ACCIDENTS OUI PEUVENT COMPLIQUER LES PLATES

concovoir qu’une plaie très petite, qui fournit seulement quelques gouttes de pus en vingt-quatre heures, puisse donner lieu en quelques jours à une quantité considérable d’abcès, quelquefois très vastes, flans les organes internes ? D’ailleurs, ce n’est pas du pus, mais bien un petit épanchement sanguin que l’on trouve dans ces organes, pendant la première période de la formation de ces abcès. On abandonna donc bientôt cette théorie.

Dance admit que le sang, par son mélange avec le pus, devient extrêmement fluide, que cette fluidité lui permet de s’infiltrer dans les parenchymes, où il constitue une sorte de corps étranger autour duquel se développe une inflammation bientôt suivie de suppuration et de la formation d’un abcès; mais nous voyons tous les jours des épanchements de sang dans les organes, et ce sang ne développe point une inflammation dans les tissus qui le contiennent; ce sang se résorbe ordinairement. Cela s’observe môme chez les sujets scorbutiques, qui ont le sang fluide comme dans le cas que nous supposons; il y a donc ici quelque chose de particulier.

Enfin, on a supposé qu’un globule purulent arrêté dans un organe y devenait une cause d’inflammation locale qui déterminait la formation d’un abcès. Cette théorie, indiquée dans Morgagni, a été reproduite dans ces derniers temps par M. Cruveilhicr, qui, ayant injecté du mercure dans le canal médullaire d’un os, détermina la formation de petits noyaux indurés dans le tissu pulmonaire, et retrouva un globule de mercure au centre de ces noyaux d’induration. On pourrait bien, à la vérité, expliquer ainsi la formation des abcès viscéraux, mais on ne pourrait comprendre les suppurations dans tes cavités articulaires, les gaines tendineuses, les membranes séreuses; en outre, y a-t-il parité entre un globule de pus et un globule de mercure ?

Au lieu de chei’cher à expliquer les phénomènes, h les réduire pour ainsi dire à une question d’hydraulique animale, Tessier, après avoir combattu les théories que nous venons de passer en revue, se borne à une simple exposition dogmatique et clinique des phénomènes observables, qui tous, suivant lui, dépendent d’une cause générale inconnue, cause en vertu de laquelle il y a tendance à la production de pus dans divers organes.

Pour nous, tout en reconnaissant que la phlébite est une cause puissante de la diathèse purulente, nous ne craignons pas d’avouer que le mode d’action de cette cause nous est encore inconnu. Ce que nous disons de la phlébite, nous pourrions le dire également de la dénudation des os, des plaies articulaires et de toutes les autres causes que nous avons indiquées.

PLAIES

ARTICLE IV

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS

Les iiistmments piquants peuvent être pourvus d’une pointe très acérée, présenter une pointe plus ou moins émoussée, ou être à la fois piquants et tranchants. Dans le premier cas, il y a simplement piqûre des parties molles ; dans le second, il y a à la fois piqûre, déchirure et contusion ; dans le troisième, la plaie réunit les caractères des piqûres et des coupures. A ce dernier mode de solution de continuité se rattachent les plaies sous-cutanées, l’une des conquêtes les plus heureuses de la chirurgie de notre époque.

Dans une simple piqûre, un très petit nombre de vaisseaux capillaires sont divisés; il en résulte que la plaie saigne peu ou point. Les filaments nerveux demeurent intacts sur les parties latérales de l’instrument qui les écarte : aussi la douleur est-elle faible. Pendant la pénétration de l’instrument, les dimensions de la plaie dépassent plus ou moins le diamètre toujours très petit de l’instrument qui la produit, à cause du refoulement des tissus; mais ces tissus ainsi refoulés reviennent sur eux-mêmes dès que l’instrument a été retiré, en sorte que les piqûres, contrairement aux coupures, offrent en général des dimensions moindres que celles de l’agent qui les produit. Le môme phénomène d’élasticité qui écarte les lèvres de la plaie dans les blessures occasionnées par les instruments tranchants, les rapproche dans celles qui succèdent à l’action des instruments piquants. La nature semble ainsi procéder ii la réunion immédiate de ces plaies, qui guérissent presque constamment par première intention, et qui se cicatrisent dans l’espace de vingt-quatre heures. Peu de douleur, peu ou point d’écoulement sanguin, rapprochement spontané des parties divisées, et cicatrisation immédiate, tels sont donc en peu de mots les phénomènes que nous présentent les piqûres, tels sont ceux que nous observons chaque jour sur des plaies qui succèdent à l’acupuncture et à toutes les espèces de suture, sur celtes que pratique le trocart, soit dans l’opération de l’hydrocèle, de l’ascite, de l’empyème, soit dans l’exploration des tumeurs.

Mais lorsque les instruments piquants offrent une pointe mal acérée, les phénomènes ne sont plus aussi simples ; leur pénétration est plus diflicile, ils compriment les tissus avant de les diviser. Cette compression peut être portée au point d’opérer la contusion et la déchirure des parties hléssées. La division est toujours moins nette, et porte sur une surface plus large: c’est ainsi qu’agissent les clous, les lleurets démou-

PLAIES PAK INSTRUMENTS PIQUANTS. 217

t clielés, lus fourches, etc. Ces plaies néanmoins suppurent rarement; I le plus souvent elles guérissent par première intention. Cependant on |. voit quelquefois survenir des accidents assez graves, surtout lorsqu’elles i ont pour siège les doigts, la paume des mains, la plante des pieds, ou 3 le cuir chevelu. Dans toutes ces régions la douleur est en général plus vive, et les accidents inflammatoires sont d’autant plus intenses, que les il parties qui en deviennent le siège sont bridées paT des tissus fibreux et ji trouvent autour d’elles moins d’espace pour leur tuméfaction. L’inflammation débute par les parties profondes, se propage à toutes les parties

I environnantes ; les téguments sont rouges, tendus; les douleurs extrêmement vives. Presque toujours des phénomènes généraux se déclarent. Ces accidents peuvent se terminer par résolution ; mais la suppuration en est la terminaison la plus ordinaire.

Le traitement des piqûres est très simple. Celles que l’art pratique doivent être recouvertes d’un emplâtre de diachylon gommé ; celles qui sont accidentelles et produites par des instruments mal acérés, quoique compliquées d’une légère contusion, ne présentent d’autre indication que la réunion immédiate. Si la plaie a son siège au pied ou à la main, l’immersion de la partie blessée dans l’eau froide, pendant les premières heures qui suivront la blessure, pourra souvent prévenir les accidents inflammatoires. Lorsque ces accidents n’ont pas été prévenus, il deviendra nécessaire de recourir à un traitement antiphlogistique général et local, et de pratiquer une ou deux incisions, afin de permettre aux parties enflammées un libre développement.

Les plaies occasionnées par des instruments là la fois piquants et tranchants ne reviennent point sur elles- mêmes comme les précédentes; les tissus divisés, et non plus refoulés, obéissent à leur élasticité propre, s’écartent, et la solution de continuité revêt les caractères d’une coupure, qui, au lieu d’être parallèle à la surface du corps, comme le sont ordinairement les blessures de ce genre, se dirige vers les parties profondes. Le tranchant favorisant la progression de la pointe, l’instrument, par le plus léger eftbrt, peut pénétrer à de grandes profondeurs : c’est par ce mécanisme que le poignard, le sabre, l’épée, les couteaux, etc., vont atteindre jusque dans les cavités splanchniques les organes qui semblent le mieux protégés ; c’est ainsi qu’agit le bistouri dans l’ouverture des abcès et dans un grand nombre d’opérations; c’est

! ainsi qu’agit la lancette pour ouvrir une veine; c’est ainsi enfin que sont produites toutes les plaies sous-cutanées qui méritent de fixer un instant notre attention.

Plaies sous-cutanées. — Ces plaies présentent la réunion des deux espèces de solutions de continuité que nous avons étudiées jusqu’à présent dans leur plus grand état de simplicité. On sait, en efi’ct, que, pour opérer la section sous-cutanée d’un tendon, d’un muscle, d'une

218 PLAIES

bride ligamenteuse, on fait une simple ponction sur la peau ; et qu’on divise ensuite les parties sous-jacentes dans une étendue qui varie suivant le but qu'on se propose d'atteindre. Les tissus divisés subissent constamment un écartement plus ou moins considérable ; néanmoins ces plaies sous-cutanées se cicatrisent immédiatement, sans inflammation préalable, sans aucun accident.

Sur un jeune cbien, M. J. Guérin fit la section sous-cutanée de la masse des muscles des gouttières vertébrales, dans trois points dittérents de leur longueur. Sur le même chien, il coupa transversalement sous la peau la masse charnue de la partie postérieure et supérieure de la cuisse de chaque côté, depuis le fémur jusqu'à la peau. Dans cette dernière section furent compris : le grand fessier, le biceps, le demitendineux, le demi-membraneux, le droit interne, le grand adducteur, le nerf sciatique, les artères et les veines correspondantes : chacune de ces sections avait été faite au moyen d'une seule ouverture pratiquée à la peau avec un bistouri de 2 millimètres de largeur, et sur un point de la peau éloigné du siège de la plaie intérieure, de manière à détruire le parallélisme des deux ouvertures, immédiatement après l'opération. Il y eut un épanchement de sang sous la peau, au niveau des sections des muscles vertébraux ; mais cet épanchement était médiocre. Aux deux cuisses, au contraire, la quantité du liquide épanché était beaucoup plus abondante, quoique cependant elle ne déterminât pas une forte tension des parties. La nuit fut tranquille, l'animal resta sans manger jusqu'au lendemain soir ; le surlendemain, il paraissait de la meilleure santé, buvant, mangeant comme de coutume. Il n'offrait plus • de traces des opérations pi'atiquées sur les muscles de l’épine ; aux fesses le gonflement avait diminué des trqis quarts. Le quatrième jour, aucune des cinq plaies n'avait provoqué le moindre symptôme de réaction inflammatoire. Au huitième jour, il pouvait marcher, et plus tard il recouvra le mouvement presque complètement.

Sur un autre chien plus âgé, M. Guérin fit une longue plaie sous la peau,' s'étendant depuis la racine du col jusqu'au sacrum, parallèlement à la ligne des apophyses épineuses, en divisant ainsi tous les muscles qui remplissent les gouttières vertébrales jusqu’aux lames des apophyses. Cette longue plaie avait pu être faite en deux temps par une seule ouverture à la peau correspondant au milieu de l'épine. Après avoir fait cette première plaie, et fermé l'ouverture de la peau au moyen d'un point de suture, M. Guérin fit à la cuisse gauche du même chien une opération semblable à celle qu'il avait faite aux deux cuisses du chien précédent. Il y eut un épanchement de sang dans toute l'étendue de la gouttière vertébrale correspondant à la plaie, mais un épanchement sans gonflement considérable. A la cuisse opérée, au contraire, il y eut un épanchement énorme ; le volume de la fesse avait doublé.

PLAIES PAU INSTRUMENTS PIQUANTS

Le lendemain, Tanimal mangea. Le surlendemain, il semblait jouir de lia meilleure santé; le gonflement de la fesse avait diminué des deux tiers; il n’y avait pas de douleurs Le quatrième jour, il ne paraissait

«pas se souvenir de ses mutilations ; il s’échappa de sa retraite, et courut toute la journée.

I Encouragé par ces expériences, M. Guérin entreprit sur l’homme la section des muscles du dos. Souvent il a été appelé à pratiquer la secjfion totale ou partielle dutrapèze, du rhomboïde, de l’angulaire, du sacro- Jlombaire, du long dorsal, du transversaire épineux ; dans chacune de i^es opérations, dont le nombre, en 18A0, s’élevait à cinquante environ, lil a été obligé de faire des plaies de 8 à 1 0 centimètres d’étendue, et Miuelquefois de 5 à 6 centimètres de profondeur ; dans toutes, il a divisé ides faisceaux musculaires, des aponévroses, des gaines tendineuses, des S'aisseaux et des nerfs, et il n’est survenu ni fièvre ni phénomènes inflammatoires (1). M. Guérin a pratiqué la même opération sur d’autres ■parties du corps dans cinq cents circonstances au moins, sans qu’il survînt d’accidents inflammatoires. Les mêmes résultats ont été obte- I nus par MM. Bouvier, Dieffenbach, Bonnet, et par tous les chirurgiens de notre époque qui ont pratiqué des sections tendineuses.

Lorsqu’un muscle, un tendon, une aponévrose, en un mot un organe sous-cutané, quel qu’il soit, a été divisé d’après les principes généralement adoptés aujourd’hui pour la ténotomie, c’est-à-dire à l’aide d’une simple ponction latérale faite à la peau, un fluide s’épanche entre les I parties qui se rétractent. Ce fluide est formé par du sang épanché, si la ■ section intéresse un muscle ou un grand nombre de parties molles à la fois; mais la résorption s’en opère rapidement; bientôt on ne trouve plus qu’un liquide rougeâtre semblable à la lymphe plastique ; ce liquide se condense rapidement, se creuse des cellules, se vascularisé, s’organise ■ enfin en s’interposant aux parties divisées et rétractées, dont il rétablit la continuité. Vers le cinquième ou le sixième jour, ce produit nouveau se présente sous l’apparence d’une intersection fibrineuse d’une longueur

égale à l’écartement des tissus. Tel est le mode de cicatrisation des parties musculaires ; mais, lorsque la section porte seulement sur un tendon, cette cicatrisation s’accomplit-elle de la môme manière ? Ici encore un liquide sécrété, condensé et organisé, s’interpose aux deux bouts du •tendon et les unit l’un à l’autre. Toutefois M. Bouvier a émis sur ce point de physiologie pathologique une opinion différente de celle que ■ nous venons d’exposer : cet auteur pense que la gaine celluleuse, allonigee par la rétraction de l’extrémité musculaire du tendon, forme un canal qui embrasse comme une virole les deux parties séparées du 'Cordon tendineux; que ce canal s’hypertrophie, se comble peu à peu,

(1) Une seule fois il y a eu siippurntion ; nous revicnilrons sur ee fiiil ilans \m instant.

PLATES

ot lornie enfin un cylindre plein qui réunit les deux bouts divisés. Ceiio divergence d’opinion prouve que le mode de cicatrisation des tendons exige encore de nouvelles recherches; les progrès de la ténotomie viendront sans doute bientôt compléter nos connaissances sur ce point intéressant de physiologie pathologique.

En résumé, les plaies sous-cutanées sont remarquables par la réunion des deux phénomènes suivants : 1“ l'écartement des tissus; 2" la cicatrisation immédiate. L’association de ces deux phénomènes a lieu de nous surprendre, d’autant plus que dans toutes les autres espèces de plaies ils se montrent toujours incompatibles. Pourquoi cette association constante dans le premier cas, et cette incompatibilité non moins constante dans le second? Une réponse satisfaisante à cette question ne peut être cherchée que dans l’examen comparatif des circonstances physiques que nous présentent les plaies ordinaires et les plaies souscutanées après leur production. Or, nous trouvons dans ces dernières deux conditions matérielles que ne possèdent point les autres ; d’une part, la présence de la peau qui recouvre la plaie des parties sousjacentes, les protège et les soustrait à l’influence du monde extérieur; de l’autre, l’épanchement plus ou moins rapide d’un liquide qui s’interpose aux tissus rétractés remplit les vides et s’oppose à l’introduction de l’air. Ces deux conditions réunies ont pour efl'et coTiimun la soustraction complète de la plaie sous-cutanée à toutes les causes d’irritation, et principalement au contact de l’air atmosphérique. Ce fluide, présent à la surface de plaies ordinaires, absent à la surface des plaies souscutanées, constituerait, en définitive, la différence la plus importante qu’on trouve entre ces deux espèces de solution de continuité. Faut-il attribuer au contact de l’air la suppuration constante qui s’eni]:)are des plaies tégumentaires, lorsque leurs lèvres sont maintenues à distance, et à son absence la cicatrisation immédiate des plaies sous-cutanées? Nous croyons pouvoir faire à celte question une réponse affirmative. En effet : 1° toutes les fois que les solutions de continuité sont soustraites au contact de l’air, comme on le voit à la suite de la rupture des tendons, de la déchirure des ligaments et des fibres musculaires dans les luxations, il n’y a pas de suppuration ; 2“ les plaies simples réunies imiuédiatement, c’est-à-dire soustraites aussitôt au contact de l'air atmosphérique, guérissent très souvent sans suppurer comme les plaiessous-cutanées; 3" le premier phénomène que nous présentent les plaies qui suppurent est la formation d’une fausse membrane qui a pour double fonction de sousü’aire les parties divisées à l’influence (le l’air, et de les rapprocher peu à peu en vertu de sa contractilité. Ce n’est qu’après l’apparition de cette fausse membrane que la cicatrisation commence, jTarce que c’est alors seulement que la plaie est l’amenée aux imbnes conditions d’isolement que les plaies préce-

l'LAlüS r.Vll JXSTHL’.MliNTS TiULANTS. --1

ilentes. — A ces faits on peut objecter que Tair a pu être introduit en «très grande quantité dans le tissu cellulaire, comme on l’a observé à la (iBuite de certains emphysèmes traumatiques, et qu’alors il est le plus 4 Souvent promptement résorbé, n’entraîne aucun accident, et que par conséquent son influence irritante est nulle ou très faible. Le fait et la conséquence sont également vrais ; mais remarquons que l’im et l’autre s’appliquent aux tissus sains, et il est incontestable, en effet, que ce Écontact n’a rien d’irritant pour les organes demeurés intacts; lesmemi|)ranes fibreuses, le tissu musculaire le supportent dans ces conditions t] d’intégrité, comme la peau, les membranes muqueuses et le tissu 4 cellulaire, ainsi qu’on peut l’observer lorsque l’emphysème s’étend aux Iparties profondes. Mais ce qui est vrai pour les tissus sains cesse de ll’être pour les tissus divisés, saignants et douloureux. L’air et tous les Hgents extérieurs, de quelque nature qu’ils soient, aériformes, liquides ou solides, deviennent alors corps étrangers, et, comme tels, cause d’irritation. La seconde fois que M. Guérin pratiqua sur l’homme la tiection sous-cutanée de la masse des muscles du dos, l’air s’introduisit largemeut dans la plaie; une légère crépitation emphysémateuse sur les bords de celle-ci annonça la présence d’une grande quantité de ce t Iluide; la suppuration survint. Sur plus de cinquante cas de ténotomie < (dorsale, cette suppuration ne s’est présentée qu’une seule fois, et elle a (coïncidé avec l’introduction de l’air dans la plaie. Supposons pour un instant que, chez un malade, l’air n’a point pénétré dans la plaie sousl'cutanée par la ponction qui avait été faite à la peau, et qu’il eût existé 4 un emphysème traumatique; l’air venu du thorax, infiltré de proche en àproche, et enfin accumulé dans la plaie sous-cutanée, n’aurait-il pas *jtigi de la même manière et déterminé la suppuration, comme lorsqu’il •(fîivait pénétré directement par l’ouverture faite à la peau ? Ses propriétés Qu’étant point modifiées, son action sans doute serait demeurée la même ; ^iet, s’il en est ainsi, il faut bien reconnaître que l’air, inoffensif pour (les tissus sains, est plus ou moins irritant pour les tissus divisés. Ce fait, iidne fois démontré et admis, nous explique comment les premières ÎJdpérations de ténotomie qui furent pratiquées entraînèrent presque contamment la suppuration; alors, en effet, on mettait en usage le pro- ;édé de Delpech, qui consiste dans une double incision latérale, offrant centimètres d’étendue. Ces plaies sous-cutanées différaient peu des (laies ordinaires; comme ces dernières, elles communiquaient largenent avec l’air extérieur, et, comme elles aussi, elles supjniraient le lus souvent. Pour prévenir cet inconvénient, on supprima d’abord une ncision, puis on diminua l’étendue de l’incision unique, de manière lu’elle prit les dimensions d’une simple ponction; et enfin, dans une •oisième période de progrès, on chercha à éviter le j)arall('disme do la (onction faite a la peau, avec l’incision pratiquée sur les parties sous-

Cutanées. De toutes ces améliorations, il est résulté que la suppuration a cessé de se montrer, et que toutes ces plaies, ne présentant plus qu’une simple ponction extérieure, ont pu se cicatriser immédiatement, et sans ollrir même cette inllammation modérée qui paraît indispensable à la yuérison par première intention dans toutes les plaies exposées au contact de l’air.

L’organisme travaille avec tant de puissance et de rapidité à la guérison de toutes les plaies sous- cutanées, qu’il ne laisse en quelque sorte rien à faire au chirurgien ; une bandelette de diachylon gommé appliquée sur les ponctions faites à la peau constitue le seul traitement qu’elles réclament.

ARTICLE V