J.»LAIE

distension extrême dans le voisinage de certaines articulations. Nous avons un exemple fréquent de cette variété des plaies par arraclienient dans les solutions de continuité (jui se montrent sur les j)arties latérales de l’articulation tibio-tarsienne à la suite des luxations du pied en dedans. La peau est alors divisée transversalement au niveau de la malléole interne; la solution de continuité est rectiligne et aussi nette (|ue celle qu’aurait pu produire un instrument trancliant. On observe aussi des plaies de cette nature autour du poignet, mais beaucoup plus rarement. Ces plaies, ordinairement bornées aux téguments, intéressent quelquefois les aponévroses sous-cutanées, les gaines fibreuses, les tendons, les ligaments, enfin les vaisseaux et les nerfs; elles sont remarquables par leur régularité et l’intensité des accidents inflammatoires qui ne tardent pas à se développer lorsqu’elles pénètrent jusque dans l’articulation voisine. Elles diffèrent alors essentiellement de celles que nous avons étudiées précédemment; malgré leur simplicité apparente, elles entraînent fréquemment les plus grands dangers ; la mort en est souvent la conséquence.

Le traitement de ces plaies est celui qui convient à la plupart des blessures articulaires, c’est-à-dire la réunion immédiate et ‘les antiphlogistiques locaux ou généraux, ou mieux encore les irrigations continues d’eau froide.

ARTICLE Vlll.

fL.AIES PRODUITES PAR MORSURES.

Ces plaies ne peuvent avoir lieu sans que les parties mordues soient piquées, contuses, déchirées ou arrachées; les détails qui leur sont relatifs semblent donc devoir être naturellement compris dans la description des espèces précédentes; cependant il en est quelques-uns qui leur sont propres et que nous devons faire connaître. Les morsures que nous observons sont le plus souvent produites par des carnassiers ou des solipèdes : les dents des carnassiers sont tranchantes et coniques, celles des solipèdes sont aplaties; les premières pénètrent, déchirent et arrachent; les secondes pénètrent à peine, mais elles écrasent; et de là deux séries de phénomènes pathologiques très différents. Pour bien comprendre le mécanisme et les principaux effets des morsures produites par les carnassiers, il suffit de rappeler de quelle manière ceux-ci dévorent leur proie, lorsque quelques lambeaux de chair son! abandonnés à leur voracité. Ils saisissent avec leurs canines ces lambeaux préalablement fi.xés par leurs membres antérieurs, et les déchireni ensuite par des efforts combinés de traction et de torsion. I.orsqu’ils

Jl'LAIES 1>KÜI)U1TES PAR MORSURES. 2.)J

mordent nos tissus, ils saisissent de môme les parties inolles à Taide d<‘ leurs canines; celles-ci pénètrent; il en résulte une piqûre et une plaie contuse : ensuite ils se livrent à des eHorls de torsion et de traction dans tous les sens; alors, à la piqûre et à la plaie (;ontuse se joint une déchirure; enfin, dans un troisième degré, il y a arrachement complel. Lorsqu’il y a simplement pénétration des canines, les piqûres qui ei résultent sont peu graves et guérissent rapidement ; s'il y a déchirure ou arrachement, l’écoulement d’une certaine quantité de sang, une douleur vive, plus tard une inllammation intense et la suppuration en sont le résultat; néanmoins, après une durée variable, ces plaies guérissent le plus souvent sans accident.

Les morsures faites par les solipèdes, tels que le cheval par exemple, sont en général beaucoup plus graves; les dents de l’animal s’impriment sur les téguments plutôt qu’elles ne les pénètrent, et la blessure représente une double série de petites plaies contuses a peine pénétrantes, disposées sur deux lignes courbes qui se regardent par leur concavité. Mais, tandis que la lésion paraît si peu grave à la surface, il existe profondément une désorganisation, une attrition du tissu cellulaire et des muscles; souvent la peau est décollée; des épanchements sanguins s’effectuent à sa surface interne et la soulèvent en lui donnant une teinte livide. Lorsque l’inflammation s’empare de toutes ces parties molles, il se forme de vastes phlegmons, des suppurations diffuses; les parties contuses se mortifient, et la vie du malade est mise en danger. Lorsqu’il guérit, la cicatrisation est ordinairement longue. Le pronostic de ces plaies doit être porté avec une extrême prudence.

Un voit assez souvent dans la pratique des hôpitaux des morsures produites par la dent de l’homme; celles-ci, sans être aussi dangereuses que les précédentes, ne sont pas cependant sans gravité; elles donnent souvent naissance à de vastes phlegmons simples ou diffus.

Le traitement des plaies par morsure ne difl'ère pas sensiblement de celui des plaies contuses. On réunira immédiatement si la plaie est faite par un carnassier ; si elle est produite par un solipède et n’ollre pas de traces d’une grande contusion, le chirurgien aura recours aux résolutifs en observant attentivement la marche de la maladie; car il ne faut pas hesiter à pratiquer de larges incisions si la région aliéctée, loin de diminuer de volume, s’engorge davantage, en même temps qu’il se manifeste de la rougeur et des douleurs aiguës.

PLAIES

ARTICLE IX

I (»ii ptnil raiigei’ sous Irois classes les substances vénéneuses accklen-

lelleinent déposées k la surlace des plaies, savoir ; les venins, les virus (d les poisons; de là trois classes correspondantes de plaies: 1“ les J plaies envenimées, 2" les plaies virulentes, 3" enlin les plaies qui m>

trouvent en contact avec des poisons proprement dits, et que nous appellerons, en l’absence d’un mot meilleur, plaies empoisonnées proj prement dites.

Les plaies empoisonnées sont remarquables par la rapidité avec i laquelle s’opère l’absorption du principe vénéneux déposé à leur surface; toutes tirent les dangers qu’elles présentent des phénomènes généraux qui succèdent k cette absorption. L’art doit donc chercher k la prévenir par tous les moyens possibles, le succès de ces moyens . sera d’autant plus complet qu’ils seront plus promptenient employés, • ■ et que la substance délétère sera plus intégralement enlevée ou décom- ' i posée. Les mêmes moyens curatifs étant applicables k toutes les espèces de plaies empoisonnées, nous ferons précéder la description de cha- I cune des espèces par l’exposition générale de leur traitement.

Traitement des plaies empoisonnées. — Le cautère actuel est le i I moyen le plus généralement conseillé par les auteurs; ses effets sont i

I constamment heureux lorsqu’il est appliqué immédiatement et conve-

nablement; il décompose les substances vénéneuses, désorganise les : ■ : parties qui en avaient subi le contact, et qui pouvaient en être iinpré- ■

guées k une certaine profondeur, et détruit ainsi en même temps et la i ; cause dp l’empoisonnement, et les tissus qui devaient être les agents de

I l’absorpti^; en sorte que si, contre toute vraisemblance, une petite !

i partie du poison avait survécu k l’action du fer rouge, elle ne trou- :

I verait plus d’organe capable de la saisir et de la transporter dans te

‘ torrent circulatoire. On aura donc recours à l’application du fer rouge :

! dans toutes les circonstances où elle sera possible. Si la plaie est

i étroite et sinueuse, on l’agrandira par des incisions convenables, de •

manière que les parties les plus profondes se présentent facilement à la li

cautérisation.

Si le malade repousse avec une répugnance invincible l’emploi du fer rouge, on mettra en usage les caustiques minéraux, tels que l’acide sulfurique, le chlorure d’antimoine, l’azotate acide de mercure ou l’azotate d’argent. Ces caustiques agissent comme le for rouge, et pourraient certainement lui être préférés dans bien des cas, mais il est

plus (iillicile de limiter exactement leur action; en outre, ils sont plus lents, presque toujours plus douloureux, et surtout n’otlrent pas le grand avantage de se trouver partout comme le cautère actuel, et de se prêter ainsi à une application immédiate.

L’excision des parties blessées prévient sûrement l’absorption du poison, mais elle doit être pratiquée au moment de l’accident. Quelques chirurgiens donnent le conseil de réunir cette méthode à la précédente, d’exciser d’abord et de cautériser ensuite. Cette double opération nous paraît inutile : la cautérisation bien faite sutht parfaitement pour détruire les substances vénéneuses et rendre leur absorption impossible. L’amputation de la partie, qui a été conseillée et mise en pratique, est une mutilation que rien ne saurait justifier.

Le lavage de la plaie à l’aide d’un courant d’eau tiède ou fraîche est un moyen utile; les pressions exercées de la circonférence au centre autour de la plaie pour augmenter l’écoulement du sang sont également avantageuses. La succion, autrefois pratiquée dans les armées par une classe d’homme appelés psylles (do u/'jÀXoç, puce), agit, comme le lavage, en entraînant le poison, et, comme les pressions, en attirant le sang à la surface de la plaie; mais en maintenant entr’ouverts les orifices des capillaires divisés, par la douce chaleur qu’elle leur communique, et en faisant refluer tous les liquides vers leur orifice, elle arrive à ce résultat d’une manière plus puissante et plus sûre.

^/électricité a été recommandée par Pravaz, qui, à l’aide d’une pile voltaïque de quarante ou cinquante éléments, est parvenue à neutraliser le virus de la rage inoculé à des chiens. Cette méthode a été appliquée une seule fois à un homme mordu par un chien enragé, mais elle n’a pas donné les résultats qu’on pouvait espérer : la rage s’est développée.

Lorsque l’absence des objets nécessaires impose l’obligation de différer l’application des moyens curatifs, il faut se hâter de suspendre l’absorption du poison ; dans ce but, on pourra mettre en usage, soit la compression circulaire, soit des ventouses. La compression circulaire, pratiquée sur un membre à l’aide d’un lien suffisamment serré, prévient les eflets de l’absorption vénéneuse, en s’opposant au retour du sang veineux et de la lymphe. M. Bouillaud a communiqué à l’Académie le résultat de ses recherches et publié une série d’expériences qui ne laissent aucun doute sur les effets propbylactiijues de ce moyen. Une quantité de strychnine suffisante pour tuer en quelques minutes un lapin, fut introduite dans une plaie faite sur l’un de ses membres: 1 empoisonnement commençait ; on établit tout de suite la compression circulaire, et il tut suspendu ; au bout de quelques heures, le lien fut desserre, les symptômes de l’empoisonnement se montrèrent aussitôt; ou le rétablit, et ils furent de nouveau suspendus. Ces phénomènes

NK.I.ATOX. — l’ATH. Clim., 'f. I. 17

PLAIES

ont j)u êti‘o ainsi alternativement produits et arrêtés au gré de l’expériinentateur dans neul expériences successives. La compression sera donc une ressource jirécieuse toutes les lois que l’emploi des moyens curatifs soud'rira quehiue retard forcé.

Les ventouses présentent la môme eflicacité pour suspendre l’absorption du principe vénéneux. M. Barry, en expérimentant leur action sur des chiens et des lapins^ est arrivé aux conclusions suivantes : En appliquant immédiatement une ventouse sur une plaie dans laquelle on a déposé un poison violent, tel que l’oxyde blanc d’arsenic, l’upas tieuté, la strychnine, l’acide cyanhydrique, on empêche le poison de produire ses effets pendant tout le temps que la ventouse reste appliquée. Si l’on enlève la ventouse, les accidents se montrent de nouveau, et en réappliquant celle-ci on les fait disparaître. En appliquant la ventouse aussitôt que les effets du poison ont commencé à se manifester, on les fait immédiatement disparaître.

§ 1. — Plaies envenimées.

Les venins sont des pi’oduits de sécrétion propres à quelques animaux, et susceptibles, par leur introduction dans le torrent circulatoire, d’exercer sur l’économie une influence plus ou moins fâcheuse et quelquefois mortelle, (voyez les Eléments de pathologie médicale de Requin, t. I, p. 170). Ces venins sont ordinairement déposés par les animaux à la surface des plaies qu’ils produisent avec leurs dents ou les aiguillons dont quelques-uns sont pourvus. Mis en contact avec une plaie saignante, c’est-à-dire avec des surfaces absorbantes, ils paraissent être absorbés en nature; déposés sur la peau et les membranes muqueuses intactes, soit que l’absorption n’ait pas lieu, soit que cette absorption succède à une décomposition préalable de la liqueur vénéneuse, ils ne donnent naissance à aucun phénomène, à aucun accident; de là l’innocuité de la succion exercée sur les plaies envenimées les plus dangereuses. Les animaux venimeux ne deviennent redoutables pour l’homme qu’autant qu’ils sont doués d’un appareil convenable pour diviser nos tissus et y déposer en même temps le produit de leur sécrétion. Ceux qui réunissent ces deux conditions appartiennent principalement à la classe des insectes et à celle des reptiles. Parmi les insectes venimeux on trouve : l’abeille, la guêpe, le frelon, le bourdon. Parmi les reptiles : les vipères, les crotales, etc. Parmi les arachnides r le scorpion.

1“ Venin des insectes. — L’abeille, la guêpe, le frelon, etc., présentent un aiguillon caché et rétractile, foi’mé de deux lames pointues, creusées chacune d’une gouttière longitudinale sur la face par laquelle elles se

coppospoiulent. Ces doux lames, on se juxtaposant, nkmisseiit leurs .multières, et celles-ci tonnent un petit canal cylimlpique qui parcourt Joute la longueur de raiguillon. A sa partie supérieure, ce canal s'ouvre dans une vésicule qui contient la liqueur vénéneuse, et qui parait douée de contractilité; car, arrachée avec l’aiguillon, elle peut encore faire jaillir la liqueur qu’elle renferme. Réaumur, tenant une guêpe entre ses doigts, a vu le venin s’élancer à plusieurs pouces, comme s’il eût été poussé par un piston. Souvent l’aiguillon demeure dans la plaie, qui est alors compliquée de la présence de ce corps étranger : ce ph'énomène a lieu lorsque l’animal est brusquement chassé au moment de la piqûre; on l’explique par les dentelures latérales que présente l’aiguillon vers son sommet, dentelures obliquement dirigées de la pointe vers la base, de telle sorte qu’elles laissent facilement pénétrer l’aiguillon, mais ne permettent pas aussi facilement de le retirer.

Ces piqûres, lorsqu’elles sont peu nombreuses, déterminent un sentiment de cuisson, une rougeur vive, un gonllement très limité ; après quelques heures ou un jour au plus, ces effets se dissipent, etrarement des phénomènes généraux se manifestent. Toutefois les auteurs rapportent quelques faits de piqûres isolées qui ont été suivies d’accidents graves : Fabrice de flilden cite l’observation d’une dame qui, après avoir été piquée par une guêpe sur la face dorsale de la main droite, éprouva une douleur cruelle et une inflammation des plus intenses, avec fièvre, délire, vomissements bilieux, etc. Mais des phénomènes aussi alarmants ne se montrent ordinairement qu’à la suite de piqûres multipliées. M. Guéri n-Champneuf rapporte qu’une jument attachée à un buisson au milieu des champs ayant fait sortir par ses mouvements continuels un essaim de guêpes placé dans ce buisson, celles-ci se jetèrent sur elle et la firent périr sur place, ainsi qu’un poulain. 11 parait que l’homme a été plusieurs fois victime du même accident (voy. Archives générales, 1827, t.XV, p. 217).

Le traitement de ces petites plaies n’exige d’autres moyens que des applications émollientes et narcotiques; l’immersion de la partie blessée dans l’eau froide peut souvent prévenir la douleur et le développement de l’aréole inllammatoire qui entoure la piqûre. La présence de l’aiguillon doit surtout fixer l’attention du chirurgien; à l’aide de ciseaux fins on emportera d’abord la vésicule qui surmonte sa base, et ensuite on se servira d’une pince à mors déliés pour saisir l’aiguillon et l’extraire.

2’ Venin des vipères. — On trouve en France trois espèces de serpents venimeux : la péliade {Pelias berus, Merr.), l’aspic { \ ipera aspis, L.) : ces deux espèces se trouvent dans le nord et dans l’ouest de la France ; 1 ammodyte [Vipera ammodytes, L.) se rencontre principalement dans le sud-est. Les accidents causés par la morsure de ces trois serpents sont

PLAIES

a pou près identique; il paraîtrait néanmoins que l’amniodyte serai la plus dangereuse et que le venin de la péliade. aurait moins dlntensité que celui de l’aspie.

La mâchoire supérieure des vipères et de tout serpent venimeux j>résente doux crochets mobiles et courbes, situés à sa partie antérieure, l’un à droite et l’autre à gauche. Ces crochets sont creusés, dans leur partie centrale, d’un canal qui s’ouvre par une fente étroite sur la facîc convexe, près de la pointe, et qui correspond par sa base à une vésicule située derrière l’œil, immédiatement au-dessous d’un muscle puissant qui la comprime pendant qu’il se contracte pour rapprocher les mâchoires. Au moment de la morsure, les mâchoires, d’abord écartées, se rapprochent; les crochets, habituellement lléchis en arrière, se redressent, et prennent une position perpendiculaire au plan de la vofite palatine; les muscles latéraux se contractent, la vésicule est comprimée ; le venin s’introduit dans ses canaux excréteurs, et s’échappe par la pointe de chaque crochet, en même temps que ceux-ci' pénètrent au milieu des tissus.

Les accidents que fait naître la morsure de la vipère sont à la fois locaux et généraux ; c’est presque toujours par les premiers que le désordre commence ; nous en empruntons la description à M. Viaud Grand-Marais, qui, dans un travail très bien fait, où il a réuni deux cent trois observations inédites recueillies dans la "Nendée, a exposé d’une manière très nette la. symptomatologie et le traitement de ces' espèces de plaies (1).

« Au moment de l’accident, le blessé éprouve une douleur modérée qu’il compare à une piqûre d’aiguille ; quelquefois cependant elle est plus vive, et laisse une sensation de brûlure qui se répand dans tout le mend^re. Les plaies consistent en deux petites piqûres h peine visibles, plus ou moins écartées suivant la grosseur de la tète du reptile; à peine si ces petites blessures laissent échapper une gouttelette de sang. Bientôt une tuméfaction inflammatoire se montre autour des piqûres; quelquefoiselle est limitée au voisinage de la plaie, d’autres fois elle envahit tout le membre et même une partie plus ou moins considérable du corps. Cette tuméfîiction disparaît souvent au bout de quatre ou cinq jours; lorsqu’elle persiste, elle perd ses caractères inllammatoircs pour prendre ceux d’un véritable œdème. Ce gonllement est accompagné d’une sensation de tension quelquefois très douloureuse, en même temps on observe de l’engourdissement; le refroidissement fait bientôt place à la chaleur momentanée qui avait accompagné le gonflement. Quelques heures après la blessure, et quelquefois le lendemain senti) Viaud Grand-Marais, H Indes ^ncdicales sur les sériants de la Vendée et de ta Loire- /nféricure. Nantes, in-8, 1860.

leiiient^ on voit apparaUi'e des taches livides, d'abord au niveau des petites plaies, puis sur le niendire, et plus rarement sur te tronc : ces taches, désignées sous le nom de taches ecclu/motiques, ne ressemblent pas aux taches noires des contusions, mais bien aux pétéchies que l’on remarque dans les affections pestilentielles. Nous ferons remarquer que le développement de ces taches n’est pas constant. Les phlyctènes, la gangrène sont rares : les premières sont souvent dues aux applications ammoniacales; les secondes, à la constriction trop violente faite au-dessus du point blessé.

» Les symptômes généraux sont loin d’être constants. Souvent ils se réduisent à de la prostration, des nausées et quelques syncopes; dans certains cas, ils ont une excessive gravité. Peu de temps après l’accident, le blessé éprouve des nausées, une douleur épigastrique ou ombilicale ; bientôt se montrent des vomissements extrêmement violents, de matières bilieuses et même sanguinolentes; quelquefois ils sont accompagnés de tranchées et de selles diarrhéiques ; la peau du malade prend une teinte jaune ictérique,qui doit être attribuée plutôt à l’altération du sang par le venin et aux désordres du côté du foie produits par les troubles de l’estomac et du duodénum qu’à la frayeur. Avec les vomissements apparaissent des phénomènes d’adynamie ; le refroidissement s’étend à tout le corps, qui se couvre d’uné sueur froide; le pouls se déprime, devient misérable, irrégulier, à peine perceptible; les yeux sont caves, la face est bleuâtre ; la respiration s’embarrasse, les urines se suppriment, la prostration est extrême; enfin, on observe des soubresauts de tendons, des crampes, du délire. Lorsque la terminaison doit être funeste, la langue devient fuligineuse etl’haleine d’une fétidité extrême. »

. La description que nous venons de donner appartient à la forme la plus grave; dans les cas les plus légers, on observe seulement des syncopes-et quelques nausées.

Au bout d’un temps variable, parfois de quelques heures, la réaction commence : le malade éprouve un sentiment de chaleur qui se répand dans tout le corps ; le pouls se relève, devient plus fort et plus plein ; la peau a de la tendance à la moiteur et même se couvre d’une sueur qui n’est plus la sueur froide visqueuse de la période d’adynamie. Le malade est hors de danger, et les fonctions ne tardent pas à se rétablir. Néanmoins il reste encore pendant quelque temps des traces de cette espèce d’intoxication; souvent l’œdème qui succède au gontlement inllammatoire persiste pendant plusieurs semaines, les taches livides laissent encore des traces pendant une quinzaine de jours, la douleur persiste souvent pendant très longtemps.

Le pronostic des morsures de vipères est grave. Sur 203 cas, M. Viaud tirand-iMarais compte 2à morts, la proportion serait donc de 1 1 pour lüü ;

mais un ccrjain noml)rc do cas légers ne sonl pas venus à sa connaissance , aussi ce cliiHVe lui paraît-il trop élevé : il pense que les cas mortels sont environ do U à 5 pour lüO. Le volume et la vigueur du serpent ont une grande inlluence sur le pronostic. Les enfants et les teinnies résistent moins que riioimne; aussi dans ces cas cornptet-on trois hommes seulement.

La guérison s’obs.erve même dans les circonstances oîi la morsure est multiple et la blessure entièrement abandonnée à elle-même. Cette guérison spontanée est assez fréquente; elle explique le succès du nombre infini de médicaments qidon a employés pour combattre ces morsures, et la vogue de substances qui, à des époques différentes, ont été regardées comme douées d’une etiicacité infaillible. Nous nommerons l’ammoniaque liquide, (jui doit surtout sa célébrité au patronage de Bernard de Jussieu, et parmi les moyens généraux, les corroborants et les sudorifiques : leur utilité est encore problématique, mais leur administration n’entraîne aucun inconvénient.

M. Viaud Grand-Marais conseille de combattre les accidents des morsures de vipères par le traitement suivant. La première chose à faire est d’interrompre la communication de la partie blessée avec la circulation générale, en appliquant une ligature à 5 ou 10 centimètres audessus do la plaie; la ligature doit être assez serrée pour faire gonfler les veines, mais ne doit pas imprimer un sillon profond dans les tissus, car on s’exposerait à la gangrène : c’est pour cela qu’on évitera de se servir d’un lien trop étroit. Au bout d’une demi-heure ou de trois quarts d’heure, ce lien sera relâché, s’il paraît augmenter les accidents locaux. Ce traitement préliminaire permettra d’attendre le chirurgien. Alors la plaie sera agrandie, lavée à l’eau froide, afin de faire sortir le plus de venin qu’il sera possible; l’application d’une ventouse ou la succioi> sont des moyens qu’on ne saurait trop recommander ; puis on s’attachera à détruire le venin surplace : l’ammoniaque tant vantée ne Semble pas avoir tous les avantages qu’on lui a attribués, la teinture d’iode lui est bien préférable. Ces divers moyens employés dès le début préviennent souvent l’invasion des accidents généraux ; tout est fini le lendemain.

Mais souvent les premiers soins sont administrés trop tardivement: les ventouses, les succions, l’agrandissement de la plaie et sa cautérisation avec la teinture d’iode ne sont plus aussi efficaces, mais doivent encore être tentés. Les accidents bientôt se montrent plus ou moins intenses.La partie refroidie sera couverte de fianelles chaudes ou imbibées de liquides stimulants, la plaie sera.cautérisée énergiquement avec un fer rougi à blanc; des boissons toniques, du vin, du café, des alcooliques, des infusions aromatiques, seront administrés au malade couché et enveloppé de couvertures chaudes, car il faut provoquer la réaction aussi

PLAIES EMI'OISONNEES.

vite que possible ; un sinapisme appliqué sue le creux do rcstomac pourra être utile contre la douleur épigastrique et les vomissements.

Pendant la convalescence, on relèvera les forces avec des toniques, on combattra l’œdème par les sudorifiques et l’iodure de potassium.

3" Venin des crotales. — L'appareil venimeux des crotales, ou serpents à sonnettes, est à peu près semblable à celui de la vipère. La glande lacrymale parait être' l’organe sécréteur du venin. Celui-ci est beaucoup plus puissant et plus funeste dans ses efléts que le venin de la vipère. On lit dans les Transactions philosophiques : « Le capitaine Hall, ayant fait attacher <à un pieu un serpent à sonnettes long de quatre pieds environ, exposa des chiens à ses piqûres. Le premier qui fut atteint par la dent meurtrière succomba en quinze secondes ; le second périt après deux heures de souffrances ; le troisième ne ressentit les effets du venin que trois heures après avoir été mordu. Au bout de quatre jours, on recommença ces expériences avec le même animal. Le premier chien mourut en trente secondes, et un autre en quatre minutes. » Ces reptiles se plaisent dans les contrées brûlantes de la zone torride. Les voyageurs, ceux surtout que le culte de la science conduit dans ces régions, sont particulièrement exposés à leur morsure ; une mort prompte en a été le plus souvent la conséquence. Dans les régions tempérées, on ne voit pas de serpents à sonnettes. Ceux qui ont causé quelquefois en Europe des accidents mortels avaient été rapportés des régions équatoriales, et ceS" accidents ont été le plus souvent observés sur les industriels qui montrent au public ces animaux si redoutés. C’est ainsi que Drake, dont les Archives ont publié l’observation, il y a plusieurs années, périt de la manière la plus malheureuse, au moment où il venait de débarquer au Havre, rapportant avec lui, pour toute fortune, trois serpents à sonnettes. L’un de ces serpents lui paraissant privé de vie, il le retire de sa cage, le place devant le feu. En cet instant, l’animal se retourne par un mouvement brusque, et mord sur deux points différents la main qui le tenait. Deux minutes après cet accident, Drake établit sur l’avant-bras une ligature fortement serrée; au bout d’un quart d’heure, M. Pihorel pratiqua la cautérisation. Néanmoins tous les phénomènes consécutifs à l’absorption du venin se déclarèrent, et cet infortuné succomba neuf heures plus tard. [Archives gêner . deméd., 1827, t. XIII, p. 615.)

Nous n insisterons pas sur les accidents produits par la morsure des autres serpents, ils présentent la plus grande analogie avec ceux que nous avons passés en revue; d’ailleurs nous n’avons jamais occasion de les observer, et le plus souvent nous manquons de documents authentiques sur leur histoire. Toutefois nous devons signaler ici un travail très remarquable de M. Ilufz, sur le serpent fer-de-lance (/^j- Ihiops lonceolatus, Wagl.)dela Martinique. Ce serpent laiton moyenne

PLAIES

2oa

cinquante vicliines par an, sur une population de 150000 habitants.

U° Venhi du scorpion. — Cet araclinide a le corps allongé et l’abdomen terminé par une queue articulée, que Ibrment six pièces mobiles. La dernière se termine par une pointe aiguë constituant un véritable aiguillon; elle est creusée d’une cavité qui contient la liqueur venimeuse, et s’ouvre au dehors par deux petits orifices placés au sommet de l’aiguillon. Les phénomènes qui suivent l’absorption de ce venin ont été, en général, exagérés; ils n’oft'rent quelque gravité que dans les climats chauds. Leur traitement est le même que celui des autres plaies envenimées.

§ XX. — Plaies virulentes.

Les virus sont des produits de sécrétion morbide (voy. les Éléments de pathologie médicale de Requin, t. I, p. 172). Gomme les venins, ils peuvent être absorbés, et comme eux également ils manifestent leur présence dans l’économie par des phénomènes généraux : seulement on observe que ceux-ci se montrent immédiatement après l’absorption des venins, et que leur apparition est beaucoup plus tardive après celle des virus. On a donné le nom de période d’ incubation à la durée plus ou moins longue qui s’écoule entre l’absorption des liquides virulents et la manifestation des accidents qu’ils occasionnent. Les seuls virus dont nous devions nous occuper ici sont : 1“ celui de la rage; 2“ celui de la morve.

1“ Lïras de la rage. — La rage se développe spontanément chez les animaux des genres Canis et Felis, et par contagion seulement chez les autres mammifères et chez les oiseaux. La funeste propriété de transmettre la rage par inoculation appartient principalement aux premiers, qui recèlent dans leur liquide salivaire, ou plutôt dans la bave écumeuse qui s’écoule de leur bouche le principe contagieux, c’est-à-dire le virus rabique.

La durée qui s’écoule entre l’absorption de ce virus et l’apparition des phénomènes qui caractérisent la rage est de vingt-cinq à quarante jours, et même beaucoup plus, deux ou trois mois par exemple. Pendant cette période d’incubation, la plaie suit sa marche ordinaire, et se cicatrise dans le même laps de tcnqis que les simples morsures. Lorsque les accidents do la rage se manifestent, elle présente parfois, dit-on, quelques phénomènes qui diffèrent un peu, suivant que la cicatrisation est achevée ou qu’elle est encore incomplète. Dans le premier cas, la cicatrice s’enflamme, se tuméfie, devient rouge, se détruit quelquefois, et laisse alors échapper un liquide sanieux. Dans le second, le pus change de nature, devient séreux, roussâtre; la membrane granuleuse prend une teinte rouge plus vive, et d’autres fois présente une

l’LAIES EAII’OISONNÉES. 265

sorte de tiimclaclion œdémateuse. Ces phénomènes sont extrêmement rares ; ordinairement la plaie^ ainsi que la cicatrice, n’oU're aucune modification.

La r.age entrainant constamment une terminaison funeste, on conçoit tout ce qu’il y a d’alarmant dans le contact d’un liquide qui en contient le germe avec une surface éminemment absorbante, comme celle d’une plaie. Le danger est plus grand encore lorsque la plaie occupe des i)arties découvertes, telles que les mains, le cou, la face ; car si la morsure occupe une partie habituellement recouverte, la bave s’imprègne dans les vêtements, et la blessure peut n’être point infectée par le vii*us. C’est ainsi qu’on peut expliquer comment il arrive assez souvent que parmi les personnes mordues par le même animal enragé, et qui n’ont point été secourues, ou qui l’ont été trop tardivement, les unes succombent, tandis que les autres n’éprouvent aucun accident.

La cautérisation préviendra toujours le développement de la rage : elle doit être immédiate et énergique. Aucun organe, quelle que soit son importance, ne peut arrêter la main du chirurgien. Si la morsure a efileuré un os, les parties molles seront incisées crucialement, l’os mis à nu, ruginé, et ensuite cautérisé. Les paupières, l’œil lui-même, malgré leur extrême importance, ne pourront se soustraire à l’action cruelle, mais nécessaire, des caustiques. Lorsque le chirurgien intervient au moment môme de l’accident, la conduite qu’il doit tenir est donc nettement indiquée. Mais lorsqu’il est appelé à une époque très avancée de la cicatrisation de la plaie, lorsque surtout cette cicatrisation est complète, sa conduite sera-t-elle la même? Faudra-t-il encore cautériser? Voici comment s’exprime Boyer à ce sujet : « Le virus de la rage reste toujours plus ou moins longtemps avant d’exercer ses ravages; il est confiné sous la cicatrice, et tant que la maladie n’est point déclarée, il est toujours temps de le détruire. Il faut appliquer un morceau de potasse caustique, si la plaie est petite et peu profonde ; inciser et cautériser ensuite, si elle est plus étendue. » Il nous est difficile d’admettre, avec l’auteur si recommandable que nous venons de citer, la présence du virus sous la cicatrice. On a vu quelquefois, il est vrai, la cicatrisation s’ettéctucr sur des corps étrangers; mais ceux-ci étaient des corps solides, en général réguliers. Tous les faits connus jusqu’à ce jour nous démontrent que lorsqu’un liquide est en contact avec une plaie, ou bien il est entrainc au dehors par le sang et le pus, ou bien il est entraîné au dedans par voie d’absorption. Le virus ne peut donc demeurer confiné sous une cicatrice. En conséquence, nous pensons que cette cautérisation est au moins inutile, a moins qu’on ne la pratique pour rassurer le nialade.

2’ Lm/s de la imwe. — Il est aujourd’hui démontré que la morve peut sc transmettre du cheval à l’homme, et même de l’homme à

PLAIES

l’homme. Cette transmission s’opère le plus souvent par voie d'infection générale; mais elle peut être aussi le résultat d’une véritable inoculation, ainsi que l’observation spécialement dirigée vers ce sujet depuis quelques années a permis de le constater plusieurs fois. Après une période d’incubation qui varie de quatre à huit jours, il survient dans la plaie de la chaleur, de la tuméfaction, des- élancements douloureux ; des traînées rouges, des cordons noueux dus k l’engorgement inflammatoire des vaisseaux lymphatiques, se manifestent, en même temps qu’une inflammation diffuse du tissu cellulaire sous-cutané. Tels sont les phénomènes qui succèdent à cette inoculation. A ces phénomènes se joignent bientôt tous les symptômes généraux de la morve, tels que l’écoulement nasal, les douleurs arthritiques et musculaires, les pustules, les plaques érysipélateuses, les bulles gangréneuses de la peau, les collections purulentes sous-cutanées, etc. La morve, une fois développée, entraîne pour ainsi dire constamment une terminaison fâcheuse; car les exemples de guérison sont extrêmement rares ; dans ces temps derniers, M. H. Bourdon a présenté à l’Académie de médecine un malade guéri par les toniques et l’iodure de soufre. Nous n’avons pas d’ailleurs à nous occuper ici de l’état général et des accidents de la morve confirmée, nous dirons seulement : La plaie dans laquelle aura été déposé le virus sera traitée comme celles dont nous avons parlé précédemment.

§ 111. — Plaies empoisonnées proprement dites.

Tous les poisons tirés des règnes végétal et minéral peuvent être déposés accidentellement à la surface des plaies. Ils sont alors absorbés, et l’on voit sedévelopper les phénomènes d’un empoisonnement général, entièrement semblable à celui qu’on observe lorsque l’absorption de ces mêmes poisons est opérée par les membranes muqueuses; mais la plaie ne présente aucune modification spéciale. Après l’absorption du poison, elle redevient une plaie simple qui se cicatrise dans le laps de temps ordinaire, si l’introduction de la substance vénéneuse dans l’économie ne met pas un terme à la vie du malade. Avant l’invention de la poudre, les armes blanches décidaient du sort des batailles, et les combattants, pour rendre leurs armes plus meurtrières, les trempaient quelquefois dans des liquides vénéneux. Les flèches surtout servaient fréquemment de véhicules à ces poisons, tirés ordinairement du règne végétal. Cette pratique est encore conservée par quelques peuplades sauvages ; mais depuis trois siècles, la révolution opérée dans la stratégie par l’invention de la poudre l’a fait bannir des nations civilisées. Les plaies par armes à feu ont été substituées aux plaies vénéneuses, et celles-ci ne se sont plus montrées qu’à la suite de quelques rares accidents.

Los médecins ont souvent l’occasion d’observer une espèce particulière de plaies empoisonnées, connue sous le nom de piqûres des anatomistes : ceux-ci y sont, en effet, plus particulièrement exposés. Tous les corps armés de pointes et imprégnés de matières animales en putréfaction peuvent les occasionner. Dans les amphithéâtres consacrés aux autopsies ou à l’étude de l’anatomie, la pointe d’un os fracturé ou celle d’un instrument de dissection en sont la cause la plus ordinaire, et les i doigts le siège presque constant. Les matières animales en putréfaction j constituent un véiâtahle poison septique, dont l’absorption amène avec i rapidité le développement des phénomènes qui caractérisent Tengorge- 1 ment inllamrnatoire des vaisseaux et des ganglions lymphatiques. Des 1 traînées d’un rouge vif se montrent sur la main, l’avant-bras et le bras,

' ou sur une de ces parties seulement ; une douleur vive les accompagne,

' et remonte jusqu’aux ganglions de l’aisselle, où elle devient plus intense, et qui en sont assez souvent le siège exclusif. Ces ganglions se tuméfient, ainsi que ceux qui occupent la face interne du coude, dont l’engorgement cependant est beaucoup moins constant. Le malade est pris ; de fièvre, d’insomnie, d’agitation ; dans les cas les plus graves et les plus : rares, cette agitation est portée jusqu’au délire, et la mort en a été quel-

I qiiefois le résultat. Dans le plus grand nombre de ces blessCires cepen- : dant, la douleur d’abord vive, se calme; le gonflement des ganglions

cesse de faire des progrès, et diminue ensuite rapidement; la rougeur pâlit, puis s’éteint; les phénomènes généraux se dissipent, et la résolu- • tion a lieu. D’autres fois la rougeur seule disparaît, tandis que le gonflement persiste ou devient plus considérable, et que la douleur, de i brûlante qu’elle était d’abord, deyient plus profonde, plus concentrée et pulsative. Ces phénomènes annoncent la formation du pus, que la fluctuation permet de constater du cinquième au huitième ou dixième jour. La su[)puration peut demeurer circonscrite dans les ganglions, dans les vaisseaux lymphatiques, ou bien prendre le caractère diffus et se pro- , pager au loin. Ce mode de terminaison est toujours très fâcheux, quoiqu il compromette rarement la vie du malade. Les plaies compliquées . de la présence d’un poison septique sont donc un accident dont les i conséquences, souvent légères, peuvent devenir quelquefois très graves.

I Le moyen le plus simple et le plus sûr de prévenir de semblables con- ^quences est de laver aussitôt la plaie, en favorisant en même temps I 1 écoulement du sang par de douces pressions, et de cautériser ensuite.

I Comme ces plaies sont ordinairement très superficielles et peu étendues, 1 azotate d argent suffit pour cette cautérisation. Lorsque l’emploi . de ces moyens a été imprudemment négligé, et que les phénomènes f inflammatoires se sont développés, il faut les combattre par des applications émollientes et le traitement antiphlogistique.

2fi8

rLAlKS.

§ IV. — Du tatouage.

On désigne sous le nom de kdouaije une petite opération qui consiste à imprimer sur les téguments des dessins colorés plus ou moins bizarres: cette coutume est extrêmement répandue chez tes Indiens, chez les nations encore sauvages des îles de TOcéanie; elle est également fréquente chez les marins, les militaires et certaines classes d’ouvriers. L’opération du tatouage n’est pas aussi innocente que pourrait le faire supposer le silence des auteurs classiques sûr les accidents qu’elle peut provoquer, accidents qui ont souvent une grande analogie avec ceux des plaies empoisonnées; aussi avons-nous cru devoir les rapprocher de ces dernières.

Un mot d’abord sur l’opération du tatouage. L’instrument se compose d’un petit faisceau de deux, trois, cinq aiguilles à coudre attachées de front et très rapprochées l’une de l’autre; les Indiens se servent quelquefois d’un instrument à trente dents; la matière colorante, encre de Chine, indigo, vermillon, est délayée dans une coquille. Lorsque tout est préparé, le tatoueur tend la peau aussi complètement que possible, , trempe ses aiguilles dans la solution colorée, et les introduit dans le derme en suivant les contours de l’image qui a été préalablement tracée ■ sur les téguments ; les aiguilles sont imbibées après chaque nouvelleponction. Lorsque l’opération est terminée, il lave la partie tatouée* avec de l’eau, de l’eau-de-vie, du rhum, quelquefois même avec de* l’urine, et conseille le repos.

Cette manœuvre ne cause en général qu’une inflammation légère ; de ■ petites croûtes constituées par du sang recouvrent les piqûres, tombent, et il ne reste que le dessin; mais souvent il arrive des accidentsfort graves, et c’est sur ce point que nous voulons insister (1),

Nous n’insisterons pas sur les douleurs que détermine une semblable opération, lorsque le tatouage est fait sur une grande surface, ni sur lai réaction que provoque un nombre considérable de piqûres ; nous serons • très bref sur l’inflammation locale qu’il est si fréquent de rencontrer dans ces circonstances.

On trouve dans le journal de voyage d’un chirurgien de la marine, . A, Lesson, la note suivante : « 2ti janvier iSUh. Les naturels, depuis quelques jours, viennent en moins grand nombre à l’établissement; je n’en connais d’autre motif que l’épidémie de tatouage qui règne eu ce moment parmi eux... Presque tous ceux qui nous visitent sont encore

(l) On consultera avec fruit un travail fort interessant de M. le docteur Lerchon, chirurgien de première classe de la marine, intitulé licchcrches su)' le tatouage {Gazette médicale, 1861).

très souffrants : rmi creux a le corps extraordinairement enflé; plusieurs ont la lace morne et run des bras phlegmoneux... » Le tatouage de la lace, (Laprès tous les voyageurs, offre de grands dangers : celle-ci prend ^ des dimensions monstrueuses, au point de rendre les individus méconi| naissablcs; des accidents cérébraux ne tardent pas à se manifester avec y une intensité et une durée variables, mais dont le pronostic est grave et i la terminaison souvent funeste. Aussi n’est-il pas surprenant que les || apprébensions du tatouage soient assez générales ; il n’est pas rare de y voir des chefs refuser de se laisser tatouer, surtout à la face. Les tatoueurs I eux-mêmes ont des craintes sur les conséquences de leurs manœuvres, I car ils refusent d’exercer leur art sur les Européens, et principalement I sur les officiers; et, lorsqu’ils pratiquent leur opération, ils ont la pré- ' caution de ne pas trop prolonger les séances, de ne les faire qu’à ' des intervalles éloignés, lorsqu’on l’aison de l’étendue du dessin ils n’ont I; pu terminer en une seule fois, et ils préparent leurs opérés par le repos, i' la diète, la continence; ils appliquent sur les piqûres une décoction émolliente.

.. Mais c’est assez nous arrêter sur ce point, examinons les faits qui ont î été observés plus près de nous. Les accidents causés par le tatouage sont assez nombreux ; s’il est des observations incomplètes, il en est d’autres qui montrent parfaitement ta nature de ces accidents. Plusieurs fois on a vu survenir l’angioleucite, des phlegmons, des phlegmons diffus. Souvent la vie des malades a été en danger et un assez bon nombre a i succombé; d’autres fois on a vu la gangrène envahir une portion plus L ou moins étendue du membre, et nécessiter l’amputation. M. Berchon I rapporte le cas d’un carabinier, tatoueur lui-même, qui, à la suite du

i tatouage du bras, a eu toute la peau du membre détruite par la gangrène; ! il fallut pratiquer l’amputation dans l’articulation scapulo-humérale.

A quoi faut-il attribuer des accidents aussi graves? Certainement le i nombre des piqûres doit être pris en considération; le traumatisme doit fj être accusé chez les individus dont le mal reste localisé, l’intlammation 1; des vaisseaux et des ganglions lymphatiques est la conséquence de «. semblables manœuvres. Doit-on faire entrer en ligne de compte la

! nature des matières colorantes employées; sans être inoll'ensives, ces substances ne sauraient expliquer les accidents généraux que l’on a ij observés sur un certain nombre de sujets; il en est de même du liquide É employé pour laveries plaies. « C’est bien plutôt, dit M. Berchon, dans 3 la malpropreté des instruments auxquels on a recours, malpropreté ai- ! sèment expliquée par la disposition et le nombre des aiguilles dont les « pointes, presque contiguës, ne permettent que très difiicilement la visite et le nettoyage. Ces aiguilles doivent se charger facilement de matières • organiques dans les nombreuses piqûres que nécessitent certains tatouages, et alors le dépôt de ces matières putréfiées ou fermentées dans

270 PLAIES. 1

riiitervalle des séances, doit pi'ovo(|uer, dans rintéi'ieui’ de nos tissus, j lors de leur introduction, des i)liénoinènes morbides analof'ues à ceux 1 qu’on observe à la suite des inoculations atiatoini(|ues, des piqûres d’(>pinyles ayant servi au pansement de certaines plaies ou à l’inocula- , tion accidentelle de certains virus. »

Ajoutons, pour terminer, que l’inoculation d’un virus, de la syphilis, peut être la conséquence du tatouage. Ilufin (1) rapporte le cas d’un soldat qui se fit tatouer à l’bôpitai du Val-de-Gràce. Celui qui le tatouait, atteint de chancres à la verge et à la bouche, n’avait plus que quelques piqûres à pratiquer; l’encre de Chine dont il se servait était desséchée dans une coquille, à plusieurs reprises il la délaya en j)renant:| de sa propre salive au bout des aiguilles, et inocula ainsi une syphilis j qui amena de graves accidents. i

Nous avons tenu à faire connaître dans cet ouvrage les acci--i dents que provoque le tatouage, heureux si nous pouvons arriver à ; rendre moins fréquente une pratique qui ne serait que ridicule, si elle était innocente; d’ailleurs, le ministre de la marine, à l’instigation de l’inspecteur général du service de santé de la marine, dont l’attention a été appelée sur ce point par le mémoire de M. Berchon, a donné des» instructions afin d’empêcher le tatouage si fréquent chez les marins.

De l'emploi chirurgical du tatouage. — Quelques chirurgiens ont pensé qu’il pouvait être avantageux de recourir au tatouage pour faire disparaître les taches de la peau, pour masquer les nawi materni, pour co-lorer les cicatrices blanchâtres et les lambeaux trop pâles qui résultent! des opérations d’anaplastie. M. Pauli (4e Landau), en 1837, M. S. Cordier, en 18â8, ont conseillé de porter sur les tissus des aiguilles imhihées^ d’un mélange couleur de chair formé par du cinabre et du blanc de céruse; leurs tentatives ont pour ainsi dire passé inaperçues : la complication de l’opération, la douleur qu’elle provoque, les accidents qui t peuvent en être la conséquence, enfin l’incertitude de ses résultats, . expliquent parfaitement l’indifférence des chirurgiens.

Plus récemment, en 1859, M. Schultz a conseillé le tatouage pour i donner aux lèvres leur coloration normale après les opérations de i chiloplastie ; il conseille d’employer le cinabre de préférence à la coche- i nille, qui n’avait pu donner qu’une teinte trop pâle. Cette invention est ‘ de date trop récente pour que l’on puisse se prononcer sur sa valeur, i car, comme nous le verrons, les traces du tatouage finissent par disparaître avec le temps. Nous ne pensons pas que cette méthode sei généralise, car on sait les accidents que l’on observe à la suite dèsopérations de tatouage pratiquées sur la face.

(1) Comptes rendus de l'Académie de médecine, l. XVIll, p. 349.

DES A.Ml'UÏAÏIONS.

Klude médico-lê(jale sur le tatouage. — Les médecins légistes se sont beaucoup occupés du tatouage comme moyen de constater l’identité des individus. MM. Casper (de Berlin) (1), Cliéreau, Hutin, et principalement M. Tardieu (2), ont beaucoup étudié cette question. Tl résulte des faits observés : 1“ que certaines matières colorantes, comme l’encre de Chine, ne s’altèrent point; que l’indigo, au contraire, pâlit considérablement; que la couleur du vermillon s’altère avec le temps; 2“ que le )' tatouage trop’superficiellement pratiqué finit par disparaître, soit spon- < tanément, soit par des frottements rudes ou l’application de vésicatoires. Terminons en ajoutant que M. Follin a démontré que dans tous I les tatouages, une certaine partie de la matière colorante disparaissait i en pénétrant dans les vaisseaux lymphatiques, et qu’elle quittait la peau ; pour se rendre dans les ganglions, où elle s’arrête et persiste indéfini- : ment.

ARTICLE X

DES AMPUTATIONS

Bien que ces plaies soient produites par des instruments tranchants, et que par conséquent elles appartiennent à cet ordre de plaies que j nous avons adoptées pour type dans notre description générale, cepen- I dant nous croyons devoir les examiner à part, et leur consacrer une ' mention spéciale. Outre les considérations dont les plaies par instru- ( ments tranchants ont été le sujet, considérations qui sont entièrement applicables aux amputations, il en est quelques-unes qui n’appartiennent 1 qu’tà elle.s, et dont la haute importance justifie et même nécessite l’iso- ) lement de leur étude. Ces plaies, en effet, intéressent à la fois les parties 1 molles et les os ou les articulations, et la présence d’une surface osseuse t au cenü’e de la solution de continuité les distingue éminemment des j simples coupures.

J Ces opérations ne sont pratiquées qu’à la suite d’affections assez I graves pour rendre inévitable la perte de la partie blessée, ou pour compromettre sérieusement la vie du malade, lorsqu’une confiance I aveugle dans les ressources de la nature porte le chirurgien à d’impru- I dentes tentatives de conservation. En présence d’un danger si mena- ' çant, l’art est appelé à résoudre plusieurs questions dont la solution est urgente. 11 doit intervenir : 1® pour apprécier toutes les circonstances de la blessure, et juger, après cet examen, si l’on peut espérer de

(1) Traité pratique de médecine légale, tr.iduit de l’allemand par M. Gustave Germer d Baillière. 1862, 2 vol. gr. in-8“.

(2) Étude médico-légale sur le tatouage, {Annales d’hyg. publ. et de méd. lég., 2" série, 1855, t. 111, p. 171).

PLAIES

consei'ver le nicnihre sans coinpronioUre rexisfeiice, ou s’il est convenable (le venoncer à sa conservation ; 2" [)our li.xer Tiipoque où cette op(>ration doit être praticiuée; 3" pour la pratiquer suivant le mode le plus convenable. .Nous examinerons successivement ces trois points principaux^ qui, depuis un siècle, ont souvent servi de tcxfe aux discussions scientiliques; nous exposerons ensuite les plu'momènes que présente la cicatrisation des plaies qui succèdent aux anqiutations, le traitement qui leur convient et les accidents qui leur sont propres.

L’amputation sera pratiquée dans les circonstances suivantes :

1" Lorsqu'un membre a été emporté par un boulet. .Mors, en effet, la surface du moignon est extrêmement irrégulière; les parties molles sont conluses; les os irrégulièrement brisés, armés de pointes, et souvent entourés d’esquilles; les tissus infiltrés de sang à des hauteurs différentes; la peau est insuflisante pour recouvrir une plaie aussi étendue. /Vbandonnée à elle-même, une sendilable solution de continuité devient le siège d’une inflammation excessive, d’une suppuration abondante et intarissable; l’os se néerose; la cicatrisation, lorsqu’elle a lieu, demeure souvent incomplète, et, dans ce cas, la plaie dégénère en un ulcère incurable. Dans les circonstances très rares où la plaie .se cicatrise entièrement, la cicatrice reste irrégulière, douloureuse, prédisposée à des excoriations fréquentes, qui rendent le moignon entièrement inutile. En résumé, abandonnées à elles-mêmes, ces plaies causent presque toujours la mort, et si le malade échappe aux dangers multipliés qui menacent son existence, il conserve un moignon dont la disposition est si défavorable, qu’il ne lui est point permis de l’utiliser, et dont les inconvénients sont si nombreux, qu’il se trouve souvent condamné après la guérison à réclamer comme une faveur une opération qu’il avait d’abord repoussée. L’amputation, en régularisant la plaie, modérera l’intensité des phénomènes intlammatoires, diminuera le nombre des accidents, bâtera le terme de la cicatrisation, et enlin laissera au malade un moignon précieux par les services qu’il pourra lui rendre.

2“ Lorsqu'une plaie intéresse à la fois les troncs artériels et veineux principaux d'un membre. A la suite d’un accident de cette nature, une double ligature devient nécessaire; la circulation est suspendue dans toutes les parties situées au-dessous de la plaie; le sang artériel n’arrive plus qu’en petite quantité par les vaisseaux anastomotiques, et le sang veineux stagne â l’extrémité du membre, qui se refroidit promptement, s’engourdit, s’infiltre, et enfin se gangrène. Ce résultat étant inévitable, il faut le prévenir par une amputation (jue la mortification des tissus rendrait indispensable à une époque plus avancée, lorsque le blessé n’aurait plus la même force pour la supporter. Ce précepte ne s’applique qu’au bras et à la cuisse, cl nullement à ravant-bras et à la

DES A.MPL’TATIÜNS.

jailli)»'; fiii‘, dans ccs parties plus éloignées du centre circulatoire, les troncs artériels et veineux les plus volumineux ne sont plus unicjues, niais inulliples; on en trouve trois aux pieds et à la jambe, deux à la main et à l'avant-bras : si l’un d’eux seulement est divisé ou désorganisé, même dans une assez grande étendue, la circulation sera entretenue par les autres, et la gangrène en sera bien rarement la conséiiuence.

3“ Lorsque l'artère principale du b^'us ou de lu cuisse a été divisée, et l'us brisé comminutivement . Pour bien comprendre la nécessité d’une amputation dans cette circonstance, il faut se rappeler la difiiculté avec laquelle le sang artériel, après la ligature d’un tronc principal, arrive aux parties inférieures à travers les routes longues, tortueuses et d’abord insullisantes de l’appareil capillaire, difficulté telle que le membre se refroidit, s’engourdit, et quelquefois même se gangrène, bien que la veine soit intacte et que la plaie soit peu considérable; or, ici, il existe une fracture comminutive qui a été le résultat d’un choc plus ou moins violent; les parties molles sont non-seulement divisées, mais plus ou moins contuses ; un grand nombre de vaisseaux qui auraient contribué à transmettre le sang des parties supérieures aux inférieures se trouvent donc perdus pour le rétablissement de la circulation. Ce rétablissement, déjà difficile dans les conditions les plus avantageuses, rencontre donc alors des difficultés bien autrement grandes, et qui croîtront dans la proportion de la contusion et de l’étendue de la plaie ; un peu plus tard, une inflammation violente se déclare, toutes les parties molles engorgées et comprimées par leur turgescence réciproque,

; achèvent de rendre tout à fait impossible le passage du sang; et si la

I gangrène ne s’est pas encore m.anifestée, elle ne tarde pas à se montrer.

I A cet accident se joignent tous ceux qui sont propres aux plaies com- 1 pliquées de fracture comminutive, en sorte que, si l’amputation n’est I point pratiquée, le malade est menacé à la fois de la gangrène du I inemhre et de la mort.

A l’extrémité des membres, l’amputation, quelquefois utile dans la I même circonstance, ne peut être posée en principe : les voies anastoi motiques, beaucoup plus nombreuses, peuvent rétablir la circulation, i et ont quelquefois procuré des guérisons inespérées; le chirurgien i puise alors les motifs de sa conduite dans des considérations tirées du siège de la plaie, de l’étendue qu’elle présente, des désordres qui accompagnent la fracture comminutive, de l’importance du vaisseau artériel qui a été blessé. Si ces considérations le laissent dans le doute, , d doit différer l’amputation jusqu’à l’époque où ses espérances déçues lui en montreront la nécessité.

h" Lorsqu une articulation a été ouverte et que les surfaces articulaires s sont brisées sur un ou plusieurs points. Les phénomènes qui succèdent

NÉl.MON - PATH. CHIR., T. 1. 18

l’LAIKS.

il une plaie de cette nature sont ; une lièvre trauinati(|ue intense, des douleurs excessives, uikî altération dos surfaces articulaires telle, que les cartilaj^es sont détruits, et que les os sont envahis par la suppuration, qui ainène des clapiers, des fuséiis purulentes, des trajets listuleux. Le malade succombe presque constamment à la violence des ; accidents iidlammatoires; s’il guérit, les surfaces osseuses se soudent, ^ et il en résulte une ankylosé qui rend le membre plus ou moins impo- i tent. Ce résultat, cependant, malgré tous ses inconvénients, est sans j cpntredit moins tacbeux qu’une amputation, et s’il était la conséquence j ordinaire de ces plaies, tous les efforts du ebirurgien devraient tendre à j l’obtenir; mais il est très rare : l’art doit donc intervenir pour sauver la vie compromise.

Indépendamment des circonstances que nous venons de faire connaître, et qui rendent l’amputation nécessaire, il en est quelques autres qui peuvent présenter la môme indication, mais qui ne permettent < [)oint de la prescrire d’une manière aussi formelle. Ainsi, lorsqu’un corps dur doué d’une forte impulsion, un boulet, par exemple, a brisé les os en éclats, désorganisé les parties molles, sans diviser la peau, faut-il pratiquer l’amputation du membre? Dupuytren le conseille. Ce précepte nous semble trop absolu; pour en préciser la valeur, nous distinguerons deux cas : celui où les vaisseaux et les nerfs principaux > participent à la désorganisation des parties molles, et celui où ces i vaisseaux et nerfs sont demeurés intacts. Dans le premier cas, l’amputation ne peut être douteuse; dans le second, au contraire, 1e doute existe, et peut laisser le chirurgien dans un grand embarras'. Souvent elle sera nécessaire, mais elle ne peut être proposée d’une manière ■ absolue; l’étendue variable des désordres pourra seule régler la conduite du chirurgien, et le déterminer à recourir à l’amputation ou à i tenter la conservation du membre.

On a conseillé aussi de pratiquer l’amputation lorsqu’une hémorrhagie ne pourrait être arretée par aucun moyen. Quelquefois il est impossible de trouver les orifices d’un vaisseau divisé; alors, pour suspendre l’hémorrhagie, on pratique une ligature au-dessus de la plaie. Mais il peut arriver que cette ligature ne supprime point l’hémorrhagie, ou bien que celle-ci, après avoir été supprimée, se renouvelle ; c’est cette circonstance qui a porté quelques auteurs à prescrire l’amputa- ■ tion, afin d’opposer un obstacle promptement et sûrement etlicaco a l’effusion du sang. Mais nous pensons que, dans une circonstance semblable, il ne faudra jamais hésiter à recourir à une seconde, et meme à une troisième ligature plus rajiprochée du tronc. Lorsqu’une première ligature est insuflisante, c’est ordinairement parce qu’une artèiT collatérale importante naît immédiatement au-dessus du point étranglé; un second lien, en fermant cette voie au sang artériel, et en fermant à la

DES AMPUTATIONS

circulation un plus ^u-aïul nombre de rameaux anastomotiques, fera cesser récoulement.

Enfin, lorsqu’il existe une perte de substance considérable, qui amènera infailliblement une suppuration assez abondante pour faire périr le malade d’épuisement, il convient de pratiquer l’amputation; mais cette opération constitue alors un problème dont il est difficile de préciser les nombreuses données, et que la sagacité, l’expérience et surtout le tact du chirurgien sont seuls appelés à résoudre.

L'amputation reconnue nécessaire doit être pratiquée imniédiatemcnt. En effet, puisqu’il s’agit de substituer à une blessure grave et compliquée, dont on redoute les accidents mortels, une plaie beaucoup plus simple, qui doit soustraire le malade à un danger imminent, on ne saurait dilïérer, car ce retard, en laissant le blessé exposé à toutes les douleurs inséparables d’une plaie compliquée, à tous les accidents que cette plaie peut entraîner, est un temps précieux perdu pour la cicatrisation du moignon. Sous l’influence de l’accident, le malade se résout avec plus de facilité à un sacrifice sur toutes les conséquences duquel il n’a point encore longuement réfléchi, mais qui, dans l’hypothèse d’un délai, deviendra l’objet de toutes ses préoccupations, et ne tardera pas à lui apparaître alors sous des couleurs plus sombres; sa résolution ne sera plus le résultat d’une résignation calme, mais d’un état de tension morale plus ou moins énergique, qui est toujours moins favorable au succès de l’opération; d’ailleurs, tous les chirurgiens s’accordent maintenant à reconnaître que l’amputation pratiquée immédiatement donne une proportion de succès beaucoup plus avantageuse que l’amputation consécutive. Cependant, si la blessure était le siège d’une stupeur prononcée, comme celle que déterminent des projectiles volumineux, il serait convenable d’attendre que cet état de stupeur fût dissipé, afin de ne point le rendre plus grave en lui ajoutant l’affaissement momentané qui suit toutes les grandes opérations. Quelques heures suffisent ordinairement pour ramener dans les parties blessées la sensibilité et la chaleur; le rétablissement de l’innervation et de la circulation indique le moment favorable à l’amputation. Il est important de pratiquer cette opération avant le début des phénomènes inflammatoires; lorsque ceux-ci se sont manifestés, il est difficile de la différer jusqu’à ce que leur première violence se soit calmée. (Consulter, sur ce point, les Mémoires de Faure et de Boucher, dans les Mémoires et Prix de V Académie de chirurçjie.)

Lieu d élection. L’amputation peut être pratiquée sur la continuité des os, ou dans la contiguïté des surfaces articulaires. Le premier mode a reçu le nom iV amputation proprement dite, et le second celui de désarticulation. Lorsque la blessure qui nécessite l’amputation est située sur une partie suffisamment éloignée de l’articulation phicée iinmédia-

l'LAlES.

teiiient au-dessus, il laut pratiquer cette opération au-dessous de l’article sur la continuité des os. Mais, lorsqu’on ne peut amputer entre la blessure et la surface articulaire, faut-il j^'élérer une désarticulation à rainputation dans la continuité pratiquée sur un point plus élevé? L’observation a depuis longtemps démontré que les amputations sont d’autant plus graves qu’elles occupent une partie plus rapprochée du tronc. De cette observation on a déduit ce principe : couper les membres le plus bas possible, à moins de contre-indications spéciales. L’amputation dans la contiguïté devra donc être préférée dans le cas que nous avons supposé. Cette préférence est encore appuyée sur les considérations suivantes ; 1® l’amputation dans la contiguïté, en permettant la conservation d’une plus grande étendue des membres leur laisse des usages moins restreints; 2® comme elle n’intéresse que des parties molles, elle est plus rapide dans son exécution; de là une douleur moins vive, parce ([u’ellc est moins prolongée, et des pertes de sang moins considérables ; ÎJ“ la présence d’une extrémité articulaire au milieu d’une plaie est moins irritante pour les parties molles que la circonférence anguleuse et tranchante de la diaphyse des os longs; elle n’expose pas à l’intlanimation du tissu médullaire, et se complique plus rarement, suivant (juelques auteurs, de la diathèse purulente. (Sanson.)

Ces avantages feront donc donner la préférence à la désarticulation, lorsque le chirurgien sera obligé de choisir entre une amputation dans la contiguïté et une amputation dans la continuité plus rapprochée du tronc. Mais cette règle générale souffre deux exceptions qui appartiennent l’une et l’autre aux membres inférieurs ; la première à l’articulation du pied avec la jambe, et la seconde à l’articulation de la jambe avec la cuisse. Les plaies qui succèdent à l’amputation dans un de ces deux articles présentent les inconvénients suivants : 1® elles correspondent à la partie renllée des deux os les plus volumineux, et sont par conséquent très étendues; de là, il résulte qu’il est souvent difficile de tailler des lambeaux assez étendus pour les recouvrir, plus difficile encore de les maintenir convenablement appliqués; que la peau, disséquée et isolée sur une aussi grande longueur, peut s’ulcérer, se gangrener même, et laisser à nu la surface osseuse, ce qui retarde la guérison; 2® les ligaments et les tendons qui restent fréquemment dans la plaie peuvent être frappés de mort, et entretenir des fistules et des suppurations interminables; 3® les cartilages diarthrodiaux peuvent se détacher des surfaces osseuses, et empêcher la réunion en jouant le rôle de corps étrangers : cet inconvénient peut se présenter à la suite de toutes les désarticulations ; mais il est d’autant plus fréquent que les surfaces sont plus étendues; à® les séreuses de ces deux articulations forment des culs-de-sac qui rendent la plaie trop inégale, et deviennent souvent le siège de foyers purulents; ;V‘ les gaines synoviales qui

nES AMPI’TATIONS.

pntourent les articles et facilitent le jeu des tendons peuvent s'enflamnier et déterminer des suppurations profondes et tous les accidents qui les acconipa{(nent.

Pour nous résumer sur le lieu d’élection le plus convenable^ nous dirons donc qu’aux membres thoraciques l’amputation sera toujours pratiquée le plus loin possible du tronc ; que le chirurgien, obligé de choisir entre une désarticulation et une amputation dans la continuité plus rapprochée du tronc, donnera constamment la préférence à la première; qu’aux membres abdominaux le même principe est applicable aux diverses parties constituantes du pied, mais qu’il ne l’est ni à l’articulation du pied avec la jambe, ni à celle de la jambe avec la cuisse ; que pour ces deux articulations, l’amputation dans la continuité, quoique plus rapprochée du tronc, est moins grave, et préférable par conséquent à la désarticulation ; enfin nous ajouterons que l’amputation dans la continuité de la jambe peut être pratiquée au-dessus des malléoles, ou à l’union de son quart supérieur avec ses trois quarts inférieurs; que dans le premier cas le membi’e est emboîté après la guérison dans une machine spéciale, et dans le second directement appuyé par 1a face antérieure du genou, fléchi à angle droit, sur un membre artificiel, et que la facilité incomparablement plus grande de faire reposer le moignon dans ce second cas a porté presque tous les chirurgiens à pratiquer l’amputation de la jambe vers son quart supérieur, bien que dans ce lieu d’élection la plaie soit plus rapprochée du tronc, plus large, et incontestablement plus grave. Mais on revient maintenant à l’amputation sm-mallôolaire.

Soins pi'éliminaires. — 11 faut disposer d’avance tous les objets nécessaires soit à l’opération, soit au pansement. Sur un seul et même plateau on posera : 1® un ou deux couteaux à amputation ; 2® des bistouris droits et convexes ; 3° une scie avec des lames de rechange, dans la prévision d’un accident; ù® des pinces à dissection; 5® des ciseaux droits et courbes; 6® des tenailles incisives; 7® une compresse fendue dans sa partie moyenne sur la moitié de sa longueur, si on ampute le bras ou la cuisse, et sur deux points différents, de manière que, l’une de ses moitiés étant simple, l’autre se compose de trois chefs égaux, s’il s’agit de l’avant-bras ou de la jambe. Cette compresse est destinée à relever les chairs au moment de la 'section de l’os, et appelée rétraetmr.

Sur un autre plateau on dispose ; 1® des fils à ligature convenablement cirés; 2® des aiguilles courbes munies de fils simples ou doubles, lorsqu on se propose de pratiquer quelques points de suture; 3® des bandelettes de diachylon gommé ; 4® une compresse fenôtrée enduite de cérat simple; 5® plusieurs gâteaux de charpie ; 6" des compresses pliées, les unes carrément, les autres dans le sens de leur longueur ; 7" une ou plusieurs bandes. En outre, on se munira d’éponges fines, de

PLAIES

vasos contenant de l’eau tii'ide ou de l’eau froide, d’alizés destinées soit a recevoir le sang, soit ’i envelopper le membre amputé, d’un réchaud pour chaulier les bandelettes agglutinatives, au moment de leur application, et enfin d’acide acétique, de liqueurs élbérées, de potions toniques et cordiales pour ranimer les forces du malade, s’il est menacé d’une syncope.

/Position du malade et de L'opérateur. — Le blessé sera placé sur un lit et couché, s’il s’agit du membre inférieur; il sera assis sur un lit ou sur un siège, s’il s’agit du membre supérieur. Toutefois, dans cette dernière circonstance, la position horizontale est encore souvent possible, surtout si l’amputation intéresse la main ou l’avant-bras. A moins de contreindication, il sera plongé dans le sommeil anesthésique. La position du chirurgien se trouve ainsi formulée dans la plupart des traités de médecine opératoire : Le chirurgien se place en dehors du membre, s’il opère sur le bras ou la cuisse; en dedans, s’il opère sur l’avant-bras ou la jambe; à l’extrémité, s’il* opère sur la main ou le pied. Nous préférons, comme plus commode, la position conseillée par M. Malgaigne : Le chirurgien se place de manière à avoir sous sa main gauche la partie du membre qui correspond au tronc; par conséquent, il se place en dehors, s’il ampute le membre thoracique ou abdominal droit, et en dedans, s’il opère sur un des membres gauches. Ainsi placé, le chirurgien tend lui-même les téguments, relève les chairs sur lesquelles il fait agir l’instrument tranchant.

Fonctions des aides. — Le chirurgien dispose d’avance les aides qui lui sont nécessaires, et leur assigne à chacun des fonctions spéciales. L’un d’eux, le plus important de tous, est chargé de la compression ; il la pratique à l’aine, sur le point où l’artère coupe perpendiculairement la branche horizontale du pubis, si l’amputation porte sur le membre abdominal, et à la face interne du bras, à l’aisselle, ou sur l’artère sousclavière avant son passage sous la clavicule, si elle porte sur le mendu’c thoracique. Un autre aide est chargé de soutenir le membre, qu’il embrasse avec ses deux mains, un peu au-dessus du point sur lequel le chirurgien se propose de pratiquer l’amputation ; un troisième soutient l’extrémité qui doit être retranchée; un quatrième remet à l’opérateur les instruments qui lui seront nécessaires, et recevra ceux qu’il lui présente ; d’autres aides seront encore utiles pour fixer les autres membres du malade, et prévenir les mouvements involontaires et imprudents auxquels il pourrait se livi'er.

Il est bien entendu qu’un aide sera spécialement chargé de surveiller l’action du chloroforme; d’en faire respirer quelques gouttes si le malade venait ù sortir du sommeil anesthésique avant la fin de l’opération.

Méthode opératoire. — Soit que le chirurgien pratique l’amputation

DKR AMVrTATIONS.

sur la conlinuitô des os, soit qu’il pratique e(‘tte opération dans leur conli{,oiïté, le premier but qu’il se propose d’atteindre en pratiquant la plaie artitieielle qu’il sul)slitue à la blessure est de eonserver une assez •rrande quantité de téguments et de parties molles pour recouvrir les surfaces osseuses, et obtenir après l’amputation une réunion facile des parties divisées. Ce résultat peut être obtenu par trois méthodes diflérenles, connues sous les noms de méthode circulaire, méthode à lambeaux, et méthode ovalaire.

r Méthode circulah'e. — Le chirurgien, muni d’un couteau dont la longueur est proportionnelle au diamètre du membre, incise perpendiculairement à l’axe du membre, et successivement, après s’être assuré que la circulation est bien suspendue : 1“ la peau et le tissu cellulaire et graisseux sous-cutané ; 2“ l’aponévrose et les couches musculaires superficielles ; 3“ les couches musculaires profondes ; enfin l’os. L’incision de la peau peut être faite en un seul temps. Dans ce but, l’opérateur, ayant les genoux demi-fléchis, passe son bras autour du membre, et commence l’incision des téguments sur la partie située au-devant de lui. L’instrument parcourt le tour du membre, et revient à son point de départ en décrivant ainsi un cercle complet. L’aide chargé de tenir la partie du membre qui correspond au tronc, rétracte la peau, pendant que le chirurgien procède à la seconde incision, qu’il opère de la môme manière que celle des téguments, ou bien en faisant quatre incisions successives qui, en s’ajoutant, forment également une seule incision circulaire. Les muscles divisés, rétractés à leur tour, découvrent les couches musculaires profondes, que l’opérateur divise par une troisième incision dans laquelle il comprend le périoste ; puis il dispose le rétracteur. S’il agit sur un membre dont le squelette est formé d’un seul os, ce rétracteur ne présente que deux divisions; il en présente trois, si le membre contient deux os. Dans le premier cas, la portion indivise est appliquée sur la partie postérieure du membre, tandis que les chefs sont ramenés et un peu entrecroisés sur sa partie antérieure. Ces chefs doivent être assez larges pour recouvrir de chaque côté de l’os toute la surface de la plaie, afin de relever et de protéger les parties molles contre l’action de la scie. Si elle présente trois chefs, le moyen est saisi par un aide avec une pince à pansement, et ainsi présenté à l’opérateur, qui prend la pince de la main droite, l’introduitj d’arrière en avairt entre les deux os, s’empare avec la main gauche de ce chef moyen dès qu’il apparaît au-devant de l’espace interosseux, et l’attire jusqu’à ce que les deux chefs latéraux soient arrivés au contact des os ; il étale alors le chef moyen sur la partie moyenne et antérieure du membre, puis ramène les chefs latéraux sur les parties latérales et antérieures, et protège ainsi toute la plaie.

Il pratique ensuite la section de l’os en prenant la précaution de