T)E LA GANGRÈNE CAUSÉE PAR LA CONTUSION

Nous avons vu que les corps contondants, en agissant sur les tissus vivants, peuvent les désorganiser immédiatement, de manière à y (itèindre instantanément la vie (contusion au quatrième degré). D’autres fois la contusion, étant plus faible, n’altère pas d’une manière aussi complète la texture de nos tissus ; elle se borne, ainsi que le dit Boyer, à affaiblir excessivement leur action organique, de sorte que la gangrène se produit consécutivement (contusion au troisième degré).

Les phénomènes qui se passent dans la partie contuse ne sont pas les mêm'es dans les deux cas. Dans le premier, toute la masse privée de vie reste froide, livide; elle prend bientôt une couleur noirâtre, et, si elle n’a qu’un petit volume, elle se dessèche, se racornit; puis, au bout de quelques jours, un travail intlammatoire se développe et élimine fin partie mortifiée.

Dans le second cas, la partie contuse est froide et privée en partie de sensibilité ; mais au bout d’un temps assez court (douze ou vingtquatre heures), les liquides y affluent en abondance, et produisent un gonflement pâteux très considérable, qui s’étend même sur les parties qui n’ont pas été soumises h l’action du corps contondant; bientôt on voit se dessiner sur la peau des lignes violacées qui suivent le trajet desveines sous-cutanées ; des taches livides, des pblyctènes apparaissent avec le cortège des symptômes qui caractérisent la mortification confirmée.

DE LA GANGRÈNE PRODUITE PAR l’iNFLA.MMATIÜN, 30f>

Lorsque la contusion est accompagnée de solution de continuité des téguments, le diagnostic ne saurait être un instant douteux; inaisiln'en est pas de même lorsque les téguments sont restés intacts. Nous avons plusieurs fois entendu dire à Sanson qu’il avait vu sur des membres touchés par des boulets un gonllementet une tension si considérables, qu’on pouvait à peine y reconnaître une fracture, bien que les os fussent broyés, ainsi que toutes les parties molles. On ne prendra pas pour un signe précurseur de la gangrène ces phlyctènes qui se développent si souvent à la suite des fractures; le volume du membre, sa coloration, sa chaleur, sufiiscnt pour lever tous les doutes.

Le traitement varie suivant l’étendue de la partie mortifiée. Si elle est limitée et n’occupe que la superficie d’un membre, on peut sans inconvénient s’en rapporter aux seules forces de la nature pour opérer le travail d’élimination. Mais si elle est plus considérable, si la main, le pied, la jambe, ont été désorganisés par la contusion, il faut pratiquer l’amputation immédiatement en se conformant aux préceptes que nous avons établis précédemment pour éviter au blessé les dangers auxquels l’exposerait l’inflammation consécutive.

Lorsque les tissus n’ont pas été complètement désorganisés, et que la gangrène est seulement probable, il faut tâcher de prévenir l’engorgement de la partie par un traitement général et local. On pratiquera donc une ou deux saignées, et l’on aura recours aux résolutifs ou même aux répercussifs. Mais si malgré cette médication il se développe un gonflement inflammatoire, on renoncera à ces moyens pour recourir aux applications émollientes, ainsi que nous le verrons en parlant de la gangrène déterminée par la violence de l’inflammation.

Ce serait ici le lieu de parler de la gangrène produite par le feu ou les caustiques; mais comme ces agents ne produisent pas constamment 1a mortification des tissus, nous préférons réunir dans un seul et même article, et sous le nom de brûlures, toutes les lésions que nos tissus peuvent éprouver par suite de l’action du calorique et des agents chi-

!. miques.

ARTICLE III

DE LA GANGRÈNE PRODUITE PAR L’iNFLAMMATION.

Nous ne j)arlerons dans cet article que do la gangrène produite par une inflammation simj)le, de celle que l’on désigne dans tous les traités ; dogmatiques sous 1e titre de gariqrène par excès d’ inlhimmation.

Nous avons dit qu(; plusieurs circonstances favorisent la terminaison d une phlegmasie par gangrène. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet. Lorsque cette fâcheuse terminaison se prépare, voici ce que l’on >:ki,aton — pATii aiiii , t i. 2ü

liANGUKNIvS. .

observe. Le malade, qui éprouvait les douleurs les jjIus vives dans la partie euilamniée, ressent un soula{^ement marqué. Si la j)blegmasie occupe un membre, on voit la partie perdre sa rénitence, devenir pâteuse et mollasse ; elle se couvre de pblyctènes ou de bulles remplies de sérosité sanguinolente, disséminées sur un fond violacé. Ces bulles se déchirent, et dans le lieu qu’elles occupaient on trouve la partie convertie en eschares. Celles-ci s’agrandissent rapidement, se réunissententre elles, occupent une surface assez étendue ; mais il est rare que la mortification s’étende à toute la profondeur du membre.

La rémission que nous avons signalée dans les symptômes locaux coïncide avec une amélioration apparente dans l’état général du malade. Celui-ci accuse un état de bien-être qui pourrait faire prendre le change à un praticien non prévenu; mais on ne se laissera pas tromper en remarquant que l’excitation fébrile a seulement été remplacée par une faiblesse, une prostration extrêmes; le pouls est petit, filiforme, facilement dépressible.

La gangrène par excès d’inflammation fait des progrès rapides ; quelques jours suffisent pour qu’elle s’étende à tout un membre et parvienne jusqu’au tronc.

Nous répéterons ici ce que nous disions dans nos considérations générales sur le traitement de la gangrène. La première indication est d’éloigner la cause, si cela est en notre pouvoir. On pratiquera donc des débridements convenables pour faire cesser une compression, pour évacuer des liquides épanchés, pour extraire les corps étrangers, etc. Après avoir satisfait à cette première indication, le traitement rentre dans celui du phlegmon jusqu’eà ce que la gangrène soit limitée.

Lorsque celle-ci menace de s'étendre jusqu’au tronc, peut-on pratiquer l’amputation avant que le cercle éliminatoire ait posé la limite entre les parties mortes et les parties vivantes? Nous avons déjeà répondu à cette question. Rappelons seulement ici que Larrey n’hésitait point à opérer dans ces circonstances. Suivant cet auteur, la gangrène qui succède à une 'violente inffamination a très peu de tendance à se borner; l’amputation est le seul moyen d’empêcher la mortification de s’étendre jusqu’au tronc. Souvent il a pratiqué l’amputation pour prévenir cette extension du mal, et il a réussi. D'autres chirurgiens militaires ont imité sa conduite, et disent avoir eu souvent roccasion de s’en applaudir.

DE EA GANGUÈNE l’AU COMI’RESSinN.

AHTICLE IV. !

DE LA GANGlliiNE PAR COMPRESSION.

Ün a vu que nous rangeons la gangrène par compression parmi celles qui reconnaissent pour cause immédiate une interruption dans la circulation capillaire. En effet, nous pensons avec Thompson que le plus souvent cette gangrène se montre sans avoir été précédée d'inllammation.

Nous avons indiqué quelles sont les circonstances dans lesquelles se montrent ordinairement ces gangrènes. Nous avons vu qiVelles se développent sur les points soutenus par des saillies osseuses et que recouvrent immédiatement les téguments. Nulle part on ne les rencontre plus fréquentes que sur les tissus qui revêtent la face postérieure du sacrum ; viennent ensuite les points qui correspondent à la face externe des grands trochanters, à la partie postérieure du calcanéum. On en observe quelquefois, mais cela est beaucoup plus rare, sur la peau qui recouvre l’épine de l’omoplate.

Voici ce que l’on remarque lorsqu’on suit ce travail de mortification. Prenons pour exemple les eschares qui se forment derrière le sacrum. Le travail pathologique qui produit la gangrène se montre sous deux formes différentes : dans le premier cas, les téguments soumis à une pression prolongée présentent une rougeur uniforme ; mais ils ont conservé leur souplesse. Ils ne sont point tendus comme dans l’érysipèle ou dans le phlegmon ; le tissu cellulaire sous-cutané est exempt d’engorgement. En un mot, la rougeur est la seule modification morbide que présente la peau de la région.

, Bientôt le point qui supporte la pression la plus forte présente une petite tache grise, noirâtre, form.ée par une eschare qui comprend toute l’épaisseur de la peau; puis cette eschare s’étend, et comprend toute la partie des téguments qui présentait la teinte rouge dont nous avons parlé.

Bans le second cas, les choses se passent autrement. Les téguments, d’abord irrités par l’action combinée de la pression et du contact de liquides, tels que l’urine, les matières fécales, etc., sont le siège d’une inflammation superficielle, (]ui bientôt amène dans certains points un soulèvement de l’épiderme. Cette membrane se détache. La surface du corps muqueux, mise a nu et soumise aux mêmes causes d’irritation, se convertit en un ulcère, qui tantôt s’agrandit par un travail d’al)sorption progressive, mais qui le plus souvent ne tarde pointu présenter un ou plusieurs points gangréneux; les choses se passent alors comme dans le cas que nous avons supposé d<ahord. L’observation exacte cou-

GANGRÈNES.

cilié donc les deux opinions émises sur la fonnafion de ces eschares, qui succèdent à une compression prolongée ; l’une, celle de T hompson, qui pense que la gangrène se montre alors sans avoir été précédée d’inflammation; l’autre, celle de MM. Hérard et Denonvilliers, qui prétendent que la gangrène est toujours consécutive à un travail inflammatoire. Que l’eschare ait succédé à une interruption pure et simple de la circulation capillaire dans les téguments, ou qu’elle ait été précédée d’un travail d’ulcération, la marche ultérieure de la gangrène est exactement la même.

Après la destruction des téguments, le tissu cellulaire sous-cutané est mortifié ii son tour. Les muscles qui entourent la saillie osseuse sont eux-mêmes envahis; ils présentent hienlôt des lambeaux flottants baignés par une sanie putride. Les os sont dénudés, noirâtres ; toute la surface ulcérée qui succède à l’élimination des eschares fournit un liquide sanguinolent d’une odeur infecte, et le malade ne tarde pas à succomber dans l’épuisement que causent. ces pertes continuelles.

A la suite des eschares qui se forment si souvent derrière le sacrum, on observe quelquefois un accident des plus graves, que l’on s’explique facilement par la disposition anatomique de la région. L’extrémité inférieure du canal sacré est bouchée par un plan fibreux, étendu du sacrum au coccyx. Ce plan fibreux peut être lui-même compris dans la mortification. La dure-mère et l’arachnoïde rachidienne sont également perforées; la sanie putride s’épanche dans la cavité arachnoïdienne, et l’on observe alors tous les accidents d’une méningite rachidienne qui ne tarde pas à amener la mort. (Voy. les Elévmnts de pathologie médicale de Requin, t. II, p. 21.)

Le traitement de ces gangrènes consiste principalement dans l’emploi des moyens propres à faire cesser la compression. Ainsi, on engagera le malade à ne pas rester constamment coucdié dans la même position, pour que la pression déterminée par le poids du corps ne s’exerce pas toujours sur les mêmes points. iMais si le déeuhitus dorsal est le seul possible, on aura alors recours à des coussins troués remplis de crin ou d’air, disposés de manière à soustraire les parties à la pression qu’elles éprouvent. C’est dans ce cas que l’on peut avec beaucoup d’avantage faire usage de ces lits mécaniques qui soulèvent le malade, et permettent à la fois de faire cesser toute compression, de panser les plaies qui succèdent à la chute des eschares, et de passer sous le malade les vases nécessaires pour recevoir les déjections alvines. On emploie maintenant en Angleterre un lit connu sous le nom de \\\. hydrostatique. Le matelas qui le compose, au lieu d’être renq)li de crin ou de laine, contient de l’eau qui se trouve renfermée dans un tissu parfaitement imperméable. On conçoit qu’un semblable matelas doit s’adapter avec exactitude à toutes les formes du corps, soutenir tons le.s points égale-