CALCULS DK LA PROSTATE. 2Ü

transparents ou demi-transparents sous le microscope, traités par l’acide chlorhydrique ou par l’acide acétique, ils ne font que devenir un peu plus pâles sans qu’il y ait dégagement de gaz. Ce n’est que lorsqu’ils sont devenus opaques que l’emploi de ces réactifs produit un dégagement gazeux et les attaque comme ils le font lorsqu’il s’agit de concrétions de phosphate et de carbonate de chaux. L’emploi de la teinture d’iode, avant comme après l’action des acides, détermine l’apparition dans ces calculs d’une teinte d’un brun jaunâtre ou rougeâtre, semblable à celle dont la teinture d’iode détermine l’apparition sur toutes les substances azotées. De ces faits nous sommes donc autorisé â conclure que les calculs transparents ou demi-transparents, de couleur ambrée ou rougeâtre, que nous venons de décrire, sont essentiellement des concrétions de nature azotée. »

Les caractères chimiques des calculs de la prostate sont assez variables ; Wollaston (1) leur donne le phosphate de chaux pour base. D’après Virchow, les concrétions propres de la glande prostate sont formées d’une substance protéique insoluble qu’on rencontre encore dans la liqueur séminale. Au microscope, cette substance est composée de petits fragments amorphes homogènes qui sont insolubles dans l’eau et solubles dans l’acide acétique à un plus haut degré que les autres substances protéiques. Cette dissolution acétique précipite par le cyanoferrure de potassium.

Un des caractères de ces concrétions serait d’être combustibles sans résidu; de plus, insolubles dans l’éther, l’alcool, elles sont légèrement solubles dans les solutions alcalines. Enfin tes acides en amènent le gonflement. Meckel, V’irchow les croient composées d’une matière azotée spéciale et propre à la glande.

Deuxième espèce de calculs pi'ostatiques. — Lorsqu’on pratique la taille latéralisée ou bilatérale, la prostate est divisée dans une étendue plus ou moins considérable, et c’est â travers cette incision que doivent passer les calculs de ta vessie. Si le calcul est petit, dur, on le retire ordinairement tout entier, on ne laisse pas le moindre fragment ni dans la vessie, ni dans le trajet. Mais s’il reste des calculs plus petits, si le calcul est très friable, la pression des tenettes morcelle te calcul ; des fragments de corps étrangers restent ainsi, soit dans la vessie, soit dans la plaie du périnée. Quelques-uns de ces fragments restent entre les lèvres de la plaie de la prostate, s’y développent, s’y emprisonnent en s’isolant complètement des voies urinaires.

Les annales de la science renferment un assez grand nombre de calculs développés dans ces conditions ; te plus souvent il n’existe

(1) Verhandlungen (1er phij.sikaliscli-medicinischen Gesellschafl in ]yünburn, 1852 t. II, p. 52, ’

qu’un seul calcul, quelquefois cependant on en rencontre plusieurs. Louis (1) en a observé deux chez un enfant de dix ans, qui, deux ans auparavant, avait subi l’opération de la taille.

La présence des calculs arrêtés dans la prostate ne se manifeste pas immédiatement; ce n’est que longtemps après l’opération de la taille qu’on s’aperçoit de leur existence dans la prostate. Souvent ils ne se montrent qu après un an, deux ans, trois ans et même davantage ; dans une observation de Millet, cbirui gien de Châlon-sur-Saône, le calcul prostatique ne fut constaté qu’après quinze ans.

Ces calculs présentent diverses variétés. Parfois la plaie faite à la prostate se cicatrise du côté de l’urèthre et du périnée; puis, au bout d’un temps variable, la plaie cutanée se rouvre, pour se fermer encore, et finit par s’ouvrir définitivement. Dans ce cas, le calcul conserve à peu près la forme qu’il avait au moment où il s’est logé dans la prostate.

D’autres fois, la plaie périnéale se cicatrise complètement, l’ouverture uréthrale de la prostate ne se ferme que pour se rouvrir. Le calcul se trouve en contact avec l’urine; de nouvelles stratifications se forment incessamment à sa surface. Aussi on le voit croître, à la fois, et du côté de la vessie, et du côté du périnée.

Enfin, lorsque les deux plaies se ferment définitivement, le calcul se trouve enfermé comme dans un kyste où il reste sans s’accroître et sans manifester sa présence.

La composition chimique de ces calculs est la môme que celle des calculs vésicaux. On a dit cependant que les calculs de la prostate sont presque entièrement formés de phosphate de chaux, qu’ils ne contenaient point ou que très rarement de l’acide urique; il est extrêmement probable qu’on avait ici en vue les calculs constitués par les débris résultant de l’opération de la taille, car les calculs d’acide urique très durs, naturellement, ne se laissent pas briser par les tenettes, et par conséquent ils ne peuvent laisser que bien rarement des fragments dans la prostate.

Troisième espèce de calculs prostatiques. — Ces calculs arrivent de la vessie dans la prostate, indépendamment de toute opération. Un petit gravier formé dans le réservoir urinaire s’engage par l’urèthre, arrive dans la région prostatique et s’arrête sur les côtés du vérumontanum. Trois cas peuvent se présenter: i« le gravier obture le canal de l’urèthre; le chirurgien intervient immédiatement et l’enlève (voy. Calculs de l'urèthre) ; 2» il est expulsé avec l’urine; 3“ il se fixe dans la place qu’il occupe; il déprime peu à peu la muqueuse uréthrale, l’ulcère,

(I) Mém. sur les pierres urinaires formées hors des voies naturelles de l'urine (Mém. de l’Acad. roij. dechir., Paris, 1747, t. 111, p. 333).

CALCULS DE LA PROSTATE. ^Oo

bientôt il se loge dans les tissus. Si ce calcul perd sa communication avec Turèthre, il conserve le môme volume et ne se manifeste par aucun symptôme sérieux; mais, si la solution de continuité reste béante, il augmente rapidement par l’addition de nouvelles couches apportées avec l’urine. C’est par le môme mécanisme que se forment les calculs dans les cavernes de la prostate, l’urine alllue constamment dans la cavité nouvelle, y séjourne et laisse déposer des sédiments calcaires qui ne tarderont pas à devenir des noyaux de calculs.

Telle est la classification qui a été proposée pour les calculs de la prostate, eu égard à leur origine ; il est une autre classification proposée par Vidal, dans laquelle ce chirurgien a tenu compte surtout de révolution des calculs. A part les calculs prostatiques proprement dits, c’est-à-dire qui se développent dans le tissu même de la prostate, ce chirurgien divise les concrétions calculeuses de la prostate en : 1® calculs vésico- prostatiques; 2“ calculs p7'ostato- vésicaux. Dans la première forme, le calcul de la vessie est situé au voisinage du col, augmente de volume, bientôt envoie un prolongement du côté de la prostate, s’engage même dans l’épaisseur de cette glande, et se développe à la fois du côté de la vessie et du côté de la prostate; il présente deux lobes inégaux en volume, mais le lobe vésical est plus considérable. Si l’on veut extraire la pierre dans ces conditions, on aura beaucoup de peine à la dégager, tandis qu’elle rentrera facilement dans la vessie. Dans la seconde espèce, le calcul, quelle que soit son origine, se développe beaucoup plus du côté de la prostate, de sorte que le calcul ne peut être repoussé dans la vessie ; et, si on veut le morceler par la lithotritie, il faut pratiquer l’opération dans le canal de l’urèthre et dans la cavité constituée par la prostate.

Nous avons exposé un peu longuement l’histoire anatomique des calculs de la prostate. Nous avons cru devoir nous étendre sur ce point, à cause des faits nouveaux et encore peu connus qui se trouvaient consignés dans le remarquable travail de M. Béraud. Il nous reste, pour terminer l’histoire de l’anatomie pathologique, à signaler les altérations que les calculs de la prostate font subir à cette glande, à l’urèthre et à la vessie.

Lorsque le calcul est volumineux, la portion prostatique de l’urèthre se dilate au point d’acquérir une capacité qui rappelle celle de la vessie; ce réservoir, au contraire, diminue de capacité; ses parois s’hypertrophient, tandis que les parois de la poche prostatique diminuent d’épaisseur en augmentant de dimension. Mais, en même temps que la concrétion calculeuse fait des progrès et qu’elle refoule le tissu de la prostate, on voit cette glande se détruire par un travail d’ulcération progressif, et le calcul finit par proéminer du côté du rectum et s’échappe quelquefois par cet intestin.

2G-i AFFECTIONS DE l’aPPAREIL, URINAIRE.

Sijmptomatologie. — Les petits calculs de la prostate annoncent leur présence par les signes suivants: douleur et pesanteur au périnée, envies plus fréquentes d’uriner. Une sonde introduite dans l’iirèthre donne une sensation toute particulière, produite par le frottement de la sonde sur le calcul ; cette sensation se fait sentir moins profondément que dans le cas de calcul de la vessie; une grosse bougie de cire molle, laissée quelques minutes dans Turèthre, ramène quelquefois des empreintes caractéristiques.

Quand ils sont plus volumineux, on observe, outre une dysurie plus ou moins complète, de la gène dans l’émission du sperme; et Blandin, dans un cas, a constaté une demi-érection continuelle de la verge.

Lorsque la tumeur présente un volume considérable, elle détermine une sensation de gêne et de pesanteur au périnée. Le doigt introduit dans le rectum sent la prostate bosselée, inégale, plus dure qu’à l’état normal. La pression détermine dans cette région de la douleur et une sensation rappelant celle d’une piqûre. S’il existe plusieurs calculs assez volumineux, on sent une espèce de crépitation produite par la collision des pierres qui frottent les unes contre les autres. Ajoutons que les calculs de la prostate, même d’un certain volume, échappent quelquefois à l’examen le plus attentif. Vidal cite un cas de calcul gros comme un œuf qui n’avait pas été reconnu.

Pronostic. — L’affection calculeuse de la prostate est fort grave, à cause des symptômes qu’elle provoque, des accidents qu’elle détermine. Abandonnés à eux-mêmes, les calculs prostatiques se font quelquefois jour spontanément, soit par l’urèthre préalablement ulcéré, soit par le périnée, soit par le rectum.

Traitement. — Lorsque les calculs de la prostate sont peu volumineux, il faut les extraire par l’urèthre : on se sert alors delà pince de Hunter ou d’un instrument analogue, ainsi qu’il a été dit pour les corps étrangers de l’urèthre; il est bien entendu que, s’il existait un rétrécissement de l’urèlhre, ce canal serait préalablement dilaté. Dans les cas où il existerait une fistule, ce serait par cette voie qu’il faudrait aller chercher le calcul, si l’extraction par l’urèthre n’était plus facile.

Si le calcul est trop volumineux pour être extrait par l’urèthre, on a proposé de le broyer sur place, et, pour cela, on a fait construire des lithotriteurs de toute petite dimension.

Nous ne saurions trop protester contre ce procédé difficile à mettre à exécution et s’accompagnant souvent d’accidents graves; aussi n’hésitons-nous pas à conseiller de pi’atiquer la boutonnière uréthrale et d’aller à la recherche du calcul ou des calculs, soit avec la tenette,soit, comme l’a conseillé M. Manzani (de Rome), de les faire sortir avec un

crochet mousse que l’on passe derrière pour les attirer ensuite en dehors.

Dans un cas où le calcul assez volumineux était enclavé dans la prostate, nous nous sommes très bien trouvés en dilatant la région prostatique avec le dilatateur de Dolbeau pour la lithotritie périnéale. Manœuvre qui a permis la bascule facile du calcul et son extraction avec la tenette.

Si enfin le calcul pouvait être repoussé dans la vessie, il ne faudrait pas hésiter à l’y rejeter, et ensuite on le broierait comme les calculs vésicaux.

Quant à la recherche des calculs de la prostate par le rectum, nous n’en sommes nullement partisan.

§ VI. — Kystes de la prostate.

Les kystes de la prostate sont fort rares, et il est impossible de tracer, avec le petit nombre de faits que l’on possède, une histoire de cette affection. Morgani (1) a vu dans la partie antérieure de la glande prostate une cavité close ayant la forme et la grosseur d’un grain de raisin, et dont les parois, de la môme couleur que le reste de la glande, semblaient tapissées par une membrane.

Lowel et Curling (2) ont tous deux rapporté chacun une observation de kyste delà prostate. Dans le premier cas, observé chez un homme de soixante-quatre ans, il y eut de la rétention d’urine; on ne put sonder le malade, à cause des nombreuses fausses routes qui existaient dans la région prostatique du canal; le bec de la sonde était senti, tantôt au-dessus du pubis en avant de la vessie, tantôt il se perdait dans un point beaucoup plus profond. Par le toucher rectal, on découvrit une tumeur volumineuse, offrant une élasticité obscure, et située dans le point qu’occupe la prostate; elle remplissait presque entièrement le bassin. A l’autopsie, on trouva la vessie fortement épaisse, et au niveau de la prostate une tumeur plus grosse que la tôte d’un fœtus à terme, qui n’était autre qu’un kyste hydatique. Ce kyste était tellement rempli d’hydatides comprimées les unes contre les autres, que la coupe en paraissait uniforme. La substance de la prostate était perdue au sein de ce kyste. L’urèthre était sain dans tout son trajet, et tellement comprimé dans sa portion prostatique, que le cathéter l’avait labouré dans tous les sens. Dans le second cas, observé par Curling, il est question d’un homme de cinquante-huit

(t) Desedihus el causis morb., 41" IcUre.

(2) Arcli. gén. de me»/.,!" série, l. XVII, p. 101.

2G6 ArFECTIONS DE l’aPPAREIL lilUNAIRE.

ans, qui éprouvait depuis longtemps des difficullés à uriner. En examinant par le rectum, on sentit du côté de la vessie une tumeur qui donnait au doigt une sensation peu distincte de fluctuation. A l’autopsie, on trouva la vessie vide, contractée et refoulée jusqu’au-dessus du pubis. Entre la vessie et le rectum, il y avait un kyste hydatique du volume d’un œuf d’autruche, et qui remplissait presque entièrement le bassin. Le rectum était fortement rétréci dans une étendue de 2 pouces; ses parois, fortement épaissies, renfermaient un kyste hydatique du volume d’une grosse noix, qui n’avait aucun rapport avec le kyste prostatique. La surface interne de la vessie était très rugueuse,, et sa membrane muqueuse d’un rouge foncé. L’urèthre était refoulé en haut, et déchiré à 1 pouce de son extrémité vésicale ; là se trouvait un long sinus qui s’étendait en partie dans l’épaisseur de la vessie, en partie entre la vessie et le gros kyste hydatique, pour s’ouvrir dans le péritoine.

M. Dolbeau (1) a vu, dans une dissection, deux kystes sur la prostate d’un sujet qui avait environ soixante ans. Ces kystes, du volume d’un pois, étaient situés symétriquement de chaque côté du vérumontanum, immédiatement au-dessous de la crête uréthrale. Ils contenaient un liquide blanchâtre dont l’analyse n’a pas été faite. Ils paraissent s’être formés aux dépens et dans l’intérieur des conduitsprostatiques. Il existait une hypertrophie assez notable de la glande prostatique.

Dans la séance du 7 février 1883, M. Tillaux a communiqué à la Société de chirurgie, un cas de kyste hydatique de la prostate. Lorsque le malade entra à Beaujon, il avait une rétention incomplète. Depuis un an, le malade avait de la difficulté à uriner, avec des troubles du côté du rectum. Les deux lobes étaient confondus ; le toucher donnait une sensation de fermeté non élastique, maison ne pouvait pas sentir de fluctuation. M. Tillaux incisa par le rectum et, trois jours après l’incision, il sortit plusieurs membranes de poches hydatiques. Le malade guérit rapidement.

M. Nicaise a observé un second cas de kyste hydatique, dont on put extraire 700 grammes de liquide transparent, contenant des crochets. Ces deux faits semblent inlirmer l’opinion soutenue jusqu’à cette époque : qu’il ne peut pas se développer des kystes bydatiques dans la prostate ; mais, en entendant la communication de M. Tillaux, plusieurs chirurgiens se sont demandés si ce kyste n’était pas développé dans le tissu cellulaire situé entre le rectum et la vessie, comme dans les cas observés par Curling.

(1) Béraud, Thèse citée, p. 123.

§ VII. — Tubercules de la prostate.

L’histoire des tubercules de la prostate est de date récente ; ce n’est en elfet que depuis la thèse de Béraud qu'on a pu en tracer un tableau d’ensemble. C’est dans ce remarquable travail que l’on trouve indiquée, contrairement à l’opinion de tous, la possibilité des tuberculoses locales, puisque c’est Béraud qui le premier a écrit qu’on pouvait trouver des tubercules de la prostate alors qu’il n’en existait dans aucun autre organe. Depuis Béraud, des documents se sont multipliés, et nous pourrons en donner une description assez complète.

Anatomie pathologique. — On rencontre dans la prostate tous les degrés et toutes les formes du tubercule, depuis la granulation grise jusqu’aux collections puriformes, ce que nous désignions dans notre première édition en disant qu’ils se présentaient à l’état de crudité ou de ramollissement.

La forme la plus ordinaire sous laquelle se présentent les tubercules de la prostate consiste en masses caséeuses. La prostate est hypertrophiée et, dans la profondeur, on constate de gros noyaux à contours difficiles à délimiter. A la coupe, ces noyaux présentent cette coloration blanc jaunâtre comparable à du marbre, le tissu environnant, enflammé chroniquement, est couleur ardoise, mais peut être le siège de granulations jaunes ou grises.

La granulation grise est moins fréquente que la jaune, mais on la rencontre quelquefois dans la muqueuse prostatique uréthrale (Guyon).

Ces masses granuleuses, dans cette région, sont une des formes de la tuberculose du canal de l’urèthre, qui dans d’autres cas, se manifeste par des masses caséeuses soulevant la muqueuse, par des ulcérations ou par des foyers purulents.

Les ulcérations de la muqueuse uréthrale ont des formes variées, mais elles sont surtout formées par de petits bourgeons blanchâtres recouverts de matières pultacées.

Les granulations jaunes, qui sont les plus fréquentes, peuvent infiltrer toute la prostate (Velpeau)-, leur dimension varie du volume d’une tète d’épingle à celui d’une noisette.

Le tubercule de la prostate peut subir les mômes transformations et se compliquer des mêmes accidepls que dans les autres tissus.

La guérison par crétification n’est peut-être pas aussi exceptionnelle qu’on pourrait le croire, car ce processus doit échapper souvent à l’attention de l’anatomo-pathologiste; ce qui nous permet d’émettre cette opinion, c’est l’observation clinique. On rencontre en eflet des

2G8 AFFECTIONS DE l’aPPAREIL UlUNAIRE.

malades chez lesquels on porte le diagnostic des tubeicnles de la prostate et, lorsque, plusieurs années après, on les examine, on constate que tous les accidents fonclionnels ont disparu, et l’exploration de la prostate fait reconnaître une prostate un peu plus dure, comme ratatinée.

La transformation purulente, qu’il ne faut pas confondre avec les abcès concomitants qui sont des complications des tubercules, est très fréquente ; elle est le mode de développement de ces vastes cavernes sur lesquelles Velpeau a si justement appelé l’attention.

Lorsque le tubercule est petit et superficiel, sa fonte n’entraîne pas forcément une lésion inguérissable; les petits foyers en effet guérissent, mais, lorsque le ramollissement frappe ses énormes masses caséeuses dont nous avons parlé, la guérison est presque impossible. Par la position et par la situation de la prostate dans sa loge aponévrotique, ces vastes cavernes ne peuvent pas revenir sur elles-mêmes et elles restent béantes; dans un cas observé par Velpeau, la poche purulente aurait pu contenir un œuf de poule. Ces cavernes anfractueuses, traversées par des brides du tissu respecté par 1a destruction purulente, ont des parois bourgeonnantes et grisâtres contenant du pus et de l’urine mélangés.

Cette fonte purulente des masses tuberculeuses ou des granulations s’accompagne souvent de véritable inflammation ou se manifeste par de la douleur, de la fièvre, symptômes rares dans la fonte tuberculeuse, et ces abcès viennent se faire jour très souvent à la marge de l’anus et quelquefois au niveau de Tarcade de Fallope en suivant le canal déférent.

Y a-t-il un lobe de la prostate plus fréquemment atteint, ou les deux lobes sont-ils pris simultanément ? Le plus souvent les deux lobes sont atteints, mais inégalement, il y en a un plus malade que l’autre.

Symptomatologie. — Il est presque impossible d’assigner un signe fonctionnel pathognomonique à la tuberculisation de la prostate, car tous les signes basés sur le ténesme, la dysurie, la douleur sont communs à beaucoup d’autres affections et ne se présentent jamais avec des caractères identiques chez les individus atteints de tuberculose prostatique. De plus, suivant le siège des néoplasmes, l’intensité et la rapidité des accidents sont très variables; les tubercules périphériques, surtout ceux qui avoisinent l’iirètlire, donnent naissance à des symptômes bien plus tranchés que ceux siégeant à la face rectale ou au centre.

Si le tubercule évolue sans complications inflammatoires, les malades ne se plaignent que de pesanteur et de gêne dans la miction, ■quelquefois tellement insigniliantes qu’ils ne les signalent que lors-

qu’on les interroge sur leurs antécédents, et le premier sjmplôme qui vient donner l’alarme est une hématurie.

L’écoulement sanguin, ordinairement peu abondant, présente quelquefois les caractères d’une véritable hémorrhagie; il se reproduit fréqueinment et peut se comparer à 1 hémoptysie dans la tuberculose pulmonaire. Le sang s’écoule avant 1 urine, au début de la miction,

A la suite de l’hématurie survient un écoulement muco-purulent analogue à la goutte militaire que Ricord a signalé, depuis longtemps, en décrivant la blennorrhagie tuberculeuse. Ce suintement muco-purulent peut arriver sans avoir été précédé d’hématurie, et a permis de pronostiquer une tuberculose génitale (Dolbeau).

La douleur, simple gône au début de l’affection, s’accentue et se caractérise par une sensation de brûlure qui persiste entre deux mictions.

Les besoin d'uriner se rapprochent et finissent par devenir un véritable ténesme; les malades ne restent quelquefois pas plus d’une demi-heure sans uriner.

Les urines présentent rapidement les troubles de la cystite: sanglantes au début, elles ne tardent pas à devenir troubles, purulentes, ce qui s’explique facilement par l’inflammation du voisinage de la vessie.

Lorsque les tubercules ont envahi particulièrement la face rectale de la prostate, les symptômes uréthraux sont presque nuis, mais en revanche, on constate des défécations douloureuses, de la constipation.

L’exploration de la prostate peut s’exécuter, soit directement par le rectum, soit avec une bougie par le canal de l’urèlhre.

Pour explorer la prostate, il faut placer le malade soil dans le décubitus dorsal, ce qui permet de combiner le toucher rectal avec le palper abdominal, soit dans la position préconisée pour l’opération de la fistule anale, soit appuyé sur les genoux et les coudes; cette dernière position est bonne, car elle vous permet une exploration très étendue, La prostate normale donne au doigt une sensation de mollesse élastique dont les limites ne sont pas très nettes. Les tubercules changent cette consistance et permettent de constater une induration isolée ou des noyaux d’induration disséminés comme un semis de grains de plomb; une comparaison exacte est bien difficile à donner et, pour pouvoir reconnaître une prostate tuberculeuse, il faut avoir bien au bout du doigt la sensation que doit donner une prostate normale.

Lorsque les masses tuberculeuses se ramollissent et se transforment en collections puriformes, le doigt retrouve la sensation que donne un foyer purulent profond.

L’exploration par le canal de l’urèthre donne des renseignements beaucoup moins précis; quelquefois, mais exceptionnellement, impra-

270 AFFECTIONS DE L’aPFAUETL URINAIRE,

ticable, le cathétérisme, avec une bougie à boule, permet de constater, au niveau de la région, une certaine résistance qui développe une douleur assez précise pour que, dans un cas, Dolbeau ait pu affirmer le début d’une tuberculose. On doit être très réservé dans le cathétérisme, car il pourrait être le point de départ d’accidents inflammatoires toujours sérieux.

Etiologie. — Toutes les causes qui peuvent amener le développement de la tuberculose doivent être susceptibles de donner naissance aux tubercules de la prostate. Mais doit-on admettre que des accidents locaux, tels qu’uréthriles ou prostatites, puissent favoriser le développement de ce néoplasme. Nous ne croyons pas que les blennorrhagies puissent être suivies de tubercules de la prostate et nous croyons que bien souvent on a pris l’effet pour la cause ; en outre, on sait combien les inflammations chroniques s’établissent facilement, chez les individus de faible constitution, il est donc aisé de comprendre pourquoi on peut rencontrer dans les antécédents de tuberculeux prostatiques des uréthriles ayant persisté pendant des temps infinis. L’inflammation de la prostate a peut-être une influence plus marquée, mais il est bien certain qu’il faut une prédisposition générale.

Les tubercules de la prostate se rencontrent principalementde vingt à quarante ans, c’est-à-dire à l’âge où les organes génito-urinaires sont dans la période d’activité. On a observé quelques cas exceptionnels chez les enfants de dix à quinze ans, cette rareté n’a rien que de très naturel lorsqu’on réfléchit qu’à cet âge la prostate est tout à fait rudimentaire. Mais, en revanche, dans l’âge avancé où la prostate subit cette dégénérescence sénile dont nous avons parlé et qui n’est en résumé qu’une forme spéciale de déchéance, les tubercules ont une nouvelle tendance à envahir la prostate, mais à un bien moindre degré que dans l’âge adulte.

Un point intéressant dans l’étiologie de la tuberculose génito-urinaire, et par conséquent de la tuberculose prostatique, est de savoir si la tuberculose pulmonaire s’accompagne souvent de celle des organes génitaux.

La tuberculose génito-urinaire, dans plus de la moitié des observations, se présente seule sans retentissement sur les poumons. Chez un sujet mourant de tubercules pulmonaires, on rencontre quelquefois des néoplasmes de même nature dans les organes génito-urinaires, mais ces tubercules sont très peu avancés et présentent rarement cette fonte purulente, ces cavernes dont nous avons parlé.

La tuberculisation des organes génito-urinaires est certainement une des tuberculoses locales des plus intéressantes à étudier. Elle peut évoluer dans tout son processus sans amener de grands désordres dans l’économie, nous y reviendrons au pronostic.

La prostate est, parmi les organes génito-urinaires, l’organe le plus souvent envahi par le tubercule, aussi a-t-on pu affirmer que, lorsqu’on trouvait des productions de cette nature dans le testicule, on •devait en constater dans la prostate, à plus forte raison lorsqu’on en rencontre dans les reins ou dans la vessie.

Marche. Pi'onostic. — La marche de la tuberculose prostatique est le plus ordinairement lente et si les annexes de la prostate, vessie, uretères, reins, canal déférent, testicule (nous ne disons' pas épididymes) ne sont pas pris, la tuberculose prostatique guérit souvent.

On constate une hématurie suivie d’un écoulement purulent ou séro-purulenl plus ou moins abondant, une douleur peu intense ; ces accidents durent plus ou moins longtemps, l’examen de la prostate a fait reconnaître une altération tuberculeuse et, cependant, après un temps plus ou moins long, une amélioration survient et enfin la guérison naturelle.

Si le néoplasme se trouve plutôt du côté de la face rectale, les symptômes fonctionnels sont presque insignifiants; le développement du tubercule se fait sans douleurs et on constate des fistules uréthro-reclales survenues sans douleur. D’après ce que nous savons, le néoplasme tuberculeux sê développe principalement dans les glandules prostatiques, or il est probable qu’il y a là un mécanisme analogue à celui par lequel se produit quelquefois le pneumothorax dans la tuber- •culose pulmonaire. Un tubercule superficiel s’ouvre dans le rectum et fait communiquer l’urèthre avec le rectum. Ces fistules peuvent guérir naturellement, nous en avons observé deux cas des plus nets à l’hôpital du Midi, dans le service de M. Horteloup.

Cette marche à froid est plus fréquente qu’on ne l’a dit et explique comment on trouve des lésions tuberculeuses de la prostate chez des sujets qui ne se sont jamais plaints; mais on observe souvent une marche à forme aiguë, amenant rapidement les ramollissements puriformes dont nous avons parlé, les cavernes qui sont au-dessus des ressources de l’art. Cette marche rapide et douloureuse amène un dépérissement s’accompagnant bientôt de marasme et amenant la mort.

Ces deux formes, lente et rapide, peuvent se^ compliquer d’acci- ■dent’s inflammatoires qui viennent modifier la marche et la symptomatologie de la tuberculose prostatique.

L’inflammation donne principalement au symptôme douleur une ■acuité considérable; du côté de l’urèthre on constate un ténesme extrême, des brûlures intenses; du côté du rectum, de la pesanteur avec besoins incessants d’aller à la garde-robe, des douleurs s’irradiant dans le bassin. Mais à côté de ces symptômes, l’inllammation est la cause d’abcès plus ou moins considérables, qui peuvent s’ouvrir

272 AFFIiCTIONS DE L’aI’I’AUEIL mUNAlRli.

dans le reclimi ou dans l’urôlhrc, mais qui viennenl souvent se faire jour à la région anale el, comme nous l’avons vu deux fois, au niveau de l’arcade de Pallope en suivant le canal déférent

Ces fislules anales, de nature tuberculeuse, qui forment une classe importante de la fistule à l’amis, ont été surtout bien étudiées par M. Ricord. Elles sont presque inguérissables, puisque, lorsqu’on pratique le traitement rationnel de la fistule, la cause première persistant on ne peut arriver les voir se cicatriser. Ce sont ces fistules qui ont certainement contribué à établir cette coïncidence de la fistule anale et de la tuberculose pulmonaire.

Ces fistules n’ont pas une marebeà allure très franche et elles ont souvent plusieurs orifices externes. Nous avons vu un beau cas de fistule on bissac d’origine tuberculeuse.

Le pronostic de la tuberculose prostatique est beaucoup plus grave, lorsqu’il y a envahissement des autres organes génito-urinaires; cela va de soi.

Traitement. — Dans notre première édition, voici quels conseils nous donnions pour combattre cette difficile affection : on cherchera à soulager le malade à l’aide d’un traitement palliatif qui rende plus supportables les accidents déterminés par les troubles fonctionnels; puis on s’efforcera de soutenir ses forces au moyen de toniques : huile de foie de morue, préparations de fer ou de quinquina, séjour à la campagne.

Ces indications seront toujours la base du traitement à établir contre la tuberculose prostatique; mais nous croyons qu’en présence d’un vaste abcès de la prostate ouvert soit dans le rectum, soit au niveau de l’anus, c’est-à-dire abcès que l’on peut atteindre, il y a quelque chose de plus important à employer. Il ne faut pas hésiter à aller au centre du foyer pour y porter le fer rouge. Dans le cas de l’observation de la fistule anale en bissac dont nous avons parlé, nous n’avons pas hésité à fendre les deux foyers qui se réunissaient comme les deux côtés d’un triangle à un point central et nous y avons porté l’extrémité du couteau thermocautère, la guérison a été complète en deux mois.

§ VIII. — Cancer de la prostate.

Le cancer de la prostate a été, dans ces dernières années, l’ohjel d’importants travaux qui ont entièrement modifié les opinions que nous avions soutenues dans notre première édition.

Anatomie pathologique. — Le cancer de la prostate est presque toujours primitif et l’envahissement delà prostate par un cancer d’un

organe voisin est tout à fait exceptionnel; cependant il existe deux observations, recueillies par Bennet et par Curling, de cancer du rectum s’étant propagé à la prostate. Mercier et Jolly ont établi que, contrairement à l’opinion courante, jamais le cancer de la vessie n’envahit la prostate. En revanche, le cancer, ayant débuté primitivement dans la prostate, gagne très souvent la vessie. Jullien, dans son excellent article Prostate (A'OMüeaw Dictionnaire de médecine et de chirurgie » a cherché à donner l’explication de ce fait, en se basant sur la direction des lymphatiques de la prostate et sur l’absence de lymphatiques de la vessie.

Disons que la prostate peut être atteinte par un cancer généralisé ayant débuté dans un organe éloigné.

Comme nature de cancer, on rencontre le sarcome et le carcinome : le sarcome chez les enfants et le carcinome chez les vieillards; le carcinome le plus fréquent est l’eucéphaloïde.

Symptomatologie. — Excessivement obscure, elle peut être complètement nulle si l’on en juge par le nombre de cancers de la prostate, découverts à l’autopsie, qui n’avaient pas été soupçonnés sur le vivant (Jullien).

Comme nous le disions, les symptômes sont très insignifiants et ne présentent quelque caractère qu’à une période avancée de la maladie.

Les premiers symptômes indiqués par les malades sont la difficulté dans la miction et des troubles dans la nature des urines. Sensation de brûlure dans tout le canal avec un caractère d’intermittence qui pourrait faire pensera une cystite; les urines deviennent louches, sales, et, lorsque l’alfection est déjà avancée, on voit apparaître des morceaux de fongosités qui peuvent permettre de reconnaître la nature de la maladie.

A côté de ces troubles dans la nature des urines, il faut indiquer les hématuries, qui surviennent souvent dès le début. Ces hématuries, qui sont rares chez les enfants probablement à cause de la forme sarcomateuse que revêt le cancer dans la jeunesse, peuvent être assez abondantes pour être une cause de dangers; il faut redouter les explorations avec des instruments qui pourraient, en produisant des fausses routes, faciliter ces hématuries.

L’examen direct par le rectum donne souvent fort peu de renseignements, mais, lorsque le néoplasme a pris un grand développement, ce volume exagéré suffirait pour faire porter le diagnostic de cancer.

Les douleurs excessivement vives s’étendent dans toutes les branches du plexus sacré; elles peuvent présenter un tel degré d’acuité qu’elles hâtent la terminaison des malades.

Le retentissement sur les ganglions ne survient que lorsque le cancer de la prostate est déjà assez ancien; les ganglions lombaires et pel-

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viens sont tous envahis ainsi, que le palper abdominal permet de le constater.

Dans un cas de cancer, nous avons constaté à l’urine une odeur infecte qui servit à établir le diagnostic (Horteloup).

Le cancer de la prostate marche lentement, sa durée est en moyenne de trois ans.

D’après les autopsies de cancer de la prostate, on peut dire que, dans certains cas, la marche du néoplasme est arrêtée par les aponévroses qui entourent cet organe à l’état normal; mais le cancer, avec sa Force d’expansion, détruit souvent ces barrières naturelles et envahit l’urèthre, la vessie et les vésicules séminales. Dans un cas de M. Dréo, rapporté par Jullien, la masse cancéreuse était venue se faire jour, par une ulcération de la peau, au périnée.

Le diagnostic est très difficile lorsque la maladie n’est qu’à son début.

Chez un enfant où il n’y a pas à songer à l’hypertrophie prostatique, l’idée d’un cancer viendra forcément lorsqu’on constatera une prostate très volumineuse; mais, chez le vieillard, le diagnostic est plus délicat. Cependant l’abondance des hématuries avec douleurs analogues à celles de la cystite, mais, surtout,. l’altération générale de l’économie, feront certainement penser à un cancer, que viendra confirmer très probablement le mauvais résultat obtenu par l’usage de la sonde. Chez un individu atteint d’hypertrophie de la prostate, l’usage méthodique de la sonde rend toujours service en facilitant l’évacuation de l’urine stagnante; chez un individu atteint de cancer de la prostate, le cathétérisme amènera forcément un redoublement de douleurs avec hémorrhagies.

Lorsqu’on introduit chez un cancéreux une sonde métallique, on éprouve quelquefois la sensation de rencontrer des calculs. Cette impression a souvent donné lieu à des erreurs de diagnostic en faisant croire à un calcul vésical. Des tailles ont été commencées à la suite d’erreurs semblables. Mais on remarquera que le gravier n’est pas libre, de plus on a une sensation granuleuse et cartilagineuse un peu différente de celle delà pierre.

Traitement. — Il ne peut être que palliatif, car il n’y a rien à tenter et pour notre compte nous protestons hautement contre ces ablations complètes qui ne sont que de tristes mutilations. Nous serions peutêtre moins éloignés, en présence d’un cancéreux souffrant beaucoup de douleurs cystalgiques, d’essayer l’incision de la taille médiane faite avec le thermocautère, opération analogue à la rectotomie linéaire dans le cas de cancer du rectum.