ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER LES PLAIES

§ 1. — Hémorrhagie traumatique.

Lorsque l’écoulement sanguin qui accompagne une plaie est assez considérable pour mettre en danger la vie du blessé, ou pour porter une atteinte grave à l’économie, cet accident prend le nom d’/uwonVwÿfC. Celle-ci reconnaît tonjonrs pour cause jiremière une lésion de l’appa-

ACC.niENTS QUI PEUVENT COMPLrQUER LES PLAIES.

reil vasculaire. La nature purement physique de la cause qui la produit forme son caractère essentiel, et la distingue de toutes les hémorrhagies spontanées.

ÉTIOLOGIE. — La plupart des hémorrhagies succèdent à Faction des instruments tranchants ; les instruments piquants et contondants les produisent beaucoup plus rarement : les premiers, parce que la pointe à Laide de laquelle ils agissent, est une surface infiniment petite, qui a moins de prise par conséquent sur les gros vaisseaux, et qui, alors même qu’elle les atteint, produit rarement des blessures assez graves pour amener un écoulement capable d’inspirer des craintes j les seconds, parce qu’ils compriment et refoulent les tissus avant de les diviser.. Dans ce refoulement, les troncs vasculaires, s’ils ne reposent point sur un plan osseux, fuieq-t en quelque sorte au-devant de l’instrument, et se réfugient sur les parties latérales dans l’interstice des organesvoisins, pour reprendre ensuite leur direction primitive, lorsque la cause a cessé d’agir. Aussi voit-on quelquefois alors les parties molles sous-jacentes à la peau divisées, broyées, les muscles réduits en bouillie, les os même fracturés ou luxés, et les parties vasculaires et nerveuses saines au milieu de ce désordre. Si les gros vaisseaux participent à la contusion ou à la désorganisation des parties environnantes, le sang s’échappe au moment de la blessure ; mais l’obstacle que les parties mortifiées apportent à son écoulement détermine promptement sa coagulation, et l’écoulement cesse. Cette suspension de l’hémorrhagie, qui forme l’un des caractères les plus remarquables et les plus importants des plaies contuses, et spécialement des plaies d’armes à feu, peut être définitive, ou seulement temporaire.

Au moment on l’inflammation éliminatrice vient détacher toutes les parties mortes, les vaisseaux, interrompus dans leur continuité, demeurent béants à la surface de la plaie, si le travail qui préside à leur oblitération n’a pas eu le temps de s’accomplir avant la chute des eschares. Alors l’hémorrhagie se renouvelle et peut entraîner rapidement la mort.

L’hémorrhagie, qui se montre ordinairement à l’instant même de la production d’une plaie, peut donc aussi se présenter à une époque plus ou moins avancée. Cette distinction de l’hémorrhagie en primitive et en consécutive, admise par les plus anciens auteurs, mérite d’être conservée pour les indications d’une haute importance pi’atique qui en découlent. En eflet, les circonstances qui président à la production des hémoiThagies consécutives étant en général bien connues, le chirurgien pourra souvent les prévoir, et, dans cette prévision, il disposera d’avance tous les moyens nécessaires pour les condiattre. En outre, les hémorrhagies consécutives se montrant à l’époque oit l’inflammation s’est emparée tle la plaie, les vaisseaux, comme les autres tissus élémentaires, participent à cette inflammation ; leurs ])arois, ainsi enflannnées, sont deve-

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nues plus secablos, elles résistont assez néanmoins pour qu’il soit encore possible (le suspendre l’béniorrbagie. Celle-ci pourra se renouveler plusieurs lois, et celle fàcbcuse tendance à la reproduction, qui est propre à toutes les bémorrbagies consécutives, les rend en général beaucoup plus dangereuses que celles qui se montrent primitivement. Elles ne se produisent pas e.vclusivementà la surface des plaies contuses; on les observe quelquefois à la suite des plaies déterminées par des instruments tranchants, soit lorsque les moyens bémostatiques ont été mal appliqués, soit lorsque ceux-ci, quoique bien appliqués, ont occasionné trop promptement la section du vaisseau.

^ Sources de V hémorrhagie. — Le sang peut être fourni par une artère, par une veine ou par les vaisseaux capillaires. De là trois espekes d’hémorrhagies bien dilférentes : 1“ l’hémorrhagie artérielle., qui peut être mortelle en quelques instants, soit par la rapidité avec laquelle le sang s’écoule, soit par la nature du sang épanché plus essentiel à la vie; 2“ l’hémorrhagie veineuse, plus rare, plus lente, et moins funeste dans ses effets; 3® enfin, l’hémorrhagie capillaire, qui se manifeste sous certaines conditions exceptionnelles, et qui emprunte les fâcheux efléts qu’elle produit à sa ])ersistance et à la fréquence de ses retours, que l’art est quelquefois impuissant à combattre ou à prévenir.

Le sang qui s’échappe de l’appareil vasculaire peut se répandre librement au dehors, ou s’accumuler dans une cavité naturelle placée au voisinage du vaisseau divisé, ou bien encore s’épancher dans les mailles du tissu cellulaire en suivant l’interstice des organes ; de là cette double distinction de l’hémorrhagio traumatique en externe et en interne, en hémorrhagie par épanchement et par infiltration.

Symptomatolo&ie. — Les phénomènes qui accompagnent les hémorrhagies traumatiques sont locaux et généraux.

h .' Phénomènes locaux. — Ils diffèrent suivant que le sang est versé par une artère, par une veine ou par les vaisseaux capillaires.

1" Hémorrhagie artérielle. — Si une artère d’un calibre moyen, telle que l’artère radiale par exemple, a été divisée transversalement, ainsi que toutes les parties molles qui formaient au-devant d’elle un plan ])rotecteur, scs deux orifices restent béants à la surface de la plaie, et versent l’un et l’autre le sang qu’ils contiennent. L’orifice du bout sup(*rieur verse un sang rouge, vermeil, qui s'écoule par un jet continu, mais agité de saccades isochrones aux battements du pouls. Une compression exercée sur le trajet du vaisseau entre la plaie et le cœur suspend l’écoulement du sang. L’orifice inférieur, qui n’est plus sous l’inlluence directe du cœur, ne reçoit le sang que parles anastomoses : aussi ce sang, qui s’est dépouillé, pendant son j)assage à travers le système capillaire, delà plupart de ses qualités artérielles, se présentet-il à l’orifice inférieur avec toutes les apparences du sang veineux :

A(:CU)ENTS OUI PEUVENT UOMPLIOUEII UES l'UAlES.

il est noir et s’écoule en bavant à la surface de la plaie. L'écoulement fourni par cet orifice est presque toujours peu considérable^ souvent même tout h tait nul, comme on l’observe lorsque c’est le tronc artériel principal d’un membre qui a été divisé. Au-dessous de la plaie, les pulsations artérielles ont complètement disparu ; alors, en eftet, la presque totalité du sang destiné à l’extrémité du membre est versée au dehors par le bout supérieur du vaisseau ; le sang s’écoule d’ailleurs en si grande abondance, que la mort arrive quelquefois avant que ce liquide ait eu le temps de traverser les capillaires pour revenir dans le bout inférieur du vaisseau. A l’extrémité du membre, au contraire, les vaisseaux présentant un calibre plus petit, et les anastomoses étant beaucoup plus multipliées, le sang revient promptement parle bout inférieur, et la rapidité de ce retour est telle que souvent le sang paraît avoir conservé toutes ses qualités artérielles. De ce fait découle l’indication suivante : dans les gros troncs artériels, c’est sur le bout supérieur du vaisseau qu’il faut faire l’application des moyens hémostatiques, tandis que pour tous les troncs d’un calibre secondaire, cette application est également importante pour le bout inférieur et pour le bout supérieur.

Lorsque l’artère a été divisée seulement dans une partie de sa circonférence, la colonne de sang qu’elle contient se divise en deux parties : l’une qui s’échappe par la plaie, l’autre qui suit la direction primitive, et parvient jusque dans les dernières subdivisions du vaisseau. Alors le jet sera encore vermeil, continu et saccadé, mais il sera moins abondant; les pulsations de l’artère entre la plaie et les capillaires seront affaiblies, mais non entièrement supprimées ; l’écoulement cessera si l’on comprime l’artère entre la plaie et le cœur, mais il augmentera sensiblement si l’on pratique cette compression entre la plaie et les capillaires.

Si la plaie extérieure, loin d’offrir, comme nous l’avons supposé, la forme d’un double plan incliné sur chaque coté duquel s’étale librement l’orifice correspondant du vaisseau divisée, est inégale, étroite, anfractueuse, le sang artériel ne s’échappera qu’en partie au dehors ; il s’accumulera dans le fond de la plaie, ou s’insinuera dans l’interstice des organes. Voici quels sont les phénomènes successifs de cette diffusion du sang dans l’épaisseur des membres où l’on peut le plus souvent les observer. Le sang se répand d’abord dans la gaine du vaisseau dont il suit la direction, puis, abandonnant cetle gaîne comme il a quitté le vaisseau, il s’infiltre dans le tissu cellulaire environnant, dont il distend et déchire les mailles pour s’accumuler au sein des parties voisines dans les points oii il rencontre le moins de résistance, et se crée ainsi, par la pression excentrique qu’il exerce, une ou plusieurs cavités qui communiquent entre elles. Bientôt il envahit tout le tissu cellulaire, en-

J'LAIÜS.

KKi

tourc les vaissctiux et les muscles (|u’il isole^ (lislciid les aponévroses, et vient se répandre jusque dans la peau, en traversant les orifices vasculaires du tissu fd)reux. La partie au milieu de laquelle s'elléctue cet épanchement devient rapidement volumineuse, pesante, tendue, et prend une couleur marbrée ou livide; si on la palpe, on reconnaît qu'elle est agitée par des battements expansifs plus ou moins profonds, réguliers, isochrones ii ceux du pouls; ces battements sont d'autant plus distincts que la tension est moins considérable, et sont surtout manifestes dans le point qui correspond à la blessure du vaisseau. Le sang ne s échappé souvent de la plaie que par intervalles, sous l'influence de la contraction d'un muscle, d'une pression extérieure, ou seulement par suite de la réaction des parois du foyer, lorsqu'elles se trouvent trop distendues, et alors tantôt c'est en nappe, tantôt par un jet qu'il s'échappe. La distension des parties molles ne permet plus de reconnaître les battements de l'artère au-dessous de la plaie.

2° Hémorrhagie veineuse. — Si une veine volumineuse a été coupée transversalement par un instrument tranchant, ainsi que toutes les parties molles qui la recouvrent, ses deux orifices répondent à la surface de la plaie ; celui qui est en rapport avec le cœur, cessant d'être traversé par le sang, s'affaise et se dérobe le plus souvent aux regards du chirurgien ; celui qui est en rapport avec les capillaires continue à livrer passage au sang qui revient des extrémités ; il verse un sang noir qui s'écoule en jet continu, mais non saccadé, ou s'épanche en nappe à la surface de la plaie. Cet écoulement devient plus abondant et plus rapide si les muscles auxquels correspondentles radicules de la veine blessée sont contractés; il cesse, au contraire, si l'on comprime la veine entre la plaie et les capillaires.

Lorsque la veine a été divisée dans une partie seulement de sa circonférence, le sang, qui revient des radicules, arrivé au niveau de la plaie, se divise en deux colonnes, l'une qui gagne le cœur, l'autre qui s'échappe et se répand au .dehors, en bavant sur les bords do la plaie; si l'on comprime le vaisseau veineux entre la plaie et le cœur, comme on le pratique, par exemple, dans la saignée du bras, les deux colonnes, c'est-à-dire la totalité du sang qui parcourt la veine, s'épancheront sur les lèvres de la solution de continuité, l'écoulement deviendra plus abondant et plus rapide, ou il prendra la forme d'un jet qui aura d'autant plus de force que l'ouverture sera plus étroite.

3“ Hémorrhagie capillaire. — Rarement l'écoulement de sang que fournissent les vaisseaux capillaires devient assez considérable pour prendre les caractères fâcheux d'une hémorrhagie; les sujets affectés de scorbut, les malades qui ont été abondamment saignés, débilités par de longues souffrances, par une suppuration abondante, par une alimentation do mauvaise nature et insutlisante ; tous ceux, en un mot, dont le sang a

ACCIDENTS OL’l PEUVENT CÜMrJJQUEIl LES PLAIES. 167

perdu une grande partie de sa plasticilé, sont particulièrement prédisposés à cette espèce d'iiéniorrliagie : alors, en clïèt, le sang, privé de la laculté de se coaguler, reste Iluide à la surface de la plaie, et ne peut mettre obstacle à l’écoulement de celui qui arrive sans cesse dans les capillaires ; l’écoulement tend ainsi à s’établir d’une manière permanente. Il est remarquable de voir les plus petites plaies, une simple piqûre de sangsue, donner naissance à des hémorrhagies capillaires devant lesquelles toutes les ressources de l’art sont quelquefois demeurées impuissantes. Dans ces hémorrhagies, le sang versé à la surface de la plaie est e.xtrêmement séreux, un peu moins noir que le sang veineux, suintant de tous les points de la surface de la plaie, et apparaissant à l’extrémité de chaque vaisseau capillaii’e sous la forme de gouttelettes qui se confondent dès leur apparition pour former une nappe étendue uniformément sur toute la solution de continuité; la compression qu’on exerce sur les principaux troncs artériels et veineux, surtout dans le voisinage de la plaie, demeure sans influence sur cet écoulement.

11 est certaines dispositions morbides de l’organisme qui exposent d’une manière toute particulière à cet accident; on en trouve quelques exemples remarquables dans les recueils périodiques ; nous emprunterons le résumé succinct de ces faits à Sanson, qui les a réunis dans sa Monographie snr les hémorrhagies traumatiques.

La femme Smith transmit à tous ses descendants mâles une telle disposition aux hémorrhagies, que non-seulement des égratignures ont pu déterminer des pertes de sang considérables ou mortelles, mais encore que la guérison de ces plaies n’a jamais été obtenue d’une manière durable chez’ certains sujets de cette famille. On a vu la cicatrice se rompre au bout de quelques jours, l’hémorrhagie se reproduire et devenir mortelle.

Appleton, après avoir été sujet à des hémorrhagies graves, finit par succomber <à une double hémorrhagie capillaire, l’une par l’urèthre, l’autre provenant d’une excoriation située à la région de la hanche, et résultant de la prolongation du décubitus sur cette partie. Sur dix-sept petits-enfants et arrière-petits-enfants qu’eut cet homme, cinq moururent d’hémorrhagie pour des blessures insignifiantes, et tous les autres furent sujets à des hémorrhagies spontanées, dont quelques-uns encore périrent.

Dans la famille Gamble, dont les Archives générales de médecine de juillet 1835 ont extrait l’histoire d’un journal anglais, les enfants mâles présentèrent la même disposition : l’aîné mourut à neuf ans d’une hé-

morrhagie survenue a la suite de l’application d’une ventouse scaritiéo ; le plus jeune périt a l’age de six ans jiour s’être heurté la tempe contre un corps dur et, a la vérité, tranchant ; un troisième, âgé de tri'ize ans.

PLAIES

cul, à la suite de rapplieaüüii de deux sangsues, une héinoiThagie que l’on ne put amUer (|u’au bout de deux jours.

La Revue médicale a publié l’observation suivante tirée du service de Lisfranc : Un honinie de quarante et un ans, s’étant beurté légèrement le côté contre la clef d'une porte, eut une tumeur sanguine considérable. Cet homme avait été sujet dans son enfance à des épistaxis poussées jusqu’à la syncope ; ensuite, à des saignements abondants par les gencives; plus lard, à des hématuries qui ont cessé vers l’àge de trentequatre ans, pour faire place à des infiltrations sanguines à l’occasion de la cause la plus légère, à tel point qu’une petite fille ayant appuyé son coude contre la partie inférieure et externe du bras du malade, il en résulta un gonllement énorme et une ecchymose qui s’étendirent jusqu’à l’aisselle. Un des grands-oncles de cet homme était mort d’une hémorrhagie dont on ne put préciser ni le siège ni la source. Un de ses oncles, sujet à un saignement des gencives, était mort, à la Charité, à l’âge de dix-septans, d’une hémorrhagie résultant de l’avulsion d’une dent. De dix-sept frères ou sœurs qu’il a eus, quatorze sont morts avant l’âge de trois ans, sans qu’on puisse décider quelle a été la cause de leur mort, bien que la mère dise que c’est le sang qui les a étouffés ; mais une de ses sœurs a péri à l’âge de six semaines d’une hémorrhagie par la vulve. Deux de ses frères seulement sont parvenus à un âge plus avancé ; mais tous deux étaient sujets à des épistaxis abondantes, et perdaient beaucoup de sang par la moindre blessure, et l’un est mort à neuf ans, à la suite d’un coup à la tête qui détermina une infiltration énorme de sang au-dessous du cuir chevelu. L’autre, ayant reçu, à l’âge de dix-sept ans, un coup d’instrument tranchant au mollet, eut une hémorrhagie si opiniâtre, qu’on fut obligé de lier l’artère crurale : il mourut d’une hémorrhagie consécutive à cette ligature.

On pourrait multiplier encore le nombre de ces observations; celles que nous venons de rapporter nous paraissent suflisantes pour prouver la prédisposition toute spéciale de certaines constitutions aux hémorrhagies capillaires : mais nous ne pouvons nous défendre d’un sentiment de défiance à l’égard de la plupart des faits sur lesquels on a cherché à établir l’existence des hémorrhagies héréditaires. Sur quelles preuves, en effet, repose la démonstration de cette hérédité devenue le fléau de plusieurs générations, fléau assez terrible pour enlever des familles entières, et surtout une famille composée de dix-huit membres? Sur le seul récit des malades, dont nous voulons bien ne point mettre en doute la véracité. Mais quelle confiance peut-on accorder à des observations basées sur des souvenirs confus, souvent infidèles, presque toujours entachés d’exagération, et fraditionncllement transmis de la mère aux enfants, et d’une génération à la génération suivanfe ?

D. Rkénomènes (jénérutu. — Lorsque la plaie intéresse les organes

ACOIDENïS Ol'l PEUVENT CO-MPLIQUER LES PLAIES.

contenus dans les cavités splanchniques, le sang, au lieu de se porter au dehors, s’accumule le plus souvent dans une cavité séreuse ou muqueuse ; cette hémorrhagie interne ne peut être reconnue qu’à l’aide de quelques signes physiques et physiologiques qui varient avec la région qu’occupe la plaie, et à l’aide de signes généraux propres à toutes les grandes hémorrhagies. Ce sont ces derniers seulement que nous devons rappeler ici ; les voici dans l’ordre de leur succession : La décoloration de la peau et des membranes muqueuses, le refroidissement général, une sueur froide, qui se montre au front, à la partie antérieure de la poitrine et à la paume des mains, sont les effets les plus immédiats et les plus constants de toutes les pertes sanguines considérables; à ces premiers phénomènes, qui paraissent avoir pour siège l’appareil capillaire, en succèdent d’autres plus variables, et qui dépendent du trouble graduel apporté par la soustraction du sang dans les fonctions des appareils digestif, respiratoire, circulatoire et nerveux ; ainsi se montrent d’abord des nausées, plus tard des vomissements ; la respiration perd peu à peu sa régularité, elle est petite et précipitée, ou rare et profonde alternativement; le pouls perd de sa force, devient plus fréquent, filiforme et irrégulier; les mouvements du cœur sont tumultueux; enfin dans une dernière période surviennent des vertiges, des tintements d’oreilles, des mouvements convulsifs, des syncopes, la mort apparente, et enfin la mort réelle.

Lorsque l’hémorrhagie est capillaire, c’est ordinairement à la suite de plusieurs hémorrhagies plus ou moins rapprochées que surviennent les phénomènes généraux, et l’on voit alors ceux-ci se montrer et cesser alternativement; le malade tombe en syncope, puis la circulation et l’innervation se rétablissent; une nouvelle syncope arrive, et cette succession de phénomènes morbides se continue jusqu’à ce que la mort arrive.

Diagnostic. — 11 est quelquefois difficile, même pour un chirurgien familier avec l’anatomie, de désigner la source réelle du sang; ce fluide peut venir, en effet, d’un tronc principal ou d’une de ses branches ;

nous avons vu en outre qu’une artère peut verser un sang noir, et que, dans certaines circonstances, le sang que répand une veine peut offrir les apparences du sang artériel; toutefois un examen suffisamment attentif fera le plus souvent éviter toute erreur.

Si le bout d une artère divisée verse un sang noir, comme on l’observe à 1 approche d’une syncope, ou sous l’imminence d’une asphyxie, ce sang s échappera par un mouvement saccadé : une compression faite sur 1 artère, entre la plaie et le cœur, supprimera l’écoulement, qui augmenterait au contraire, s’il était fourni par une veine.

L hémorrhagie fournie par le bout supérieur de l’artère pourrait avoir été supprimée, et celle-ci se renouveler peu de temps après par

l'LAlES.

rexti'émilô qui coiTCspoiid aux capillaires : le chirurgien a[)pelc dans cette circonstance, a la vue du sang noir qui s’écoule unilorménient, pourrait croire à une hémorrhagie veineuse ; mais la compression, exercée comme dans le cas précédent, éclairera encore le diagnostic; car la veine qu’on pourrait supposer blessée ne serait qu’une veine collatérale, et alors la compression faite du côté du cæur, à quelque distance au-dessus de la plaie, portant à la fois, et sur l’artère et sur la veine qui l’accompagne, tend d’une part à diminuer la quantité de sang (jui revient par le bout inférieur de l’artère, et de l’autre à augmenter celle que contient la veine ; si donc l’hémorrhagie n’augmente pas, on en conclura qu’elle a son siège dans le bout inférieur de l’artère; et celte conclusion sera plus légitime encore, si, loin d’augmenter, elle diminue.

Qu’une veine verse un sang rouge, comme on l’observe dans certaines fièvres intenses; que cette veine soit située dans le voisinage d’une artère qui lui communique ses mouvements saccadés, et l’on aura une hémorrhagie veineuse qui présentera tous les caractères de l’hémorrhagie artérielle. C’est ainsi que souvent des jeunes praticiens ont été trompés par le jet légèrement saccadé et la couleur vermeille du sang que laisse couler la veine médiane basilique, à la fin de certaines saignées ; mais le diagnostic sera toujours facile, si l’on pratique une compression au-dessous de la plaie, car alors le jet du sang se supprime aussitôt, tandis qu’il augmente lorsque cette compression est opérée entre la plaie et le cœur.

Il arrive quelquefois, au moment d’une amputation ou de l’extirpation d’une tumeur, que les orifices des vaisseaux divisés se resserrent et se ferment sous l’influence du contact de l’air; après le pansement, le retour de la chaleur à la surface de la plaie permet à ces orifices de s’entr’ouvrir de nouveau ; alors le sang s’échappe, imbibe les pièces de l’appareil, et se coagule sans former un obstacle à l’écoulement ultérieur de ce liquide, qui se creuse un trajet à la surface interne du caillot, et vient sourdre sur un point quelconque de sa circonférence. Comment reconnaître le siège véritable de cette hémorrhagie? Le sang naît-il directement du point par lequel il s’échappe, ou naît-il d’une partie plus éloignée et plus centrale de la plaie ? Si l’on exerce une compression sur le lieu où il se montre, il se creuse une autre route, et reparaît bientôt sur un autre point de la circonférence du caillot ; tous les elforts que l’on peut faire alors pour suspendre l’hémorrhagie restent infructueux, parce qu’on n’exerce point la compression sur la source réelle do l’hémorrhagie, que l’on ignore; il ne faut donc pas hésiter à enlever les caillots; on reconnaît alors facilement la source de l’écoulement sanguin, et il devient possible de lui opposer des moyens eflicaces.

Lorsque le vaisseau (|ui a été ouvert est profondément situé, cl qu’il

AOCIDKNTS OUI l'EUVliNT CÜMl'LlUUKll LES l'LAlES. 171

fournit dans les environs de la blessure plusieurs branches importantes, il est le plus souvent impossible de distinguer si c/est le tronc principal ou bune de ses branches qui a été intéressée; et cette difliculté augmente encore par bintiltration du sang au milieu des parties blessées.

Pronostic. — 11 est vrai de dire, d"une manière générale, que le danger qu’une hémorrhagie fait courir au malade est proportionnel à la quantité de sang qui s’est écoulé, mais il est impossible d’établir avec exactitude cette proportion : certaines constitutions peuvent éprouver des pertes de sang considérables sans en ressentir une atteinte grave ; d’autres, au contraire, ne peuvent subir une perte, môme beaucoup moindre, sans courir les plus grands dangers ; on sait d’ailleurs combien il est difficile d’estimer la quantité de sang que fournit une plaie, et combien aussi les physiologistes varient dans leurs évaluations sur la masse totale du sang que renferme l’économie.

Une hémorrhagie traumatique externe est d’autant plus grave, qu’elle est fournie par un vaisseau plus rapproché du tronc ou plus profondément situé. Celle qui a son siège dans les cavités splanchniques, venant en général de troncs assez volumineux, et se dérobant à l’emploi des moyens hémostatiques, est la plus fâcheuse : elle entraîne souvent une terminaison funeste.

Une hémorrhagie veineuse est un accident léger, lorsqu’elle est fournie par le plan veineux superficiel, et même lorsqu’elle a pour point de départ l’une dés veines collatérales qui enlacent les troncs artériels du second ordre ; mais lorsque la blessure a pour siège la veine principale et unique d’un membre, alors elle constitue un accident des plus graves, et plus grave môme que la lésion de l’artère correspondante ; car l’observation démontre que la circulation, qui se rétablit facilement après l’oblitération du tronc artériel, est souvent impossible après celle du tronc veineux.

Traitement. — Les moyens que l’art peut opposer aîix hémorrhagies sont nombreux : tous ne présentent pas le môme mode d’action et la même eliicacité. Nous les décrirons dans l’ordre de leur importance, et en indiquant pour chacun d’eux les circonstances spéciales qui en réclament l’application.

i'' Ugature.— Ha tous les moyens hémostatiques, la ligature estle plus simple et le plus sûr. Appliquée aux vaisseaux, elle a pour effet de les rendre imperméables au sang par la constriction circulaire qu’elle exerce sur leurs parois, et d’y développer une inflammation modérée qui favolise la sécrétion de la lymphe plastiqne et la coagulation du sang dans leur intérieur, jusqu a une hauteur qui s’élève quelquefois, mais non constamment, comme on 1 a dit, jusqu’au point d’origine de la première «ollatérale supérieure. Les [)hénomèncs ultérieurs qui se passent soit dans le caillot, soit ilans les parois du vaisseau, amènent l’oblitération

l'LAIES.

définitive de celui-ci dans toute l’étendue occupée par le sang coagulé. Pratiquée sur une artère, la ligature a pour etiéts immédiats la rupture des deux tuniques internes, et consécutivement l’épanchement de la lymphe plastique sécrétée par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse. On la pratique avec un fil de lin, de chanvre ou de soie, préalablement ciré pour le rendre plus résistant, et d’un volume assez considérable pour étreindre le vaisseau et suspendre l’hémorrhagie sans se rompre par les efforts modérés qu’exige cette constriefion. Trop volumineux, ce fil produit plus difficilement la rupture des tuniques internes du canal artériel, et peut devenir une cause d’inflammation; trop fin, il opère quelquefois la seetion des trois tuniques du vaisseau avant que celui-ci soit oblitéré.

Cette ligature ne doit jamais embrasser les parties molles environnantes, car elle en opérerait promptement la division, et aurait le grave inconvénient d’exposer le malade à une récidive de l’hémorrhagie. Elle doit être perpendiculaire à l’axe du vaisseau. La manière de la pratiquer difl'érera un peu, suivant que celui-ci sera complètement divisé en travers ou seulement blessé sur une partie de sa circonférence. — Dans le premier cas, le chirurgien saisit, à l’aide d’une pince à dissection, l’extrémité du vaisseau, soit en introduisant l’un des mors de la pince dans sa cavité, soit en agissant, ce qui est préférable, sur sa circonférence aux deux points opposés de l’un de ses diamètres, et en amenant ces deux points au contact. Un aide, muni d’un fil ciré, passe la partie moyenne de celui-ci sur le côté du vaisseau qui se dérobe à ses yeux, en ramène les extrémités vers lui, les croise, et serre l’anse ainsi formée jusqu’à ce qu’elle ait atteint le vaisseau; alors rapprochant ses mains de cette anse, et appliquant près d’elle, sur chaque chef du fil, la face palmaire de ses doigts indicateurs ou de ses pouces, qui sont ainsi opposés p^r leur face dorsale, il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau, assez fortement pour étrangler son calibre, et rompre les deux tuniques internes, s’il s’agit d’une artère. Ce premier nœud est surmonté d’un second, afin d’assurer la solidité de la ligature. — Si le vaisseau a été divisé seulement sur une partie de sa circonférence, sa continuité n’étant point interrompue, le fil est porté transversalement au-dessous de lui à l’aide d’un stylet aiguillé, ou d’une aiguille courbe, et, après l’avoir complètement isolé des parties voisines, et surtout des cordons nerveux et des veines collatérales, on achève la ligature comme dans le cas précédent. La ligature frappe de mortification la partie du vaisseau qui est soumise à la constriefion. Les parties qui se trouvent immédiatement au-dessus et au-dessous s’enflamment, et versent la lymphe ])lastique soit au dedans, soit au dehors du vaisseau. Ainsi, peifdant qu’un travail d’organisation s’opère autour du point étranglé pour amener une oblitération défini-