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rétracte progressivement^ de sorte qidau bout de trois ou quatre semaines la guérison paraît assurée; mais il n"est pas rare devoir la maladie faire de nouveaux progrès, ainsi que le montre le fait suivant. Le 23 septembre 1839, Wickbam lia la carotide pour un anévrysme du tronc innominé; soulagement immédiat. Trois semaines après, la tumeur est considérablement réduite, le malade sort de rhôpital. Bientôt Tanévrysme s’accroît de nouveau et devient deux fois plus volumineux qu’auparavant. Le 3 décembre, on lie la sous-clavière en dehors des scalènes; l’anévrysme s’affaisse encore, grand soulagement. Quatre jours après, la tumeur s’accroît, puis diminue. Le malade, soulagé, sort de l’hôpital le /i février 1840, mais l’anévrysme fit promptement de nouveaux progrès, et se rompit à l’extérieur le 11 février 1840 (1).

Nous ajouterons en terminant que l’on a lié l’artère axillaire pour des anévrysmes qui intéressaient à la fois l’artère sous-clavière et le tronc brachio-céphalique.

ARTICLE VI

ANÉVRYSMES DE l’ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE.

On a observé sur la carotide primitive presque toutes les variétés d’anévrysmes que nous avons précédemment décrites; ainsi nous aurons à étudier des anévrysmes spontanés et traumatiques.

A. Anévrysmes spontanés. — M. le professeur P. Bérard établit que cet anévrysme est aussi fréquent chez la femme que chez l’homme , différence remarquable avec ce que l’on observe pour l’anévrysme poplité, qui, suivant Guthrie, s’observe trente fois chez l’homme pour une fois chez la femme.

Du reste, à part cette circonstance, il n’y a rien de particulier à dire sur l’étiologie de ces anévrysmes qui n’ait été indiqué dans nos considérations générales; nous dirons seulement qu’il est douteux qu’un anévrysme ait pu se produire, comme le prétend Scarpa, par une violente distorsion du cou.

Siège. — Presque tous les observateurs s’accordent à considérer comme plus fréquents les anévrysmes situés au point de la bifurcation de la carotide primitive, endroit où se forment le plus souvent, dit Hodgson, les dépôts de matière calcaire et l’artériectasie simple. D’après M. Robert, au contraire, ils seraient plus fréquents à son point d’origine.

La direction que prend la tumeur et la forme qu’elle affecte, sont en général déterminées par la résistance des os et la tension plus ou moins

(1) Mcd.-chir. Transacl., 2® série, t, V, p. /i04.

AFFECTIONS DES AUTÈUES.

grande des muscles et des aponévroses. Son volume est également très variable; elle présente (|uelquefois la grosseur d’une aveline, mais quelquefois aussi elle occupe tout Tespace compris entre la mâchoire inférieure et la clavicule.

Symptomatolooie. — Indépendamment des caractères communs à tous les anévrysmes, celui de la carotide en possède qui lui sont propres. Ce sont des altérations fonctionnelles résultant de la compression que la tumeur exerce sur les organes voisins, et du déplacement qu’elle leur fait subir, etc. Ainsi nous signalerons :

1“ Une dyspnée plus ou moins forte, qui peut être portée au point de déterminer l’asphyxie, s’accompagnant quelquefois d’un sifflement pendant le passage de l’air dans la trachée, et souvent compliquée d’une toux habituelle très fatigante; 2“ une gêne plus ou moins grande de la déglutition, quelquefois même une dysphagie très prononcée; 3“ la difficulté de la phonation, l’enrouement (A. Cooper); 4“ la propagation des pulsations de la tumeur dans le côté correspondant de la tête, où le malade éprouve souvent une douleur assez vive : dans un cas rapporté par A. Cooper, ces battements étaient devenus assez forts pour priver le malade de sommeil; chez cette même malade, les téguments du crâne étaient tellement sensibles qu’ils pouvaient à peine supporter la moindre pression ; 5“ quelques troubles sensoriaux, tels que le tintement dans l’oreille correspondante (Scarpa), le trouble momentané de la vue, etc.; 6" enfin, un affaiblissement des pulsations artérielles au delà de la tumeur et le gonflement des veines de la région cervicale.

L’auscultation de la tumeur permet d’y constater un bruit de souffle superficiel, ordinairement simple, quelquefois double cependant.

La maladie continuant à faire des progrès, les symptômes énumérés' s’aggravent, et la tumeur finit par se rompre; de là Æsulte une hémorrhagie mortelle. Cette rupture se fait tantôt à l’extérieur, tantôt à l’intérieur, dans la trachée, l’œsophage, le pharynx, par le mécanisme indiqué par Sam. Cooper, c’est-à-dire par la formation et la chute d’une eschare, et non par ulcération.

On possède peu d’exemples de guérison spontanée de ces anévrysmes; et, comme le fait judicieusement observer Boyer, la méprise dans le diagnostic étant possible, on aura peut-être considéré comme des anévrysmes guéris spontanément des tumeurs qui n’étaient rien moins qu’anévrysmales. Cependant, quoique rares, ces guérisons ne sont pas impossibles, et l’observation publiée par A. Petit, dans les Mémoires de V Académie des sciences, ne laisse rien à désirer sous le rapport de l’authenticité.

Diagnostic. — Bien n’est plus important, et peut-être aussi plus difficile à établir, que le diagnostic de certains anévrysmes de l’artère carotide. Dans cette région, en effet, on peut prendre pour des anévrysmes

ANÉVRYSMES DE l’aRTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE.

des tumeurs qui n’en sont pas, et ce qui est beaucoup plus grave, ne pas reconnaître un anévrysme existant. Ainsi on a lié quelquelois la carotide pour des tumeurs que l’autopsie a démontré être de nature encéphaloïde (Listranc), et, d’une autre part, on a plongé le bistouri dans des anévrysmes, croyant ouvrir des abcès. L’abcès cependant a des battements de soulèvement moins forts que ceux de l’anévrysme'; il se ramollit du centre à la circonférence, tandis que dans l’anévrysme il existe ou il a existé dans le principe des battements d’expansion, la tumeur s’est endurcie de la circonférence au centre. — S’il s’agit d’un abcès froid , on tiendra compte du commémoratif, de la constitution scrofuleuse et de l’âge du sujet ; on s’informera s’il existe des douleurs sourdes. La peau qui recouvre l’abcès ne tarde pas d’ailleurs à s’amincir, elle rougit un peu vers les points culminants et finit par s’ouvrir. Un kyste présentera une résistance élastique, pourra être plus ou moins déplacé, et ne perdra rien de la tension de ses parois sous l’influence d’une pression prolongée.

Les tumeurs solides (ganglions hypertrophiés ou dégénérés) cessent de présenter des battements dès qu’on les éloigne de l’artère qui les leur communique. Cependant, si l’artère passait au centre de ces tumeurs, la difficulté serait grande ; la connaissance des antécédents pourra alors jeter quelque lumière sur la nature de la tumeur. Celles qui tiennent au larynx,. telles que les goitres, se meuvent avec lui dans les mouvements de déglutition.

Une tumeur du cou étant reconnue pour un anévrysme, il importe beaucoup de déterminer quelle est l’artère affectée : la chose est facile quand l’anévrysme occupe l’artère carotide vers sa terminaison ; mais il n’en est pas de môme quand il siège à son origine. Dans ce point, en effet, un anévrysme de la sous-clavière, du tronc innominé, de l’aorte même, peut très bien simuler un anévrysme de la carotide, et tromper le praticien le plus expérimenté. Voici, au reste, les signes diagnostiques qu’on a donnés pour les distinguer ;

1“ Une tumeur située entre les origines sternale et claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, plus allongée verticalement que transversalement, faisant entendre un bruit de souffle qui se propage plus du côté du cou que du côté du bras, avec diminution dans les battements des artères dans le côté correspondant de la face et du crâne, et sans affaiblissement du pouls radial du même côté, doit faire croire que l’anévrysme est situé sur la carotide primitive. 2° Si la tumeur se montre sur le côté externe de la portion claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, dans l’espace triangulaire qui existe entre ce muscle et le trapèze; si elle est plus allongée transversalement que verticalement; si le bruit qu’on y entend se propage plus du côté de l’aisselle que du côté du cou; si d’ailleurs ce bruit reste le même quand on comprime la carotide; si

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le pouls radial est affaibli, le membre douloureux, œdématié, géné dans ses mouvements, on devra supposer que cette tumeur intéresse la sous-clavière. 3“ Enfin on peut soupçonner un anévrysme du tronc brachio-cépbalique lorsque la tumeur siège sous le sternum ou sur le bord interne de la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien, avec affaiblissement des pulsations do la sous-clavière et de la carotide, et absence des autres signes qui permettent de reconnaître l’anévrysme de ces deux dernières.

Pronostic. — Ordinairement grave; car, abandonnée à elle-même, cette maladie tend vers une issue funeste, et le traitement, entrepris dans les circonstances en apparence les plus heureuses, peut être suivi de mort.

Traitement. — La méthode de Valsalva, de môme que les réfrigérants, ‘ pourrait être tentée, bien que ces essais ne soient pas sans inconvénients ; la galvanopuncture et les injections coagulantes ont été essayées, mais les résultats ont été tellement désastreux, qu’on ne saurait y avoir recours.

Quant à la compression, elle n’est pas facilement applicable à cause de la faible distance qui existe entre le cœur et la tumeur anévrysmale; cependant, avant de recourir à une opération sanglante, peut-être serait-il sage d’appliquer d’abord la compression par la méthode de Vernet. L’amélioration obtenue dans le cas d’anévrysme du tronc brachio-céphalique que nous avons rapporté, permet d’espérer un résultat satisfaisant dans l’anévrysme de la partie inférieure de la carotide.

Le seul moyen réellement efficace est la ligature de l’artère carotide. Pratiquée pour des plaies artérielles avant de l’avoir été pour des anévrysmes, auxquels A. Dubois se proposait déjà de l’appliquer en 1804, cette opération fut faite deux fois par A. Gooper contre cette affection, d’abord sans succès en 1805, ensuite en 1808 avec un succès complet. Depuis cette époque, elle l’a été un grand nombre de fois par les chirurgiens anglais, américains et français. Longtemps avant que A. Gooper appliquât la ligature au traitement des anévrysmes carotidiens, on savait que le cerveau pouvait recevoir une quantité de sang suffisante pour l’accomplissement de ses fonctions. Et, en effet, lorsqu’une des artères carotides primitives est liée, le sang est porté à la tête par les deux vertébrales et la carotide du côté opposé; les larges communications artérielles qui existent à la base du crâne ne tardent pas à rétablir le cours du sang. On comprend, du reste, la nécessité de cette circulation collatérale, originelle dans le cerveau, comme dit Hodgson, si l’on considère que ces vaisseaux, passant dans des canaux osseux, ne peuvent nullement se dilater, et que d’ailleurs, fût-elle possible, cette dilatation des vaisseaux dans la pulpe cérébrale aurait probablement été nuisible à cet organe. Il est donc supposable, en théorie, que la ligature d’une des

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ANÉVRYSMES DE l’ARTÈRE CAROTIDE PRIMITIVE.

carotides primitives ne doit point être considérée comme une opération très grave. Cette proposition est également établie par les faits, puisque les expériences ont prouvé que certains animaux survivaient même à la ligature des deux carotides, et puisque sur soixante-dix cas de ligature recueillis par P. Bérard, on ne compte qiPun petit nombre de morts.

Quels sont les phénomènes qui suivent cette opération? On a constaté des troubles et la diminution de la vision ; on cite quelques cas d'hémiplégie survenue quelques jours après la ligature, et du côté opposé à celui où elle a été pratiquée. Des convulsions ont été observées, ainsi que du délire et un affaiblissement fnarqué des facultés intellectuelles.

Une malade opérée par A. Cooper se plaignait que ses os étaient douloureux, et il lui semblait que ses dents étaient ramollies. On a même vu des malades, au moment môme où l’on serrait la ligature, tomber subitement en syncope, être pris d’une quinte de toux très violente, éprouver des vomissements, etc. Il est probable que dans ces cas on avait lié avec l’artère le nerf pneumogastrique.

A quelle méthode de ligature devra-t-on avoir recours? A la méthode d’Anel, si la position de la tumeur le permet, c’est-à-dire si l’anévrysme occupe la partie supérieure de l’artère; dans les cas contraires, à celle de Brasdor. Cette dernière présente pour la carotide toutes chances de succès, car ce vaisseau ne fournit aucune branche avant sa terminaison, et la ligature transforme la portion d’artère située au-dessous d’elle en un véritable cul-de-sac dans lequel le sang, ne pouvant plus librement circuler, se coagulera aisément. Tous les chirurgiens cependant ne sont pas du même avis sur ce point. Larrey, dans un rapport fait à l’Académie de médecine, conseillait d’abandonner cette opération, et de lui substituer une méthode mixte, basée sur celle de Valsalva, et sur l’usage de la glace d’abord, et du moxa ensuite. Malgré ces divergences, la méthode de Brasdor doit rester dans la pratique ; elle convient incontestablement aux anévrysmes de la partie inférieure de la carotide.

La ligature faite, les choses se passent du côté de la tumeur comme dans les anévrysmes des autres parties du corps; cependant la suppuration du sac est plus à craindre ici, à cause du voisinage d’organes importants et de la facilité avec laquelle le pus pourrait fuser dans le médiastin.

B. Anévrysmes traumatiques. — 1“ Faux consécutifs. — Lorsque l’artère carotide a été largement ouverte, une hémorrhagie foudroyante a lieu au moment de l’accident. Mais si la plaie est peu étendue, si elle est irrégulière, il peut se faire qu’après avoir perdu une certaine quantité de sang, le blessé tombe en syncope ; le sang s’arrête alors pour s’écouler de nouveau au bout de quelques instants, si le malade n’est point convenablement et promptement secouru. Dans ce cas, il peut échapper aux premiers accidents, mais il lui reste ordinairement un anévrysme faux

65Zl AFFECTIONS DES ARTÈRES.

consécutif. Cet anévrysme ne donne lieu à aucune considération particulière; il doit être traité comme le précédent.

2® Anévrysmes variqueux. — On en possède aujourd'hui plusieurs exemples. Sur dix cas signalés dans la thèse de M. Morvan , on trouve que cinq fois la communication existait entre la carotide primitive et ta jugulaire interne, deux fois entre la carotide primitive et la veine sousclavière, trois fois entre la carotide interne et la jugulaire interne. Ils se produisent ordinairement lorsqu'un instrument vulnérant, une épée par exemple, dirigé d'avant en arrière et de dehors en dedans, a transpercé la veine jugulaire interne et ouvert la carotide primitive. Immédiatement après l'accident, il se fait une effusion de sang au dehors et dans le tissu cellulaire qui entoure les vaisseaux ; un thrombus se forme derrière le muscle sterno-mastoïdien, et par le volume plus ou moins considérable qu’il peut acquérir, détermine quelquefois des phénomènes de suffocation. Mais bientôt, la veine offrant au sang un diverticulum, le thrombus décroît; il y a amendement dans les symptômes; phénomène inverse de ceux qui se produisent dans les cas de plaie artérielle simple, où l'épanchement sanguin fait des progrès incessants.

Alors on peut constater le susurrus pathognomonique, et les troubles fonctionnels dus à l'arrivée du sang artériel dans la veine, tels que la gêne de la circulation veineuse dans la tête, d'où céphalalgie, congestion cérébrale, etc., ou bien causée par la compression qu'exerce l'épancliement sanguin; mais ceux-ci disparaissent avec la résorption du thrombus. Les malades dont Larrey et Breschet ont rapporté les observations éprouvaient des palpitations de cœur, occasionnées peut-être par l'arrivée du sang artériel dans les cavités droites de cet organe. On peut voir, dans un cas d'anévrysme variqueux rapporté dans les Archives générales de médecine de 1834 (tome IV, page 135) , que la tumeur s'effaçait.pendant l’inspiration et reparaissait ensuite peu à peu.

Pronostic. — La blessure simultanée de l'artère et de la veine est beaucoup moins grave qu'une blessure qui intéresserait l'artère seulement, attendu que le sang sorti de l'artère est reçu par la veine, et n'est pas perdu pour la circulation générale; le malade éprouve quelques étourdissements, perçoit dans la tête un bruit plus ou moins incommode, mais la vie ne semble pas être compromise. Dans un cas, la mort est survenue. Deux ans après l'accident, le malade avait éprouvé une série de symptômes cérébraux qui avaient abouti à des attaques épileptiformes et à un idiotisme complet; à l'autopsie, on trouva une dilatation variqueuse des veines cérébrales.

Traitement. — a. Palliatif. — Un prescrira au malade des soins hygiéniques, le repos. Il dormira la tête aussi élevée que possible, et s'il se manifeste quelques symptômes de congestion cérébrale, on pratiquera une saignée qu'on renouvellerait au besoin.

ANÉVRYSMES DE l’aRTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. 655

b. Curatif. — La compression^ les réfrigérants, le traitement de Valsalva, ne sudisent pas. La méthode d'Anel est inefficace et même dangereuse, ainsi que nous Tavons vu dans nos considérations générales. Il est inutile de dire que la méthode de Brasdor ne convient pas mieux. Resterait donc la ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur. C’est à elle qu’il faudrait recourir, s’il se manifestait quelque symptôme grave qui nécessitât l’intervention de l’art; mais on connaît toutes les difficultés d’une semblable opération.

3“ V anév7'ysme variqueux faux consécutif n’a pas encore été observé dans cette région.

ARTICLE VII