T'LAIES

placer et de maintenir la scie à angle droit sur son axe, et d’achever cette section en retenant la lame de l’instrument, afin d’éviter un éclat, La plaie, alors abandonnée ii elle-même, se présente sous la forme d’une cône creux, dont la base correspond aux téguments. Cette forme, avantageuse par la facilité avec laquelle tous les tissus divisés se prêtent à une réunion linéaire, est due aux rétractions successives de la peau et des couches musculaires superficielles qui dépassent la section de l’os, et rélèvent de 6 à 8 centimètres au-dessus du point où elle serait pratiquée si toutes les parties molles étaient comprises dans une seule et même incision perpendiculaire à l’axe du membre.

Si, au lieu d’agir sur le bras ou la cuisse, on agit sur l’avant-hras ou la jambe, il deviendra nécessaire d’introduire quelques modifications dans l’exécution de la méthode précédente. Ici l’ordre de superposition des muscles n’est plus assez régulier pour permettre de distinguer une couche superficielle et une couche profonde. Ces muscles, placés entre deux os qui leur fournissent des points d’attache beaucoup plus multipliés, ne sont plus susceptibles do la même rétraction. On ne peut espérer remonter assez haut dans leur épaisseur pour diviser les os; c’est donc principalement sur les téguments qu’il faut compter pour recouvrir la plaie. Il résulte de là qu’après avoir incisé les téguments, il ne faut pas se contenter de les- rétracter, car cette rétraction serait insuffisante. Il est nécessaire de couper les brides celluleuses qui unissent leur face profonde aux tissus fibreux sous-jaCents, de les disséquer, en un mot, et de les relever à la manière d’une manchette, dans une étendue au moins égale, et même un peu supérieure au demi-diamètre du membre. On divise ensuite en un seul temps toutes les parties musculaires avec un couteau ordinaire, auquel on substitue un couteau interosseux promené sur les deux os en 8 de chiffre, de manière à compléter la division des tissus que leur situation plus profonde avait en partie dérobés à la première incision, La scie sera d’abord portée sur l’os le plus fixe ; elle attaquera ensuite l’os le plus mobile, qu’elle achèvera de diviser avant que la section du premier soit complète. Ainsi, à la jambe, la section des os sera commencée et finie sur le tibia ; à l’avant-bras, elle sera commencée et finie sur le cubitus. C’est pour procéder de cette manière à la division des deux os que l’on prescrivait à l’opérateur de se placer en dedans de la jambe et de l’avant-bras; mais il peut atteindre le môme but en prenant la position que nous avons conseillée,

2“ Méthode « lambeaux. On peut tailler un ou deux lambeaux : de là deux procédés différents. Pour pratiquer le premier procédé, le chirurgien saisit les parties molles qui doivent constituer le lambeau avec la main gauche, le pouce appliqué d’un côté et les autres doigts du côté opposé. Un couteau interosseux, ou un simple bistouri, si la partie est

DES AMPUTATrONS.

peu volumineuse, est introduit par ponction dans le point où les parties molles ouvrent le plus d’épaisseur, de manière à s’interposer à l’os et aux tissus qui le recouvrent immédiatement. L’instrument est ensuite conduit de dedans en dehors, et de haut en bas, des parties les plus profondes vers les plus superficielles, qu’il divise les dernières, et donne i’ ainsi naissance à un lambeau, qui doit toujours être plus long que la plaie qu’il est destiné h recouvrir, ce lambeau se rétractant constamment.

La section du lambeau telle que nous venons de la décrire, c’est-à- II dire pai' transfixion, n’est pas acceptée par tous les chirurgiens, il en ' est un grand nombre qui préfèrent avec raison tailler leur lambeau de I dehors en dedans, c’est-à-dire des parties superficielles vers les parties ( profondes ; pour cela on fait aux téguments une incision elliptique, qui ■ circonscrive le lambeau, puis on coupe coucbe par couche jusqu’à ce J qu’on soit arrivé à l’os, et à la base du lambeau qui, dans ce point,

I présente toute l’épaisseur des parties molles. Ce procédé est beaucoup I moins rapide, partant moins brillant; il est d’une exécution un peu I. plus difficile ; mais il permet au chirurgien de voir tout ce qu’il coupe, || par conséquent il n’a pas la crainte de tailler en bizeau les nerfs ou les I vaisseaux.

;j Apres avoir coupé le lambeau, qu’on peut choisir sur les différents ï points de la circonférence du membre, mais qu’on prend, en général, * sur les parties les plus musculaires, on incise demi-circulairement les I téguments et les muscles du côté opposé, de manière que les extré- I mités de cette seconde incision faite perpendiculairement à l’os cor- |l respondent à la base de la première ; et enfin, dans un troisième temps, l! on scie l’os.

i: Si l’on se propose de conserver deux lambeaux, le second sera taillé

1 de la même manière que le premier, et se composera de toutes les paril ties molles situées du côté opposé. Après la section de l’os, ces deux ^ lambeaux se confondent par une base commune, et peuvent être facilet ment juxtaposés.

< 3" Méthode ovalaire. Cette méthode n’est, en réalité, que la méthode

I circulaire qui, au lieu d’être pratiquée perpendiculairement à l’os, serait I pratiquée dans une direction plus ou moins oblique.

: Ces trois méthodes s’appliquent à l’amputation dans la continuité et

dans la contiguïté. Toutefois, elles sont loin d’offrir dans ces deux cir- ^ constances les mêmes avantages. Ainsi, sur la continuité des membres, il l’amputation est presque constamment pratiquée par la méthode circu- I laire, et la préférence accordée à cette méthode est justifiée : 1“ par T étendue de la plaie, qui est toujours moindre que lorsqu’on met en J usage hi méthode à lambeaux ou la méthode ovalaire ; 2“ par la superif position régulière des tissus, qui permet, au moment de la réunion, de

PLAIE?

niHtpo on contact des parties analogues; y par la situation de la cicatrice au centre du moignon, qui l’expose moins aux fréquents tiraillements qu’elle éprouve, lorsqu’elle est oblique (>t latérale, liraillemenis toujours préjudiciable aux services que le malade a le droit d’attendre de ce moignon. Autour des extrémités articulaires, les parties molles sont très inégalement distribuées; les points sur lesquels elles sont très abondantes doivent être principalement utilisés pour recouvrir la plaie. Par conséquent, dans la désarticulation des membres, les incisions ne peuvent pas toujours être régulièrement circulaires; il sera souvent; nécessaire de les incliner dans tel ou tel sens; aussi, dans les amputations qui intéressent la contiguïté des membres, les méthodes ovalaire ■ et à land)eaux sont-elles avec raison plus fréquemment enqdoyécs que la méthode circulaire. Le chirurgien, au reste, n’est pas toujours libre ■ de choisir entre ces trois méthodes ; certaines blessures graves sont ; quelquefois tellement rapprochées du tronc ou des articulations, qu’elles ^ ne laissent souvent qu’un petit nombre de parties molles que le chirurgien utilise pour tailler un lambeau qui peut être à peine suHisant! pour recouvrir la plaie.

Pansement. — .\près l’amputation, une première ligature est appliquée sur le vaisseau principal, et d’autres sur le tronc et les branches> secondaires. Pendant qu’on lie ainsi les vaisseaux artériels, le sang; veineux, dont la circulation rencontre un obstacle au niveau du point i sur lequel on pratique la compression, et qui s’est accumulé de proche' en proche depuis cet obstacle jusqu’à la surface de la plaie, coule sou-vent assez abondamment : aussi, dès que les ligatures les plus impor-tantes auront été posées, la compression sera suspendue ; le sang^; veineux arrêté alors dans son mouvement rétrograde, cessera de couler: à la surface du moignon, et reprendra vers le cœur son cours ascensionnel, que le malade favorisera par de larges inspirations. Lorsque^les vaisseaux ont été liés, et que le sang a entièrement cessé de couler,, convient-il de laisser la plaie exposée quelque temps au contact dei l’air, ou bien faut-il procéder immédiatement au pansement? Chacune' de ces deux règles de conduite est passible d’une objection sérieuse : contre la première, on peut dire que le contact de l’air étant irritant, plus ce contact sera prolongé et plus l’irritation sera vive, plus l'inflammation sera violente ; contre la seconde, que le retour trop prompt de la chaleur à la surface de la plaie dilate l’orifice des vaisseaux diviséset reproduit l’effusion du sang qui s’épanche entre les lèvres de la solution de continuité, les .sépare et s’oppose à la réunion par première 1 intention. Ces deux objections n’offrent pas la même valeur : la seconde i est assurément plus grave que, la première; car s’il est possible que, i dans un petit nombre de circonstances, l’irritation qui naît du contact a un peu plus prolongé de l’air extérieur puisse faire échouer 1a réunion j I

DES A.MPETATIONS.

immédiate en donnant lieu h une intlammafinn trop vive, l’insue.cés dû uniquement à cette cause demeure toujours pour nous un tait douteux et peu probable; tandis que dans le second cas la présence d’une cer- I taine quantité de sang dans les parties profondes d’une plaie qui a éti*

! réunie est un fait aussi incontestable dans sa fréquence que lùcbeux dans ses résultats. Le moignon demeure donc exposé au contact de l’air pendant un quart d’heure ou une demi-heure au plus ; ensuite on ! procède à la réunion. Toutes les ligatures, dont on a coupé un des chefs auprès du nœud, afin de diminuer le volume des corps étrangers |! que ces différents fils constituent au milieu des tissus divisés, sont ras- I semblés en un seul faisceau que l’on porte vers l’un des angles de la I plaie, ordinairement le plus rapproché, et sur lequel il est fixé à l’aide *: d’une bandelette de diachylon, après avoir été entouré d’un petit linge I fin. Blandin coupe ordinairement les fils à ligature au niveau de la sur- ! face de la plaie : ces petits corps étrangers ne s’opposent pas à la réui; nion immédiate. Les lèvres de la solution de continuité étant rapprochées et maintenues en contact sur une même ligne droite, on applique [. successivement les bandelettes agglutinatives, le linge fenêtré, les V gâteaux de charpie, les compresses longuettes ou carrées, et enfin la i bande, dont les tours doivent être modérément serrés et fixés par des épingles. Le moignon est ensuite posé sur un coussinet, et protégé r contre le poids des draps et des couvertures par un cerceau.

Quelques praticiens' conseillent de ne lever ce premier appareil qu’â l’époque où la réunion par première intention est complète, c’est-à- ! dire le quatrième ou le cinquième jour; ils se proposent ainsi de ne I' point compromettre le succès de l’adhésion immédiate, et ils pensent . que le meilleur moyen d’atteindre ce but est de ne point touchera cet , appareil. Cependant, si l’on considère que les diflérentes pièces du i! pansement sont promptement salies par la sérosité sanguinolente qui •' se dégage de la plaie ; que cette sérosité, sous l’influence de la chaleur J du moignon, éprouve bientôt une décomposition putride, qui se transi forme en un véritable poison septique, et que ce poison peut être fatal H au malade, soit par son contact direct avec une large plaie, soit par les I émanations fétides qu’il exhale et qui altèrent l’atmosphère qu’il res- I pire, on sera porté à renouveler une partie de ce premier appareil. Dès ‘ le lendemain, on enlèvera les bandes, les compresses, la charpie, celle « du moins qui n’aura pas contracté d’adhérences avec les lèvres de la I plaie et se détachera d’elle-môme ; mais on évitera avec le plus grand ji soin de toucher aux bandelettes agglutinatives, et de cette manière on I ao compromettra point le succès de la réunion immédiate. Ces diverses f pièces du pansement seront aussitôt renouvelées dans l’ordre primitif de leur superposition, et ce renouvellement sera reproduit le troisième Rt même le quatrième jour, en sorte que le travail de l’adhésion pri-

PLA lES,

•28îl

niitive ne sora point Iroublé, et que pendant toute la durée nécessaire à sa formation la surface de la plaie demeurera entièrement soustraite fl à un contact impur. Ce renouvellement partiel, inspiré par la prudence ]| et l’hygiène, est utile à toutes les époques de l’année; mais il devient j] surtout nécessaire et urgent au milieu des grandes chaleurs de l’été. Il Le cinquième jour, la réunion par première intention est effectuée si i elle doit avoir lieu ; sa solidité est assez grande pour permettre de ‘ visiter la plaie ; on enlèvera donc toutes les pièces du pansement jus- ■ qu’aux bandelettes, qui doivent être successivement détachées parr l’une, puis par l’autre de leurs extrémités, pendant que le chirurgien i soutient doucement les lèvres de la solution de continuité. On voiti alors l’état de celle-ci : si les tissus sont réunis, on applique quelques? bandelettes afin de prévenir tout accident; si la réunion a échoué, on ) nettoie la surface en laissant tomber sur elle un courant d’eau tiède ; : lorsqu’elle est débarrassée du pus et du sang décomposé qu’elle pou-vait contenir, on rapproche modérément les lèvres de la plaie à l’aide? de quelques bandelettes agglutinalives, et on panse sinqdement Jus-qu’à la guérison complète.

Régime dü malade. — Après l’opération, le blessé prendra une potioin corroborante ou cordiale; celles-ci consistent dans un demi-verre devin généreux simple ou sucré. Le soir, on lui donnera, s’il le désire, . un ou deux bouillons, et môme des potages; le lendemain, si le malade? témoigne de l’appétit, si la nuit a été calme, si le pouls esj modéré-ment fréquent et l’état général satisfaisant, on lui accordera non-seu-lement des bouillons et des potages, mais encore des aliments substan-tiels dont la quantité égalera le quart environ de ce qu’il prenait dans> l’état de santé. Les jours suivants, cette quantité est augmentée, de manière que le sixième ou le huitième jour elle s’éloigne peu de la: quantité ordinaire. Ce régime éminemment fortifiant s’éloigne beaucoup de celui que quelques auteurs prescrivent à leurs malades. Cependant t nous n’hésitons point à le recommander d’une manière toute spéciale;: l’observation démontre tous les jours l’innocuité, disons plus, l’utilité de cette pratique.

Cicatrisation. — La cicatrisation des moignons, lorsque la suppu-ration a lieu, dure de trois à six semaines; les parties molles contrac-tent une adhérence avec les os, en même temps qu’elles s’unissent' entre elles : et, lorsque la guérison est complète, si on les examine, oiv n’aperçoit autour et à l’extrémité de l’os que des tissus d’apparencC' fibreuse. Dans ce travail de cicatrisation, deux ordres de phénomènesméritent de fixer un instant noire attention ; ces phénomènes sont ceux' qui se passent d’une part sous la diaphyse des os longs a la suite d une; amputation dans la continuité, et de l’autre sur les extrémiti's articu

DÛS AMPUTATIONS

laires ù la suite des désarticulations. Ces phénonièiies appartiennent spécialement à la cicatrisation des os.

A. Lorsque Textrémité osseuse est entourée par les parties niulles^ si la ^'uérison a lieu par première intention, la lymphe plastique s’épanche

la surface de l’os, comme à la surface des parties molles, et cette lymphe condensée, puis organisée, devient la base de ce tissu fibreux qui donne une seule et même apparence à toutes les parties molles qui se trouvent en contact avec l’os. Si la plaie suppure, la membrane granuleuse se développe sur la surface osseuse comme sur les autres tissus, et elle constitue à l’extrémité de l’os une couche fibreuse qui oblitère le canal médullaire et offre la même disposition que dans le cas précédent. Enfin, si l’os fait saillie et n’est point recouvert par les parties molles, il s’enflamme comme une plaie simple, se couvre de bourgeons charnus qui s’organisent en tissu fibreux intimement adhérent à la surface osseuse; plus tard, cette couche semble acquérir plus d’épaisseur par la résorption d’une partie des éléments solides de l’os, et l’addition de sa trame organique dans les points correspondants.

B. Nous distinguerons ici, comme dans le cas précédent, deux circonstances : la surface articulaire peut être recouverte par les parties molles où être à nu. «Quand la plaie est rapprochée immédiatement, dit Béclard, le cartilage et la membrane synoviale ne participent pas à l’agglutination, lorsqu’elle a lieu, mais ils restent libres derrière la cicatrice; si la plaie, au contraire, demeure ouverte, si elle s’enflamme et suppure, on voit au bout de quelques jours le cartilage se ramollir et disparaître ensuite successivement de la circonférence au centre à mesure que les granulations s’élèvent à la surface de l’os. » M. Velpeau a décrit un autre mode de consolidation : c’est celui où les téguments contractent une adhésion immédiate avec la surface cartilagineuse. Il pense que la réunion s’opère ainsi dans le plus grand nombre des cas, et il s’en est assuré en disséquant quelques moignons d’amputations dans les articles, cicatrisés depuis peu, dans lesquels il a rencontré le (î^rtilage adhérent aux parties molles qui avaient servi à le recouvrir. Ainsi se consoliderait primitivement la plaie; mais plus tard le cartilage serait successivement absorbé, et l’on trouverait la réunion établie entre les téguments et le tissu osseux lui-même. En outre, les cartilages peuvent se détacher en partie ou en totalité sous la forme de coques qui jouent le rôle de corps étrangers, isolement qui constitue une sorte de séquestre, et qui se présente assez fréquemment. En résumé donc, tantôt à la suite des désarticulations, le cartilage se détache et est éliminé a la manière d’un corps étranger; tantôt, au contraire, son adhérence persiste, et, ainsi que l’observe M. Sédillot, il se présenterait trois cas différents : la surface cartilagineuse resterait libre derrière la cicatrice du moignon, comme le rapporte Béclard, ou bien