Fistules et cavernes de la prostate

Les cavernes et les fistules de la prostate succèdent souvent aux so- | lutions de continuité, aux abcès de cette glande ; quelquefois elles | sont consécutives à la fonte de masses tuberculeuses, j

Anatomie pathologique. — Le mode de formation de ces cavernes est « bien simple: une inflammation se déclare dans la prostate, cette phlegmasie se termine par suppuration ou par gangrène. Dans le premier cas, le pus se loge dans les mailles du tissu prostatique, il le comprime ou le détruit peu à peu, et, (juandil est évacué, il ne reste plus qu’une poche située entre le rectum et l’urèthre; dans le second, les parties f mortifiées sont éliminées par l’urèthre ou le rectum, par fragments plus ou moins considérables. Maintenues dans leur position par les lames fibreuses, solides et résistantes qui forment l’enveloppe de la prostate, les parois du foyer, au lieu de se rapprocher, restent écar- * tées, ne s’affaissent point sur elles-mêmes pour combler le vide; tous L les liquides, les solides môme qui traversent les canaux voisins, ont l| delà tendance à s’y loger, à y séjourner, et occasionnent sans cesse des phénomènes morbides.

La forme et les dimensions de cette caverne sont variables; quelquefois la cavité est assez large pour recevoir un œuf de dinde. Chez certains malades, il n’cxislc qu’une seule caverne, chez d’autres on en rencontre plusieurs. Ordinairement la cavité est creusée dans le tissu propre de la prostate. M. Velpeau a observé un cas dans lequel la poche était placée entre la tunique fibreuse d’enveloppe et les restes de la prostate: cette poche est tapissée par une membrane pyogénique assez épaisse.

Les cavernes de la prostate communiquent avec rurèthre, avec le rectum, avec l’extérieur, par une solution de continuité de la région périnéale.

Les communications avec Turèthre sont très intéressantes à étudier.

FISTULES ET CAVERNES DE LA PROSTATE. ‘i-U

S’il existe un ou plusieurs pertuis assez étroits, offrant une disposition valvulaire, l’urine ne pénètre pas dans la cavité de la prostate ; mais lorsque l’ouverture est très large, comme dans les cas où la prostatite se termine par gangrène ou dans les cas de fonte de tubercules considérables, l’urine pénètre dans la poche; il existe là un réservoir supplémentaire, qui ne peut se vider sous l’influence de la volonté : aussi l’urine séjourne-t-elle dans cette poche. La couleur, l’odeur de ce liquide sont modifiées, et enfin, comme l’urine n’est retenue par aucun obstacle, on observe une espèce d’émission involontaire, lorsque, par une cause quelconque, la poche vient à se vider.

Lorsque la caverne communique avec le rectum, les matières peuvent pénétrer dans sa cavité.

Dans quelques cas, la communication est double, la poche est ouverte dans l’urèthre et dans le rectum, ou au périnée; il existe alors une fistule uréthro-reclale, uréthro-périnéale des plus graves, puisque sur le trajet de la fistule se trouve un large espace dont il est fort difficile d’obtenir l’oblitération.

Symptomatologie. Diagnostic. — On voit passer à travers les ouvertures fistuleuses un liquide de couleur et de consistance variables; tantôt c’est du pus mêlé à de l’urine, ou teint de sang ; tantôt c’est une matière caséeuse, tantôt de la sérosité plus ou moins limpide. Si la caverne communique avec l’urèthre, et surtout s’il y a un rétrécissement en avant de la prostate, la vessie se videra en partie par le canal, en partie dans la poche qui sera distendue, puis ce liquide •s’échappera goutte à goutte, il y aura pour ainsi dire incontinence d’urine. Si la caverne communique en môme temps avec le rectum ou avec le périnée, l’urine passera par la fistule.

Si l’on introduit une sonde dans l’urèthre, le chirurgien sentira, lorsqu’il sera arrivéauniveau du pubis, qu’il pénètre dans une poche moins grande que la vessie, et il retirera avec l’instrument un peu d’urine mêlée à une plus ou moins grande quantité de pus. Si, en môme temps il porte le doigt dans le rectum, il sent le bec de la sonde, qui n’est séparée de la membrane muqueuse de l’intestin que par une faible épaisseur de tissu ; le doigt promené dans toute la région occupée par la prostate sentira des parties plus dures, plus résistantes, qui sont les limites de la poche, dont on pourra approximativement apprécier ainsi les dimensions. Si enfin le rectum est perforé, il sentira la sonde à nu sous le doigt.

A 1 aide de ces signes, il est difficile de méconnaître une caverne de la prostate. Si cependant le chirurgien appelé à remédier à une rétention d urine n était pas prévenu, il pourrait croire être arrivé dans la vessie et ne pas porter plus loin son instrument. Il suffit, pour éviter cette espèce d’erreur, de se rappeler que la caverne est beaucoup plus

!242 AFFECTIONS DE l’aPPABEIL URINAIRE.

eu avant, au niveau du pubis, et que la puche présente une capacité beaucoup moindre.

Pronostic. — Les conséquences d’une caverne de la prostate sont fort sérieuses; outre les inconvénients que nous venons de passer en revue,ilfautse rappeler: 1" queleséjourde l’urine dans la caverne peut être suivi du dépôt de matières lithiques qui deviennent le noyau de calculs, lesquels ne tardent pas à réveiller une inflammation dont les conséquences peuvent être des plus graves; 2“ que l’inflammation peut s’emparer du foyer, et que l’infection purulente, l’intoxieation putride, sont assez souvent le résultat d’une semblable phlegmasie; 3" enfin, que la destruction du reste de la prostate ou de sa loge est susceptible de provoquer une infiltration urineuse dont il est facile de prévoir les conséquences.

Traitement. — Dans la plupart des cas, le rôle du chirurgien est très borné; le plus souvent il sera réduit à ne conseiller qu’un -traitement palliatif, car il faut peu compter sur l’emploi des sondes à demeure pour empêcher l’urine d’arriver dans la caverne prostatique ; de plus, ces instruments empêchent le pus de sortir de la cavité; le cathétérisme souvent renouvelé, expose à un autre danger : c’est de détruire avec le bec de la sonde le travail de réparation si l’instrument pénètre dans la prostate. Cependant, c’est à l’un de ces deux moyens que l’on devra avoir recours dans le cas de caverne de la prostate; on se conduira suivant les circonstances: si le cathétérisme est facile, c’est-à-dire si l’on peut éviter la prostate, on sondera le malade toutes les fois que le besoin d’uriner se fera sentir; dans le cas contraire, la sonde à demeure est préférable.

Quoi qu’il en soit, la première indication à remplir est de combattre la stagnation des liquides dans la caverne prostatique. Si l’ouverture du périnée est trop petite, on devra l’agrandir. Si elle est anfractueuse, on la régularisera ; le doigt servant de conducteur, on divisera les brides qui gênent la libre issue des liquides.

Si la fistule communique avec le rectum, doit-on, dans le cas de fistule simple, opérer comme s’il s’agissait d’une fistule à l’anus? Cette opération est possible, mais elle ne saurait être conseillée dans tous les cas ; le chirurgien se conduira suivant les indications, c’est-à-dire formulera le mode de traitement suivant la nature et l’étendue des désordres. Dans tous les cas, des injections émollientes, souvent répétées, seront conseillées, afin de laver la caverne et de la débarrasser de toutes les substances qui peuvent s’opposer au travail de réparation.

va

Hl, — Ulcérations de la prostate.

La région prostatique de Turèllire présente quelquefois desulcéranions, tantôt ne dépassant pas l’épaisseur de la membrane muqueuse, tantôt arrivant jusqu’au tissu de la prostate qui est parfois détruit dans une plus ou moins grande étendue: c’est à celte dernière affection que l’on doit réserver le nom ù’ulcérations de la prostate. Nous ne croyons pas en effet devoir ranger dans cette catégorie les lésions limitées au canal de l’urèlhre, ni celles qui sont les conséquences des affections calculeuses, cancéreuses ou tuberculeuses de la prostate.

Ces ulcérations sont plus ou moins profondes, les unes tout à fait superficielles, les autres creusées dans le tissu de la glande et généralement anfractueus(ÿ ; M. Civiale pense que ces ulcères finissent par détruire complètement la prostate et par la réduire à une coque fibreuse.

Quelques-uns de ces ulcères s’observent à la suite des solutions de continuité de la prostate, d’autres sont consécutifs au cathétérisme, le bec de la sonde ayant détruit la membrane muqueuse et l’ulcération s’étant propagée par continuité de tissu, ou bien ayant laboure le tissu prostatique. D’autres fois le canal de l’urètlire et la prostate sont déchirés par des fragments de calcul, qui de la vessie passent dans l’urèthre.

Les causes que nous venons d’énumérer sont loin d’avoir l’influence que l’on serait tenté de leur assigner; il faut en général, pour que l’ulcère se produise, qu’il existe une prédisposition individuelle qu mette obstacle à la cicatrisation des plaies et des excoriations de celte région; aussi rencontre-t-on plus souvent les ulcérations de la prostate chez les sujets scrofuleux, à constitution débilitée, que chez les autres.

Les symptômes propres à rulcération de la prostate sont extrêmement obscurs; ceux qui sont indiqués par les auteurs peuvent tout aussi bien appartenir à une maladie du col de la vessie et de la portion prostatique de l’urèthre qu’à l’alfection qui nous occupe, tels sont: une ij douleur vive éprouvée par le malade à l’instant où le cathéter touche I l’endroit ulcéré, une sensation de chaleur, des battements ressentis • sur un point très limité de la racine de l’urèlhre; une douleur brù- I lante et vive dans la région prostatique, au moment où les premières j gouttes de l’urine sortent delà vessie, douleurs qui diminuent un peu 4 dans le cours de la miction, pour redevenir plus aiguës immédiale- I ment après; un suintement sanguin déterminé par le passage de la

sonde. Enfin, on a regardé, comme signe des ulcérations de la prostate, un écoulement muco-purulent qui peut être confondu avec l’écoulement du liquide spermatique; nous avons déjà parlé de ce phénomène en traitant de la prostatique chronique.

Gomme on le voit, il n’est aucun symptôme qui soit propre aux ulcérations de la prostate, et^ c'est tout au plus si de l’ensemble de ces caractères, on pourrait arriver à conclure à une lésion de ce genre.

Le traitement des ulcérations de la prostate ne saurait donc être formulé d’une manière bien nette ; celui qui est conseillé en pareil cas est semblable à celui qui est dirigé contre les inflammations rebelles de Turèthre et du col de la vessie, tel que injections émollientes, narcotiques, astringentes, acétate de plomb, sulfate de cuivre, azotate d’argent, etc., pommade de même nature portées par la sonde sur l’ulcération elle-même, cautérisation de la surface ulcérée.

^ IV. — Hypertrophie de la prostate.

Nous décrirons sous ce nom une altération de la prostate caractérisée par un accroissement exagéré d’une ou de toutes ses parties, déterminant une augmentation de son poids, de son volume, et parfois de sa consistance, sans altération réelle de sa texture intime.

Anatomie pathologique. — Le volume de la prostate hypertrophiée dépasse quelquefois à peine celui d’un marron; par contre, il devient souvent plus considérable. M. Velpeau l’a vue aussi grosse qu’un œuf de poule, qu’un œuf de dinde. M. Després en a trouvé d’aussi volumineuses que le poing d’un adulte.

L’excès de volume peut porter sur toute la masse prostatique, et alors on observe l’affection désignée sous le nom à.' hypertrophie générale. Dans ce cas, la glande conserve sa conformation normale; ses deux lobes s’avancent en arrière du col vésical en faisant un relief régulièrement arrondi autour de la région.

D’autres fois, l’hypertrophie n’envahit qu’une partie de la glande, tantôt le lobe droit, tantôt le lobe gauche, tantôt enfin le lobe moyen. C’est là Vhypertrophie partielle.

Enfin dans une troisième catégorie, l’hypertrophie présente la forme d’une véritable tumeur pédiculée faisant saillie soit dans la vessie, soit dans le canal de l’urèthre, soit dans le col de la vessie. Histologiquement ces trois catégories d’hypertrophie de la prostate sont identiques, et leur mode de développement est toujours semblable. Dans notre première édilion,nous avions admis, en nous basant sur les travaux de Béraud, que l’hypertrophie pouvait être produite, soit par uneaugmen-

llYriînTROI’IIIE DE LA PROSTATE. ' 245

talion du tissu glandulaire, ou par une augmentation du tissu musculaire, ou enfin du tissu fibreux.

Les travaux plus récents ne permettent plus d’admettre cette anatomie pathologique. Tons les éléments prennent part au processus de l’hypertrophie; le point de départ est certainement dans les follicules des glandes de la prostate ; mais, bientôt élonifé par le tissu environnant, le tissu glandulaire disparaît et le tissu pathologique qui forme l’hypertrophie de la prostate est, comme nous le verrons, comparable au fibromyome. Si nous n’admettons pas que l’hypertrophie puisse avoir pour point de départ unique le tissu glandulaire de la prostate, il faut bien cependant reconnaître que, dans certains cas exceptionnels, le tissu glandulaire, loin de se laisser étouffer par Taugmentation du tissu fibreux, peut continuer à proliférer. Les parois des follicules bourgeonnent, d’après un procédé que nous étudierons plus loin ; il se produit alors une tumeur, analogue aux adénoïdes du sein et qui doit être rangée dans la classe des adénomyomes.

La coupe d’une prostate hypertrophiée fait constater un tissu dur, d’un blanc grisâtre, un peu ardoisé, sur la coupe duquel on constate de petites tumeurs semblables à des perles que l’on peut énucléer et détacher du tissu environnant. Ces tumeurs ne sont autres que les culs-de-sac folliculaires remplis de liquides prostatiques.

La section du tissu hypertrophié n’est pas nette, on voit de gros noyaux faisant une saillie bombée. 11 semble que ce tissu, comprimé par les parties environnantes, fait hernie.

En comprimant ces noyaux, on voit sourdre un liquide louche qui n’est autre que du liquide prostatique, mais les follicules étouffés par la prolifération du voisinage ont disparu.

Cette disposition si caractéristique de l’hypertrophie de la prostate a été bien étudiée par Velpeau qui les comparait aux corps fibreux de l’utérus. Voici la description qu’il en donnait:

» Leur nombre est très variable : on en a trouvé dix, douze, quinze, vingt et un, vingt-six. Leur volume est quelquefois très considérable: ainsi, sur une pièce de la collection de M. Després, il en existe plusieurs qui sont à eux seuls aussi gros qu’une prostate normale. En général ils sont arrondis, ovalaires, irréguliers; leur couleur est blanchâtre, un peu grisâtre; ils ont quelquefois une dureté considérable.

B Ordinairement, ils sont renfermés dans le parenchyme glandulaire; rarement ils font saillie sous la membrane muqueuse. Par la macération ou la putréfaction, on les isole avec la plus grande facilité ; à 1 état frais, ils peuvent être énucléés, mais il reste un pédicule qui les réunit à la masse commune.

» Le tissu propre de la glande est atrophié autour de ces masses

-i-'* • AFFECTIONS DE l’aFPAREIL UIUNAIUK.

fibreuses; qtiel([uefois même les canaux éjaculatcurs comprimés ont disparu en même temps que les conduits excréteurs de la prostate. »

Quelle est l’origine de ces productions ? Gomme nous l’avons déjfi dit, l’allcration a pour point de départ la partie glandulaire, le follicule. Le liquide prostatique, avec l’âge, séjourne dans les accini, s’altère et forme le point de départ d’une irritation que vient encore augmenter la congestion prostatique inévitable chez le vieillard. Cette irritation folliculaire a vite un retentissement dans le tissu fibro-mus* culaire normal qui, sous l’influence du fonctionnement exagéré qui exige la lutte des fibres musculaires contre l’obstacle prostatique, prend un grand développement. Si ce travail se présente sur plusieurs follicules, on verra se produire une tuméfaction considérable.

Dans ces cas, le tissu musculaire finit par tout envahir, et la glande n’existe plus.

Si, au contraire, le développement musculaire est peu considérable, les follicules bourgeonnent, forment des diverticulum nouveaux et, au lieu d’avoir un néoplasme complètement fibreux, on observe un tissu mixte, adénome et myome.

L’interprétation exacte de ces phénomènes est très difficile h donner; mais on peut admettre que la plus grande part tient au trouble de circulation produit par des varices de la prostate, dont le premier résultat est de modifier le fonctionnement du tissu glandulaire.

Après avoir étudié chacune des formes de l’hypertrophie, nous exposerons les caractères généraux des tumeurs hypertrophiques de la prostate.

La prostate hypertrophiée ne peut se porter du côté du périnée, bridée qu’elle est par les aponévroses. Elle s’élève dans la cavité pelvienne et s’éloigne de l’anus, en môme temps qu’elle se porte en avant. Quand on explore les parties par le rectum, le doigt est obligé de pénétrer plus profondément que dans l’état normal pour atteindre la limite supérieure de la tumeur.

Le déplacement en avant et en haut est quelquefois très prononcé; la prostate remonte derrière la symphyse du pubis, en entraînant ^ivec elle le corps de la vessie ; la courbure de l’urèthre augmente considérablement, la longueur de la portion prostatique de l’urèthre augmente d’une manière notable ; l’allongement, en effet, peut être porté jusqu’à 3 centimètres. Le chirurgien devra bien avoir celte disposition présente à l’esprit, car, dans un cas semblable, il pourrait croire avoir pénétré dans la vessie, alors qu’il n’est encore que dans ■la portion prostatique de l’urèthre; quelquefois môme la sonde n’est pas assez longue pour arriver jusque dans la vessie.

La portion prostatique de l’urèthre présente de nombreuses variétés

OYPEUTROPllIE DE LA PROSTATE. '

quant i\ sa forme. Si la tuméfaction porte également sur tous les diamètres de la glande, la conformation de l’urèthre nesera pas beaucoup modifiée; le canal sera dilaté dans tous les sens. Mais, si elle occupe un seul lobe, ou les deux à la fois, mais d’une manière inégale, le canal présente des bosselures, des dépressions qui se montrent de ehaque côté en arrière du vérumontanum; les parois supérieure et inférieure peuvent rester avec leur longueur normale, et si l’on pratique le cathétérisme en laissant la sonde appliquée contre ces parois, on méconnaîtra l’existence d’une tumeur qui occupe les parois latérales.

L’allongement occasionné par ces tumeurs n’existe presque jamais en bas, à cause de l’obstacle apporté au développement de la prostate par l’aponévrose moyenne du périnée; il se montre surtout entre le sommet du trigone vésical et l’extrémité antérieure du vérumontanum.

Les tumeurs de la prostate, bien loin de comprimer l’urèthre et d’en diminuer la capacité, comme on serait porté à le croire, en augmentent au contraire le calibre; il n’est pas rare de rencontrer sur des sujets affectés d’une énorme tumeur prostatique, des urèthres qui peuvent facilement admettre le doigt.

Quand les deux lobes latéraux sont tuméfiés, l’urèthre est aplati latéralement.

Cette tuméfaction est-elle régulière, les deux faces opposées seront en contact plus ou moins intime. Les tumeurs sont-elles arrondies, globuleuses, elles se touchent par leur point saillant, et il en résulte une espèce de rigole double, un canal avec deux embranchements : l’un supérieur et l’autre inférieur, séparés par le point de contact des deux tumeurs. Pour arriver dans la vessie, on pourra passer tantôt dans l’un, tantôt dans l’autre de ces embranchements. Si l’on veut passer dans le supérieur, il faut que le pavillon de la sonde soit abaissé brusquement, aussitôt que son bec a dépassé le bord concave du ligament sous-pubien. Si l’on veut suivre la rigole inférieure, il faudra que le bec de la sonde reste très bas jusqu’à la fin. Une sonde droite ou mal courbée ne passerait point par la rigole supérieure; elle entrerait au contraire sans beaucoup de peine, en suivant la rigole inférieure.

La tumeur fait-elle saillie en avant, elle repoussera la portion prostatique de l’urèlhre du côté opposé. Il en résulte un canal très obliquement dirigé d’avant en arrière au niveau du pubis, et en zigzag immédiatement en arrière. Quand la sonde s’engage dans un semblable canal, elle est arrêtée, et l’on est exposé à faire une fausse route, si 1 on ne songeait pas à incliner le bec de la sonde du côté de la déviation première, pour l’incliner en sens opposé presque immédiatement après.

248 AFFECTIONS DE L’aPPAUEIL URINAIRE.

La tumeur est-elle située dans un point de la paroi latérale de rurôthre, elle fait saillie dans l’intérieur du canal, déprime la paroi du côté opposé : dans ce cas, le canal forme une courbe semi-lunaire, concave du côté sain, convexe du côté malade; cette disposition donne lieu aux mêmes dispositions de cathétérisme que le cas précédent.

La tumeur est-elle située en arrière de la paroi latérale de l’urèthre: dans le voisinage du col de la vessie, elle vient se mettre en contact avec l’autre côté du col vésical, de manière à fermer cet orifice plus ou moins complètement. Si, dans ce cas, on pratique le cathétérisme, la sonde n’entrera dans la vessie qu’après avoir subi une déviation dans le sens où se trouve l’ouverture de cet organe.

Si les deux côtés de la prostate sont le siège de tumeurs inégales et en volume et en nombre; si une tumeur unique est au milieu et correspond à la double tumeur du côté opposé en s’emboîtant réciproquement, l’ucèthre se courbe’en formant une demi-lune ; mais si, comme il arrive souvent, chaque côté de la prostate est garni de plusieurs tumeurs, celles-ci s’engrènent de telle sorte que l’urèthre n’est plus qu’un canal en zigzag.

Si, au lieu d’occuper régulièrement les côtés, les diverses tumeurs sont placées ça et là sans ordre, sans symétrie, les unes en avant, les autres en arrière, ou bien en bas ou en haut, l’urèthre n’est plus alors qu’un canal anfractueux que le hasard, plutôt que l’habileté, permet de traverser avec les sondes ou les bougies.

L’ouverture de l’urèthre dans la vessie est toujours modifiée par ces tumeurs. Quand les deux côtés de la prostate sont également tuméfiés, l’orifice de l’urèthre ressemble à un entonnoir, on bien à une fente dirigée du pubis au trigone. Cet élargissement du col de la vessie détermine assez souvent l’incontinence d’urine.

Les tumeurs à base large, qui ne font que proéminer sous forme de bosselures du côté du col de la vessie, donnent à l’ouverture de l’urèthre une forme triangulaire à base représentée parle trigone vésical. Enfin, ces tumeurs peuvent modifier la paroi postérieure de l’urèthre. En arrière du vérumontanum on voit se former une excavation qui acquiert, d’après M. Velpeau, jusqu’à 4, 6 et 8 millimètres de profondeur de chaque côté; si la tumeur qui se trouve en arrière est large, épaisse, non pédiculée, elle écarte les côtés de la glande au point de pouvoir rendre l’excavation de la paroi inférieure de l’urèthre aussi large que profonde.

Enfin les tumeurs de la prostate forment souvent, au niveau du col vésical, des saillies, des espèces de valvules qui sont désignées sous le nom de valvules prostatiques.

A part les considérations sur lesquelles nous venons d’entrer à