Le point d'appui est extérieur, conatitué par le sol

et les dilTérents corps animés ou inanimés qui nous envi-

ronnenl, ou bien inférieur, formé par le squelette et les

r lartles les plus résistantes de notre oi^nisme, sur lea-

■"quelles se contusionnent les parties moins solides.

r Une autre série de lésions traumaliques est caractérisée

par des solutions de continuité de la peau, des muqueuses

et des parties sous-jacentes ; les unes, plus étendues en

longueur qu'en profondeur (coupures) ; les autres, ti-ès

étroites et plus profondes qu'allongées (piqdresj. Elles sont

produites par des instmments de chirur^e, ou par des

objets d'un usage commun dans l'industrie ut dans la vie

domestique, qui, tantôt (instruments ou objets tranchants),

Mètrent les tissus par pression simple, ou combinée avec

I mouvement de glissement (Ci'uveilhier), ou de va-et-vient

196 PATHOLOOIE CHIRUROICALE OÉNÊRALE

analogue à celui de la scie (Chassaignac), tantôt (instruments ou objets piquants), les écartent plus ou moins profondément ; des phénomènes combinés de pression, de traction et de torsion, déterminent les plaies par morsure et par arrachement.

Enûn, dans quelques cas, la plaie emprunte un caractère de gravité spéciale à la pénétration, à son niveau, d'un poison, d'un venin ou d'un virus (plaies empoisonnées, envenimées, virulentes), ou bien à la présence d'un corps étranger.

En résumé, au point de vue mécanique, la solution de continuité est produite : i^ par pression (tassement, pénétration et dissociation); 2? par traction (séparation, par allongement, des éléments anatomiques, puis rupture); les deux modes d^action se combinent dans les plaies contuses et dans un grand nombre de lésions traumatiques.

B. Agents chimiques. — La couche épidermique du tégument externe, l'epithélium buccal et œsophagien, à un moindre degré, protègent l'organisme contre le traumatisme chimique, à condition que ce dernier ne soit pas trop énergique, et n'exerce que momentanément sa violence.

Utilisées parfois par le chirurgien pour la destruction des tumeurs ou dans un autre but thérapeutique (1), les substances chimiques atteignent le plus souvent l'organisme par le fait d'un accident ou d'une méprise; ou bien encore le traumatisme chimique est voulu et n'est qu'un moyen d'homicide ou de suicide.

Leur action résulte des combinaisons et des affinités de

(1) U. Trélat et Ch. Monod, Article Cautérisation, du Dictionnaire DechambrCy 1873.

DES LESIONS TRADMATIQUES

! d'elles, avec les éléments moléculaires des tissus. Variable, suivant la nature de l'agent chimique et le degré Kd'afTmilé, pour lui, des dîfTérentes parties du corps, cette kaclion peut s'épuiser localement (acide sulfuriquel; ou bien ■3 y a passage dans le torrent circulatoire et intoxication Wacide phénique, acide arsênieux, sublimé, etc.).

On doit à Mialhe, la division des substances cliimiques

ien deuT grandes classes, d'après leur action sur le sang.

dites liquéfiantes, sont très avides d'eau, se

Beombinent avec les acides et les corps gras pour former

sels alcalins et des savons, donnent naissance à des

eschares molles, fluidiSent la fibrine et prédisposent aux

hémorrliagies : ce sont les bases (potasse, soude, etc.), et

. les chlorures alcalins. Les autres, constituées par les acides

BKustiques (sulfurique, azotique, chromique, etc.), par les

Pwls et les chlorures métalliques (nitrate d'argent, perchlo-

rure de fer, chlorure de zinc, etc.), sont dites coagulantes,

à cause de la propriété qu'elles possèdent de coaguler le

sang, les principes albumlnoïdes, et de former, avec les

tissus, des eschares plus ou moins dures, de coloration

nriable, ou bien des albuminates métalliques absorbables.

Le traumatisme exercé par les acides varie avec leur

fré de concentration, depuis l'intlammation simple jusqu'à

la nécrose; et celle-ci résulte autant de l'action destructive

directe de l'agent chimique sur l'élément cellulaire, que

de l'arrêt de la circulation consécutif à la coagulation du

. Agent» physiques. — Ils sont au nombre de quatre : le froid, la dialeur, l'électricité et la lumière.

. Froid. — Nous n'envisageons ici que la soustraction

locale de la chaleur, produite par le contact des tissus, avec la glace ou avec des corps glacés, avec l'air froid.

La première action du froid sur les parties du corps habituellement exposées (doigts, nez, conjonctive, oreilles, etc.), est la contraction des fibres musculaires lisses de la peau et des petits vaisseaux ; d'où l'anémie des doigts, par exemple, qui deviennent, selon l'expression vulgaire, « blancs et froids comme marbre. » Si le froid persiste ou devient plus vif, les tissus subissent une altération de leur vitalité et de leur structure, qui se traduit, suivant une progression ascendante, par l'érythëme, la vésication et la nécrose (panaris, gelures des pays froids). L'humidité^ le vent (Fischer), les écarts brusques de température, l'âge (enfants, vieillards), le défaut d'exercices musculaires, l'alcoolisme, lalimentation insuffisante, le surmenage (soldats en campagne), le mauvais état général (scrofule, scorbut, etc.), favorisent l'action du froid, tandis que les mouvements, les aliments gras, les vêtements chauds ou amples , l'usage modéré de Talcool, etc., aident puissamment à s'en défendre.

2. Chaleur. — Nous pouvons subir le traumatisme thermique ^ de deux façons différentes :

A. Lorsque la température extérieure est excessive, si un travail musculaire accroît la chaleur du corps, en même temps que l'humidité atmosphérique s'oppose à sa déperdition, par l'évaporation de la sueur, des accidents éclatent, qui peuvent avoir une terminaison fatale. Vinsolation frappe parfois les moissonneurs et nos soldats en marche, pendant les fortes chaleurs ; mais les Européens intempérants qui habitent les pays tropicaux, les chauffeurs des grands navires y sont spécialement exposés.

DES LESIONS TRAUMATIQUES

. Outre cette action générale sur l'éconotnie, l'apport ' exagéré de chaleur produit des eiTets locaux, des lésions connues sous le nom de brûlures, dont les plus bénignes constituent l'érythème persisiani, et les plus graves entraînent la carbonisai ion, c'est-à-dire la destruction complète de la partie atteinte.

Les brûlures résultent, dans quelques cas, de l'action à distance du calorique, mais le plus souvent, il s'agit de l'application directe, sur nos tissus, de corps solides, [uides et gazeux, dont la température dépasse soixante igrés D'une façon générale, la désorganisation est d'autant plus étendue et profonde que la température est plus élevée, que le contact est plus prolongé et que les régions

riont plus exposées par leur situation et leur structure. 3. Electricité. — Par ses effets multiples, dont quetques- ; encore inexpliqués, sur l'organisme, l'éleclricilé atmosphérique résume le mode d'action traumalique propre aux «gents mécaniques, chimiques et physiques.

La commotion, des fractures du crâne et des membres, des brûlures multiples au i", au 2* ou au 3" degré, entre autres lésions, sont observées assez fréquemment dans vh fulguration (i).

' L'action chimique décomposante de l'électricité nous est démontrée par ce qui se passe dans l'application du courant continu ; il y a mise en liberté des acides au pôle positif, et des alcalis au pâle négatif; au pâle positif, le sang est coagulé, l'eschare est sèche, tandis qu'au pilile n^atif, l'eschare est molle et la coagulation fait défaut.

I (I) Decbarobre et TouMes, Arik'le FulgurittiiiH du Dictîwic eneyelopidique de4 Science* médiatlai, 1880,

200 PATHOLOGIE CHIRUROICALE OENERALE

Le médecin et le physiologiste emploient chaque jour le courant interrompu et le courant constant, de même que le chirurgien met à profit la chaleur (galvano-caustie) et les actions chimiques (électrolyse), que développe l'électricité, au moyen de courants intenses et à faible tension dans le premier cas, ou bien de courants faibles et à forte tension dans le second.

4. Lumière. — L'influence de la lumière n'est pas moins indispensable au développement et au fonctionnement régulier de notre organisme, qu'à la végétation. Nous souffrons également de son excès et de sa privation.

L'excès de lumière a une influence incontestable sur le développement de cette affection bizarre qui a nom héméralopie et que l'on observe chez les individus affaiblis, exposés pendant longtemps à l'éclat d'un soleil trop ardent ou de vastes surfaces de neige. La fixation d'objets brillants ou de surfaces blanches, déterminent aussi cette torpeur de la membrane rétinienne (anesthésie de la rétine), qui succède à une excitation fonctionnelle trop longtemps prolongée (hypéresthésie optique).

On connaît, par contre, les effets anémiants de la privation plus ou moins complète de la lumière sur les prisonniers, les mineurs, etc. (1), et la photophohie spéciale que présentent, en passant au grand jour, ceux qui sont restés longtemps plongés dans une obscurité profonde.

(1) W. E. Edwards, De l'influence des agents physiques sur la vie. Pans, 1824.

BES LESIONS TEAUÏIATIQUES

m. Anatomiâ patbologiijue.

conséquence immédiate, primitive, de la plupart des Iraumatismes, est une séparation des éléments anatomiques, une perle de substance [diérèse) ; dans les brûlures, au contraire, la solution de continuité n'a lieu que plus tard, et elle est constituée par la chute des eschares. < L'espace virtuel ou réel compris entre les éléments séparés par la iriolence et répondant à la ligne de séparation, s'appelle le foyer traumalique (Vemeuil); Terrier (Elémeuls de Pathologie chirurgicale générale, i" fascicule, page 7, Paris, 1885), déCnit le foyer traumalique < l'espace virtuel ou réel compris entre les éléments séparés ou mortifiés par la violence et correspondant à ta ligne de séparation ou de mortificaliûn. >

Le foyer traumalique est unique ou multiple, suivant que l'agent vulnéranl, unique ou multiple, a exercé la \-iolence sur un ou plusieurs points du corps. Le traumatisme peut s'épuiser au point lésé, ou bien, décomposant son action, il peut atteindre deux r^ons dilTérentes.

Aa point de vue du siège de la lésion Iraumatique, le professeur Vemeuil, établissant l'insufGsance (1 ) de l'ancienne classification dichotomique des plaies en exposées (fractures compliquées), ou sous-cutanées (fracture simple, Hunier, J. Guérin), dans laquelle des lésions Iraumatiques

ri} Un« fracture de cAte, lane plaie du tégument Ihoracique (■otu-eataoie), peut rommuniquer avec l'air extérieur, a'il y a déchirure du poumon; une Ti-acturc du bassin, avec blessure de l'intestin, est loin d'être une afTectïnn bénigne, parce que, eo l'absence de lésion de la peau, elle ne serait pas en rapport avec l'atmosptiére.

202 PATIIOLOOIE CHIRUROICALE OENERALE

graves étaient rapprochées de lésions bénignes, comme ne communiquant pas avec l'air extérieur par une solution de continuité du tégument externe, a admis la division sui\'ante : (1)

A. Les lésions externes ou exposées^ en rapport avec l'air atmosphérique ;

B. Les lésions cavitaires, en communication avec les cavités naturelles ou accidentelles (intestin, abcès, etc.);

c. Les lésions inierstitiellesj ne communiquant ni avec les cavités, ni avec l'air extérieur, protégées de ce fait contre un grand nombre de principes infectieux, et marchant rapidement vers la guérison.

La multiciplité du siège de la lésion traumatique est parfois telle que l'on ne peut la classer (plaies pénétrantes thoraco-abdominales); d'autres fois les trois types précédents se combinent, et forment les variétés suivantes, également proposées par Verneuil.

io Lésions exter no- cavitaires (plaie pénétrante du genou);

2o Lésions exter no -interstitielles (déchirure de la peau de la jambe par un des fragments du tibia fracturé);

3"" Lésions inter cavitaires (rupture utérine dans le péritoine) ;

4^ Lésions cavito-interstitielies f plaie des parois rectales par un corps étranger).

Des différences très grandes résultent de cette variété de siège des lésions traumatiques, au point de vue de l'étude du foyer traumatique, comme au point de vue de l'évolution ultérieure de la lésion.

(1) René Mascarel, Considérations sur le siège des lésions fraiiinatifiues ; proposition d'une classification nouvelle. Thèse de Paris, 1S72.

DES LESIONS TRAOUATIQXJES

■Par suile de la séparation des éléments anatomiques, de nir dissociation et de leur rupture, un écarlement et des changements de rapports ont lieu entre ces divers éléments, et un contact anormal se produit, avec les fluides et les solides ambiants, qui tendent à remplir cet écartement.

On peut ainsi étudier dans le foyer traumalique : 1° les parois, constituées par les parties ou les éléments anatomiques blessés et séparés; 2° le contenu.

La forme et la constitution des parois d'un foyer traumalique varient suivant les répons et suivant la nature et la forme de l'agent vulnérant. Très nettes, très régulières, dans les plaies par instruments tranchanis et piquants, elles forment, dans te premier cas, les côtés d'un triangle dont le sommet regarde la profondeur des tissus, et la base forme l'ouverture cutanée; et, dans le second cas, les côtés d'un cône ayant la même disposition. Dans la contusion et les plaies conluses, etc., dans les plaies cavilaires, au contraire, elles sont mal limitées, anfractueuses, irrégulières et très étendues.

Des éléments analomiques divers, divisés, dénudés, meurtris et mortiflés, constituent ces parois (derme, glandes sébacées et sudoripares, cellules adipeuses, aponévroses, muscles, tissu conjonctif, périoste, os, vaisseaux, nerfs), et sont aussitôt le siège de modiOcalions qui résultent de l'action directe de l'agent vulnérant.

Parmi les éléments cellulaires, les uns se Jésagr^ent pour disparaître, les autres se multiplient pour aider au travail de réparation. Les vaisseaux lymphatiques et les vaisseaux sanguins oblitérés sur une étendue plus ou moins considérable, forment tantôt une couche i$chéjiiiée (Verneuit),

204 PATHOLOGIE CmRURGIGALE GENERALE

très mince (coupure très nette), au niveau de laquelle la vitalité des tissus seulement amoindrie (zone stupéfiée)^ permet la réunion par première intention ; tantôt, au contraire, une zone gangrenée (contusions, plaies contuses et par armes à feu), au niveau de laquelle la mortification est le fait de la violence du traumatisme et de l'oblitération étendue des vaisseaux. Bientôt, les parties voisines réagissent ; autour de la zone ischémiée, les phénomènes inflammatoires modérés restent réparateurs (zone irritée de Vemeuil), ou bien prennent une acuité véritable et constituent l'inflammation des plaies.

Le contenu du foyer traumatique est lui-même des plus variables. S'agit-il d'une lésion interstitielle, comme, par exemple, une contusion ou une fracture simple t les tissus traumatisés et déplacés se mettent en rapport avec d'autres éléments ou tissus, et avec des liquides normaux, lymphe, sérosité, sang, graisse huileuse, etc. M. Vemeuil (i), établissant que chaque élément anatomique est un être complet, ayant son milieu histologique propre, considère comme corps étrangers les uns vis-à-vis des autres, ces mêmes éléments, toutes les fois qu'ils sortent de leur milieu, mais Tirritation produite par ce contact anormal, est réduite au minimum, à moins que la violence du traumatisme n'ait été excessive, ou bien que le blessé ait une mauvaise constitution.

Quand le foyer communique avec les cavités naturelles ou accidentelles du corps, avec les conduits sécréteurs ou

(1) Note sur un point de traumatologie. — De Vexponlion des éléments anatomiques blessés à des contacts anormaux; changements mésologiques de ces éléments (Communication faite au Congrès de Nantes, en 1875).

DBS LESIONS TRAUMATIQUES

■■eut lésiot

:cré(eur5, il y a contact des éléments anatomiques et des liquides déjà signalés, avec les difTérents produits de sécrétion ou d'excrétion (urine, bile, lait, salive, matières Etercorales), avec dee liquides pathologiques (pus, liquider des kpteB de l'ovaire, des kystes hydaliques, etc.). Les effets nuisibles des liquides naturels ou pathologiques ichés ne sont pas constants et tiennent vraisemblableà des altérations variables (ij. Enfin, lorsque la lésion traumatique communique avec l'extérieur, le foyer contient en plus, des débris de vêtements, etc., et l'air atmosphérique, avec les corps étrangers, substances organiques ou inertes, dont les travaux modernes ont mis en lumière l'iniluence considérable sur l'évolution des Irauma-