HYPERTROPHIE DE LA PROSTATE

l’égard des modifications imprimées au col vésical, nous n avons que peu de chose à dire sur l’action de ces tumeurs sur la vessie ellemême; une tumeur peut en se développant diminuer la capacité de ce réservoir; nous savons encore que l’hypertrophie de la prostate coïncide souvent avec une hypertrophie de la vessie, nous n’avons pas à revenir sur ce point; il nous reste à mentionner l’état d’inflammation qui peut quelquefois envahir la vessie, et de là s’étendre aux uretères et aux reins.

Les tumeurs de la prostate impriment aux vésicules séminales, au rectum, etc., des modifications qui ne sont pas sans importance.

Dans l’hypertrophie simple, les vésicules séminales sont elles-mêmes hypertrophiées; mais dans les hypertrophies musculaires ou fibreuses, on constate une atrophie très prononcée de ces organes ; le plus souvent les canaux éjaculateurs sont comprimés, ils ont môme disparu, et c’est en vain que l’on exerce une pression sur les vésicules pour faire arriver le sperme à la surface de l’urèthre. Dans les tumeurs tuberculeuses, les vésicules séminales sont très souvent affectées au même degré que la prostate elle-même.

La prostate hypertrophiée ne peut pas faire saillie du côté du périnée à cause des aponévroses; au contraire, elle proémineen arrière, du côté du rectum. Ce dernier organe se trouve aplati, de là une gêne plus ou moins grande dans l’acte de la défécation. Si le gonflement occupe seulement la partie moyenne de la glande, le rectum, déprimé à son centre, sera divisé en deux parties égales, et les matières seront sillonnées par une espèce de rigole; si des côtés de la prostate sont seuls tuméfiés, on peut Irouverau-devantde l’intestin une gouttière, une sorte de concavité en demi-lune qui tendrait plutôt à resserrer transversalement le rectum qu’à l’aplatir d’avant en arrière.

Symptomalologie. — Les troubles fonctionnels qu’éprouvent les sujets affectés d’hypertrophie de la prostate offrent-ils des caractères spéciaux; en un mot, existe-il des symptômes pathognomoniques de cette espèce, d’affection? On peut sans crainte répondre par la négative, et il suffit de jeter un coup d’œil sur le tableau des symptômes attribués àl’hypertrophie delà prostate, pour voir qu’ils appartiennent également à d’autres affections de la vessie ou de l’urèthre.

Les malades éprouvent des envies fréquentes d’uriner, principalement pendant la nuit ; le jet d’urine est modifié, bifurqué ou en spirale; quelquefois il est brusquement interrompu. Us accusent une sensation de chaleur au col de la vessie ; après la défécation, il leur semble qu’il reste encore des matières dans le rectum; ils se plaignent de doideurs vagues dans les aines, dans les lombes, à la partie interne des cuisses;, chez certains sujets, on observe de la rétention, chez d’autres, l’incontinence d’urine : dans le premier cas, c’est que la tumeur prostatique

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met obstacle au passage de ce liquide; dans le second, on doit invoquer cet état particulier, en vertu duquel le col vésical est maintenu béant par l’hypertrophie de toute la glande. Il est un certain nombre de malades chez lesquels l’urine stagne dans la vessie, et qui ne rendent plus ce liquide que par regorgement; ces différentes formes de dysuries sont continues ou passagères, quelquefois elles se succèdent enlre elles. Les troubles du côté de l’intestin sont peut-être encore plus vagues; il existe fort souvent de la constipation et des tumeurs hémorrhoïdales; les matières stercorales présentent quelquefois un sillon plus ou moins profond. On le comprend, tous cessymptômesne peuvent seuls suffire pour permettre de formuler le diagnostic; le chirurgien devra donc recourir aux signes physiques; ceux-ci sont de deux ordres ; l“le cathétérisme ; 2“ le toucher rectal ; ces deux moyens sont employés isolément ou simultanément.

1" Cathétérisme. — Pour reconnaître l’hypertrophie du lobe moyen de la prostate et la saillie uréthro-proslatique, M. Phillips conseille le procédé suivant ; le malade est placé debout contre un meuble ; le chirurgien introduit dans l’urèthre une bougie en cire du diamètre de 5 à 6 millimètres, qu’il a préalablement ramollie avec la chaleur de la main, il lafait pénétrer lentement, et, s’il n’existe pas de rétrécissement, la sonde rencontre un obstacle à une profondeur de 17 à 18 centimètres; le chirurgien presse alors légèrement sur cet obstacle et retire sa sonde. Si l’instrument revient courbé en forme de crochet, si, en répétant deux ou trois fois cette 'exploration, la sonde est retirée courbée de la même manière, on a affaire à une barrière uréthro-prostatique, et non à une hypertrophie du lobe moyen. Pour reconnaître la hauteur de l’obstacle, il fait coucher le malade sur un lit, en ayant soin de soulever le siège avec un oreiller, il introduit dans l’urèthre une sonde ou un cathéter à petite courbure ; le cathéter de M, Mercier, dont la partie recourbée n’a que 12 à 16 millimètres de longueur, et qui forme avec la ligne un angle de 100 à 110 degrés, est très propre à ce genre d’exploration. Depuis le moment de l’introduction de l’instrument jusqu’à ce que le bec soit arrivé au niveau du bulbe, la sonde est tenue parallèlement à l’axe du corps; puis, lorsqu'il est au point que nous venons d’indiquer, le pavillon de la sonde est relevé et l’instrument se trouve perpendiculaire à l’axe du corps. Avant d’opérer l’abaissement du pavillon, le chirurgien retire la sonde d’un derni-centimètre à peu près, afin de dégager le bec des tissus sur lesquels il prend point d’appui; en poussant légèrement l’instrument, le bec de la sonde arrive au niveau de l’obstacle qui souvent est déplacé par cette manœuvre ; il est alors possible d’apprécier le degré de résistance de la valvule; quelquefois il est nécessaire de soulever la sonde

nYPEIlTROPniE RE LA PROSTATE. -iol

davantage et. crabaisser le pavillon jusqu’au-dessous des cuisses du malade.

Lorsque la sonde est dans la vessie (si l’organe ne contient qu’une faible quantité d’urine, on auradû faire une petitcinjection d’eau tiède, aOn de faciliter le mouvement de rotation de l’instrument), le chirurgien promène la sonde dans la cavité de cet organe pour en apprécier le diamètre antéro-postérieur, et par conséquent déterminer la saillie que forme la valvule dans la vessie. Pour constater l’état de la face postérieure de la valvule, la sonde est ramenée en avant, le bec tourné vers le trigone vésical. Si alors on fait exécuter au bec de la sonde un mouvement de circumduction, on pourra déterminer l’état de la vessie. En effet, la petite courbure décrit-elle une circonférence complète, on est en droit de conclure qu’il n’existe pas de tumeur; au contraire, éprouve-t-on de la résistance au mouvement de rotation, il est permis de supposer qu’il y a une tumeur; il faut alors repousser la sonde vers la face postérieure de la vessie, eton finit par pouvoir imprimer à l’instrument un mouvement de circumduction; l’espace parcouru par la tige de la sonde donne la mesure de la saillie; la profondeur à laquelle il faudra faire pénétrer l’instrument pour vider la vessie, donnera également la mesure de la saillie constituée par le lobe moyen.

L’extraction de la sonde peut aussi contribuer à éclairer le diagnostic. Dans le cas de barrière urélhro-vésicale, on sent un mouvement brusque de saccade au moment où la sonde franchit l’obstacle; cette secousse manque lorsque la tumeur est constituée par une saillie du lobe moyen.

Pour constater l’hypertrophie des lobes latéraux de la prostate, on appliquera le procédé suivant. M. Phillips, comme dans l’hypertrophie valvulaire et du lobe moyen, emploie la bougie de cire molle, et il reconnaît ainsi la profondeur de l’obstacle. S’il s’agit d’une tumeur développée dans un des lobes latéraux, l’obstacle se rencontrera à une profondeur de 13 ou 14 centimètres ; tandis que dans l’hypertrophie du lobe moyen, l’allongement du canal portera l’espace compris entre le méat et l’obstacle à 17 ou 18 centimètres. Puis, après cette première exploration, il se sert de la sonde à petite courbure, qui devra être introduite lentement et par une pression douce. Le chirurgien aura soin, dans toutes les tentatives d’exploration, de diriger le bec de la sonde vers la j)artie antérieure de l’nrèthre, afin que le talon soit seul en contact avec la tumeur. Cette précaution permettra d’éviter les désordres qui pourraient résulter de celte exploration. Le changement de direction qu’éprouve l’extrémité coudée de l’instrument, et qui se communique en sens inverse au pavillon, permet d’apprécier la déviation de la portion prostatique de l’urèthre ; l’étendue de cette déviation, la profondeur à laquelle elle commence, indiquent le siège et le

volume de la tumeur : si le pavillon est incliné à gauche, la tumeur est à droite, et réciproquement. Lorsque la sonde est serrée dans ia région prostatique, on peut quelquefois la rendre plus libre en élevant ou on abaissant le pavillon; il y a tout lieu de croire alors que l’hypertrophie existe des deu.x côtés, que le canal est aplati, et qu’en raison de la double convexité des deux tumeurs, l’urèthre est libre en avant et en arrière du point où les deux tumeurs sont en contact.

L’exploration du canal de l’urèthre pourra être faite on sens inverse, c’est-à-dire de la partie profonde vers le méat. Voici le procédé que conseille M. Mercier.

Après avoir exploré la vessie, il retire son cathéter avec lenteur dans la région prostatique, appuyant légèrement au-dessous de la symphyse pubienne, de manière à presser avec le talon contre la paroi postérieure de celte région; puis il attire l’instrument sans relever sa lige vers l’abdomen, comme dans le cathétérisme ordinaire, et sans trop l’éloigner de l’axe du tronc. S’il y asimple augmentation de la région prostatique dans le sens recto-pubien, le bec la parcourt facilement sans s’incliner ni à droite ni à gauche. Si, au contraire, il y a une saillie des lobes latéraux, le bec, en passant à son niveau, s’incline du côté opposé.

Cette manœuvre ne réussit pas toujours dès la première tentative, même dans le cas où la tumeur est très saillante, et la raison en est très facile à comprendre.

Si, le talon de la sonde restant appuyé contre la paroi ou plutôt la gouttière postérieure, le bec ne s’éloigne point ou ne s’éloigne que très peu de l’antérieure, il n’y aura pas de changement de direction possible, puisque ni l’une ni l’autre de ces parois n’abandonne la ligne médiane. Il faut, pour le succès de l’exploration, que, le talon restant appliqué contre la paroi postérieure, le bec rencontrant la saillie s’incline du côté opposé.

En conséquence il faut, si une première tentative échoue, en faire une seconde et même plusieurs autres, en variant les degrés d’inclinaison de la sonde.

2-’ Toucher rectal. — Il ne doit pas être négligé quand on veut constater les tumeurs de la prostate. Il faut leconnaître cependant que ce moyen n’a pas toute la valeur qu’au premier abord on serait tenté de lui attribuer. Le doigt introduit dans le rectum pourra donner quelquefois la sensation du développement de l’organe, de l’inégalité de ses lobes, des saillies, des dépressions, etc.; mais il faut remarquer que les tumeurs se portent ordinairement vers l’urèthre : donc l’exploration rectale donnera peu de renseignements. Au contraire, elle pourra induire en erreur lorsque, la tumeur ne faisant aucune saillie en arrière, on pourra croire à son absence alors qu’il en existe une très

HYPERTROl’UIE I>E LA PROSTATE. ^Oo

prononcée. Dans ce cas on introduira préalablement une sonde dans l’urèthre, puis la tumeur, étant comprise entre le doigt placé dans le rectum et le plan résistant formé par la sonde, sera beaucoup mieux explorée. C’est par ce moyen que l’on pourra sentir d’une manière très nette l’hypertrophie des lobes latéraux de chaque côté du canal.

Le loucher rectal est également insuffisant dans les cas d’hypertrophie du lobe moyen. On sait que, dans ce cas, la longueur du canal de l’urèthre est plus considérable; aussi le doigt n’arrive-t-il pas jusqu’à la tumeur.

Il est un autre mode d’exploration qui, dans les cas d’hypertrophie considérable, peut rendre des services réels : c’est \e palper abdominal uni au toucher rectal. Le doigt étant dans l’intestin, on peut, avec l'autre main placée au-dessus du pubis, saisir la prostate entre les mains et constater ainsi le volume de l’organe. Celte exploration ne donnera aucun résultat quand la prostate est normale. Si donc la glande est sentie au-dessus du pubis, on sera en droit de conclure à une hypertrophie.

Nous venons d’exposer les moyens de diagnostic des tumeurs de la prostate en général, et surtout de l’hypertrophie de cet organe ; il nous •reste, pour terminer ce qui a trait à la symptomatologie, à dire quelles sont les conséquences d’une semblable affection sur les fonctions de l’appareil urinaire.

La présence d’une tumeur au niveau du col de la vessie et de l’urèthre produit plusieurs étals qui, bien que différents dans leur manifestation, n’en reconnaissent pas moins celte seule et môme cause. C’est ce que nous allons tâcher de faire comprendre.

Lorsqu’une tumeur existe au col de la vessie ou dans la r-égion prostatique de l’urèthre, ou bien elle met obstacle au cours de l’urine, ou bien le passage n’est pas sensiblement modifié. Dans le premier cas, il y a rétention d’urine ; nous n’avons pas à nous arrêter sur ce point. Dans le second, l’irritation causée par la tumeur de la prostate détermine une modification dans les propriétés contractiles de la vessie, ou bien cet organe se contracte plus éne^’giquemenl qu’à l’état normal; l’urine est expulsée avec force, les parois de la vessie s’hypertrophient, et l’on observe ces vessies à parois épaisses que nous avons décrites plus haut. Les fibres musculaires qui, de cet organe, se rendent sur la prostate, participent au môme travail; il en résulte une tumeur très considérable, dont les conséquences sont de mettre obstacle au cours de l’urine par le fait de leur développement, et de diminuer, par le fait de leur pression sur la vessie, la capacité de ce réservoir déjà rétréci par l’hypertrophie. D’autres fois la contractilité de la vessie est diminuée ; il n’y a pas de paralysie, mais bien de l’atonie ; il n’y a pas de rétention d’urine, mais bien stagnation : en effet, le liquide ne se

2ü4 . AFFECTIONS DE EAPl'AREIL UHINAIRE.

trouve expulsé qu’en partie; il en reste toujours une certaine quantité dans le bas-fond. Enfin, quelquefois le col de la vessie, embi-assé par une tumeur volumineuse, ne peut se contracter pour fermer la cavité vésicale; il y a incontinence d’urine. Nous n’avons pas besoin d’insister davantage sur ce point, dont il nous suffit ici d’expliquer le mécanisme; nous exposerons plus loin l’histoire de la stagnation et de la rétention d’urine, de l’incontinence de ce liquide, et nous verrons comme chacun de ces étals produit des accidents qui lui sont propres, tels que le catarrhe vésical, le développement de calculs phosphatiques, etc.

Étiologie. — L’hypertrophie de la prostate est une affection propre, pour ainsi dire, à la vieillesse ; elle estexcessivement rare chez l’adulte. Hodgkins (1) a publié, sous le litre Hypertrophie de la prostate^ l’ohservation d’un enfant de sept ans qui aurait succombé à celte affection. A l’autopsie, on trouva derrière la vessie une tumeur énorme qui remplissait toute la cavité du petit bassin. Cette tumeur était ferme au toucher, et si considérable, que l’on avait peine à glisser le doigt entre elle et les os du bassin ; elle avait exactement la forme de la prostate; sa longueur était de 7 pouces, sa largeur de 4 l/:2 à 5 pouces ; elle pesait environ 3 à 4 livres ; elle présentait à sa partie postérieure une dépression, ou plutôt un véritable canal pour le passage du rectum et des matières fécales. La structure de cette tumeur, comme celle de la prostate, était spongieuse, et elle se déchirait facilement. Sa couleur était celle du savon blanc. Était-ce bien là une hypertrophie de la prostate? Il faut avouer que nous ne pouvons accepter celte dénomination qu’avec la plus grande réserve; l’hypertrophie d'un organe à un âge où cet organe est rudimentaire, l’absence de détails anatomiques suffisants et surtout la marche de la maladie, puisque cet enfant succomba moins de trois mois après l’apparition des premiers symptômes de la maladie, nous permettent de supposer que l’on pouvait avoir affaire plutôt à une dégénérescence dont nous ne pouvons préciser la nature, qu’à une hypertrophie de la prostate.

Les causes qui ont été assignées à l’hypertrophie de la prostate sont assez nombreuses, et il n’en est peut-être aucune qui ait été établie d’après des données certaines. Parleros-nous des affections de Turèthre observées dans l’âge adulte, des rétrécissements de ce canal? D’aprèsM. Mercier, les rétrécissements, loin deproduire l’hypertrophie de la prostate, produisaient l’effet contraire, la glande se trouvant comprimée par l’urine qui s’accumule en arrière du rétrécissement. L’influence des calculs sur l’hypertrophie de la prostate a été admise par un certain nombre d’auteurs, niée par d’autres; il n’existe donc

(1) The Lancet, décembre 1843 ; Arcli. (jén. deméd., 1811, l* série, t. Vl, p. 361.