VICE DE CONFORMATIOIN DE L’URÈTHRE

ARTICLE X

AFFECTIONS DE L’uRÈTHRE § I®''. — Vices de conformation.

I. — Nous n’insisterons pas sur les cas d'absence totale ou jarlielle de Vurethre; ils sont d’abord fort rares, et le plus souvent ils se trouvent liés à un vice de conformation de la vessie, avec l’exstrophie, par exemple. Chez la femme, l’absence de Turèthre est, sinon moins rare que chez l’homme, du moins plus complète : chez ce dernier, en etlèt, l’urèthre appartient non seulement à l’appareil urinaire, mais encore aux organes de la génération, condition qui impliquerait nécessairement un double arrêt de développement, si l’urèthre venait à manquer complètement.

II. — Les exemples d'imperméabilité de l'urèthre dans une partie de son étendue se présentent quelquefois à l’observation. Tantôt il existe une ouverture en arrière de l’obstacle : cette espèce de vice de conformation a été désignée sous le nom d'hypospadias, lorsque l’ouverture anormale se présente sur la face uréthrale de la verge ; sous celui d'épispadias, lorsqu’elle se trouve sur la face dorsale; dans ce dernier cas il y a arrêt de développement des corps caverneux, et l’urèthre est divisé sur sa face supérieure. Ces deux états, qui ont la plus grande analogie avec les fistules urélhro-péniennes, seront étudiés plus loin (voy. Fistules uréthro-péniennes). Tantôt cette ouverture anormale manque, l’urine ne peut passer par l’urèthre et s’accumule dans la vessie, ou bien l’ouverture reste perméable, et l’on constate l’existence d’une fistule urinaire de l’ornhilic. Nous avons rapporté précédemment (t. IV, p. 522) un cas de ce genre observé par Cabrol.

L’obstacle apporté au cours de l’urine est plus ou moins considérable; souvent il est constitué par une simple membrane, il se montre au méat; quelquefois il est beaucoup plus profond. M. Ségalas rapporte, d’après M. J. Cloquet, un cas d’oblitération observé chez un nouveau-né. L’obstacle avait 27 millimètres de hauteur; il était situé à la partie moyenne de l’urèthre.

Pour remédier à un semblable état, il suffit de détruire l’obstacle à l’aide d’une incision ou d’une ponction, et de s’opposer à la réunion des bords de la solution de continuité à l’aide d’une canule de plomb ou d’une sonde en gomme.

III. — Il n’est pas très rare de rencontrer dans la configuration, la

AFFECTIONS DE l’apPAREIL URINAIRE.

longueur et le calibre de l’urèthre des niodilicalions qui acquièrent de l’importance lorsqu’il est nécessaire de pratiquer le cathétérisme.

La longueur du canal de l’urèthre est très variable. Cette proposition n’a pas besoin d’étre développée, tous les auteurs sont d’accord sur ce point; mais ce qui doit surprendre, c’est de voir que la moyenne assignée par les anatomistes est bien dillerente ; cela tient à ce que les uns ont examiné l’urèthre en place et sans dissection préalable, tandis que les autres ont mesuré ce canal après l’avoir isolé de toutes les parties molles qui l’entourent. Sur cinquante sujets, M. Jarjavay a trouvé chez trente-trois une longueur de 14 à 18 centimètres: ces chiffres sont à peu près ceux qui ont été adoptés par Vidal. M. Malgaigne a obtenu des nombres un peu moins élevés; ce qui, d’après M. Jarjavay, tiendrait à ce qu’il a pris ces mesures sur des sujets de vingt à trente ans, morts au Val-de-Gràce, et chez lesquels le sang séjourne après la mort en moins grande quantité dans le tissu spongio- vasculaire que chez les sujets d’un âge plus avancé, et dont les vaisseaux ont déjà perdu une partie de leur tonicité. 11 est fort important de connaître ces mesures; en effet, si l’urèthre est plus court ({u’à l’état normal, une sonde laissée à demeure dans la vessie pourra être trop enfoncée et déterminer des accidents; si, au contraire, le canal est plus long, il faudra, pour pénétrer dans la vessie, introduire une sonde un peu plus longue que les sondes ordidaires. Nous avons vu qu’il était prudent de prendre une précaution semblable lorsque la longueur de la portion prostatique de l’urèthre était augmentée par le fait de l’hypertrophie de la glande qui l’entoure.

Les auteurs ont signalé quelques exemples de rétrécissements congénitaux de l’urèthre. La forme la plus fréquente est celle qui consiste dans Vétroitesse congénitale du méat urinaire. Lorsque cette disposition n’est pas très prononcée, elle n’attire l’attention ni des médecins, ni des malades; le jet d’urine est plus délié, mais la miction facile, et ce n’est que lorsqu’on pratique le cathétérisme que l’on s’aperçoit de ce vice de conformation qui s’oppose à l’introduction d’instruments d’un volume suffisant. Mais, lorsque le méat est très étroit, il faut de toute nécessité procéder à son élargissement. On pourrait le dilater graduellement à l’aide de petites bougies de corde à boyau ; mais la dilatation est presque constamment impuissante ; il vaut mieux, se guidant sur un stylet cannelé introduit dans le méat, débrider l’ouverture. On aura soin de maintenir une sonde entre les lèvres de la plaie, afin de prévenir un rétrécissement ultérieur. Il est rare, malgré cette précaution, que le nouvel orifice conserve les dimensions nouvelles qui lui ont été données par l’instrument tranchant.

On trouve quelquefois une dilatation assez considérable de la fosse naviculaire. Nous ne rappelons cette disposition que pour signaler les

VICES DE CONFORMATION DE L’URÈTHRE. 277

phénomènes auxquels elle peut donner lieu, h savoir l’accumulalion de l’urine et de la matière calculeuse, l’imperfection de l’éjaculation. Ces accidents sont d’autant plus sérieux que le méat est plus étroit, que le rétrécissement soit congénital ou déterminé par une cicatrice.

Quelquefois le renflement bulbaire est beaucoup plus considérable qu’à l’état normal ; la sonde s’engage dans un cul-de-sac assez profond, et ne peut être que très difticilernent introduite dans la vessie. Dans d’autres cas, la sonde est arrêtée par la saillie de l’espèce d’éperon qui se trouve en arrière de la portion bulbeuse. Dans d’autres cas, l’obstacle provient d'un cul-de-sac qui se trouve soit en avant, soit sur les côtés du vérumontanum, ou bien de deux replis latéraux qui parlent de cet organe, ou bien d’une dépression qui existerait quelquefois, selon Lisfranc, entre les lobes moyens de la prostate; enfin, la déformation, la déviation du vérumontanum lui-même peuvent apporter des difficultés dans le cathétérisme.

Terminons cette longue énumération en signalant plusieurs dispositions qui offrent encore un intérêt pratique, important au point de vue du cathétérisme. On sait que chez l’adulte il est facile de faire pénétrer un instrument droit dans la vessie, et que chez l’enfant cette manœuvre est beaucoup plus difficile, à cause de l’élévation de la vessie. Il est un certain nombre d’adultes dont la forme de l’urèthre se rapproche de celle de l’enfant; mais celte disposition tient à une cause spéciale : elle est due à l’élévation de l’arcade pubienne. Dans ces circonstances, la courbure de l'urètbre est plus considérable, elle canal ne peut être assez redressé pour qu’un instrument droit puisse pénétrer dans la vessie.

Il est quelques sujets chez lesquels le bas-fond de la vessie est très prononcé, et dont le canal paraît s’insérer plus bas qu’à l’état normal. En général, la portion prostatique de l’urèthre suit celle anomalie; la glande est traversée beaucoup plus bas, de sorte qu’une bien moins grande épaisseur de tissu sépare le canal du rectum; on a même rapporté quelques cas dans lesquels l’urèthre n’était séparé du rectum que par du tissu cellulaire. Par contre, on trouve souvent une disposition inverse.

Enfin, on a vu l’urèthre situé sur la face dorsale de la verge, les corps caverneux formant la face inférieure du pénis.

Les auteurs ont signalé plusieurs cas de perforation double du gland, et ont conclu à l’existence d’un urèthre double ; mais les détails anatomiques sont loin d’être suffisants pour justifier le titre donné à ces observations.

AFFECTIONS DE l’aPPAREIL UIUNAIRIî.

ïj II. — Affections traumatiques de l’uréthre.

Plaies de l'urelhre.

Les solutions de continuité du canal de rurèllire ne sont pas très rares; elles doivent être étudiées sous plusieurs points de vue, eu égard à leur siège, à leur direction et à leur cause.

L’urèthre peut être divisé dans sa portion pénienne ou dans sa portion périnéale : on conçoit quelle est l’importance de cette distinction. En effet, une des conséquences d’une semblable blessure est l’écoulement de l’urine à travers les lèvres de la plaie; si donc ce liquide doit traverser une certaine épaisseur de tissu, surtout dans des points où existent des lames celluleuses peu adhérentes entre elles, on doit craindre l’infiltration; par contre, si le canal est intéressé dans une région où il est superficiel, l’urine coulera facilement au dehors, et l’infiltration sera beaucoup moins à redouter. D’une manière générale, on peut dire que les plaies de rurèthre sont d’autant moins graves immédiatement qu’elles sont plus rapprochées du gland; les plus sérieuses sont celles qui existent au voisinage de la vessie, car l’urine, en s’infiltrant à travers les tissus, peut venir se mettre en contact avec le péritoine et provoquer une péritonite des plus graves. Au contraire, les solutions de continuité de la portion pénienne de l’urèthre sont consécutivement beaucoup plus sérieuses, car elles laissent fort .«ouvent, après leur cicatrisation, des rétrécissements infrancbissables.

La direction des plaies de l’urèthre n’est pas sans influence sur la marche de celte espèce de solution de continuité. Les plaies transversales, qui sont les plus communes, sont très longues à se cicatriser, et après leur guérison elles laissent souvent des rétrécissements qui nécessitent l’emploi très longtemps prolongé des sondes; tandis que les plaies longitudinales guérissent en général avec la plus grande facilité; il en est de même des plaies légèrement obliques.

Si nous éludions les causes des plaies de Turèthre, nous voyons qu’elles peuvent être rangées en plusieurs catégories distinctes, qui toutes impriment à la solution de continuité un caractère particulier.

Les jdaies par instruments t7'anchants s’observent sur toute la longueur du canal ; elles sont complètes ou incomplètes. Celles de la portion pénienne sont presque toujours le résultat d’une mutilation volontaire ou produite par une main homicide; beaucoup plus rarement elles sont la conséquence d’un accident. Ces plaies sont transversales; rarement elles sont simples; presque toujours les corps caverneux sont intéressés dans une plus ou moins grande partie de leur épaisseur,

PLAIES DE L’üRÈTURE. 279

quelquefois môme la verge est complètement amputée. Il est quelques plaies de la portion pénienne qui sont faites par le chirurgien luimême: c’est lorsqu’il se propose d’aller à la recherche de corps étrangers ou de calculs arrêtés dans l’urèthre.

Les plaies par instrument tranchant de la région périnéale sont presque toujours produites par le chirurgien. C’est ainsi que la portion membraneusede l’urèthre est intéressée dans l’opération de la taille, et dans celle qui consiste à pratiquer une boutonnière au périnée. Cette même région peut être intéressée accidentellemeet dans l’opération de la fistule à l’anus.

Les contusions, les plaies contuses de Turèthre ont été, depuis quelques années, l’objet de travaux importants qui ont donné des résultats intéressants; les travaux de Cras (de Brest), de P. Guyon, deTerrillon, d’Ollier (de Lyon), doivent être cités en première ligne.

A l’état de flaccidité il est rare que la portion pénienne soit le siège de contusion, ce qu’explique facilement sa grande mobilité; cependant on a cité une contusion du pénis produite par le passage d’une voilure qui écrasa la verge sur le pubis, une rupture occasionnée par un coup de pied (Voillemier). Ce savant chirurgien a rapporté l’histoire d’un individu qui, étant en chemise, voulut fermer un tiroir de sa commode : il se prit, dans l’entrebâillement du tiroir, la verge, qui fut écrasée.

A l’état d’érection, les contusions de la portion de l’urèthre sont beaucoup plus compréhensibles, mais elles s’accompagnent souvent de déchirures des corps caverneux et on se trouve en présence de ce que l’on a appelé fracture de la verge ou pseudo-fracture. Dans cette condition, la cause la plus fréquente est une violence produite pendant le coït; Voillemier a rapporté un cas de rupture produite par un coup de pincette.

Les contusions et les plaies contuses de la portion profonde de Turèthresont beaucoup plus fréquentes; elles peuvent être produites par un fragment du pubis fracturé ou par une contusion directe du dehors en dedans sur le périnée.

Les lésions produites par une fracture du pubis siègent principalement à la portion membraneuse. Celles qui sont occasionnées par une contusion du périnée, se rencontrent à la portion bulbeuse de l’urèthre; aussi a-t-on pu avec raison étudier séparément les contusions de la portion périnéale profonde et celles de la portion périnéale antérieure.

Les contusions de l’urèthre occasionnées par une fracture, se produisent par la compression directe de l’urèthre par un fragment enfoncé dans le bassin; elles peuvent survenir par un autre mécanisme* le fragment, enfoncé dans le bassin, entraîne avec lui l’aponévrose

280 AFFECTIONS DE l’apPAREIL URINAIRE,

périnéale profonde qui déchire Turèllire (Terrillon), enfin la simple dislocation des os du bassin, faisant distendre les plans aponévro’ tiques, pourra déchirer Turèthre.

Les lésions de la portion périnéale antérieure, région bulbeuse, sont, comme nous l’avons dit, produites le plus ordinairement par une contusion directe du périnée dans une chute à califourchon sur une barre de bois, sur une vergue (marins), sür une roue de voiture, sur le pommeau de la selle (cavaliers), sur la séparation d’un box, sur une corde ou sur une planche en tombant d’un échafaudage. Dans un cas vraiment exceptionnel, la lésion fut produite par le talon de la botte qui, dans la chute, fut atteinte par le périnée.

Le mécanisme, par lequel la contusion du périnée produit une lésion de l’urèthre, a été très diversement interprété. Longtemps on admit sans contester que l’urèlhre, poussé de dehors en dedans, rencontrait le pubis contre lequel il était écrasé (Franc, Velpeau, Voillemier). Gras (de Brest), en 1876, chercha à élucider ce mécanisme, et, s’appuyant sur l’éloignement de l’urèthre des os du pubis et sa position avec l’aponévrose de Carcassonne, il admit que l’urèthre peut être comprimé sur la face antérieure du pubis; mais il pensa aussi qu’un corps contondant, d’un petit volume, en voulant se loger dans l’angle pubien, repoussait du côté opposé le canal de l’urèthre qui se trouvait pincé entre le corps contondant et la branche descendante du pubis.

Ollier et Poncet soutinrent que la déchirure du canal était le résultat d’une véritable section du canal contre le rebord tranchant du ligament transverse de Henle. Pour ces chirurgiens, ce serait donc la face supérieure du canal qui serait déchirée.

Terrillon, dans la remarquable thèse qu’il soutint sur les ruptures de l’urèthre, a discuté avec grand talent ces dilférentes opinions et, à la suite de nouvelles expériences dirigées avec soin, il a formulé les conclusions suivantes:

1° La chute à califourchon sur un corps dont le diamètre est peu volumineux et peut s’enclaver facilement dans l’angle sous-pubien produit la rupture de l’urèthre par le mécanisme indiqué par Gras: refoulement de l’urèthre contre un des côtés de l’ogive pubienne sur laquelle le canal se déchire aux dépens de la paroi inféro-latérale.

2“ Lorsque la chute a lieu sur un corps volumineux s’enclavant difficilement sous le pubis, l’urèthre est pressé directement sur la ligne médiane contre la partie inférieure de la face antérieure du pubis et se rompt à ce niveau. G'esi la paroi inférieure de l’urèthre qui est la seule brisée. Dans ce cas la rupture sera moins nettement linéaire et elle formera des lambeaux.

3“ Les contusions du périnée produites par des corps contondants

PLAIES DE l’urèthre. 281

et dirigés dans le sens antéro-postérieur produisent des résultats analogues aux précédents.

4“ Les autres variétés de contusions, telles que celles produites par coups de pied ou traumatismes agissant transversalement sur la partie antérieure du périnée, produisent des ruptures dont les caractères sont analogues aux autres, mais il est probable, vu leur siège et leur disposition, que c’est encore ici le pubis qui sert de point d’appui pour la rupture (Terrillon, 1878).

Les plaies de l’urèthre par armes à feu peuvent occuper tous les points du canal; celles du périnée sont compliquées de désordres en général très étendus, auxquels viennent se joindre comme complication le contact de l’urine avec les tissus; celles de la région pénienne sont presque toujours accompagnées de lésion des corps caverneux: nous les étudierons avec les plaies du pénis; quelquefois, l’agent vulnérant n’intéresse que le gland.

Les corps étrangers introduits dans l’urèthre, les calculs qui de la vessie passent dans ce canal, déterminent assez souvent des déchirures de la membrane muqueuse. Nous nous sommes déjà arrêté sur ce point, lorsque nous avons décrit les corps étrangers et les calculs de l’urèthre, nous n’y reviendrons pas; il nous suffit de les rappeler pour présenter au lecteur le tableau des causes qui peuvent amener la lésion de l’urèthre. Signalons encore, comme appartenant à cette catégorie de causes, les excoriations et les déchirures quelquefois assez profondes produites par les fragments de calcul qui restent entre les mors des brise-pierres, et par la matière lithique qui se dépose sur les sondes ou les bougies laissées trop longtemps à demeure dans la vessie.

Les solutions de continuité de l’urèthre produites par les sondes et par les instruments explorateurs, par les instruments de lithotritie, sont assez fréquentes; on les observe presque toujours lorsqu’il existe une déviation du canal ou un rétrécissement; quelquefois cependant le cathétérisme pratiqué sur un canal sain par un chirurgien maladroit peut être suivi de la production d’une fausse route : la fausse route existe alors presque toujours à la fin de la portion bulbeuse; dans ce point, en effet, le canal de l’urèthre qui n’est pas soutenu est repoussé par le bec de l’instrument vers le ligament du pubis, et se déchire. A part cette particularité, les fausses routes peuvent se rencontrer dans tous les points du canal. M. Monod en a observé une qui commençait à la fosse naviculaire, et qui de là se rendait vers l’anus. Presque toujours l’urèthre est percé sur sa face antérieure, moins souvent sur les parties latérales; les fausses routes de la partie supérieure sont extrêmement rares. On observe quelquefois plusieurs fausses routes sur le même individu.

582 AFFECTIONS BE L’aVPAREIL UBTNAIRE.

II est très important d’étudier le trajet que parcourt la sonde ü travers les tissus, et de déterminer le point de terminaison de ce diverliculiim. Dans la plupart des cas, la fausse route est incomplète, la perforation se termine en cul-de-sac; d’autres fois l’extrémité de la fausse route correspond à une cavité. C’est ainsi que l’on observe : 1® une communication avec un autre point de l’urèthre ; dans ce cas, l’urèthre a été perforé d’abord de dedans en dehors, et après un trajet plus ou moins long la sonde a traversé le canal de dehors en dedans. 11 existe une espèce de canal accessoire dont la surface s’organise quelquefois et donne passage à l’urine. Dans quelques cas de rétrécissements très considérables et incoercibles, cette espèce de fausse route peut être considérée comme une conséquence très heureuse, puisque le nouveau canal remplace le canal normal, qui a cessé d’ôtre perméable. Nous ferons remarquer, toutefois, qu’il a besoin d’être tenu dilaté à l’aide d’un cathétérisme fréquent, sans quoi il pourrait se rétrécir et môme s’oblitérer; alors la rétention d’urine se reproduirait. 2“ La fausse route fait quelquefois communiquer l’urèthre avec la vessie. Dans ce cas, la sonde arrive dans l’épaisseur de la prostate, traverse cette glande et vient pénétrer dans le réservoir urinaire, non pas par le col, mais par une ouverture artificielle située en arrière du col ou sur ses parties latérales. Cet accident, malgré la présence delà prostate, est fort grave et provoque souvent l’infiltration urineuse dans la cavité du bassin. 3° La sonde peut passer de Turèthre dans le rectum; dans ce cas, non seulement le malade est exposé à toutes les chances d’une infiltration urineuse, mais encore on voit persister une fistule uréthro-rectale. La perforation du rectum se présente quelquefois avec un caractère tout particulier : c’est ainsi que l’on voit une sonde rentrer dans la vessie par son bas-fond après avoir traversé deux fois les parois du rectum. Il est inutile d’insister sur l’extrême gravité d’un semblable accident.

Pour compléter l’anatomie pathologique des lésions traumatiques de furèthre, il nous reste à décrire la .solution de continuité. Nous avonsàétudier trois points: 1“ la blessure elle-mémo; 2® les désordres que produit le contact de l’urine; 3“ l’état consécutif de la plaie. Nous insisterons dans ce paragraphe sur le premier point seulement; nous étudierons plus loin l’infiltration d’urine; quant au troisième, il appartient aux rétrécissements traumatiques de l’urèthre.

Lorsqu’un instrument tranchant a traversé l’urèthre, la plaie se présente avec les mômes caractères que dans les autres points du corps : les lèvres sont plus éloignées l’une de l’autre dans les plaies transversales que dans les plaies longitudinales. La rétraction de la peau est, en général, aussi grande que celle du canal; aussi est-il rare qu’il y ait infiltration immédiate d’urine. Souvent aussi rinflammation

PLAIES DE l’urèthre. 283

produite par la blessure elle-même détermine le gonneraent des bords de la solution de continuité; on observe une obstruction momenlanée de Turèthrc, obstruction qui peut être telle que les sondes ne puissent pénétrer dans la vessie.

Lorsque la lésion de l’iirèllire est produite par un corps contondant, elle peut présenter des particularités que Terrillon, dans la thèse que nous avons déjà citée, a divisées en trois degrés.

Dans le premier degré, la lésion porte e.xclusivement sur le tissu spongieux, qui est limité en dedans par la muqueuse et en dehors par l’enveloppe fibreuse. C’est ce que Ileybard a décrit sous le nom de rupture interstitielle; la portion spongieuse de l’urèlhre est formée par des vacuoles remplies de sang. Si une brusque pression cherche à déprimer ces vacuoles, le sang qui ne peut être comprimé, dit ce savant chirurgien, fera éclater les parois de ces vacuoles; le sang s’accumulera dans la cavité produite parla déchirure du corps spongieux et formera une poch.e sanguine, limitée en avant et en arrière par du tissu spongieux intact, mais à surface déchiquetée en dedans par la muqueuse et en dehors par la membrane fibreuse.

Dans le second degré, la muqueuse est plus ou moins atteinte et sa rupture communique avec le foyer interstitiel. A ce degré la muqueuse est rarement atteinte dans tout son pourtour, et c’est la paroi inférieure qui est lésée (Terrillon). Dans le troisième degré, tout est rompu, le tissu spongieux et les deux membranes, muqueuse et fibreuse; mais la rupture de la muqueuse peut être complète ou incomplète. Lorsqu’elle est incomplète, on trouve une petite languette qui relie l’un à l’autre deux bouts de l’urèthre qui, sous l’inlluence de la rétractilité des tissus, vont s’écarter l’un de l’autre. Lorsque la muqueuse est rompue-complètement, les deux portions du canal sont écartées de 2 à 4 centimètres, laissant une cavité intermédiaire qui est rem.plie de caillots. Les deux surfaces des bouts antérieur et postérieur du canal sont mâchonnées et présentent des débris qui flottent dans la cavité intermédiaire. La muqueuse recroquevillée peut produire un vérit;ible rétrécissement ne permettant pas le passage de la sonde.

Si la déchirure a atteint la portion membraneuse, il n’y a plus à considérer plusieurs degrés dans la contusion, car dans cette région, on ne rencontre plus de tissu spongieux et presque toujours la déebirure comprend toute l’épaisseur de la paroi uréthrale, dont les deux sections sont souvent très écartées.

Quel que soit le point du canal de l’urèthre qui ait été atteint, il y a une disposition sur laquelle M. Terrillon a insisté avec raison, c’est que la déchirure est presque toujours transversale, ce qui explique la facilité avec laquelle se produit le rétrécissement.

A la suite d’une contusion du périnée, la région la plus fréquemment atteinte est la partie moyenne du bulbe; à la suite d’une fracture du pubis, c’est la région membranense qui est plutôt le siège des complications que l’on peut observer du côté de l’urèthre.

Dans la majorité des cas de plaies contuses de l’urèthre, le périnée est le siège de désordres assez considérables, épanchements de sang, déchirure des muscles. La peau peut môme présenter une déchirure communiquant avec celle de l’urèthre, mais c’est exceptionnel.

Symptomatologie. — Les troubles fonctionnels varient suivant la nature de la solution de continuité ; examinons d’abord le cas le plus simple, celui d’une plaie pénétrante de l’urèthre par instrument tranchant. Immédiatement après l’accident, une quantité plus ou moins grande de sang s’écoule à la fois par la plaie et par le méat, puis au moment de la miction, l’urine sort, mélangée à une certaine quantité de sang, partie par le méat, partie entre les lèvres de la plaie; si cependant cette dernière est très étroite, tout le liquide s’échappera par le méat, et il en sera de môme lorsque le gonflement aura obturé la solution de continuité. Le blessé éprouve, pendant la miction, de la douleur dans toute la longueur du canal et dans le trajet de la plaie; la miction est en général assez facile d’abord, mais au bout de six ou huit heures, quelquefois plus tard, le gonflement des parois de l’urèthre, dû à la blessure elle-même et surtout au contact de l’urine, diminue le calibre du canal, l’obstrue même complètement; il y a rétention d’urine et, si l’on veut introduire une sonde dans la vessie, on ne peut quelquefois franchir cet obstacle.

Les accidents produits par une fausse route sont quelquefois insignifiants parce qu’ils sont dominés par ceux de la lésion pour laquelle on pratiquait le cathétérisme. Au moment où elle est produite, la main de l’opérateur sent que l’instrument pénètre par saccade dans un tissu mollasse; une goutte de sang, remontant le long de l’instrument, vient souvent donner une preuve certaine de la lésion.

Une fois la fausse route formée, si elle est petite et incomplète, la guérison peut s’obtenir naturellement; elle s’obtient lentement, mais elle finit par se produire. Si la fausse route est complète, elle s’accompagne d’infiltration urineuse et d’accidents inflammatoires qui, le plus ordinairement, sont suivis de mort. Les plaies contuses de l’urèthre produites par une contusion du périnée présentent des symptômes intéressants à étudier, car ils peuvent guider dans la thérapeutique qu’il faut instituer contre cette grave lésion.

La douleur qui accompagne la contusion est peut-être plus vive dans les contusions peu prononcées que dans les violentes contusions ayant amené un broiement complet des tissus (Terrillon). Mais un genre de douleurs beaucoup plus effrayantes vient remplacer cette

PLAIliS DE l’URÈTIIRE.

douleur de contusion, c’est celle produite par le besoin incessant d’uriner et par le passage de l’urine sur la plaie. Lorsque la rupture de l’urèthre se produit dans la région pénienne pendant le coït, c’est la douleur qui indique la lésion.

Peu de temps après lacontusion.il se produit de l’uréthrorrhagie qui vient indiquer la déchirure de la muqueuse.

La quantité de sang est très variable ; quelquefois très considérable, souvent elle est minime et le sang n’apparaît que goutte à goutte ou par un petit suintement. A la suite de contusion même violente, on peut ne voir survenir le sang que quelques jours après l’accident ou lorsqu’on introduit une sonde dans le canal, et certains chirurgiens ont cru pouvoir expliquer ce phénomène par la formation d’un caillot venant oblitérer le canal; M. Terrillon, dans son excellente thèse, croit que, dans ce cas, la muqueuse, décollée par le sang, se perfore soit spontanément par du sphacèle, soit artificiellement par le bec de la sonde.

A la suite de contusion de l’urèthre, le sang peut refluer dans la vessie, principalement lorsque la lésion siège en arrière du bulbe.

L’écoulement du sang, à la suite de plaies contuses de l’urèthre, n’est pas en rapport avec l’étendue et surtout la profondeur de la lésion; une déchirure superficielle peut saigner longtemps, rien ne venant l’arrêter; dans une plaie profonde, au contraire, l’infiltration des tissus peut rapidement amener un gonflement qui arrêtera l’hémorrhagie et produira la rétention d’urine.

La rétention d'urine peut exister d’emblée ou ne survenir que quelques heures plus tard. Lorsque la déchirure a été complète, assez étendue pour amener une rétraction des deux bouts du canal, ou lorsque le broiement des tissus s’est accompagné de suite d’un épanchement sanguin considérable, la rétraction se produit d’emblée ; si, au contraire, la lésion rentre dans ce que l’on appelle rupture interstitielle, ou qu’elle ne s’accompagne que de peu de déplacements des organes, la rétention ne se produira que lorsque l’inflammation ou l’épanchement de sang et même d’urine auront amené une oblitération du canal.

Quelquefois la rétention, après avoir persisté pendant plusieurs I heures, cesse d’elle-môme ; dans ces cas, il faut admettre que le

1 spasme de la portion membraneuse est la cause occasionnelle de cet

accident.

I L’examen de la région de la vessie permettra facilement de constater : la plénitude de la vessie, qui indiquera au chirurgien la nécessité

d’intervenir.

Outre ces différents symptômes, les plaies contuses de rurèthre, survenant à la suite d’une contusion du périnée, s’accompagnent le plus ordinairement de la présence d’une tumeur sanguine périnéale

28() AFFECTIONS DE L’aPPAREIL UUINAIRE.

pouvant présenter jusqu’au volume de la tôle d’un fœtus (Voillemier) et môme d’un chapeau (Demarquay).

Cette poche remplie d’ahord de sang, puis ensuite d’urine, peut devenir le point de départ d’accidents excessivement graves qui déterminent les indications delà thérapeutique.

Les plaies de l’iirèthre par armes à feu s’accompagnent de délabrements assez considérables des parties environnantes, de brûlures et souvent de madiures des lèvres de la plaie impossibles à préciser, mais qui peuvent augmenter les accidents développés par l’inflammation consécutive.

Nous venons d’étudier les symptômes qui se présentent au moment môme des plaies contuses du canal de l’urèthre, il faut maintenant dire un mot des phénomènes qui vont survenir et qui peuvent être considérés comme de véritables complications.

L’inflltralionurineuseest un des accidents les plus constants; elle se produit dans les quarante-huit premières heures et peut atteindre des proportions considérables.

Bientôt l’inflammation envahit les parties contusionnées et trouve dans ces tissus écrasés, infiltrés de sang et d’urine, un terrain disposé à se laisser détruire entièrement et à être le foyer de phlegmons considérables.

Lorsque le canal a été entièrement détruit, le bout antérieur se rétracte et devient le siège d’un rétrécissement; le bout postérieur adhère aux parties voisines, mais est beaucoup plus rarement atteint de rétrécissement.

Lorsque le malade, grâce à une thérapeutique énergique, a pu triompher des accidents primitifs et secondaires, on voit les tissus se rétracter, mais dans la majorité des cas il persiste une ou plusieurs fistules et de plus le canal de l’urèthre devient toujours le siège d’un rétrécissement des plus prononcés ; nous y reviendrons en parlant du rétrécissement de l’urèthre.

Dans quelques cas heureux où la cicatrisation extérieure s’est produite, il reste souvent une poche entre les deux bouts du canal, qui se remplit à chaque miction et que les malades sont obligés de vider avec leur main.

Diagnostic. — Il est en général facile : l’écoulement de sang par le méat en dehors du moment de la miction, l’écoulement de l’urine par l’orifice cutané, sont des caractères certains de la solution de continuité du canal.

On ne saurait confondre cette affection avec une lésion de la vessie, des reins ou des uretères, puisque dans ces cas la présence du sang dans le canal ne se manifesterait qu’au moment de la miction, et que l’écoulement d’urine par la plaie serait continu. Si cependant l’écou-

PLAIES DE l’uDÈTURE. '^87

lemenf, sanguin venait à manquer, si la plaie en raison de son étroitesse ou de sa disposition valvulaire ne donnait point passage à Turine, on pourrait croire à une plaie non pénétrante; mais la rétention, et même la diminution du jet d’urine, mettront facilement sur la voie.

Le diagnostic des fausses routes est parfois très difficile, souvent cet accident se produit sans que le praticien ou le malade en ait conscience. Dans certains cas on reconnaîtra que l’urèthre a été blessé par la sonde à l’écoulement sanguin, à la déviation de l’instrument explorateur ; mais l’écoulement du sang peut être produit par le frottement de l’instrument sur des fongosités uréthrales, et la sonde n’est pas déviée lorsque la fausse route est parallèle au canal. 11 est des cas où l’on ne reconnaît l’accident dont il est ici question, qu’à la possibilité d’enfoncer la sonde jusqu’au pavillon sans qu’on pénètre dans la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies contuses du canal de l’urèthre est toujours grave, car si, dans quelques cas heureux, la guérison s’obtient facilement, dans la majorité, on a à combattre des accidents secondaires graves et de plus on doit toujours redouter, excepté peut-être à la suite des fausses roules, un rétrécissement traumatique.

Le pronostic éloigné des plaies contuses de l’urèthre est donc toujours très sérieux, mais le pronostic que l’on pourrait appeler immédiat, celui qui dépend des accidents consécutifs, est excessivement variable.

Le pronostic des fausses routes est toujours grave, car il survient souvent des accidents infectieux; celui des plaies par armes à feu est beaucoup moins sérieux lorsque l’écoulement de l’urine se fait aisément.

Les plaies par instruments tranchants sont plus difficiles à guérir lorsqu’elles sont transversales que lorsqu’elles sont longitudinales ; mais les plaies dans lesquelles le pronostic est peut-être le plus variable, sont celles qui surviennent à la suite de contusions. Dans un remarquable rapport que M. F. Guyon fit, à la Société de chirurgie, sur un mémoire de M. Gras (de Brest), le savant chirurgien de Necker a admis trois variétés: 1“ cas légers; 2“ cas de gravité moyenne, et 3“ cas graves.

Cas légers. — Ce sont ceux dans lesquels il apparaît peu de sang à l’extrémité du méat, la miction est douloureuse, mais peut s’effectuer, absence de tumeur au périnée, et l’introduction de la sonde s’exécute facilement.

Dans les cas de ce genre, sauf la crainte du rétrécissement cicatriciel consécutif, tout se passe bien.

Cas de gravité moyenne. — L’hémorrhagie a été et est encore abondante, la miction est difficile, douloureuse et la vessie ne se vide pas

288 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL URINAIRE.

entièrement ; il y a une tumeur au périnée. Si l’on peut, grâce à une sonde à demeure, éviter l’introduction de l’urine dans le foyer, si la sonde n’est pas une cause d’inllammation, on peut obtenir encore un assez bon résultat.

Cas graves. — La rétention d’urine est complète, et il est impossible de pénétrer dans la vessie, de plus il existe une volumineuse tumeur périnéale et l’hémoi’rhagie est très abondante. Ici les conditions de la rupture du corps spongieux et de l’iirètlire sont telles, que les deux bouts rétractés à une grande distance ou disposés en bec de flûte quand la paroi supérieure a résisté, empêchent l’introduction de la sonde ; la présence des caillots est en grande partie la cause de la difficulté de miction ; enfin, l’abondance du sang épanché, la meurtrissure des corps spongieux et des parliès voisines sont telles, que presque fatalement l’inflammation va envahir ces parties.

L’infiltration d’urine dans tout le périnée sera la conséquence inévitable de ces désordres (Terrillon).

La division que nous venons de donner est intéressante à connaître, car elle peut servir à guider le chirurgien dans la thérapeutique qu’il doit opposer à de semblables lésions ; mais il est bon de savoir qu’elle est loin d’être absolue et que certains cas, légers au début, peuvent devenir le point de départ d’accidents excessivement graves.

Il faut toujours se rappeler ce que nous disions plus haut, conformé- . ment à l’opinion deBeckel, que toute rupture de l’urèthre est le point de départ d’un rétrécissement. Ce rétrécissement est formé par une hride cicatricielle portant sur la partie lésée, mais il peut y avoir des rétrécissements que l’on pourrait appeler rétrécissements extérieurs qui sont peu connus.

A la suite d’une contusion du périnée, il se présente presque toujours une masse fibreuse, dure, qui fait partie de la bride cicatricielle, mais il peut se former, dans la région contuse, de véritables tumeurs qui compriment le canal de dehors en dedans. Nous en avons vu un cas dans le service de M. Horteloup, au Midi : un homme, tombé six ans auparavant sur le périnée, avait vu survenir un rétrécissement qui le fit exempter du service militaire. Lorsqu’il vint à l’hêpital du Midi, il avait une fistule urinaire siégeant derrière ce rétrécissement, on sentait très distinctement une tumeur du volume d’une orange, au niveau du périnée et paraissant faire partie du noyau cicatriciel. M. Horteloup pratiqua l’uréthrotomie externe, un cathéter fut introduit jusqu’au rétrécissement et une large incision divisa la tumeur en deux; coupant lentement, le chirurgien aperçut, au fond de la plaie, le canal de l’urèthre dans lequel on sentait le cathéter. Avant de le sectionner, on fit appuyer sur le cathéter qui pénétra lentement dans la vessie ; l’incision de cette tumeur avait suffi pour faire cesser la pression

TLAIKS DE l’uHÈTHRE.

qu’elle exerçait sur le canal de l’urèthre et qui déterminait le rétrécissement.

Cette compression extérieure de l’urèthre par ces masses indurées résultant de l’inflammation des tissus hroyés clans la chute doit être un des modes de formation des rétrécissements survenant chez des individus dont la rupture n’avait souvent été qu’interstitielle.

Le début du rétrécissement après une contusion est souvent très variable ; dans le plus grand nombre de cas, les malades ont reconnu une gêne dans la miction, de suite après la chute, mais on a signalé quelquefois une période de deux et trois ans avant le début du rétrécissement.

Le pronostic immédiat des déchirures de l’urèthre est toujours grave, la mort peut survenir par infection purulente très rapidement, des fistules difficiles à guérir peuvent se présenter; enfin les rétrécissements, presque infaillibles, sont des plus difficiles à guérir, car ils^ ont une tendance prononcée à la récidive.

Enfin les complications qui accompagnent les divisions du canal de l’urèthre ajoutent encore à la gravité de ces lésions.

Traitement. — Les premiers accidents sérieux qui se manifestent à la suite des plaies de l’urèthre sont : l’hémorrhagie, l’infdtration et la rétention d’urine; le chirurgien devra donc s’attacher à les prévenir, puis à les combattre. Aussitôt que l’on sera appelé auprès d’un malade atfecté d’une plaie de l’urèthre, on introduira une sonde dans la vessie: cette manœuvre aura pour but: 1“ d’arrêter l’écoulement sanguin ; 2“ d’empêcher l’infiltration d’urine; 3“ de prévenir l’obstruction du canal par le gonflement. La sonde sera introduite doucement par le méat urinaire, et conduite jusque dans la vessie. Malheureusement, le cathétérisme n’est pas toujours possible, et l’on arrive auprès des malades alors qu’il y a impossibilité de faire pénétrer la sonde .L’instrument arrive bien jusqu’au niveau de la solution de continuité; mais, soit que l’orifice inférieur de la plaie ne se présente plus sur le même plan que l’orifice supérieur, soit que le gonflement ait détruit toute perméabilité, cet obstacle ne peut être franchi. 11 faut alors recourir à un des procédés de ponction vésicale et nous conseillons d’employer la ponction capillaire avec l’aspiration. Cette ponction, presque insignifiante, permet d’attendre quelques heures sans crainte pour le blessé, mais elle n’est qu’un palliatif et il faut, sauf dans des cas très légers où la rétention est plutôt de cause spasmodique que par compression ou déchirures du canal, recourir à d’autres procédés qui ont été discutés avec grand soin dans les travaux que nous avons cités plus haut.

Dans les plaies du canal de l’urèthre il y a certainement deux grandes indications à remplir : remédier à la rétention d’urine et empêcher

NÉLATON. — PATH. CUIR. VI. l'J

l’inüUration d’urine, mais il faut encore mettre le malade à l’abri des terribles accidents qui vont se produire au milieu des tissus qui ont été broyés par le traumatisme. Chez un individu auquel on a pu introduire une sonde dans la vessie à travers un urèthre contusionné, on a encore des accidents d’inflammation et môme d’infiltration d’urine à redouter.

D’abord l’introduction de la sonde est toujours difficile et peut augmenter les déchirures; de plus, elle peut irriter les organes et faciliter l’inflammation ; enfin elle ne met pas à l’abri de l’infiltration d’urine.

Malgré ces graves reproches que Ton peut adresser au cathétérisme, il est rare qu’on ne cherche pas à y avoir recours, car si on peut le pratiquer sans trop de difficultés, on est toujours à même d’employer d’autres procédés pour combattre les accidents ultérieurs.

. A moins d’avoir une très grande habitude du cathétérisme où alors on peut employer des sondes métalliques, nous conseillons d’avoir recours à des sondes en caoutchouc vulcanisé (Gras).

Disons de suite que lorsqu’on a pu introduire une sonde en caoutchouc dans la vessie, il est préférable de la laisser à demeure pendant cinq ou six jours; il faut alors la retirer et attendre quelques heures pour savoir si le malade ne pourra pas uriner seul ; si la miction s’effectue, il ne faut plus intervenir ; si, au contraire, le malade n’urine pas, il faudra avoir recours de nouveau au cathétérisme et, si on l’exécute facilement, ne plus laisser la sonde à demeure, mais y revenir lorsque cela sera nécessaire.

Quoiqu’il y ait de nombreuses observations prouvant que la sonde à demeure ait donné de bons résultats puisque les malades ont guéri, il faut savoir que la guérison est toujours assez longue et que de plus ce mode de traitement ne suffit pas pour remédier à tous les accidents ultérieurs.

Nous dirons la même chose pour la ponction de la vessie, ce n’est qu’un palliatif; la ponction capillaire avec aspiration doit certainement être préférée à la ponction ordinaire avec le gros trocart. Elle ne donne que quelques heures de répit, mais elle ne fait pas courir au malade les dangers d’infiltration urineuse inhérente à la ponction ordinaire, qui a surtout pour motif de pouvoir laisser une sonde à demeure introduite par le gros trocart.

Quant à la ponction périnéale, c’est un procédé difficile et qui ne peut être érigé en méthode générale. Il en est de même pour la ponction pratiquée par le rectum.

En présence des difficultés que peut présenter le cathétérisme qui pas plus que la ponction vésicale ne met le blessé à l’abri de graves accidents, les chirurgiens ont cherché un autre traitement plus éner-

PLAIES DE L’unÈTnUE. 291

■gi(]U6 6t plus sûp I all6r dii’GctBrnGnt h. la. rGchsrchG (Ig 1 orgnuG lésé par une incision périnéalG. Par cg procédé on peut permettre au périnée de se débarrasser du sang épanché, éviter l’infiltration d’urine puisqu’il y aura une voie large pour son écoulement et enfin, si il y a rétention d’urine, aller directement dans la vessie par le bout posté-

rieur.

Pour pratiquer celte incision périnéale, on place le malade dans la position de la taille ; après avoir rasé le périnée, on incise la peau, le tissu cellulaire, les aponévroses si elles ne sont pas déchirées, on enlève les caillots soit avec le doigt, soit par un jet d’eau froide; si l’hémorrhagie continue et qu’on puisse constater son point d’origine, tel qu’une lésion d’une des artères du périnée, on fait une ligature. Si l’hémorrhagie est en nappe ; avec de la glace, l’application d’un pinceau imbibé d’un liquide astringent on en est rapidement maître, cependant, si on ne pouvait y parvenir, on pourrait faire un léger tamponnement. Une fois la plaie détergée, on se trouve en présence d’une vaste cavité triangulaire au fond de laquelle on pourra voir le canal déchiré.

On fait écarter avec précaution les lèvres de la plaie et avec un instrument mousse et souple, on cherche à retrouver le bout postérieur du canal et à pénétrer dans la vessie.

Cette recherche du bout postérieur est le point difficile de l’opéra lion et il est impossible de pouvoir indiquer des moyens certains pour le retrouver; il faut beaucoup d’attention, beaucoup de précautions et ne passe hâter. Quelquefois le blessé en urinant spontanément facilite la recherche du bout postérieur et l’introduction de la sonde, mais lorsque cette recherche est restée infructueuse, il vaut mieux y renoncer et remettre la recherche à un autre jour.

Pour nous, d’après ce que nous avons vu à la suite des uréthrotomies externes faites dans les cas de rétrécissements organiques de l’urèthre, nous sommes très peu partisans de cette recherche du bout postérieur, car nous pensons que si on a fait une large incision permettant l’écoulement facile de l’urine, il est préférable de ne pas tourmenter le blessé et de laisser s’établir le dégorgement des tissus et l’écoulement de l’urine. Ce qui nous fait soutenir cette opinion, c’est que la sonde irrite quelquefois la plaie et on est forcé de la retirer; de plus il est impossible de laisser la sonde jusqu’à la reconstitution complète du canal de l’urèthre (Horteloup). Nous y reviendrons plus loin à propos de l’uréthrotomie externe. Parmi les procédés qui ont été préconisés pour retrouver ce bout postérieur, on a conseillé (Ghassaignac) le cathétérisme rétrograde, on fait la ponction de la vessie par la région hypogastrique et on fait passer une sonde par le col de la vessie dans le canal de l’urèthre ; Demarquay a con-

292 AFFECTIONS DE L’aPPAREIL URINAIRE,

seillé de découvrir le canal de Turèthre en arrière de la rupture au moyen d'une incision semblable à celle de la taille bilatérale et d’aller à la recherche de la prostate.

L’incision périnéale, faite immédiatemment après l’accident, a pour but de remédier à la rétention d’urine et à rinfiltralion d’urine en donnant un cours régulier à l’urine, mais on peut être obligé d’y recourir un peu tardivement pour remédier à l’infiltration d’urine déjà produite ou pour donner issue à de la suppuration développée dans les tissus contusionnés.

Pour résumer cette longue énumération, nous dirons qu’en présence d’un cas grave de déchirure du canal de Turèthre à la suite de contusion violente du périnée, il faut intervenir rapidement par l’incision périnéale: la sonde à demeure n’empûchant pas l’inlîltration et pouvant encore irriter la plaie, la ponction de la vessie faite avec un gros trocart pouvant être par elle-même le point de départ d’accidents graves et la ponction capillaire n’étant que palliative. Toutes ces raisons nous font donc conclure qu’en présence d’un cas grave il faut faire l’incision du périnée et nous ne pouvons mieux en montrer l’utilité qu’en citant les résultats de vingt-deux opérations rassemblées par M. Terrillon dans sa thèse. Sur ces vingt-deux cas de plaies graves qui ont été traitées par l’incision hâtive, il y a eu vingt-deux guérisons. Quant à l’applicalion d’une sonde à demeure après les incisions, nous avons dit que nous n’en étions pas très partisan et ce qui nous permet d’appuyer notre opinion, c’est que sur ces vingt-deux cas de guérison, six fois il ne fut pas possible de passer la sonde.

Que l’on ait laissé une sonde à demeure pendant plusieurs jours après l’incision ou qu’on n’en ait pas mis, il faut, lorsque la guérison avance, employer des cathétérismes que l’on renouvelle tous les quatre ou cinq jours. Nous employons alors les bougies Béniqué.

D’après ce que les observations apprennent, on peut admettre que l’on diminue les chances de rétrécissement ou que tout au moins on en retarde la formation.

§ III. — Affections inflammatoires de Turéthre.

L’inflammation de la membrane muqueuse de Turèthre, Vuréthrite, la blennorrhagie, est une de ces affections qui se trouvent sur la limite que l’usage a assignée à la pathologie médicale et chirurgicale ; elle a déjà été décrite par Requin (1), nous n’avons donc pas à nous en

(1) Requin, Eléments de pathologie médicale, t. I", p. 780.

URÉTHRITE CHRONIQUE.

occuper; nous étudierons seulement Vuréthrite c/o'omgue, et particulièrement dans ses rapports^avcc les désordres qui rentrent plus spécialement dans le cadre de la chirurgie, c’est-à-dire avec les rétrécis-sements du canal de Vurèthre, et avec cette rétraction musculaire si bien décrite par M. Mercier sous le nom de valvules du col de la vessie. Nous étudierons donc successivement : 1® Vuréthrite cJu-onique ; les rétrécissements du canal de Vur 'ethre-, 3® les valvules du col de la vessie.