible. — Panas recommande, comme Trélat, le dédoublement de la cloison recto-vaginale, en ayant soin de faire des incisions latérales très profondes du côté des fesses pour favoriser raffrontement des surfaces; et ïerrillon [loc. cit.), afin d’éviter les inconvénients de l’écoulement des sécrétions utérines et vaginales sur les surfaces d’avivement, pratique en plus à ce niveau une dernière suture entrecoupée avec des fils d’argent très fins ; cette suture est facile à faire en ayant soin d’éloigner la paroi antérieure du vagin avec un .spéculum à valves; elle ne doit absolument comprendre que la muqueuse vaginale.

Nous croyons devoir conclure, en ce qui concerne les procédés opératoires de la périnéorrhaphie, qu'il faut se garder d’être exclusif, et savoir modifier les règles suivant les circonstances et suivant le cas que l’on a à traiter, chacune de ces méthodes pouvant trouver son utile application.

Comme soins consécutifs, on rapprochera les jambes et les cuisses de façon à empêcher le tiraillement sur les sutures; on maintiendra la constipation pendant cinq ou six jours au moins, à l’aide du régime alimentaire et de l’administration des opiacés; on pratiquera le cathétérisme toutes les quatre ou cinq heures, ou bien on laissera une sonde dans la vessie.

Il ne faut pas cependant prolonger la constipation trop longtemps, ainsi que l’ont conseillé certains chirurgiens, car elle expose à la déchirure de la cicatrice par le passage de matières fécales trop consistantes ; de plus, il est préférable de provoquer une garde-robe avant que les fils soient enlevés, c’est-à-dire entre le cinquième et le septième jour.

(t) On trouvera bien résumés et fidèlement exposés, dans la traduction française de Churchill par Weiland et Dubrisay (T’radé pratique des maladies des femmes, etc., Paris, 186G), les procédés de Langenbeck, Verneuil, Deroubaix, etc., de môme que dans la thèse d’Emmanuel Bourdon (Des anaplasties pérméo-vaginales Paris, 1875), les procédés de Richet, Demarquay, Le Fort, etc.