FLEXION PERMANENTE DES DOIGTS

(les doigts, au niveau de l’articulation de la première phalange avec la seconde.

Goyrand a fait voir alors que la rétraction tenait i\ l’existence de cordons fibreux qui de l’aponévrose palmaire, à laquelle ils étaient contigus, s’étendaient à la gaine des tendons et aux bords des phalanges, laiulis que d’autres partaient d’un point de cette gaine pour se rendre

un autre point au devant des articulations phalangiennes; que d’autres enfin partaient d’un bord de la phalange supérieure pour se rendre au bord correspondant de la phalange contiguë. La présence de ces brides, que Sanson regarde (1) comme i’endurcissement de languettes sous-cutanées qui naissent de l’aponévrose et se maintiennent le plus souvent c\ l’état rudimentaire, expliquait parfaitement la nécessité de multiplier les incisions sur la face antérieure des doigts.

Dans le travail cité plus haut, Gerdy a complété l’anatomie pathologique de cette singulière affection; il a fait voir que non seulement l’aponévrose palmaire et tes bandelettes fibreuses étaient rétractées, mais que l’altération portait encore sur la peau ; on ne peut la pincer ni en faire un pli; elle est unie par un tissu cellulaire plus adhérent aux parties sous-jacentes; elle est moins mobile. La dissection montre ([ue l’épiderme est plus épais, le derme plus ferme et en quelque sorte hypertrophié et rétracté; que le tissu cellulaire qui le double participe à ces propriétés; que ces altérations s’étendent à l’aponévrose palmaire, à la peau, au tissu cellulaire sous-cutané des doigts, et souvent aux prolongements fibreux ou fibro-cellulaires qu’ils re- (;oivent de l’aponévrose palmaire, peut-être et probablement aux ligaments latéraux des doigts, parce qu’ils se raccourcissent eux-mêmes consécutivement, par cela seul qu’ils ne sont plus suffisamment ni chaque jour étendus.

Étiologie. — Gerdy a étudié avec soin les causes de cette affection; il les range sous deux chefs principaux : dans la première, ce sont toutes celles qui prédisposent aux inflammations, telles que les irritations mécaniques et physiques ; la seconde est constituée par l’inflammation elle-même.

Toutes les fois que de rudes pressions sont exercées dans la paume de la main, on voit survenir une flexion permanente des doigts; on l’observe donc souvent chez les terrassiers, les laboureurs, les forgerons, les menuisiers. « Les légères souffrances qu’ils ressentent aux mains ({uand ils sont encore inaccoutumés au travail, la chaleur (lu’ils éprouvent quand le travail est porté assez loin pour échaufl’er vivement la peau sans qu’il en résulte d’ampoule, me paraissent con-

(I) Rapport sur le Mémoire de Goijrand, loc. cit.

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stiluer un état d’irritation chaude très voisin de celui d’une contusion modérée et d’une intlainmation, si ce n’cn est pas une. » Celle afl'eclion a été décrite par Alibert sous le nom û'érythème pamtrime (1), bien qu’il n’en connût pas exactement le siège. L’irritation déterminée par la pression n’est pas la seule qui puisse causer la rétraction de l’aponévrose palmaire. Alibert a vu cette allection survenir chez un épicier qui avait manié des substances irritantes; le froid, les brûlures superliciclles, peuvent causer les mêmes accidents. Les phlegmons de la paume de la main et de l’avanl-bras, les inflammations articulaires, sont parfois cause de la flexion permanente des doigts.

Les auteurs ont pensé que l’hérédité pouvait être invoquée pour expliquer le développement de cette maladie; mais n’est-il pas fréquent de voir la fille partager les travaux de sa mère, le lils ceux de son père; il n’est donc pas surprenant que l’on ait cru voir là une prédisposition héréditaire. Néanmoins beaucoup d’auteurs sont aujourd’hui disposés à admettre dans la maladie un élément rhumatismal. Menjaud (2) a i-assemblé des faits qui sembleraient prouver que l’élément rhumatismal était bien la cause de la rétraction. Cette idée a été généralement adoptée. Cependant, après avoir pesé les observations des autres et les miennes, je suis arrivé à formuler cette proposition.

Il y a deux variétés de rétraction de l’aponévrose palmaire ; l’une qui est d’origine traumatique, commune chez les menuisiers et les ouvriers qui frappent leurs outils avec le creux de la main, et qui est la conséquence de ruptures sous-cutanées de l’aponévrose, suivie d’une cicatrice sous-cutanée rétractile; l’autre qui est liée à la diathèse goutteuse et est due à une altération des coulisses des tendons qui se transforment en tissus fibreux et finissent par adhérer à l’aponévrose palmaire par sa face profonde, et c’est consécutivement que survient l’adhérence à la face profonde de la peau (3).

Symptomatologie. — Au début, les malades accusent parfois de la chaleur et de la douleur à la peau et dans toute la paume de la main ; puis on trouve des altérations matérielles qui s’établissent lentement: la peau devient dure, la main et les doigts sont moins souples; on constate une légère diminution de leur mobilité et de l’adresse de leurs mouvements ; bientôt on observe une incurvation des doigts qui se prononce chaque jour davantage. A cet état, la maladie peut rester stationnaire ; elle peut même disparaître si le sujet cesse d’être exposé aux causes qui ont pu produire la rétraction ; mais souvent la ré-

(1) Alibert, Monographie des dermatoses, in-4°, 1832, p. 16.

(2) Menjaud, Rétraction de l'aponévrose palmaire, tlièse. Paris, 1861.

(3) Després, Cas. méd., 1880.

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traction des progrès et se montre plus grande dans certains doigts que dans d’autres. Elle aune prédilection marquée pour les trois derniers doigts et surtout pour le cinquième, dans lequel elle commence assez souvent. La rétraction du pouce n’a été observée qu’une seule fois ; le fait appartient à Goyrand.

Quand la flexion des doigts est suffisamment prononcée, voici ce que l’on observe : La première phalange est fléchie sur le métacarpien, la seconde sur la première; la troisième ne participe presque jamais à la maladie. Au devant des doigts malades, on distingue des colonnes saillantes qui, partant de la paume de la main, vont se fixer à la face antérieure des deux premières phalanges et se tendent fortement quand on cherche à redresser les doigts; cette tension se communique à l’aponévrose palmaire et au tendon du muscle petit palmaire; la peau présente au niveau de la racine des doigts des plis semi-lunaires à convexité supérieure. Les articulations paraissent saines et mobiles, principalement lorsque la maladie est de date récente.

Diagnostic. — La flexion permanente des doigts ne peut être confondue avec aucune autre affection; il importe seulement de déterminer l’espèce de flexion : ce qui est extrêmement facile, en interrogeant les antécédents des malades et en examinant les stigmates que les affections antérieures ont imprimés aux tissus qui composent la main.

Pronostic. — Au premier degré, la rétraction peut disparaître spontanément ; à un état plus avancé, cette affection est sérieuse ; il est rare qu’elle ne fasse pas de progrès, et les sujets ne peuvent être débarrassés de cette infirmité que par une opération.

Traitement. — Au premier degré, on peut essayer, à l’aide de moyens mécaniques et d’une gymnastique convenable, de rendre aux doigts toute leur souplesse: c’est ainsi que l’on imprimera aux doigts des mouvements d’extension, et si l’on ne peut les porter dans l’extension complète, on pourra employer une machine propre à les fixer dans cette position.

Au second degré, on devra recourir à la section des brides tendineuses.

Dupuylren pratiquait à la peau des incisions transversales de dix lignes d’étendue vis-à-vis de la saillie la plus forte de la bride, c’est-àdire au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne de chaque doigt rétracté ; puis il redressait le doigt de manière à tendre la bride et la divisait complètement. Si cette division ne suffisait pas, il en faisait une autre à une certaine distance de la première. Goyrand fait une incision longitudinale et coupe la bride après avoir fait écarter les lèvres de la plaie. A. Cooper plonge sous la peau un bistouri à lame étroite, divise la bride par la méthode sous-cutanée.

Le procédé de Dupuytren est plus simple ; mais la section transver-

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sale (le la peau esl suivie d’un écartement notable des téguments, et il en résulte une suppuration longtemps prolongée et une cicatrice qui,

son tour, peut se rétracter. Celui de Goyrand permet de rapprocher les téguments et d’obtenir la réunion par première intention. Mais celte opération est-elle suffisante ?Nous savons que la peau elle-même participe la rétraction, et il esl possible qu’une opération faite dans ces conditions ne donne pas de résultat. Nous dirons la môme chose de l’incision faite par la méthode sous-cutanée.

Cette opération, si simple en apparence, n’est pas sans danger; il n’est pas rare de voir qu’elle provoque une inflammation profonde de la main, l’exfolialion des tendons; aussi esl-il indiqué de soumettre pendant quelques jours Ja main à des irrigations continue d’eau fraîche.

Immédiatement après l’opération, les doigts seront fixés sur une palette pour être tenus dans l’extension; ils seront maintenus dans celte position jusqu’à la cicatrisation complète. Les opérations les mieux faites sont d’ailleurs suivies de l’écidive.