B. DES VICES DE CONFORMATION ACQUIS

Ils comprennent : a. les déformations fonctionnelles et pathologiques, b. les divisions, fissures et perforations. c. les adhérences, rétrécissements et oblitérations.

A. 1® Déformations proprement dites. — Un grand nombre de déformations relèvent de l'action de la pesanteur, à laquelle sont soumis tous les corps vivants (déformations fonctionnelles) ; d'autres sont produites par des traumatismes et des états morbides divers des os, des muscles ou des nerfs (déformations pathologiques) ; mais le plus souvent, ces deux ordres de causes combinent leur action, et nous retrouvons dans Tétiologie et la pathogénie de presque toutes les déformations, une cause générale, un mode fonctionnel anormal (attitudes vicieuses;, une lésion locale (arrêt de développement, inflammation, traumatisme, etc.).

« Les forces qui, prenant leur point d'appui médiat ou . immédiat sur le sol, font équilibre au poids du corf»s et en maintiennent la forme, sont constitués par les muscles, les cartilages et les os. Mais les attitudes ne sauraient se prolonger sensiblement à l'aide des muscles, en raison de la fatigue qu'ils éprouvent. Dès lors, comme Ta très bien établi Giraud-Teulon (Mécanique animale, p. 87), ce n'est plus à la contractilité musi:ulaire active, mais à une force tonique passive née de la distension, que réquilibre fait appel. Tout au plus les mufles ramènent-ils le poids du corps dans la verti^:ale du

centre de gravité, quand il s'en éloigne. Les forces élastiiiues nées de la distension s'appliquent selon certains angles, à des surfaces données pour équilibrer un poids déterminé pendant un temps dont la durée devient assez exactement appréciable ; mais, si cette duri'e maximum vient à être dépassée, soit quant à la continuité, soit quant à la fréquence d'une même attitude, les organes élastiques subissent eux-mêmes la pression ou une distension extrême, et le système s'affaisse tantôt sur un point, tantôt sur un autre point, selon les conditions préalables. C'est ce que l'on observe dans les pieds plats, dans les genoux cagneux, dans le déplacement coxo-fémoral, dans les torsiotis du bassin, les lordoses, les scolioses, etc.. » (Daily).

Les déformations de cet ordre qui intéressent le plus le chirurgien sont celles du membre inférieur et de la colonne verlrhrale : parmi ces dernières, la plus fnMjiuMite et la plus iinporlanle de toutes est la scoliose. Nous retrouvons dans la genèse de celte dilTormilé rinlhience de la pesanteur s'exerçant soit dans la station debout, soit dans la station assise, suivant divers niécanisMK's que nous ne pouvons exposer ici et que l'on trouvera parfailenient indiqués dans l'article de M. Daily. A cet auteur revient Je mérite d'avoir démontré le rôle des altitudes vicieuses répétées ou professionnelles (cypiiose (les laboureurs, des jardiniers, etc.), et des positions asymétriques précoces. Pour M. Daily qui s'est livré sur ce sujet à de nombreuses recherches, l'action de prenihe un point d'appui constant sur un soutien partiel tel cjue l'un des pieds ou l'une des fesses, a

nCES DE CONFORMATION E!t GÉNËFIAL 70î>

une nctioii des plus manifestes. Il décrit particulièrement, chez les écoliers, une cause de délormation à laquelle il donne le nom de « station iiniffssière gauche » et qui est, pour lui, le point de départ du plus grand nombre des scolioses idiopathiques. Le kancker imitatéral est également pernicieux et iiboutit aux mêmes conséquences déformantes, car dans cette attitude, l'action de la pesanteur est k son maximum.

La conclusion est qu'un des points les plus importants de l'hygiène de l'enfance est la prophylaxie des déformations rachidiennes et autres, Celte prophylaxie peut se résumer en quelques mois : éviter la marche prématurée et prolongée ; bonne alimentation (de Saint- Uermain) ; exercices physiques , sous forme de jeux appropriés à l'âge de l'enfaut ; pendant la période scolaii-e, classes courtes et récréations fréiiuentes, dans lesquelles on forcera les enfants à jouer, et on les laissera crier tout à leur aise ; surveiller la vision, la station assise, et permettre à la région des reins de se Kflécliir et de se reposer.

Au début des déformations et suivant les variétés, les attitudes, les manipulations (Daily), le décubitus diurne, la gymnastique spéciale, le port d'appareils contentile Lou de soutien, les modilicnleurs généraux permettent ■d'arrêter les progrés de la maladie ; mais une fois celle-ci caractérisée, les chances d'une guérison complète sont i^-lati veulent peu noaibreuses ; néanmoins, un traitement méthodique doit ^Irc institué le plus lAl inssible, aliu d'enrayer Tallection dans sa marche envahissante et de pallier lu dillonnilé. Deux ordres rie

PATHOLOGIE CUIIU'ItGlCALE GE.NKI)ALE

moyens soot associés : les manipulations et les exercices gymnastiques d'une part, les appareils ou niachioes orthopédiques à extension ou à redressement de l'autre. Certaines méthodes, celle de Sayre, par exemple, olTrent l'avantage de combiner les exercices gymnastiques à un appareil redresseur (S. Baudrj-, th. d'Agr^., 1883).

2° Les déformations pathologiques sont liées à une loule d'affections très diverses. Tout d'abord les états généraux ont une influence prédisposante des mieux démontrées, et en particulier la scrofulo-tutKrculose, le rachitisme, la syphilis, la faiblesse de la constitution ; le rAle de l'arthritisme défendu par plusieurs auteurs est plus contestable, au moins dans certains cas ; nous n'avons pas à insister sur ce point.

Parmi les causes ordinaires, nous citerons :

i" Les rétractions cicatricirlUs, consécutives â des traumatisnies et surtout à des brûlures produisent des déformations dont le mécanisme est des plus simples, faciles à prévenir, mais beaucoup plus ditTiciles à guérir: tels sont le pied bot talus et l'équin, fréquemment observés après la brûlure des parties molles avoisinaiit l'articulation ti bio-tarsienne. Ajoutons à celte variété de causes, rinflanimation d'un organe voisin (scoliose consécutive aux pleurésies anciennes, par rétraction du thorax);

2*> Les lésiom ossemfs rt articulaires. Les unes sont sont traumatiques (fracture vicieusement consolidée et avec raccourcissement notable, luxation non réduite, etc.); les autres spontanées (arthrites goutteuse, rhumatismale, etc., ostéites, carie, nécrose, rachitisme, arrêt

WUD^i^îcl^^MNFOnMÀTiONÉN GÉNÉRAL 707

1 de développemeut, ou dévoloppeiDcnt exagéré d'un os chez l'adolesceul (Poncet de Lyon).

3" La contracittre tl larélraction rmiseuiaïrfg, qui déterminent le plus grand nombre de déformations sonl produites primitivement par des myosiles traumaliques (plaies, contusion des muscles) et spontanées (gommes, néoplasmes, inflammation simple ou septique, etc.), ou secondairement, par le raccourcissement des membres (coxalgie, fractures, luxation congénitale), les lésions du voisinage (abcès, phlegmons, etc), les lésions du système nerveux central, les névroses (hystérie), les convulsions et les paralysies atrophiques de l'enfance, les paralysies partielles de l'adulte, celles du système périphérique (section des nerfs), etc.

Les déformations pathologiques entraînent des Irouliles fonctionnels dont la gravité varie avec leur siè(;e, leur ancienneté, leur nature, l'étendue des lésions qui les ont produites et qui fort souvent subsistent à l'état de cal vicieux, de cicatrices, d'ankyloses, d'aftections incurables des centres nerveux. Cependant il est des cas nombreux dans lesquels une thérapeutique sagement conduite peut donner d'excellents résultats.

Le traitement préventif est ici de la plus haute Importance: il s'agit d'éviter les déviations consécutives , A la rétraction cicatrielle (bnllures, traumatisme», etc.), aux luxations , aux arthrites, aux fractures mal consolidées, etc., it l'aide de greffes, d'appareils, de massages, en un mot de tous les moyens appropriés. Si la déformation est liée li une rétraction cicatricielle peu étendue et non compliquée de rétraction musculaire

OU teodineuse, il suffira d'excieer la cicatrice culaDée, et de combler la perte de substance par une opération autoplastique ; la lénotomie sera ajoutée eu cas de besoin. Lorsque la déformation est d'origiae osseuse (carie, nécrose, etc.) ou ostéo^rtîculaire (ankylose, etc.), il convient, suivant les cas, de recourir à la résection partielle combinée ou non avec la ténotomie, au redressement lent ou brusque, puis au port d'appareils orthopédiques; parfois même, lorsqu'il y a carie et lésion considérable des parties molles, l'amputation est indiquée comme le meilleur moyen thérapeutique.

Le redressement forcé (après anestbésie cbloroformîque) combiné avec les courants continus ascendants et un appareil, peuvent avoir raison d'une contracture récente, mais, lorsque celle-ci est devenue rétraction, ta difformité ne peut guérir qu'à l'aide de la ténotomie complétée par des manipulations journalières et les machines.

En présence de paralysie musculaire, le chirurgien s'efforcera par des frictions sèches, le massage, les courants continus, d'exciter la contraction musculaire el d'empèchcr l'iitropliie, mais si tout un groupe de muscles est paralysé, il n'y a souvent d'autre moyen, en dehors de niodificaleurs généraux que l'usage de tuteurs ou appareils, en un mot les ressources de la prothèse orthopi-dique.

B. Dnisians, fissurer , perforations . Au point de vue étiologique. elles sont traumatiques, pathologiques ou o)>^'raloiros. Les premières succèdent quelquefois aux plaies par instruments tranchants dont les bords

irUDE DBS VICES DE CONFORMATION EN OiNÉRAL 709

Be sont cicatrisée sépa^'inent, soit que le chirui^ien ae les ait pas alTronlés immédiatement, soil que d'autres conditions en aient etnpécbé ta réunion immédiate, mais le plus souvent aux plaies confuses et aux plaies par armes à feu qui laissent de larges pertes de substance. Les perforations pathologiques sont la conséquence ordinaire d'un travail ulcératil de nature scrofulo-luberculeuse. syphilitique, ou néplasîque ; dans certains cas, elles sont dues au phagédénisme eL à la gangrène. Enlin, elles soûl parfois créées par le chirurgien, volontairement, comme dans le procédé de Manne et de Nélaton, pour l'ablation des polypes nasopharyngiens, le plus souvent, involontairement, par des pressions trop violentes, trop prolongées, ou par des blessures directes (fistules uriuaires de la femme). Les pertes de substance accidentelles ont, en général, des bords cicatriciels, indurés, plutt ou moins adhérents aux os, ou bien amincis et présentant de mauvaises conditions pour les opérations réparatrices. Les troubles fonctionnels auxquels ils douuent lieu sont des plus importants : les ]>ertes de substance de la voAte palatine, p;ir exemple, apporteiil un obstacle plus ou moins prononcé à l'olfaction, A la mastication, à la déglutition, et surtout à la phonation ; les sécrétions du nez tombent dans la bouche [tendant que les aliments et les liquides pussent dans les fosses nasales ; les fistules recto et vésico-vaginales constituent des inlirmités graves et répugnantes, qui entraînent oonslaniment des inflammations, des excoriations douloureuses des parties sexuelles et des

cuisses, retentissent à la longue sur la santé général et rendent l'existence insupportable ; la chirurgi moderne a heureusement tait de grands progrès dan la thérapeutique de ces infirmités.

c. Adhérences, rétrécissements et oblitérations. — Cett variété de difformités résulte de la propriété spécial que possède le tissu cicatriciel, nous voulons dire di la rétractilitéy de toutes les causes qui amènent h contact de parties momentanément dépourvues d*épi thélium (peau et muqueuses, et séreuses), et exsudan de la lymphe plastique (plaies, inflammations et brû lures, ulcères), des traumatismes accidentels (plaie: contuses ou par armes à (eu), ou chirurgicaux (extir pation de tumeurs, etc.), des lésions ou aflections qu produisent Tépaississement des parois (inflammations chroniques), ou une perte de substance (ulcérations scrofulo-tuberculeuses et syphilitiques, gangrène, brû lures, pustule maligne) ; ajoutons que, dans certains cas, ces diflormités sont amenées par la négligence des médecins qui dirigent ou surveillent mal le« pansements.

Les accidents occasionnés par ces diflormités sont des plus variables et ne sont pas également graves; quel ques-uns n'apportent qu'une simple gêne, mais le plus souvent il s'agit d'obstacles sérieux au rôle fonctionnel des organes, de troubles complexes pouvant entraiuei la mort à échéance plus ou moins prochaine, ou bien encore des lésions incurables.

Tantôt ce sont des membres déviés ou qui on! per^u tout mouvement, immobilisés dans une flexion

ÉTUDE DES VICES DE CONFORMATION IN Otf

OU une extension poniiniienle ; taiilAt, comme dans l'ectropion cicatriciel, la cornée et la conjonctive insutlisamment protégi^es s'etiflaninieiit ou s'ulcèrent, sans parler du larmoiement qui est la première coiisî>(|Utince de la déviation par adhérences ou brides vicieuses. Tantât, comme dans les rétrécissements et les olililérations d'orilices ou do couduïls, surviennent les accidents de la rétention des matières et d'occlusion, de ruptures, de perforations, de listules au-dessus du rétrécissement, la difliculté ou la géuc notable de l'alimentation (atrésies buccale et œsophagienoe), de la défécation (rétréoissemeut auo-rectal), de la respiration et de la phonation (oblilératioo des narines, rétrécissement cicatriciel du larynx, etc.)

Prévenir ces diverses détonnations en dirigeant attentivement la marcbe de la cicatrisation des plaies, des brûlure», des ulcérations, etc., au niveau des orilices naturels (bouche, nez, yeux, vulve, etc.), des doigts, des membres, du cou, elc, est la première lAcbe du chirurgien. Ce n'est pas toujours facile, mais si tous les soins et les efforts n'empêchent pas une diUonnité, il esl certain qu'ils l'amoindrissent. ■ Il faut, dit Dupuytren, donner à la partie une position diamétralement opposée à celle qui favoriserait la cicatrisation de la plaie par le rapprochement de i^es bords ■ ; la posilioo, la séparation des surfaces suppui-antes par dos pansemenls appropriés, la grelle dermo-épidermique ou dermique sont les moyens les I plus utiles. Puis, une fois la cicatrisation ellectuée, le I chirurgien doit encore lutter contre la rélmctililé, et

pathoijOGIb chirurgicale générale

chercher à assouplir la cicatrice par le massage, des appareils ou bandages particuliers à chaque cas.

Lorsque les adhérences et les brides sont anciennes, rintervention chirurgicale est nécessaire, et Ton a recours, avec plus ou moins de succès, à la section, à Texcision simple ou mieux combinée avec les greffes et Tautoplastie.

Dans le traitement chirurgical des rétrécissements et des oblitérations, on s'efforce de rétablir le calibre du conduit ou de Torifice, et si Ton désespère d'y parvenir, il faut créer un orifice artificiel ou fîstule destinée au passage des matières. Le traitement palliatif par la dilatation lente et progressive, au moyen de mèches, de mandrins de diverses formes et de diverse nature, de dilatateurs, etc., ne saurait avoir d'efficacité qu'à la première période ou comme complément des opérations suivantes. La section unique ou en plusieurs points du tissu cicatriciel, Texeision suivie de la dilatation, peut donner, dans certains cas, un bon résultat, mais le plus souvent la difformité a une {grande tendance à se reproduire. Le meilleur procédé est, sans contredit, l'autoplastie par inflexion ou par ourlet. Lorscju'une cicatrice a oblitéré totalement un orifice ou un conduit, on pourra porfois lever l'obstacle avec Tinstrument tranchant, mais c'est h\ une opération toujoui-s délicate et souvent impraticable. Enfin, si l'obstacle est infranchissable, il ne reste plus ([u'à établir une fistule (anus artificiel, i^astrostomiej.

TABLE DES MATIÈUES

Inthodcction et division