nislorH|iir. (nassiliciilion

Le mot « tumeurj depuis Galien, a di^signé dans sa plus large ac(*eption « ce ({ui est anormalement tumt'iK's » et la signification pri'cise <pie nous lui don-

(\) lltMirlaiix, Arl. Tumeurx dii Dirt. Jarroutl. (2) llallnp<>aii, Loro ciUilo.

(\\) Uanl, Anat. pnth. gén. dex tumeurs, U'ur initun- cl (ntr i lussif. phyg. (Arch. de phyu., I«K>).

nons aujourd'hui est le résultat des recherches histolofçiques modernes (1).

Au commencement du XIX« siècle, pendant que rilluslre Laennec en France*, et Abertheny en Angleterre, essaient les premiers une division des tumeurs basée sur leur structure anatomique, A. Cooper, E. Homo, etc. font porter leurs recherches sur certains néoplasmes en particulier. La classification de I^ennec restée célèbre jusqu'à l'époque de la découverte du microscope, divisait les tumeurs en : !<> homologues ou avant la structure de l'un des tissus normaux (tumeurs osseuses, fibreuses, etc.); 2^ hétérolognes ou dont le tissu est sans analogue dans l'économie (cncéphaloïde, squirrhe, etc.). Un peu plus tard, Crureil' hier décrivit le cancer colloïde, et ajouta la notion du suc cauahrux qui permit de rapprocher l'encéphaloïde (lu scpiirrhe. Bient(M, la découverte des éléments cellulaires (Raspail), et de nombreuses recherches sur leur origine et leur nature donnèrent naissance à deux théories opposées : 1«> celle dos blastèmes (Robin, Broca) et des éléments spécifiques des tumeurs (Lebert); 2^ la doctrine cellulaire (Remak, Schwann, Virchow, Millier). Lebert, à la recherche d'un élément caracté-

(1) A pari (}U('l<|U(>s notions exactes, parmi lesciuelles collrs émises au XVI II' sièrlt' |iîn* litlre. sur l'analogie de structure des tumeurs graissiMises (lipomes) avec le tissu graisseux normal, et par Girard sur le mode de formation des loupes, les tentatives de classification et les concepliiins hypothétiques qjui, avant IWole de Richat, rangent dans le m(^me groupe les lésions les plus disparates et font des tumeurs le produit de ralléralion ou de l'épanchement de l'une des quatre grandes humeurs (alr.'il)ile) {(ialien) ou de la lymphe, ne prêtent qu'à confusion et ne méritent pas d'être signalées.

ristique, spécial à chaque iiéoplasic, décrivit les tumeurs fibro-plastùiues, la cellule cancéreuse et donna une classification qui jouit d'une grande vogue en France. Elle comprenait les tumeurs homœomarphes, bénignes, formées d rléments anatomiques semblables à ceux des tissus norniaux, et les tumeurs hétéromorphes, malignes constituées par des éléments spécifiques.

Broca (Traité des tumeurs, Paris, 18(M)), soutint énergiquement avec Robin la théorie des blastèmes, et sulxlivisa les tumeurs homœomorphes eu homologues et en hétérologues, suivant «{ue les tissus dans les({uels elles évoluent ont une structure identique à la leur ou bien différente. En Allemagne, les travaux de J. Mûller, de Virchow, établirent que « ^^ le tissu qui forme une tumeur a son type dans un tissu de Torganisme à Fétat embryonnaire ou à rétat de développement complet (loi de Mûller); 2p les éléments cellulaires d'une tumeur dérivent d'anciens éléments cellulaires de l'organisme (cellules du tissu conjonctif) (loi de Virchow) », et firent complètement abandonner la théorie des blastèmes, ainsi que les idées de parasitisme implicfuées dans les mots hétérologie et hétémorphie. Aujourd'hui, il est de plus en plus démontré (jue Thétérologie ne se rencontre que dans Ws tumeurs secondaires (généralisation), et que toutes les tumeurs primitives sont homologuas, c'est-îWlire qu'elles naissent de cellules de même nature. Les deux pro|)osilions précédentes sont donc généralement adoptées (à Texception du dernier terme dt* la loi de Virchow qui place dans la cellule du tissu conjonctif l'origine de toutes lestumeurs), et elles ont conduit à laplu[)art

C\i\ PATHOLOr.IE CHIRI-RGICALE GÉNÉRALE

(ies rLassifirations modernes (l'irchow, Mûller, Fôrster, rtr.). qui mettent au second plan les caractères cliniques, |)our rei>oser uniquement sur la structure anatomique (1). L*une des plus exactes est sans contredit la division histologitpie des tumeurs en dix groupes proposée par Cornil et Hanvier. d apn»s la disposition des éléments qui les constituent et leur analofçie avec les tissus normaux: ce sont: i^ les stirromrs formés par un tissu analogue au tissu embrtjonnnir** ; 2<>les myxomes, fihrtfinrii, carchiOMex, etc., dont le tissu est analogue au tissu cotijonctif et ses dérivés; .*V' h»s rhmiflrnmrs: 4® les ox/nmir«; o^ les myowes : 6<> les vrrmmrs: 7*^ les nnfiinntrs : 8® les lymphamiiomes et les lywphnh'nomrs ; 9o les épitht^Uomes, les papillomeSy les adétHtmi's et les kystr» qui reproduisent la structure des tissus cartilagineux, osseux, musculaire, nerveux, des vaisseaux sanguins, «les vaisseaux et des ganglions lymplialiqii(*<, (»lr. ; Kh' 1rs tumeurs mixtt's formées |><ir des Ijssus dilîéreiits.

hîius rrlle «lassiliratioii, il y a plusieurs desiderata : ou m» saurait déteruiintM' le degré d(* bénignité on de in.'tligiiité d III) néoplasme par la place qu1l occupe; de plii<. Ir cîirriuome apparlieni au groupe n)>*/f)iir///', tandis que les anatonio-pathologistes lui ont assigné, dans noinhn» de cas. nue (uigine épilliéliale; la luherculose, la syphilis, la lèpre, irévoluant i)as connue les tumeurs, ne reproduisant pas, par exemple, un tissu semblable à

(I) KxrcplioniH'llfMiH'nl, qiirhincs luni«'urs (|»sammomo5, ^lyomes, stcaloint's. r\i\). ilans 1rs rlassificatioiis de Virchow, ilo Miin<T «*t ilr liiir«» i'li''vr> soiil dr>i^iiri's «l'ciprôs t'rriaiiis raniclôrt*s pliv-

siqiH'S.

un tissu de Forganisme adulte ou embryonnaire doivent être éliminées du groupe des néoplasmes.

Enfm, se basant sur les lois qui président au développement embryogénifiue des tissus, His, Lancereaux, Rindfleiseh, Thiersch, Desfosses, Hallopeau, Hcurtaux, etc., ont admis deux grandes classes de tumeurs, suivant qu'elles provenaient du feuillet moyen (tumeurs conjonctives) ou des feuillets interne et externe (tumeurs épithéliales) du blastoderme. Mais de récents travaux (Waldeyer, Malhias Duval, etc.) ont modifié la loi de formation des feuillets embryonnaires ; le feuillet moyen (mésoblaste) et le feuillet interne (endoblaste) seraient le résultat d'une invagination du feuillet externe (ectoblasle); pour d'autres auteurs le feuillet moyen émanerait du feuillet externe ; de plus leur individualité au point de vue des productions est loin d'être démontrée, de sorte qu'une division ne saurait être établie sur ces notions embryogéniques.

La méthode clinique a servi dès les temps les plus reculés à distinguer, d'après leur évolution, deux grandes classes de tumeurs, les béniijnes et les malifineit^ désignées jusque dans ces derniers temps sous le nom de cancers, et c'est encore cette division que préfèrent les chirurgiens qui renoncent à tirer des classifications histologiques pourtant si variées des indications précises au point de vue du pronostic et de l'intervention. Les divisions exclusivement cliniques de Billroth et de Bryant reposent sur l'évolution plus ou moins rapide, la récidive des néoplasmes et sur leur généralisation, f^i plus simple est celle du chirurgien anglais (pii admet :

(>2<) t'ATHOLOr.lE CHIRL'Rr.lCALK GÉN^.RALE

telles tumeurs hooiiïiies (lipome); âodes tumeurs demiii)iili}înes ou qui récidivent (certains sarcAmes) ; 3° des tumeurs rn»ljf!;nes qui récidivent et se généralisent (épithétionies). Ajoutons que dans l'état actuel de la question, il est à peu près impossible d'établir une division dans laquelle seraient groupées des tumeurs ayant une lexlure et une marche clinique semblables (1). Kn rt'sumé les tumeurs peuvent se rapporter à Irois grands groupes: i»Ies tumeurs de tissu conjonctil; 2" les tumeurs épjtliéliales ; 3" les tumeurs mixtes ; quant à la notion de bénignité et de malignité elle est très complexe : en efîel elle ne caraclérise pas exclusivement et constamment un aspect histologique détermintS (témoin le carcinome de la mamelle dont l'infection peut longtemps larder à se produire) et la gravité d'une tumeur dépendant de l'âge du malade, de son siège, de ses connexions vascnlaires et de sa struclure embryonnaire ou adulte. En terminant cet aperçu bistorique, nous signalerons les travaux récents de Cotinhein, de Verneuil, etc., sur l'origine et le développement des

(I) [hmii ccH ilrmiôrps Hnnéps. â mrsiirr que \es connaissancps sur l'ori|;ine et les raracKTOS di-s néoplasmes en parUeulier se sont perléetiMin^es, les auteurs uni essayé des classilleatîons en eenn-s, espères el varii^lés. dans Texquellea peiiv^nl se ranger la plupart îles tumeurs. Qneti|iies-uns <le res néoplasmes sont loin de posséder une structure lypi<|ue, simple ; ilans l'ovain-, le tesUrule, par exemple, on n-nconire des noyaux de sarcome, d'épi lliélionia. de myxome, d'enehondrome. etc. agglomérés: nu hien ils siitiissent dans leur évolution ites elianicemenls <|ui nu)imenti'nt les difllcultés de classement. Les Uimenrs épilliéliales pi-élent surlonl à ron lestai ion ; M. Mnlasseï (Arch. de phys., de 1876 â IMHTiln lieant'oup insisté sur les mpiKirlsdel'épiihéliome eidu eareinnme, sur conx du l'épiliiélinme et de l'ailénome ((ormes aiypiipies).

KTl'DE DES TIMEURS EN GÉNÉRAL 627

tumeurs, el la tendance des auteurs contemporains à leur appliquer la théorie parasitaire.

m. Ktiologir.

L'origine et le mode de développement des tumeurs, malgré les nombreuses recherches des pathologistessont encore aujourd'hui deux (|uestions des plus obscures. La multiplicité des causes invoquées comme donnant naissance à un néoplasme est un premier obstacle à un groupement facile. Beaucoup d'entre elles sont prédisposantes: quchpies unes sont nettement occasionnelles (traumatisme) ; d'autres enfin, ont une action prédisposante et déterminante à la fois; ce mode d'action complexe est une seconde source de confusion dans rexfM)sc de l'étiologie générale des tumeurs. Sans doute, les dilTérentes causes que nous allons examiner ont une valeur, mais leur rôle est accessoire et nous n'apercevons pas jusqu'à présent cette force intime (jui apporte une perturbation à la nutrition et au développement des cellules.

lo Cansrs prédisposantes. Elles ont trait à rhcrédité, à l'etnt iUnthésiqnej aux onjanes, à Idije, au sexe, à la rare et au rlimat,

A. Hérédité et état diathésiqne, — Les travaux récents sur l'origine microbicnnf^ des maladies ont porté une sérieuse atteinte à rinfluenci^ si considérable jusciue dans ccîs dernières aiuiérs des dvscrasies et des diathéses (jue déjà Broca n'acceptait (|ue comme des « êtres de raison » pour les besoins de la théorie, et que Velpeau

B28 PATHOLOniii: CHIRrRGICVLE GÉNÉRALE

a niées n^ohlment. Mais, que l'on admette ou non rori^ino parasitaire des tumeurs, on ne peut mettre en doute qu'un cancért»ux, par exemple, transmettra à ses descendants une aptitude spéciale, une prédisposition au cancer, et cprun jwrteur de néoplasmes est très fréquemment un artliritifiue (Verneuil, Namin, Bouchard). Quant à déterminer exactement ce qui est transmis , germe, maladie ou infection générale, prédisposition, faiblesse générale ou limitée à une partie du système nerveux (Rindtleiscli) ou à groupe d organes, grâce à latavisme cellulaire, cela est plus difficile à préciser.

I^) statistiipie nous démontre d'ailleurs avec la dernière évidence Tintluence puissante de Ihérédité, dans un certain nombre de cas. On a renconlré, par exemple, des exostoses syinétriciues siégeant sur les mêmes os longs, chez le fils el le père, un cancer utérin chez la lille, la mèn» el lau'ult* : le vieillanl opéré d'un é])ithélion)e par Tillaux à I ajre de 8t'î ans, bien portant jusque là, a vil ses (»nfanls mourir du cancer (I). Hroca, Paget el Warren ont v\W des observations non moins curieuses de familles entières moissonnées par le cancer, ou de cas de tumeurs transmises à plusieurs meuibres de la iij^ne paternelle ou maternelle.

Lrs tumeurs maliirnes (épilbéliomes) se transmettniient plus facilemeni (jue les bénignes (tihromes), mais elles ne (M)nservent pas forcément leur espèce analomiijue ; parfois aussi elles sautent une ou deux générations, pour atteindre les suivantes (1).

KTLDE DES TUMEURS EiN GÉNÉRAL 629

La prédisposition au cancer ou diathèse cancéreuse signalée par Bazin, Hardy comme une manifestation fréquente et ultime de Therpétisme ne serait qu'une des variétés d'un état constitutionnel plus complexe décrit par Verneuil et ses élèves (\) sous le nom de diatlihe inloplasique. Parmi les travaux intéressants qui coiirourent le mieux à établir ce point de pathologie générale, nous citerons la thèse de M. Ricard, dans laquelle l'auteur a réuni un certain nombre d'exemples de tumeurs multiples, de même nature ou différant de structure et de gravité, évoluant, se métamorphosant et se succédant sur un même organe, sur le même système (diathèse partielle de Broca), sur la même région, le même individu, sur les membres d'une même famille, ou sur des régions, des organes, des systèmes différents. Ces cas bien étudiés légitiment pleinement l'hypothèse d'une parenté commune entre la diathèse néoplasique bénigne et la maligne. Quant à la fréquence des manifestations de cette aptitude constitutionnelle chez les herpéti<|ues, les goutteux et les rhumatisants, elle est depuis longtemps affirmée par l'observation clinique (2). lleurtaux pense que la diathèse herpétiiiue agit comme cause occasionnelle en irritant chroniqueinent les éléments épithéliaux des téguments et des glandes (3).

(I) Verneuil. De la diathèse néoplasique, étude étiologique {Revue scientifique, août ISHi).— Verneuil et Kirmisson, Revue de Chir., 18Hi.

(i) Ricanl, De la pluralité des néoplasmes chez un même sujet et dans une même famille (Th. de Paris, 1885).

CA) La coïnc'i«lenre de la carcinose et de la tuberculose serait peu commune ; toutefois. robser>'ation démontre que rantagonisme sup|>osé entre les deux afTections nVxiste pas.

B. Orgaties, Un certain nombre d'organes et de points de réconomie ont une sorte de faiblesse locale innée qui iMi font autant de lieux d*élection pour le développement des iKK)plasies ; nous citerons à ce point de vue le tt'stinilf, rorairf, Vntéruit, la mamelle, la peau, etc., dont révolution est tardive (organes génitaux) ou a été rontrariét» (ectopie du testicule), ou qui sont le siège de congestions {>ériiHli(iues (menstruation, lactation etc.)» ou bien ((ue leur situation superficielle (peau, mamelle, tcsli(*ule) expose davantage aux traumatismes. Au cou et à la face, la (réciueiice des kystes dennoïdes est le résultat cruii trouble survenu dans la soudure des fentes brancliiales de ces deux régions.

Les irritations répétées que subissent les orifices naturels (bouche, anus, cardia, pylore, col utérin, etc.,) la nature des éléments anatoniiques constituants (;;laii(it's; préiiisposriil très nettement ces organes et ces rét:i(Hïs aux tumeurs. Celle faiblesse locale des orL^jancs peut aussi être accpiise ; nous verrons que là où l(^ traumatisme cl le processus inilamniatoire ont diminué la vilalilé d(\s tissus, tend à se produire un néoplasme chez un sujet prédisposé (Verneuil, Petit, Nicaise, etc.). Les travaux de Cl. Bernard coulirmés i)lus lard par ceux de THcole de Charcot et par les expériences de Schneder Van der Kolk ont démontré que U\ système nerveux possède bien une action coordinatrice de la nutrition, et dans cet ordre d'idées, Uindtleisch rattache la production d'une tumeur (pi'il n*ganl(; comme un « excès de développement local, dégénératif, a un alTaiblissement local du

système nerveux ne dominanl plus la poussée cellulaire. »

c. Age et sexe, — L'enfauce et la jeunesse qu*épargne f^énéralcment le carcinome sont prédisposées aux tumeurs de la série conjonctive (myxonie, chondromes, lympliadénonies etc), tandis que les néoplasie» épilhéliales se développent davantage dans Tàge avancé. Un certain nombre de kystes, d'angiomes, la plupart des myomes à libres lisses constituent des véojdasmes coiïfithiitaux. Enfin les slatisli({ues nous montrent la prédominance chez la femme des lipomes (Bryant), des angiomes, des adénomes, des myomes et du carcinome (utérus, mamelle), tandis que le cancroïde, le lympliadénome, le chondrome seraient plus communs dans le sexe masculin. •

D. Mers cl climats. La distribution géographique des tumeui*s serait assez diflicile à indiquer ; notons seulement rimmunité dont paraissent jouir pour le carcinome par exemple, Tlslande, rAméricjue du Nord, les contrées tropicales de TAsie, de rAfricjue et de l'Aniériciue (Brésil), le Sud-Est de l'Europe, les lieux élevés et secsfllavilland); et par contre la prédisposition de la race nègre aux myomes et aux fibromes (I).

2o Causes déterminantes. Ce sont le traumatisme et et Vinflammation.

A. Traumatisme. — Sans attribuer au traumatisme comme fadeur étiologique Timportance exagérée (juc lui donnait jadis Velpeau et que lui donnent aujourd'hui

(I; Nous m* |»arlrroiis \ms do l;i piirt d'iiifliuMiro qui rt'vit'iil aux rha- (iriiis, aux (*xr(*s. au côlibat. à la stiTilité, etc., dans le dévelopiMMueut des tumeurs, (uir la raison qu'elle est encore à déiuoatrer.

(KJi PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

encore les malades, il faut admettre sans conteste qu'une violence extérieure en irritant les tissus prédisposés imr un état diathésique peut donner naissance à une tumeur, à un carcinome ou à un épithélionia de prt»férence (Broca, Verneuil, Paget). Dans nombre d observations (Le Clerc, loco citato) cette influence de la lésion traumatitiue est des plus manifestes ; qu*il nous sutlise de citer les lipomes de l'épaule cbez les forts de la halle, le carcinome du sein, Tencéphaloîde du testicule consécutif à une contusion de ces deux glandes, le coup de fouet donné aux néoplasmes par un traumatisme accidentel ou chirurgical (1). Enfin MM. Gross (de Nancy) et Masse (de Bordeaux) ont appelé Tattention des chirurgiens sur Torigine trauniati(iue et par greffe des tumeurs perlées des doigts et de riris. Dans les deux cas, les éléments épithéliaux refoulés par le trauinatisiue vers la profondeur des tissus ou dans la chambre postérieure de l'œil sont transplantés et se transforment en tumeurs (2).

H. Inllanunatiun, l/irritation intlammatoire d*un tissu ou d'un orj^ane, nous l'avons dit déjà (page ^), crée pour lui, en eu faisant un tissu de moindre résistance, uu(» |)ré(lisposition s|)éciale au développement primitif ou secondaire des néoplasmes.

Le processus phlegmasiiiue a joué un rôle des plus considérables autrefois (puisque Broussais faisait des tumeurs uu(^ forme d'iuilammation chronique), et Torigine intlammatoire des tumeurs a été, enlr'autres auteurs,

(1) VeriuMiil. Loco citato v\ Encyc. intern. de Chir., t. 1", 1883. {i) /" Congrès rrançais de Chirurgie, Paris, I88i>, néance du 9 avril.

défendue surtout par Virchow. Pour cet anatomo-pathologiste, Virrilalion, phase initiale commune à Tinilammation et aux tumeurs, détermine une néoformation embryonnaire, laciuelie aboutit par déviation du nisas formativus (irritant spécifKiue) à la production de tissus simples (tumeurs histioïdes) ou de tissus composés (tumeurs tératoïdes). C'est en s*appuyant sur l*aualogie de structure de certains néoplasmes (sarcomes, fibromes) avec les néoi)lasies inllammatoires, que plus récemment (188^), Formad a soutenu l'origine inflammatoire de toutes les tumeurs, à lexception des congénitales rangées par certains auteurs parmi les monstruosités. Peu différente est Topinion de Cornil et de Ranvier ({ui font de la néoformation pathologique maligne (tumeur) une déviation de la néoformation bénigne constituant les produits inflammatoires. Anatomi(|uement identicpies le sarcome et la néo|)lasie inflammatoire se différencient par leur origine et leur évolution. Pour nous, rinflammation pas plus (pie le traumatisme ne saurait |)roduire un cancer, si le sujet n*iist pas prédisposé. Néanmoins, le processus inflammatoire et en particulier rirritation et rinflammation chroniques ont une action bien évidente; nous en avons la preuve dans les éj^ithéliomes lingual et labial occasionnés |)ar un chicot dentaire ou par Tusagedu brûle-gueule: dans la transformation (fune plaii^ de vésicatoin*, d'un trajet fistuleux ou d*un cautère en cancroïde, d'un catarrhe utérin et d'un ulcère rond de l'estomac en cancers de ces organes ; dans la dégénérescence d'une cicatrice en épithéliome et d'un cal en sarcome ; dans la formation de tumeurs du sein

(kii PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE

à la suite ci*inflainraation$ répétées de tout ou partie de la glande.

Des statistiques ont été publiées sur la fréquence relative des tumeurs ; sous ce rapport, on peut les classer dans Tonln' suivant (épithélionias, sarcomes, lipomes, kystes, fibromes, angiomes, encliondromes, etc.) : elles siè^çent le plus souvent au niveau de la mamelle, des lèvres, des joues, de la lan<çue, de rulérus, du rectum et de Tanus, du maxillaire supérieur, de Fovaire, etc.