UE LA CONTUSION

On donne le nom de contusion à toute lésion des tissus vivants, accompagnée d’extravasation des liquides organiques, et produite instantanément par la pression directe ou indirecte de certains agents extérieurs, sans division de la couche tégumentaire.

Mécanisme de la contusion. — Quelle que soit la cause qui produit une contusion, son mécanisme est constamment le même. Il faut toujours, ainsi que l’a établi M. Velpeau (1), pour que ce phénomène s’effectue ; 1“ un point d’appui, 2“ une puissance, 3“ une résistance. — Tantôt le point d’appui est fourni par un corps extérieur, tantôt par les tissus sous-jacents à ceux qui éprouvent [la contusion. — La puissance est toujours un corps extérieur qui tantôt offre un poids considérable, et agit uniquement en raison de son poids, qui tantôt n’est que d’un petit volume, mais doué d’une vitesse extrême, et vient épuiser sur les tissus qu’il frappe la quantité de mouvement qui l’anime. D’autres corps, tels qu’un lien, produisent une contusion en exerçant une forte pression circulaire. — La résistance est en raison composée delà densité des tissus soumis à l’action du corps contondant, et de la fixité du point d’appui ; d’où il résulte que tous les tissus de l’organisme n’offrant pas la môme cohésion, ne présentent point une résistance égale à l’action des corps contondants, ce qui explique les différences observées dans les lésions qu’éprouvent les divers tissus soumis ù l’action d’un même corps contondant. Ce que nous venons de dire sur le mécanisme de la contusion se trouve résumé dans cette phrase que

(1) Ue la contusion dans les divers organes, thèse peur le concours à la cliairc de pathologie chirurgicale. Paris, 183d, iii-4.

l>Ji LA CUNTÜSlUN.

I nous empruntons à M. Velpeau : « Envisagée d’une manière abstraite, la

• » contusion résulte de Técrasement des couches organiques les moins , » solides contre celles qui, ayant une solidité plus grande, remplissent t » à l’égard des autres le rôle de point d’appui. »

1 Division. — Les tissus peuvent avoir éprouvé une lésion plus ou J moins profonde; de là la distinction de plusieurs degrés dans la conî tusion. Les chirurgiens modernes admettent généralement les quatre V degrés établis par Dupuytren. — Le premier degré consiste dans une 1 solution de continuité des plus petits vaisseaux de la partie contuse, et I) dans une effusion de sang peu considérable qui produit une infiltration et une ecchymose. — Le deuxième degré se trouve dans la rupture de i vaisseaux d’un calibre plus fort, dans une déchirure plus ou moins J étendue des tissus, et dans l’épanchement d’une quantité variable de I sang. — Dans le troisième degré, il y a altération profonde et gangrène 1 consécutive des tissus. — Dans le quatrième degré, on observe l’attri- ;t tion, la désorganisation complète et immédiate de ces tissus.

. ' A. Contusion au premier degré. — Lorsqu’un corps contondant n’a i agi que sur la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles, il se 1 forme bientôt une ecchymose, apparente d’abord dans le point contus, b mais qui ne tarde pas à s’étendre. Cette propagation de l’infiltration a sanguine ne se fait pas uniformément dans tous les sens, elle suit gé- I! néralement la direction des couches celluleuses; les aponévroses ) retardent et empêchent quelquefois sa propagation aux parties voisines; ■il aussi n’existe-t-elle pas dans les premiers jours qui suivent une contu- ( sion profonde.

I L’ecchymose se présente d’abord comme une tache d’une teinte vio-

0 lacée bleuâtre : dans certaines régions dont la peau est extrêmement •I fine, comme aux paupières, au scrotum, cette coloration est quelquefois f. extrêmement foncée, presque noire ; ee n’est qu’à la circonférence < de l’ecchymose que l’on trouve la teinte violacée. Cette coloration i‘ perd bientôt de son intensité, puis elle change de nuance : à la teinte

1 bleuâtre succède une nuance verdâtre, jaunâtre ; puis enfin celle-ci i. disparaît elle-même. Ces différents changements indiquent une dén composition, puis une résorption du sang infiltré. La disparition « complète d’une ecchymose se fait souvent attendre fort longtemps, un a mois, six semaines, et quelquefois même davantage. Une contusion

II au premier degré est rarement accompagnée de douleur notable et de <1 gonflement.

* Cette lésion ne pourrait être conlondue qu’avec les ecchymoses qui ' se montrent spontanément dans certaines régions ; mais le commémo-

•t' ralif ne pourra laisser de doute dans l’esprit du chirurgien.

Elle ne réclame d’autre traitement (jne l’emploi extérieur de quelques résolutifs, du sous-acétate de. plomh étendu d’eau, par exemple, d’eau-

2^^ rj.AiKS.

(Ic-vic cauipliréc, etc. Les ventouses scarifiées sont d’une utilité réelle dans le traitement des contusions profondes.

Lorsqu’un organe glanduleux, tel que le testicule, la mamelle, a éprouvé une contusion, même assez faible, il n’est pas rare de voir persister dans cet organe une induration, qui est quelquefois le point de départ d’une affection sérieuse. Il ne faut donc jamais négliger les cotitusions, quelque faibles qu’elles puissent être, lorsqu’elles affectent des organes de cette espèce, et qu’elles y ont déterminé des indurations. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point à l’occasion des tumeurs du sein.

B. Contusion au second degré. — Nous avons vu que ce second degré a pour caractère essentiel la déchirure de la trame organique et l’épanchement d’une certaine quantité de sang; en effet, il se forme souvent à la suite de ces contusions des collections sanguines, et celles-ci peuvent se présenter dans différents états, qu’il est important de suivre dans leurs transformations successives. Quelquefois le foyer sanguin se trouve formé par l’accumulation de quelques grammes de sang et occupe une étendue de quelques centimètres seulement ; d’autres fois la quantité du sang épanché est très considérable, et forme un foyer très vaste. Il n’est pas très rare, par exemple, de trouver à la cuisse des foyers sanguins qui peuvent contenir 20Ü ou 3Ü0 grammes de sang et même plus, et qui occupent une étendue de 15 à 20 centimètres.

Ce sang ainsi épanché se décompose comme dans le cas où il n’y a (lu’une simple ecchymose. Les éléments dissociés s’infiltrent par imhihition dans les tissus voisins; de sorte qu’il se forme une ecchymose, comme dans la contusion au premier degré. Ainsi çe trouve reprise, par voie d’absorption, une certaine quantité du sang que contenait le j foyer. Mais bientôt cette infiltration cesse d’être possible; car les parois de la cavité celluleuse, dans laquelle le sang est contenu, ne tardent point à s’organiser ; une membrane de nouvelle formation se développe autour de la collection sanguine, comme autour de tout corps étranger.

En même temps le sang se décompose ; il se partage en deux parties, une partie séreuse et un coagulurn ; la première ne tarde pas à être absorbée, puis ensuite la partie fibrineuse disparaît. Mais ce travail ne s’accomplit pas toujours avec la même régularité. Tantôt, et cela n’est pas très rare, le sang conserve sa fluidité, sans se partager, comme nous l’avons dit ci-dessus. Tantôt la partie fibrineuse disparait, la j)artie séreuse reste dans le foyer, et peut rester ainsi indéfiniment renfermée dans un kyste, (pii lui-même sécrète dans certains cas un fluide très abondant, de sorte que la collection de liquide s’accroît graduellement. D’autres fois, au contraire, c’est le noyau fibrineux (jui persiste et celui-ci pourrait, suivant M. Velpeau, éprouver diverses transformations. Nous aurons occasion de nous expliquer sur ce point dans |

OE I.A EONTrSKl-N.

les ai'ticles Kystes, Cancer, Loupes, elc. — Knlin le sang renfennc au sein de nos tissus peut s’altérer, enlhimnier les parties voisines et (léferniiner la ibrniation d’un abcès, que l’on distingue alors sous le nom iV abcès sanguin.

Le plus ordinairement ces collections de sang se montrent sous la forme d’une tumeur presque indolente, molle, fluctuante, ne présentant qu’un léger changement de couleur à la peau, qui offre une teinte bleuâtre peu prononcée ; tels sont les symptômes que l’on observe dans les premiers instants qui suivent la contusion, lorsque le sang n’est point encore coagulé.

Ces épanchements sanguins présentent quelquefois une disposition particulière, qu’on remarque surtout lorsque la contusion a pour siège une région soutenue par un plan osseux résistant : le crâne, par exemple, ou la face interne du tibia. Voici ce que l’on observe : le centre de la tumeur est mou et fluctuant, quelquefois pulsatile, tandis que sa circonférence offre un bord dur, saillant, inégal, simulant, à s’y méprendre, le rebord d’une fracture avec enfoncement des fragments. Cette disposition, ainsi que toutes les conséquences pratiques qui eu résultent, ont été parfaitement indiquées par Ruysch et par J. L. Petit. Pour éviter toute erreur, il suftit de comprimer assez fortement, pendant quelques minutes, le relief que présente la base de la tumeur; ce relief, formé par du sang infiltré dans les tissus sous-cutanés, s’affaisse bientôt, et l’on peut constater que le crâne ne présente dans ce point aucune déformation.

D’autres fois, en palpant une tumeur formée par un épanchement de sang, on reconnaît qu’elle ne présente pas partout la même densité; elle semble formée par un liquide contenant des grumeaux en suspension. Cela indique que la coagulation s’est déjà accomplie. Si l’on exerce alors une pression assez forte sur les points qui montrent le plus de résistance, on perçoit une sensation particulière déjà indiquée par M. Velpeau, et très bien décrite par Auguste Bérard, dans sa thèse sur le diagnostic dans les maladies chirurgicales (t). C’est une sorte de crépitation sourde, analogue à celle qu’on obtient lorsque l’on presse entre les doigts de l’amidon réduit en poudre ; cette sensation est sans doute causée par l’écrasement du coagulum sanguin. Lorsque la sérosité reste seule dans le kyste, la peau reprend complètement sa couleur normale, la tumeur continue à être indolente et présente de la fluctuation.

Mais lorsque le sang s’altère, la peau devient chaude ; une douleur se développe dans le kyste et dans les parties voisines, qui se tuméfient;

(I) Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, de ses sources, de ses incertitudes et de ses erreurs, thèse de concours pour la chaire de clinique. Paris, 1837.

XÉt-ATON. — t’ATH. CHIH.,T. l. |5

enfin, la peau s’amincit, se |)erf‘oi'e, comme dans un abcès plilegmoneux, et il s’écoule au dehoi'S un mélange de pus et de sang. SouvenI avant qu’une ouveidure se soit ainsi formée spontanément, le liquide altéré, contenu dans le foyer, s’est fait jour dans les interstices cellu- , leux qui continent à ces foyers primitifs ; les téguments sont décollés dans une grande éleudue ; les muscles sont disséqués, et en partie dé- \ truits; les os dénudés, les articulations ouvertes. Pendant les jours qui suivent cette ouverture spontanée, l’abcès continue à fournir un pus t sanieux abondant. Une tièvré intense accompagne ordinairement cette f suppuration dans les foyers sanguins. - ,

Sous le nom à' é panchement de sérosité, M. Morel-Lavallée (1) a décrit ^ certaines collections qui succèdent aux contusions et auxquelles il assi- f gne les caractères suivants : Les tumeurs constituées par cette espèce > d’épanchement sont molles, tluctuantcs; la poche, entourée d’un bour- J relet peu considérable, n’est pas remplie par le liquide qu’elle ren- , ferme, de sorte qu’il est quelquefois possible d’appliquer à la partie centrale la paroi superficielle contre la paroi profonde de la tumeur. î Si avec le trocart ou un bistouri étroit on fait évacuer le liquide, onl, trouve de la sérosité transparente, parfaitement limpide ou légèrement’ rosée; par le repos, ce liquide laisse déposer une masse rougeâtre , constituée par des globules sanguins plus ou moins déformés; il . n’existe dans le foyer aucun caillot sanguin.

La présence d’un liquide séreux dans une cavité était parfaitement ; connue avant le travail de M. Morel-Lavallée, mais on pensait que ce' n’était qu’au bout d’un certain temps, c’est-à-dire après l’absorption < des parties solides du sang, que ce phénomène pouvait être observé ;j mais la présence de la sérosité dans les cas de M. Morel ne saurait être ■ le résultat de l’absorption ; car chez un malade il fait la ponction trois jours après l’accident, chez un autre deux jours après.

Celte espèce d’épanchement se présente avec un appareil de symptômes qui diffèrent sensiblement de ceux qui appartiennent à la contusion au second degré avec épanchement de sang. La peau conserve sa coloration normale, c’est-à-dire qu’on ne trouve pas la coloration brune, lie de vin , qui appartient à la contusion ; au début, la poche est très molle et semble ne renfermer qu’une faible quantité de liquide, mais bientôt la tumeur augmente sensiblement de volume, non pas en se portant à l’extérieur, c’est-à-dire en devenant plus saillante, mais en s’étalant. Dans quelques cas même la tumeur ne se remplit qu’incom* plétement, de sorte qu’elle est comme tremblotante et qu’il faut accumuler le liquide dans une de ses parties pour sentir la tluetuatioii ; la douleur est quelquefois nulle, d’autres fois elleest très vive; dans un cas

(t) Archives générales domédeoiue. Paris, i85‘i, 3* série, l. 1, p. 691.

DJÎ LA CONTt’SlON.

la soiillVance paraît avoir augmenté avec la distension de la poche. Cet épanchement a peu de tendance à disparaître spontanément la compression, les résolutifs sont impuissants pour le combattre.

Si l’on étudie les causes qui semblent déterminer un semblable épanchement, nous croyons qu’il est possible d’en donner l’explication. Dans la plupart des faits observés, la lésion a été produite par le passage d’une roue de voiture conduite obliquement sur les tissus. La roue, dit M. Morel-Lavallée, attire les téguments, les entraîne et les sépare de l’aponévrose sous-jacente; un corps pesant tombant obliquement sur les téguments occasionne des effets analogues. Que se passe-t-il alors? be décollement de la peau détermine la formation d’une cavité plus ou moins considérable, les vaisseaux qui vont se rendre à la peau sont déchirés et laissent échapper leur contenu; il s’établit un écoulement de sérosité roussâtre semblable à celle d’une plaie qui ne saigne plus, peut-être le tissu cellulaire déchiré fournit-il lui-même son contingent pour augmenter l’épanchement. « Une violence extérieure, dit M. Velpeau (1), froissant les parties, peut imprimer à la couche sous-cutanée une telle force d’exhalation que bientôt il s’établit entre la peau et les téguments une collection de sérum. » 11 est facile de comprendre que dans ces circonstances, au lieu d’un épanchement sanguin qui résulterait de la rupture de vaisseaux volumineux, on aura une collection de liquide constituée en grande partie par un liquide séreux, mélangé à une petite quantité de globules sanguins fournis par les petits vaisseaux divisés. Nous n’insisterons pas davantage sur ces collections qui exigent le même traitement que les épanchements sanguins.

De toutes les terminaisons que peuvent présenter les foyers sanguins qui succèdent à une contusion, la plus heureuse, sans contredit, est l’absorption graduelle du sang épanché ; tous les efforts du chirurgien doivent donc tendre à obtenir cette terminaison. Dans ce but, on emploiera, comme dans la simple ecchymose, des liquides résolutifs; on évitera d’appliquer sur la tumeur aucune substance qui pourrait irriter les téguments et faire naître une inflammation dans le foyer sanguin.

Pour faciliter la résorption du sang, on a de tout temps employé la

■ compression exercée sur les foyers sanguins, et cette pratique est même journellement appliquée, par les personnes étrangères à la médecine,

■ au traitement des bosses sanguines qui se forment presque instantané-

■ ment à la surface du crâne à la suite d’une contusion. Pratiquée f immédiatement après l’accident, cette compression a pour effet de I disséminer le sang encore fluide, de le forcer à s’infiltrer dans le tissu I cellulaire ambiant. On transforme, pour ainsi dire, alors une contusion ‘ au second degré en une contusion au premier degré; on avait un

'!) Annales de la chirurgie française, t. II, p. 338.

l’LAlKS.

opanc.lieniciit sanguin, on n’a plus qu’unn cccliyinosc. i\Iais un C(jiu;(jit que cette compression, exercée môme sur le sang encore lluide à une époque plus avancée, ne présentera plus les inéines avantages; car, si les vacuoles du tissu cellulaire sont déjà oblitérées, si la collection sanguine est déjà entourée par un kyste de nouvelle formation, la compression ne pourra plus expulser le liquide comme dans le cas précédent. La violence exercée alors sur le foyer pourrait au contraire le disposer à s’enflammer.

Lorsque, malgré le traitement le plus méthodique, la résorption ne s’opère pas, et que la tumeur continue à présenter de la fluctuation, que faut- il faire ? On a conseillé de pratiquer une ouverture artificielle , dans le but d’évacuer le liquide épanché. Cette ouverture, pratiquée avec une lancette ou un bistouri, 'doit, en général, être très étroite. Un comprime légèrement le foyer pour le vider sans laisser pénétrer l’air dans son intérieur, et l’on bouche immédiatement la petite plaie que l’on vient de faire avec un morceau de diacliylon. Cette opération ne présente aucun danger lorsqu’on la pratique sur un foyer peu étendu; mais il n’en est pas de même lorsque le foyer est très vaste. On a vu quelquefois dans cette circonstance un foyer s’enflammer, amener une suppuration abondante, de mauvaise nature, des troubles généraux très graves, et enfin la mort. C’est pour se mettre plus sûrement à l’abri de ces accidents, que l’on a conseillé de pratiquer à ces foyers une ponction sous-cutanée par le procédé que nous avons décrit (voy. Abcès froids) .

Dans un mémoire fort bien fait, M. Voillemier M) a formulé, relativement à l’ouverture des épanchements sanguins, des préceptes très judicieux que nous résumons ici. «L’époque à laquelle il convient de ponctionner un épanchement sanguin est assez variable; en général, il est avantageux d’attendre que la tumeur soit bien dessinée et la fluctuation manifeste. A mesure que l’on s’éloigne du moment de l’accident, la séparation des principes des éléments du sang s’opère d’une manière plus complète. Les parties solides se déposent sur les parois profondes du foyer et s’y fixent de plus en plus, la sérosité devient plus ténue et la peau s’amincit dans quelques points; les tissus se remettent de la contusion profonde qu’ils ont subie, et l’on se trouve dans les conditions les plus favorables à l’évacuation rapide et facile des liquides. Cependant si, par suite de la violence de la contusion, la peau était fortement distendue, amincie, et qu’on eût lieu de craindre l’ouverture spontanée du foyer, il faudrait la ponctionner tout de suite. »

L’ouverture sera faite à l’aide d’un instrument d’un petit diamètre, une aiguille à coudre par exemple; mais si cet instrument a l’avantage

(1) Voillemier, Clinique chirurgicale. Paris, 18ü2, p. 258.

DK LA CONTUSION.

d’écarter les tissus sans les diviser, il donne une ouverture trop petite et qui, revenant trop facilement sur elle-même, ne permet pas toujours aux liquides de s’écouler facilement. M. Voillemier préfère le poinçon d’un trocart explorateur, il réserve le trocart muni de sa canule pour les cas où la couche des tissus à traverser est très épaisse. Il évite de faire les piqûres là où la peau est rouge, animée, enflammée; il choisit autant que possible un point ^où la peau est saine, la couche des tissus à traverser peu épaisse. Les liquides sont refoulés avec la main gauche vers la région où doit porter l’instrument, et celui-ci est eid'oncé de la main droite perpendiculairement à la peau.

Quelquefois une seule ponction suffit pour évacuer le liquide, quelquefois il est nécessaire d’en faire trois ou quatre et même un plus grand nombre; dans ce cas, il est bon de mettre deux jours d’intervalle entre chaque opération; on ne doit jamais enfoncer l’instrument dans une ancienne piqûre.

Pour faire sortir le liquide, il est le plus souvent nécessaire d’exercer une douce pression sur la tumeur; en général, il suffit de la presser légèrement pour la vider complètement.

Voit-on apparaître les symptômes qui indiquent une inflammation du foyer, il ne faut point hésiter à ouvrir celui-ci largement, à le vider du sang et des matières putrides qu’il renferme. En même temps on recouvre la partie avec des cataplasmes, des fomentations émollientes ; en un mot, on combat l’inflammation locale par tous les moyens connus.

Lorsqu’au lieu de contenir du sang fluide, le foyer renferme un coagulum , on a donné le conseil d’exercer sur celui-ci une compression capable de l’écraser, de manière à faciliter sa décomposition et son absorption graduelle; cette pratique a souvent été employée avec succès.

Contusion au troismne degré. — Les parties qui ont été soumises à la contusion sont livides, froides , insensibles. Tantôt alors la vie se ranime ; la chaleur, la sensibilité reviennent ; souvent une inflammation se déclare dans la partie contuse, et amène un phlegmon, un érysipèle, une gangrène, bientôt suivie de l’élimination de la partie contuse! Lorsque la peau a subi une forte contusion, on la voit se flétrir, noircir, se dessécher et présenter bientôt l’aspect d’une eschare produite par une brûlure au quatrième degré. Cela s’observe dans les régions où la peau s’est trouvée fortement comprimée entre un plan osseux résistani et le corps contondant. Cette eschare une fois produite, les choses se passent comme nous le dirons en traitant de la gangrène.

Contusion au quatrième degré. - C’est une altération des tissus telle que la vie y est éteinte immédiatement. 11 en sera question dans l’article •iANc.rkne (Voy. bangrène produite par contusion).

l’iAlKS.

ARTICLE VI

l'LAIES CONTUSES.

Ces plaies peuventètre produites par les corps contondants ordinaires, ou par les projectiles que met en mouvement la déHagration de la poudre. Les premiers, formés par des substances de nature et de densité extrêmement variées, possèdent rarement une grande force d’impulsion. Les seconds sont le plus souvent des métaux, par conséquent des corps doués d’une grande densité, animés en outre d’une prodigieuse vitesse, et offrant ainsi des quantités de mouvements telles, qu’ils peuvent traverser le corps sans s’y arrêter, en emporter une partie plus ou moins considérable, ou bien y demeurer enfermés, produire les phénomènes à la fois les plus graves et les plus variés : de là l’utilité, depuis longtemps reconnue parles meilleurs auteurs, d’étudier isolément les plaies contuses qui succèdent à l’action des corps contondants ordinaires, et celles que déterminent les projectiles lancés par la poudre à canon; ces dernières forment l’une des branches les plus importantes de la chirurgie militaire.