X. Traitement

La médication interne dirigée contre les véritables

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tumeurs n'est plus guère en hoDDeur que chez les malades pusillanimes ou trop crédules et les empiriques qui les exploitent. Les préparations de ciguë, d'arseaic (1), d'or et d'autres sels métalliques De sauraient, en effet, réussir que dans certains engorgements des ganglions ou des oignes, mais dont la nature néoplasique est loin d'être démontrée. Nous verrons, par contre, que dans le cas de tumeurs inopérables, la médication palliative ne doit pas être négligée et qu'elle rend de grands services. Le traitement des tumeurs est donc presque exclusivement chirurgical. Mais la ligne de conduite du chirurgien sera absolument différente suivant qu'il aura affaire : !<> à une tumeur bénigne, de petit volume et stationnaire dans sa marche ; 2° à une tumeur de diagnostic douteux, et prenant un accroissement rapide; df à une tumeur iiiaiiifeslement maligne, n'ayant pas encore atteinl, piircoiiranl ou ayant dépassé le stade de généralisation. Lorsqu'il s'agit d'une petite lumeur bénigne, on peut conseiller l'expectation et l'emploi des fondants et des résolutifs, si l'on est convaincu de leur utilité ; mais,

(I) O'aprrs li>s i>l>«('rvalions <rEsmar<-li et de Billrolh, l'arsenic liontié à liaiile dose aurail une infliienre ini'oiileBlabie sur la marcbe du carcinome. D'autre» pralicirn» acconleot cootiaoce aun prépareUons iodée». <Ians le Irailcnipnl i\ps petits adénomes et des Obr4mes du sein, au rhloraU rif polatte ran\n\te cancroldi'sdvlapeau et surtout de la face, A marche Icnir. Kn solution sursalurô« (<> */•) <)u ^i poudre fine, le chlorate de iwlasse appliqué deux ou trois lois par jour sur l'ulci^ration débarrassée de croûtes, aurait donné S guérisons et 15 améliorations surlhlras(llyvprnaud, Wti troilf iHeiifrfcsfancroïdf», Th. de Paris, 1887). Enlln. le mi'lanpe de poudre de sabine et d'alun guérirait les cancroldes de la peau comme les végétations (Lucae|.

IDE DBS TDBlEUas ENOiC

souveDt, dans ce cas, les malades en désirent l'ablution, à cause de la gène, de la dilTormilé {chalazions, loupes de cuir chevelu), ou des douleurs (tubercules souscutanés) qu'elle détermine. D'autres fois, au contraire, l'opération est nécessaire, parce que la tumeur bénigne s'accroît rapidement et menace de dégénérer en tumeur maligne, ou bien parce qu'elle donne lieu fi des lit'uiorrbagies inquiétantes {polypes du rectum et de l'utérus) ; ou bien encore, parce qu'elle menace plus iminédialt-meut l'existence (papjllome du larynx). Enfin, l'inquiétude qu'éprouvent certains malades est telle qu'il ne (aut pas hésiter à pratiquer l'ablation d'un néoplasme, quand même il ne serait ni douloureux, ni gênant, ni dangereux. Quant aux tumeurs douteuses et à accroissement rapide il (aut les considérer comme des tumeurs malignes et les traiter comme telles.

Le temps n'est plus où l'abstention systématique était un précepte adopté et suivi, quand il s'agissait du carcinome, à cause des récidives; les statistiques modernes ont en edet démontré que l'inlerveatiou chirurgicale non seulement arrête l'infection, prolonge l'existence des malades el les empêche de soufirir, mais donne des guérisons durables, dans la proportion de 3 à 10 pour 100 ( Landsberger, 2" congrès des chirurgiens allemands, 1882).

Il est toutefois des limites à l'intervention, et des contre indications qu'il faut rigoureusemenl observer.

On devra absolument s'abstenir (à moins d'hémorrliagies inquiétantes, de douleurs intolérables, de compression d'organes essentiels à la vie) : l" lorsque

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Textirpation ne pourra être totale, soit que les noyaux existent dans la peau grenue, épaissie autour de la tumeur (carcinome diffus), soit que celle-ci offre des prolongements, des adhérences inaccessibles (cou, alniomen, thorax) ; i^ lorsqu*il y a des ganglions très nombreux et immobiles, ou bien des foyers métastatiques dans les viscères; 3^ lorsque Fétat général est très affaibli , ou compliqué d*affections viscérales graves; i<> lorsque les malades très âgés sont porteurs de squirrhe atrophique indolent et à marche lente; 5» lorsqu'il s*agit de cancers à marche galopante (encéphaloîdes, mélaniques).

A ces cas inopérables convient le traitement palliatif. Relever les forces du malade par les différents toniques; calmer les douleurs par les anesthésîques et les narcotiques locaux et généraux; arrêter les hémorrhajries par les moyens appropriés ; masquer et modifier la fétidité de 1 écoulement sanieux par des désinfectants: améliorer, par une intervention à distance (oolotomie, trachéotomie, œsophagotomie, î^astrostomie, des fonctions compromises par la tumeur, tels seront le but et le rùle du chirurgien.

Les moyens chirurgicaux proprement dits peuvent se diviser en trois catégories, suivant qu'ils ont pour but : A. (le résoudre la tumeur: b. de la détruire sur place; G. de l'extirper.

A. Parmi les agents modificateurs et résolutifs des néoplasmes , nous ne citerons que la compression , l'électricité et l'injection de substances diverses dans la masse néoplasique. Le froid et la ligature des vais-

seaux afférents ont bien été mis en usage dans le même but, mais la réfrigération n'a jamais réussi qu*à calmer les douleurs; quant à la ligature des artères, si elle a donné quelques résultats dans le cas de tumeurs vasculaires des os, d'angiomes de Forbite (Verneuil, Richet, etc.) ; on n'y a plus recours aujourd'hui que comme moyen palliatif ou comme opération préliminaire pour certaines tumeurs du cou, de la langue, etc.

Une compression permanente et prolongée peut par ischémie et par pression directe déterminer l'atrophie de certains éléments néoplasiques. Cette méthode ne doit être employée que contre les lésions susceptibles de résolution ; les adénomes et les fibromes du sein, les tumeurs érectiles, les adénites chroniques, les seins douloureux. Dans tous les cas, le néoplasme devra être de petit volume, et siéger dans une région qui se prête à l'application d'un appareil compressif.

Quant au traitement par l'électricité, malgré les travaux et les succès publiés par Crussel, Duchesne de Boulogne, Chéron, Neftel, Semmola, Bœckel, Tripier, et tout récemment Everett (1), il n'est guère usité que dans quelques tumeurs érectiles ou anévrysmales.

Si les injections modificatrices dans la masse néoplasique de liquides variés (acide acétique, nitrate acide de mercure, perchlorure de fer (2) papaïne, suc gastrique du chien, etc.) ont donné quelques résultats

(1) Everett (.Soc. mMic. tie Seic-York, in yetc-York méd. Journal, avril 1885).

(2) L«^ perchlorure de fer ent souvent utilisé avec succès dans le traitement des angiomes non réductibles.

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(Thiersch, Nusbaum, etc.)» leur expérimentation est loin de s*ètre généralisée ; ils n'agissent, du reste, qu a la façon des caustiques que nous allons examiner.

B. La cautérisation qui compte un grand nombre de partisans a pour but la désorganisation ou destruction du tissu néoplasique, à Faide de caustiques chimiques (cautérisation potentielle), ou du calorique (cautérisation actuelle). La première méthode est douloureuse, incertaine, lente et ne met nullement, ainsi qu*on Fa avancé, à Fabri des complications et des récidives (1). L'autre procédé de cautérisation se pratique généralement à Faide du thermo-cautère Paquelin ou du galvano-cautère et est utilisé pour détruire une petite tumeur, ou encore des parties de cette dernière (quand on n*a pu Fenlever complètement par le bistouri (polypes naso-pharyngiens, tumeur du maxillaire supérieur, etc.).

Parmi les caustiques le plus souvent employés nous citerons Vacide anrnienx et le chlorure de zinc. Les pales arsenicales (de Rousselot, de frère Corne, etc.) oui été appliquées et vantées par quelques chirurj;iens, en luirliculier par Manec, qui leur attribuait une action élective de destruction sur les éléluents rancêreux (épithéliomas). L*usage de ve caustique nVst i>as sans danger, à cause des accidents d*iiito\iration ou de réaction phlegmasique locale des plus éiUMjîiques.

I^i puissance caustique du chlorure de zinc est des

(1) Toulefois lorsqiril s*apit d*un petit néoplasme chez un malade anémique, pusillanime ou très âgé, on peut utilement recourir aux caustiques.

plus grandes ; on s'en sert en solution concentrée ou sous forme de pâtes (mélange de chlorure de zinc et de farine (Canquoin), de gomme arabique pulvérisée, de gulta-percha (Maunoury et Robiquet), de chlorure d'antimoine) ; il n'agit que sur la peau dénudée, et donne lieu à des douleurs vives, parfois prolongées. Girouard, Stanley, Maunoury et Salmon, Maisonneuve, Von Bruns, etc. l'ont beaucoup conseillé contre les tumeurs peu accessibles. Actuellement, on réserve la solution concentrée de chlorure du zinc, pour achever de détruire des portions de tumeurs qu'a laissées en place une ablation incomplète.

On extirpe une tumeur de plus en plus exceptionnellement au moyen de la ligature en masse, de l'écraseur linéaire, de l'anse galvanique et du thermocautère, et le plus habituellement à l'aide du bistouri et des ciseaux.

La méthode antiseptique, en effet, a singulièrement réduit l'application des procédés qui avaient pour but de mettre les plaies opératoires à l'abri des complications provenant de l'action des germes.

Le fer rougi (rouge obscur) et laissé peu de temps au contact des tissus a certainement des avantages hémostatiques (hémorrhagies primitives), comme la ligature élastique et l'écrasement linéaire, mais il a l'inconvénient de ne pas permettre au chirurgien de savoir exactement ce qu'il détruit, et de s'opposer à la réunion immédiate. Ces méthodes exceptionnelles ne conviennent que dans le cas où il s'agit d'enlever un organe ou une tumeur vasculaire (la langue ou le

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pénis, un angiome, des polypes, etc.). Aussi l'extirpalion des tumeurs par le bistouri et les ciseaux reste-t-elle la méthode la plus imporlaote et la plus généralement adoptée, parce que nulle autre ne permet avec le minimum de dégât une ablation aussi complète et aussi rapide du mal.

La principale préoccupation du chirurgien sera, nous le répétons, de dépasser très largemrnt, c'est-à-dire, de plusieurs centimètres, les parties qui paraissent infiltrées, d'extirper aussi complètement que possible par une dissection minutieuse (Kirmisson) les ganglions, les lymphatiques qui vont de la tumeur à ces derniers (Heurlaux). (I) Toutes les lois qu'elle sera possible, la réunion cutanée complète sera faite selon les règles antiseptiques en laissant toutefois des boutonnières dans les points déclives pour l'écoulement des liquides. Lorsqu'elle est irréalisable ou prohibée comme dans le cas de tumeurs siégeant chius des cavités et récidivant pendant un certain temps (polypes nnso-pharyngiens), on aura recours au pansement antiseptique ouvert de Venu'uil, et l'aiitoplaslie secondaire, si elle est nécessaire (tumeurs de la face) iio devra être tentée que lorsque le travail de rétraction inodulairo sera terminé (2). Enfin, si la récidive locale ou ganglionnaire se produit, une nouvelle

(1) Dans lies cas de caivinomps de la mamelle, LengenlKck a extirpé ganglions, muscles, vaisseaux el nerfs de l'aisselle, et Esmarch a détacbé le membre supérieur; la malade de ee dernier cbirurgien a guéri sans

(2) Métaxas Zani, Des anaplaitits iteondaireg ; cure en deux temps de rtrlaineu tuniears de ta face, Paris, 1887, — Caslex, De$ luiiieurs iiiuiignes de larrièrf-bouthe (,Revut de Chirurgie, 1886).

intervention pratiquée selon les préceptes énoncés cidessus assure au malade une survie de plusieurs mois.

Un certain nombre de tumeurs 'qui siègent sur les membres nécessitent l'amputation rapide ; ce sont, dans le jeune âge, les sarcomes^ à petites cellules et les sarcomes médullaires ; on se gardera bien d'amputer dans la continuité de Tos, mais on aura recours à la désarticulation ou à l'amputation au dessus de l'article.

Les tumeurs carcinomateuses, les épithéliomas, les tumeurs mélaniques chez l'adulte sont aussi justiciables de l'amputation à une grande distance du point malade, tant qu'il n'y a pas généralisation viscérale, toute la question est de pouvoir diagnostiquer à coup sûr cette généralisation ; or il est des cas dans lesquels le chirurgien le plus attentif et le plus exercé n'ayant pu saisir aucune manifestation a jugé utile d'intervenir et l'opération a donné ainsi un véritable coup de fouet à l'infection.

En cas d'envahissement ganglionnaire on peut opérer, si les ganglions épitrochléens, axillaires (tumeur de la main, par exemple) superficiels et très mobiles sont faciles à enlever, car en intervenant on a la chance sinon d'éviter la récidive, du moins de prolonger les jours du malade.

Nous ne pouvons ici discuter les indications des diverses méthodes que nous venons d'énumérer; elles trouveront chacune leur application suivant la nature et le siège du néoplasme ; c'est au lit du malade que ce choix sera déterminé par l'étude de chaque cas particulier.