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elle s\inivait aux parties mises en contact avec elle, et ne s'absorberait (]uo plus tard ; ou l)ien encore la plaie venant à suppurer, elle disparaîtrait de la circonterence au centre en cédant successivement la place

aux bourgeons cbarnus.

■ Lorsque les bords de la plaie se rétractent, s’ulcèrent ou se gangrènent, et que les surfaces articulaires restent à nu, elles deviennent le siège d’un phénomène entièrement semblable h celui que présente la diapliyse des os dans la mémo circonstance. Toutes les recliercbes des expérimentateurs ont prouvé que les cartilages sont alors résorbés, ou se détachent promi)tement, et qu’au-dessous d’eux la substance osseuse donne naissance à des l>ourgeons charnus qui deviennent la base d’une cicatrice solide, comme le démontrent l’observation journalière des faits et cette histoire, rapportée par Coin (de Dijon), d’un couvreur dont le cartilage féniond, resté à nu à la suite d’une amputation de genou, n’avait pas empêché la guérison.

Accidents propres aux amputations. — Les moignons peuvent présenter toutes les complications ordinaires des plaies; en outre, il en est quelques-unes qui leur appartiennent d’une manière spéciale. Parmi les complications ordinaires, les unes, telles que le délire nerveux, le tétanos, la 'pourriture d'hôpital, sont assez rares; d’autres, telles que Ÿinflammation et la diathèse purulente surtout, sont plus fréquentes. V inflammation se montre assez souvent sous la forme de l’érysipèle; d’autres fois elle envahit le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire, et donne naissance à des abcès superficiels et profonds; il est moins rare encore de la voir se propager dans les vaisseaux veineux, et produire des phlébites remarquables par leur coïncidence souvent constatée avec la diathèse purulente, h’ hémorrhayie soit primitive, soit consécutive, est une complication peu commune. Lorsqu’elle se déclare après l’invasion des phénomènes inflammatoires, faut-il la combattre par une nouvelle ligature placée sur l’extrémité du vaisseau divisé, par la compression pratiquée à l’aide du garrot ou du tourniquet, ou bien enfin convient-il de pratiquer au-dessus de la plaie une incision pour mettre l’artère ii nu, et l’étreindre dans ce point à l’aide d’un fil ? Dans le premier cas, on a craint que la ligature appliquée sur un vaisseau enllammé et friable, ne le divise entièrement. D’après cette théorie, elle exposerait donc le malade à la réapparition d’une hémorrhagie plus violente. Mais des observations cliniques et des expériences nous ont démontré que la doctrine de Dupuytren relative à la friabilité des artères dans les plaies en suppuration n’était pas l’expression réelle des faits. Pour nous, il est incontestable que les artères peuvent parfaitement supporter une ligature; aussi, la seule condition qui imurrait s’opposer à aller chercher le vaisseau dans la plaie serait la ditliculté trop grande que l’on éprouverait pour le saisir (voy. Hémorrhagie de la paume de h

DES AJIPUTATIONS.

muin). La compression a été quelquefois employée dans celte circonstance avec avantage. Si ce dernier moyen était insuttisant et si l’on ne pouvait saisir le vaisseau dans la plaie, il ne faudrait pas hésiter ii mettre l’artère à nu entre la plaie et le cœur, et à la lier au-dessus du moignon. Dans un cas rapporté par Blandin, et dans quelques autres cités par Guthrie, cette ligature n’a pu empêcher le malade de succomber. Nous ignorons si, dans cette circonstance, il eût été possible de placer une seconde ligature plus rapprochée du tronc ; mais si cette ligature était praticable, elle nous semblerait alors d’autant plus utile qu’on n’a point à craindre la gangrène, puisque la partie sur laquelle elle se manifeste’ quelquefois à la suite de cette opération est retranchée, et qu’en outre la circulation anastomotique, loin d’être languissante, se montre trop active.

Les complications propres aux plaies par amputation sont la nécrose et la conicité du moignon.

t" La nécrose se produit lorsque l’inilamination trop violente se propage, soit au périoste, soit à la membrane médullaire. Ces deux mem- ^ branes deviennent le siège d’une suppuration qui s’accumule entre ,j elles et le tissu osseux, et détruit les liens vasculaires qui portaient à :| celui-ci les éléments de sa nutrition, en sorte que l’os meurt comme Ij la peau à la suite de certaines suppurations diffuses par suspension de ;i; la circulation et défaut de sucs nutritifs. Ces nécroses sont quelquefois 1. très limitées, le séquestre se détache alors sous la forme d’un anneau; (| mais on a vu le décollement du périoste, et la suppuration du canal ■j médullaire, soit séparément, soit simultanément, s’élever à de grandes i hauteurs, et produire des séquestres très étendus ; M. Moulinié en a observé un qui n’avait pas moins de 18 centimètres de longueur. Ces séquestres ont pour effet d’entretenir la suppuration ou des trajets fistuleux à la surface du moignon pendant tout le temps nécessaire à leur î élimination, c’est-à-dire pendant deux, trois, quatre mois, et quelque-

I 2” La conicité du moignon a lieu lorsque les parties molles, peu à peu

! rétractées, cessent de constituer un cône creux pour prendre la forme d’un cône plein, dont l’extrémité de l’os est à la fois l’axe et le sommet, fl Cet accident est devenu rare depuis que Louis a démontré l’utilité *i d’inciser successivement les couches musculaires superficielles et les : couches protondes ; il se montre lorsque la réfraction de la peau et des

' niuscles n’a pu être convenablement faite. Cette rétraction inégale et ' insutlisante en est la cause la plus ordinaire; il est douteux que la contraction spasmodique des muscles produise quelquefois cet accij dent; la pourriture d’hôpital l’occasionne presque constamment lors- |i quelle attaque les moignons; la conicité est alors le résultat, ûon ! d une rctracfion consécutive des tissus, mais d’une perte de substance

fois davantage.

l'LAIES.

plus OU iiioiiis consitlél'able. Cet accident est toujours tàclicux, surtout s’il a son siéyc aux membres inférieurs; la plaie se cicatrise aux dépens de la membrane granuleuse, (jui réjjond par sa partie centrale à

l’extrémité de l’os, et par sa circonférence' aux téguments. Ce tissu de cicatrice, sans cesse tiraillé par chacun des points de sa circonférence, devient le siège d’ulcérations fréquentes, de douleurs vives; le moignon est incapable de s’adapter ii un membre artificiel, et demeun; non-seulement incommode, mais inutile pour le malade. Lorsque cette conicité est très prononcée, et entraîne d’aussi graves inconvénients, il devient souvent nécessaire de pratiquer la résection de la portion excédante de l’os; on coupe alors les chairs, ou la cicatrice si elle est déjà formée, à 2 ou 3 millimètres au-dessous de la circonférence des téguments, ensuite on rétracte les parties molles, et on scie l’os le plus haut possible. Cette amputation secondaire peut présenter tous les dangers des amputations primitives; par conséquent, elle ne doit être pratiquée que lorsqu’elle offre une utilité réelle, surtout si la cicatrisation est complète. Lorsque la plaie est récente. Roux a proposé de détruire la membrane médullaire, dans toute la portion excédante de l’os, afin d’amener la nécrose, et ensuite son élimination. Mais il est difiieile de préciser l’étendue d’action de ce moyen, qui pourrait dépasser les limites dans lesquelles il doit demeurer circonscrit ou ne point atteindre le but; en outre, cette action est toujours extrêmement lente. La résection, à une époque aussi peu avancée de la guérison, nous semble bien préférable. Mais si cette portion excédante était nécrosée^ il serait plus prudent d’abandonner à la nature le soin de son expulsion.

Tels sont les accidents locaux et généraux qui peuvent venir compromettre le succès d’un amputation. On voit que ces accidents sont très nombreux : aussi doit-on généralement considérer une amputation comme une opération très grave. Nous empruntons au Mémoire de M. Malgaigne (1) le résumé suivant, qui donnera une juste idée de la

gravité de ces opérations.

Depuis le 1" janvier 1836 jusqu’au 1" janvier 18àl, il a été rendu ( compte au conseil des hôpitaux de 852 amputations de membres, dont I 528 pour le membre inférieur, et 32à pour le membre supérieur. La i mortalité générale a été de 332, ou environ 2 sur 5, repartis de la sorte; ; 255 pour le membre inférieur, ou près de moitié ; 77 pour le membre supérieur, ou environ le quart.

/I mputations de la cuisse. — Sur 201 amputations de cuisse pour toutes i

(1) Études slnlisliques sur les résultats des grandes opéiutions dans les hôpitaux de Paris. (Archives générales de médecine, avril 18Zi2.)

DES AMPUTATIONS

sortes (le causes, il y a eu 126 morts, environ 62 sur 100, presque les (leux tiers.

Pour plaies, brûlures, fractures, etc., il a été amputé û6 cuisses. Sur ce nombre, il y a eu 3û morts, 12 guérisons; au total, les trois quarts des opérés sont morts : 75 sur 100.

Pour affections chroniques, 153 amputations : 92 morts, 61 guéris, c’est-à-dire 60 sur 100.

Ces chiffres, outre qu’ils nous, donnent la mortalité absolue après les amputations de cuisse, nous démontrent en outre que les amputations pour cause traumatique sont beaucoup plus périlleuses que celles que l’on pratique pour des altérations dont la marche est chronique. Cette différence de gravité entre ces deux classes d’amputations paraît surtout dans toute son évidence chez les enfants. Sur 2/i amputations pour altération organique, sur des sujets de cinq à quinze ans, 8, morts, 16 guérisons; pour cause traumatique, sur h amputations, U morts.

Désarticulation du genou. — Sur 9 amputations : 7 morts, 2 guérisons.

Amputation de la jambe. — Pour toute espèce de causes, 192 amputations : 106 morts, 86 guérisons, 55 suc 100.

Pour altération organique, 112 amputations: 55 morts, ou 50 sur 100.

Pour causes traumatiques, 79 amputations : 50 morts, ou 62 sur 100.

Amputations partielles du pied, comprenant les amputations tarsomitatarsiennes et média- tarsiennes, 38 amputations : 9 mort^, 2û ! sur 100.

Pour altération organique, 26 amputations : 3 morts.

Pour cause traumatique, 9 amputations, 6 morts : 66 sur 100.

La différence de mortalité entre les amputations pour cause traumatique et celles pour altération organique est ici extrêmement marquée.

Désarticulation scapulo-Immérale. — Sur 13 amputations, 10 morts.

Amputation du bras. — Elle a été pratiquée 91 fois; elle a donné /il morts, ou û5 sur 100.

Pour altération organique, 61 amputations : 1h morts, hO sur 100.

Pour lésion traumatique, 30 amputations : 17 morts, 52 sur 100.

Amputation de l'avant-bras. — Sur 28 cas il y a eu 8 morts, 28 sur 100. 11 semble que pour cette amputation la cause traumatique ou pathologique demeure indifférente au résultat.

Désarticulation du poignet. — Sur 16 amputations pour causes diverses, traumatiques et pathologiques, tous les malades ont guéri.

Amputation des métatarsiens et des métacarpiens. — bdle a donné une , rnortalité de 1 sur 8 environ.

Amputation des orteils. — Sur /i2 amputations du gros orteil 7 morts ou 1 sur 6. Sur 26 amputations d’un seul petit orteil. 1 mort. L’amputation est plus grave, quand on ampute plusieurs orteils à la fois ; il y a

XÉIATüX. l'ATII. aiiu.,T. 1. 19

290 GANflRÈNES.

eu alors 1 mort sur 7. Sur 9 ampulalions des phalanges, il n’y a pas eu fie mort.

Awinitntinn r/es rfnirjfs. — 1“ Du pr)uce, sur 9, 3 morts. 2“ De l‘îm des dnig s, sur 119 : 109 guérisons, 10 morts. — Awpumtion de plusieurs doigts, 13, un seul cas de mort. — Amputation des p/iatunges, sut 2tj amputations elle a fourni 1 mort.

Nous n’avoasreproduit que les résultats propres à donner une idée du degré de gravité de chaque amputation, pratiquée soit pour cause traumatique, soit pour altération organique. Le lecteur consultera avec profit le mémoire très intéressant de M. Malgaigne, où il trouvera en outre des details fort curieux sur rinfiuence du sexe, de l’âge des amputés, sur le régime alimentaire, etc.