NÉLATON. — PATH. CUIR., T. I

6^2 AFFECTrONS DES ARTÈllES.

d’anévrysme qui fait saillie présente une grande épaisseur, le mouvement d’expansion sera très obscur, et ressemblera beaucoup au mouvement de soulèvement de la tumeur encéphaloïde. Quant aux signes fournis par l’auscultation, ils ne présentent pas un moyen certain d’éviter toute conlusion j car d un côté’ oh sait que certains anévrysmes aortiques ne donnent pas toujours lieu à des bruits bien caractéristiques, et d’un autre côté on doit penser que la tumeur encéphaloïde peut transmettre des bruits normaux ou anormaux qui se passent dans les troncs artériels.

On éprouve enfin une difficulté non moins grande que la précédente à distinguer certains anévrysmes de la crosse de l’aorte des anévrysmes fournis par la carotide primitive, l’artère innominée et la sous-clavière. En elfet, ces anévrysmes aortiques peuvent se développer en haut, sortir du thorax derrière les clavicules, et occuper précisément le siège ordinaire des anévrysmes que nous venons d’indiquer. Il faut, dans ces cas, explorer attentivement la tumeur, rechercher, au moyen de la percussion, si la portion cachée de la tumeur descend bien bas dans le thorax ; on a alors une présomption en faveur de l’anévrysme aortique. Quant au double battement que l’on invoque (Robert) pour résoudre cette difficulté, il n’est guère plus propre à l’anévrysme de l’aorte qu’à celui des troncs voisins : on ne peut donc le considérer comme un signe différentiel.

L’anévrysme de l’aorte abdominale offre moins de difficulté de diagnostic que celui de l’aorte thoracique. Nous signalerons néanmoins comme causes d’erreurs les tumeurs qui sont situées de manière à recevoir l’impulsion des troncs artériels. Nous rappellerons ici l’ohservation que ilous avons déjà rapportée de cet anévrysme de l’aorte qui fut pris pour un abcès par congestion de la fosse iliaque. Nous rappelons ce cas difficile; non pas tant parce qu’il peut se présenter de nouveau, mais seulement pour montrer combien il faut être en garde contre le développement insidieux des anévrysmes de l’aorte.

Laennec a signalé le premier certaines pulsations abdominales qui peuvent en imposer pour des anévrysmes aortiques, et qui se présentent souvent dans la pratique. Laennec supposait que ces pseudo-anévrysmes étaient produits par des gaz accumulés dans des cellules du gros intestin, et qui étaient ébranlés par les battements de l’aorte ou de l’artère cœliaque. On les distingue des anévrysmes, en ce qu’il est toujours facile par la palpation de sentir le calibre normal du vaisseau, tandis que dans l’anévrysme on sent que la continuité et la forme cylindroïde de l’artère sont interrompues brusquement par une tumeur qui lui fait suite. Du reste, il y a dans les cas de battements cœliaques d’autres symptômes nerveux qui indiquent suffisamment la nature hystérique ou hypochondriaque de la maladie à laquelle ils sont liés.

ANÉVRYSMES DE l’aORTE. 6^l3

Ld pronostic de celte maladie est fort grave. Il faut toujours prévenir les parents du malade de la possibilité d'une mort subite, surtout s'il se joint à l'anévrysme une toux habituelle, des vomissements, etc., ou si le malade se livre à des efforts qui puissent favoriser la rupture de la Il tumeur anévrysmale.

Traitement. — La première idée qui se présente pour la curation de l'anévrysme aortique est de ralentir la marche du sang et de diminuer ;; sa quantité, soit pour eni'ayer le mouvement d'accroissement de la tuii meur, soit pour favoriser la formation des concrétions sanguines dans (1 l'intérieur du sac.

; Cette vue théorique si rationnelle a été mise en. pratique par Albertini ij et Valsalva. Nous avons dit que ce traitement consiste en émissions U sanguines répétées, unies à une diète sévère, et il faut qu'il soit porté au point que le malade n'ait plus la force de lever les bras au-dessus de la tète.

De nos jours, ce traitement est rarement employé dans sa -sévérité l'S primitive. Il y a certains individus nerveux, irritables, chez qui il déter- !(j minerait une débilité irrémédiable ou bien une surexcitation nerveuse.

D'un autre côté, certaines expériences physiologiques ont rendu sa \ rationalité un peu douteuse. En effet, Marshall-Hall a démontré que les Ij chiens soumis à des pertes de sang répétées et considérables présentent un étal singulier de réaction qui est marqué par le battement extraorq dinaire de toutes les artères.

Maintenant la pratique générale consiste à faire quelques discrètes :« saignées; on les oppose principalement à l'accroissement de quelque /i symptôme, tel que la dyspnée, les palpitations, l'hémoptysie, etc. : on permet quelques bouillons au malade, souvent des potages et mêi^^e y. quelques légumes.

On emploie également la digitale pour modérer l'impulsion des batte- I ments du cœur.

On a été conduit, par des vues théoriques, à administrer l'acétate de i plomb dans cette maladie, car cet agent ayant des propriétés astrin- . gentes, on lui attribuait la propriété de favoriser la formation des caillots : dans le sac anévrysmal. Je ne sais jusqu'à quel point ces idées à priori ; ont été confirmées par la pratique.

i Si le malade est anémique, présente de la bouffissure, il faudra se 1 relâcher de la sévérité du traitement, lui accorder quelques aliments et ; lui administrer les ferrugineux et des toniques.

Enfin il faudra combattre par les moyens appropriés les différents • symptômes qui fatigueront le malade. On devra surtout s’opposer à la toux, à la constipation, au vomissement, etc., et à tous les actes qui pourraient favoriser la rupture ou l’accroissement de la tumeur.

APFECTIONS DES ARTÈRES.

ARTICLE Y

ANÉVRYSMES DU TRONC RRACIIIO-CÉPHALIQUE.

L’anévrysme spontané est le seul que Tou ait observé sur cette artère. Il peut siéger, soit à son origine, soit à sa partie moyenne, soit vers sa terminaison ; il peut enfin occuper toute son étendue.

La première de ces variétés, la plus fréquente de toutes, coïncide presque constamment avec une dilatation de la crosse aortique. Heistegui en a présenté deux cas fort remarquables à la Société anatomique, Martin-Solon en avait communiqué une observation à l’Académie de médecine, et ces faits ne sont pas aujourd’bui les seuls que la science possède. On connaît quatre cas qui se rapportent à la deuxième variété : le premier appartient à M. Barlh; le second a été présenté par M, Devergie à l’Académie de médecine ; le troisième a été publié dans les Archives de médecine (18til, tome X, page Zi95), parM. Wickbam; et le quatrième enfin par Wbiting, dans le Journal médico-chirurgical d’Edimbourg.

La troisième variété coïncide presque toujours avec la dilatation de l’une des branches de bifurcation du tronc innominé. Enfin Wardrop a observé un cas d’anévrysme occupant toute l’étendue du tronc innominé, avec absence d’altération concomitante dans les artères voisines. Nous en avons également rencontré un exemple; mais tout le tronc brachiocéphalique, la crosse de l’aorte, l’origine des deux artères sous-clavière et carotide primitive, étaient compris dans la tumeur, et présentaient de’s altérations organiques très étendues.

Vétiologie de ces anévrysmes n’otîre rien de particulier à noter. Comme les anévrysmes des autres régions, ceux du tronc bracbio- céphalique se sont quelquefois montrés à la suite de violences, telles qu’une contusion de la région sternale ou claviculaire, ou du moignon de l’épaule. Dans les cas où l’affection a paru résulter d’efforts brusques, violents et répétés, il est probable que l’anévrysme existait préalablement et n’attendait qu’une occasion pour se manifester.

Le mode de développement des anévrysmes varie suivant le siège qu’ils occupent au début. Un petit anévrysme de la partie postérieure du tronc bracbio-céphalique, observé par Wbiting, s’était porté vers la trachée et s’était fait jour à travers ses cerceaux cartilagineux. Quand la tumeur siège près de la terminaison du vaisseau, elle fait saillie au niveau et un peu au-dessus de l’extrémité interne de la clavicule. Wardrop même a vu un anévrysme du tronc innominé fournir plusieurs prolongements; l’un remontait le long de la trachée jusqu’au cartilage cricoïde, l’autre

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ANÉVRYSMES DU TRONC BRACIIIO-CÉPHALIQUE. 6ù5

côtoyait la clavicule, et le troisième enfin se dirigeait en haut et en dehors jusqu'au trapèze.

Symptomatologie. — Il est fort diflicile de reconnaître à son début un anévrysme du tronc brachio -céphalique : une légère voussure existe ordinairement au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu à droite de cet os ; mais ce n’est qu’au bout d’un certain temps, et après avoir fait d’assez grands progrès, que l’anévrysme se manifeste sous la forme d’une tumeur saillante à la base du cou et située derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien. Bridée en avant par le sternum et la clavicule, cette tumeur présente un étranglement au niveau de ces os. Elle est agitée, comme du reste toute tumeur anévrysmale, de pulsations isochrones aux battements du pouls, et se réduit plus ou moins sous les doigts qui la pressent (voy. Anévrysmes en général].

Par la compression qu’ellé exerce sur les organes voisins, elle donne lieu à des symptômes importants : ainsi on peut constater la gêne plus ou moins grande de la respiration, surtout pendant la marche, ou l’exercice de la parole, assez souvent la circulation est plus faible dans la carotide, l’axillaire et la brachiale du côté droit que dans les mêmes artères du côté gauche;onconstateraffaiblissement,la disparition même du pouls radial droit. La circulation veineuse se trouvant également gênée, on observe la bouffissure de la face, des vergetures violacées, la dilatation des veines thoraciques sous-cutanées, dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Les membres supérieurs se montrent œdématiés; leurs mouvements sont pénibles, quelquefois douloureux. Enfin quelques sujets sont pris de difficultés de la déglutition, éprouvent des étourdissements avec perte de connaissance, ont un sommeil pénible, troublé par des rêves effrayants, etc. La percussion nous donne une matité correspondant à la voussure sternale, et l’auscultation nous révèle un bruit de souffle ordinairement simple.

Abandonnée à elle-même, cette affection se termine ordinairement par la mort, qui peut avoir lieu, soit par asphyxie, le sac pressant sur les conduits aériens, soit par hémorrhagie, etc., que la rupture s’opère à l’extérieur ou qu’elle se fasse dans un organe voisin (trachée, poumon, œsophage).

Traitement.— La méthode de Valsalva a été conseillée par presque tous les chirurgiens. Mais nous doutons que l’on possède un exemple authentique de guérison obtenue par cette méthode. La galvano-puncture a été appliquée récemment dans le service de M. Laugier, par M. Wertheimber : la tumeur devint un peu plus ferme, mais elle resta perméable au sang, et le lendemain le caillot galvanique avait disparu.

Les injections de pcrchlorure de fer n’ont pas donné de meilleurs résultats. M. Barrier, de l’Hôtel-Dieu de Lyon, injecta à trois reprises du perchlorurc de fer dans un anévrysme du tronc brachio-céphalique ;

6/l6 AFFECTIONS DES AHTÈRES.

les (leux premières tenlatives ne firent que diminuer très hîgèrement les pulsations pendant quelques jours, la troisième produisit une coagulation plus prononcée, mais cette amélioration ne lut que passagère et lorsque le malade quitta Thôpital, la tumeur était aussi pulsatile qu’auparavant et avait fait des progrès sensibles.

La compression par la méthode de Ycrnet, c’est-à-dire entre les capillaires et le sac, n’a été appliquée qu’une seule fois. Nous rapporterons ce fait du plus haut intérêt, tel que l’a donné M. Broca (1). Au mois de décembre 18à3, M, Wcll Lyon (de Glascovv) appliqua la méthode de Vernet au traitement d’un anévrysme du tronc brachio-céphalique. Il fit construire un ressort d’acier, avec une pelote à vis et une plaque de contre-pression, pour comprimer la carotide droite entre la tumeur et les capillaires; le malade maniait bien cet appareil avec lc(|uel il comprimait la carotide environ huit heures par jour. Au bout de quelques jours la tumeur était moins grosse, moins pulsatile, moins réductible; sa partie supérieure, q\ii était d’abord très molle, était devenue plus ferme et ne battait plus que très faiblement. Le k janvier 18ià, la tumeur fut moulée en plâtre; elle était réduite de trois quarts de pouce, les pulsations y étaient à peiné perceptibles. Le 1h décembre elle était deux fois moins grosse qu’au mois de janvier précédent, ainsi qu’on s’en assura en comparant les moules. Tous les symptômes s’étaient amendés d’une manière étonnante. Le malade, se croyant guéri, ne prit aucune précaution, il était presque toujours ivre. Au mois d'avril '18â5, il survint de la toux, de la douleur, mais la tumeur ne s’accrut pas. Au mois de juillet, le malade mourut subitement. A l’qutopsie, on trouva que la tumeur occupait le tronc innominé et un peu la crosse de l’aorte ; sa partie supérieure ou cervicale était remplie de caillots fibrineux ; sa partie intrathoracique, grosse comme une noix de coco, renfermait quelques caillots mous, probablement cadavériques, et s’était rompue dans la plèvre droite.

La ligature a réussi un certain nombre de fois; c’est donc à elle qu’il semble rationnel de recourir. Nous pensons néanmoins qu’il sera prudent d’essayer auparavant la compression par la méthode de Vernet, avant de recourir à une opération dont il est facile de comprendre la gravité, et qui, somme toute, n’a donné jusqu’à présent que des succès assez rares.

D'après quelle méthode doit-on la pratiquer? On a rejeté avec raison, comme tout à fait irrationnelle, la méthode d’.\nel. En eflét, pratiquée pour la première fois en 1818 par ValentineMott, par suite d’une erreur de diagnostic, cette opération a été répétée sept ou huit fois depuis, et tous les malades ont succombé.

Ces faits parlent assez haut contre une telle opération, qu’aurait dû

(1) Broca, loc. cil., p. 795.

ANÉVRYSMES DU TRONC BRAGHIO-CÉIUIALIQUE. 6u7

taire rejeter de prime abord la crainte d’agir sur une artère malade, sur une artère dont la brièveté s’oppose à la formation du caillot oblitérateur, et par conséquent expose le malade au danger d’une hémorrhagie promptement et inévitablement mortelle, à la cbute de la ligature.

La méthode de llrasdor convient seule aux anévrysmes du tronc innominé. Or, la théorie indique qu’appliquée aux anévrysmes de cette artère, cette méthode doit comprendre la ligature des deux troncs artériels qui résultent de sa bifurcation. 11 semble, en efïét, que si un tronc aussi volumineux que l’artère carotide droite ou la sous-clavière reste perméable au sang, la pocbe anévrysmale continuera à être traversée par ce fluide, et que par conséquent la coagulation du sang et le retrait du sac seront impossibles. Ce sont ces raisons qui ont fait penser à M. Diday {Mémoire présenté à l’Académie de médecine] que dans les cas où l’on a réussi par la ligature d’un seul des deux troncs, il existait alors, soit une oblitération préalable de l’autre vaisseau, soit un anévrysme du tronc dont on avait pratiqué la ligature, et non du tronc brachiocéphalique. Cette opinion est également professée par Blandin.

Cependant il existe dans la science quelques observations qui semblent infirmer cette manière de voir. Dans la discussion soulevée au sein de l’Académie par le mémoire de M. Diday, M. Velpeau, après avoir rappelé les cas de guérison attribués à Evans, Mott, Morisson, en citait deux autres qui appartiennent à Tillanus et Rigen (d’Amsterdam) : quatre de ces malades, morts d’atïections étrangères à l’anévrysme au bout- de sept mois, vingt mois, ou d’un an, ont permis, dit cet auteur, de constater que le tronc innominé et même la crosse de l’aorte avaient été le siège de l’anévrysme. Mais les observations de Tillanus et Rigen ne peuvent être citées à l’appui de la ligature d’une seule des branches du tronc brachio-céphalique, car ce fut l’artère carotide gauche qui fut liée, et l’anévrysme occupait dans les deux cas la crosse de l’aorte. Quant aux trois autres, elles ne nous paraissent pas bien probantes en faveur de la ligature d’un seul tronc. En effet, dans le cas de Mott, la tumeur anévrysmale avait, il est vrai, complètement disparu au bout d’un mois; mais sept mois plus tard le malade mourut tout à coup par suffocation : le sac anévrysmal, né du tronc brachio-céphalique, était resté très ample dans la poitrine ; l’artère sous-clavière, demeurée perméable, avait entretenu un courant sanguin dans l’anévrysme. Evans lia .de même la carotide à son malade; mais de nombreux abcès se sont formés, des tumeurs charnues recouvertes de poils ont été extirpées. Rien ne prouve donc, ainsi que l’établit Bérard, qu’il y ait eu plutôt anévrysme du tronc brachio-céphalique que de la carotide; rien même ne démontre qu’il y ait eu anévrysme.

M. Diday pose comme règle générale que les deux ligatures doivent être faites le même jour. Il se fonde sur le danger qu’il pourrait y avoir

AFFECTIONS DES AUTÈUES.

à entraver, sans l’interrompre complètement, la circulation clans la poche anévrysmale. 11 craint cjuc le snny, réagissant alors avec trop d énergie contre les parois de la tumeur, ne favorise son accroissement rapide. Il ne reconnaît comme devant contre-indicpicr cette double opération que les circonstances suivantes : 1“ la faiblesse extrême du malade; 2“ une opposition formelle de sa part; 3“ l’oblitération de l’un des deux vaisseaux.

Jusqu’ici on ne peut invoquer aucun fait en faveur de cette opération pratiquée pour un anévrysme du tronc bracbio-céphalique; car dans le cas de Liston, qui a été présenté comme un exemple de guérison, il s’agissait d’un anévrysme de l’artère sous-clavière, et de plus le malade a succombé au bout du trentième jour après l’opération. Le précepte de M. Diday n’a été appliqué qu’une seule fois par M. Rossi, et le malade est mort au bout de six jours. Il nous est donc impossible de nous prononcer d’une manière absolue sur la valeur du précepte établi par M. Diday. Ce que nous pouvons dire, c’est que l’idée des ligatures simultanées est basée sur une saine théorie.

Si l’on croit devoir lier successivement les deux troncs, quel est celui qu’il faut lier le premier? C’est la carotide; et l’on y est conduit par la gravité moins grande de l’opération, la possibilité de s’éloigner davantage du point affecté, de diminuer beaucoup plus la quantité de sang qui passe dans le tronc bracbio-céphalique, et par conséquent de rendre plus facile le retrait du sac. Si on liait, en eflet, la sous-clavière, le sac serait traversé et par le sang destiné à la carotide, et par celui destiné aux branches de la sous-clavière.

Quelle serait la conduite à tenir dans le cas où une des deux artères serait oblitérée, ou du moins ne donnerait plus de battements ?'M. Diday conseille de lier le tronc perméable au sang. Ce conseil a été combattu par Blandin, qui pense qu’il vaut mieux d’abord lier le tronc qui semble oblitéré. En effet, si on lie d’abord le vaisseau perméable au sang, voici ce qui arrive : l’autre vaisseau, affaissé et à demi oblitéré, est bientôt parcouru par le sang; il se dilate, et au bout de peu de jours la tumeur subit un accroissement d’autant plus grand que le sang, auquel on n’a opposé qu’un barrage incomplet, continue à arriver dans la poche et lutte contre l’obstacle. Si, au contraire, on lie l’artère sans battements, cette première opération ne présente que peu de gravité, et permet de lier ensuite l’autre vaisseau ave'c toutes chances de succès.

Que se passe-t-il après la ligature par la méthode de Brasdor ? Quelquefois la tumeur, affaissée au moment de l’opération, recommence de nouveau à s’accroître au bout de trois ou quatre jours; d’autres fois, après s’être accrue pendant les premiers temps, elle diminue graduellement. Si dans quelques cas on a vu la tumeur augmenter sous l’mlluence de la ligature au point de se rompre, le plus souvent le sac se

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