IV. Symptomatologie

^^^B La plupart des lésions traumatiques sont le point de

^^B-^épart de trois ordres de phénomènes : 1° les uns, locaux,

^^^Biles plus coDstants, se manifestent au niveau de la région

^^™ blessée; 2° les autres, généraux, consistent dans des

troubles ayant pour siège un grand nombre d'oi^nes et

de fonctions ; 3° les troisièmes, distants, ont été étudiés

par un élève de Vemeuil (2), < Ils apparaissent dans des

orsines plus ou moins éloignés du foyer traumatique et

respectés par la violence initiale > (Vemeuil),

(1> Verneuil, De Vaeiion différente exercée mr la K'iiui p-.r Us btidt» phyiioliMjiijiies ou patholoQiquei, luitiaiil qu'ils n Il altèrét (Uintoirct da Chirurgie, t. IV, paga 118 et luivantcB. [ (2) Ficbul, Des pMnoménea à diitanee api'èt Ui làrion» trau- Wtyuw. Tiiite de F«ris, 187£.

1. Sympt&tnes locaux. — Ils se divisent en symptômes immédiats ou primitifs (séparation des éléments anatomiques ou des tissus (voyez Anatomie pathologique)^ douleur, hëmorrhagie, trouble ou abolition de la fonction), et en symptômes secondaires ou consécutifs (phénomènes irritatifis ou inflammatoires et régressifs).

Symptômes locaux primitifs. 1"* Ecartement des éléments anatomiques. — Presque nulle dans les plaies par instruments piquants, plus ou moins considérable dans les contusions et surtout dans les plaies contuses, et celles par instruments tranchants, la séparation des éléments anatomiques dépend à la fois de la forme et du volume de l'agent vulnérant, de la texture histologique des tissus traumatisés, et des mouvements qu'exécute le blessé. C'est ainsi que l'élasticité est la cause principale de l'écartement que présentent les plaies des téguments et des artères, que la contractilité sépare les deux portions d'un muscle ou d'un tendon divisé, que les plaies transversales du cou, à peine ouvertes dans la flexion de la tète, deviennent béantes dans son extension.

2o Douleur. — Sensation pénible perçue par un centre non encore bien déterminé, à la suite d*une excitation violente ou d'une lésion des nerfs, son acuité tient à la nature de l'agent vulnérant, aux conditions dans lesquelles se produit le traumatisme, au siège de celui-ci, et à la sensibilité propre du blessé. Nulle dans la syncope, l'ivresse, l'anesthésie locale (froid, éther), ou générale (chloroforme, etc.), certaines paralysies, etc.; elle diminue plus ou moins vite, pour disparaître complètement, au bout d'un temps variable.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES 207

La rapidité avec laquelle se fait la blessure, influe beaucoup sur rélément douleur; les mutilations dues aux moteurs puissants de l'industrie (écrasements), ne s'accompagnent pas, au moment même, d'une souffrance très grande (sidération du choc traumatique); le soldat qui reçoit un éclat d'obus, une balle, un coup de sabre, compare assez souvent la sensation qu*il a ressentie à celle d'un coup de poing ou de bâton. C'est à peine si les piqûres et les coupures, rapidement faites avec un instrument fin et bien tranchant, sont douloureuses.

La douleur sera, au contraire, vivement ressentie dans le cas de morsure, ou de pincement, et quand l'agent vulnérant, à la fois mousse et piquant, ou tranchant, agit avec lenteur.

On sait que l'intensité de la douleur est en rapport, toutes choses égales d'ailleurs, avec la richesse en filets nerveux de la région blessée. Le col utérin, le dos, les muscles, les tendons ont une sensibilité obtuse, si on les compare à la face palmaire des doigts et de la main, et à la région anale, etc.; la douleur liée à la contusion du creux épigastrique et du testicule (plexus viscéraux), est particulièrement remarquable par son acuité , et l'état syncopal dont elle s'accompagne. Enfin les tissus sains sont moins sensibles que les tissus enflammés (incision des phlegmons, du panaris, etc.).

Au point de vue de la sensibilité à la douleur, Verncuil a divisé les blessés en exagérateKvs (peureux, nerveux, rhumatisants, etc.), et en atténuateurs (énergiques, lymphatiques, alcooliques, hystériques, etc ).

On sait enfin que, d'après certains auteurs, la sensibilité

208 PATHOLOGIE GHIRURGICALB OENERALB

à la douleur varie suivant les nationalités (1) et suivant les races. Le docteur Mondière et Livingstone ont vu des nègres supporter, sans sourciller, les opérations les plus douloureuses (2).

3^ Hémorrhagie; épanchement séreux ou huileux, — L'écoulement sanguin externe, interne ou interstitiel est la conséquence immédiate de la rupture ou de la section d^ vaisseaux artériels, veineux, et capillaires; il ne fidt défaut que dans les lésions intéressant les tissus avasculaires, comme la cornée, et dans quelques plaies par instruments piquants. Peu considérable dans les grands traumatismes (état syncopal), dans la plupart des plaies contuses, et par armes à feu, à cause de l'étirement de la tunique externe des vaisseaux, elle est, au contraire, abondante dans les plaies par instruments tranchants, intéressant les régions très vasculaires (face, langue, tissus érectiles) ou enflammées, chez les hémophiles, les alcooliques, les albuminuriques , les diabétiques, etc. Rouge- foncée lorsque des capillaires artériels et veineux ont été divisés en proportion égale, la couleur de Técoulement sanguin varie avec les conditions de l'hématose et la nature des vaisseaux ouverts ; son abondance est en rapport avec le nombre et l'importance de ces derniers.

La persistance de la douleur et de l'hémorrhagie, la violence de la première et l'abondance de la seconde, constituent de sérieuses complications du traumatisme, que nous étudierons plus loin.

Dans certaines contusions qui décollent la peau, la font

(1) Fischer, Uandbuch de Kriegschirurgie, Stuttgard, 1880.

(2) Bordier, La Géographie médicale, page 460, Paris, 1884.

DES LESIONS TRAUltATIQUES

' sur des aponévroses résistantes (lombes, face externe de la cuisse, etc), et déchirent tes mailles du tissu conjonctif, il s'épanche un liquide jaune-citrin, limpide, dans lequel les analyses ont démontré la présence du sérum sanguin, de globules blancs et rouges, de gouttelettes de graisse, etc. (Robin). Verneuil regarde ce liquide comme de la Ijmphe issue des lymphatiques sous-cutanés déchirés, tandis que , pour Grynfeit , il semt sécrété par les espaces conjonctifs, se comportant comme des séreuses en miniature (1).

Enfin, Chassaignac, Gosselin, Broca, B. A.nger, etc., ont observé, dans des contusions, et Terrier, dans un cas de fracture de jamhe, un épanchement de matières grasses liquides, que l'on peut rapporter à l'écrasement des vésicules adipeuses, à l'écoulement des principes ^s de la moelle, et à leur mélange avec les principes gras du sang exlravasé (Gosselin et Casteignau) (2).

2. Symptàmes locaux consécutifs. — Une fois la douleur calmée et l'écoulement sanguin arrêté, apparaissent des symptAmes de réaction locale, provoqués par le traumatisme. Ce sont des phénomènes inflammatoires modérés t réparateurs (vascularisation, exsudation, prolifération), ou iolents et destructeurs (suppuration, nécrose), que nous tvons déjà décrits, et sur lesquels nous allons revenir un instant. Parfois, des accidents (êrysipèle. septicémie, etc.), dos à Tint erven lion d'agents infectieux, à un état général

•8, Mo^^

mauvais, etc., viennent compliquer le processus réparateur. Ajoutons que ce dernier sera forcément incomplet, lorsque le traumatisme aura intéressé des tissus composés (1), qu'il pourra être, en quelque sorte, dévié dans certains cas, la prolifération aboutissant à la reproduction, non des éléments primitifs, mais à celle d'éléments différents.

Dans d'autres cas, enfm, on a vu la perturbation nutritive, déterminée par le traumatisme, être le point de départ d'une inflammation chronique, et, chez des sujets prédisposés, de néoformations embryonnaires (tumeurs). Mais, le plus souvent, la réparation de la solution de continuité a lieu, tantôt par la reproduction d'un tissu semblable (régénération), (nerfs, tendons, os, cartilages), tantôt par la formation d'un tissu cicatriciel de nature conjonctive (2).

Cette réunion des parties séparées par le traumatisme s'obtient suivant deux modes différents : a. primitivement, et sans suppuration : c'est la réunion immédiate ou par première intention; b. secondairement, et avec production de bourgeons charnus et de pus : c'est la réunion par seconde intention.

A. Réunion par première intention. — Lorsque, chez un sujet sain, vivant dans un milieu normal, une solution de continuité (plaie) récente, nette, sans perte considérable de substance, permet un rapprochement exact des tissus normaux non mortifiés par la violence traumatique, et sans interposition de corps étranger, caillot sanguin, etc. (voir plus

(1) Demarquay, De la régénération des ot'yanes et des tissus, Paris, 1874.

(2) Cornil et Ranvier, Manuel d'Histologie pathologique, p. 131.

DES LESIONS TRAUMATIQUES

pei ^^ car

I par

loin : Traitement des lésions traumatiques), voici ce qui se passe :

Un liquide plastique, légèrement opalin et glutineux (lymphe plastique, blastème, etc.]t formé de sérosité exsudée des capillaires lymphatiques et sanguins, d'éléments cellulaires (globules blancs émigrés, cellules proliférées, etc.), s'interpose entre les éléments divisés. Ce liquide s'épaissit peu ; puis, s'ajoutent des anses vasculaires émanées des capillaires enflammés et anastomosées en réseaux multiples. tissu embi-yonnaire ainsi formé devient adulte. Dans 'Certaines conditions, et, suivant des lois générales établies par Ranvier, il reproduira le tissu préexistant, ou bien, par la transformation des cellules embryonnaires en cellules conjonctives, et de la masse fondamentale en fibrilles, il produira le tissu cicatriciel.

Au niveau des tissus avasculaires (plaie centrale de la cornée), la prolifération cellulaire seule (Virchow), et les phénomènes de diapédèse (Cohnheim , Reckllnghausen), constituent le processus réparateur immédiat.

B. Réunion par seconde intention. — Lorsque les conditions que nécessite la réunion immédiate font défaut, et que, d'après les partisans de ta doctrine parasitaire, le B^crobe de la suppuration intervient, la réunion a lieu pu* seconde intention.

L'irritation inllammaloire se traduit, au niveau de la

surface de la perle de substance, que masquent tout d'al>ord

du sang caillé et des détritus de tissus altérés, par une

exsudation séro-fibrineuse , une prolifétation cellulaire et

diapédèse abondantes. Bienidl, les anses vasculaires

nouvelle formation pénètrent les cellules embryonnaires,

212 PATHOLOGIE GHIRURGIGALB GENERALE

et proéminent sous forme de papilles rosées (bourgeons charnus), lesquelles remplacent la couche grisâtre initiale. La plaie est, comme on dit, détergée. Le pus formé, ainsi que nous l'avons indiqué, fait bientôt place à un liquide séro-purulent. Les bourgeons charnus qui comblent la solution de continuité, se nivellent et se soudent, leurs capillaires s'anastomosent, et le tissu embryonnaire qui les constitue, devient lentement adulte. Pendant ce temps, un liseré bleuâtre, puis une cuticule blanchâtre, dessinent les contours de la surface en suppuration; ce sont les cellules épidermiques qui empiètent progressivement sur la plaie et la rétrécissent jusqu'à ce qu'elle soit entièrement cicatrisée. Dans quelques cas (brûlures), des ilôts épidermiques, respectés par le traumatisme, vont à rencontre les uns des autres^ et abrègent d'autant le travail de réparation. Gomil et Ranvier, Reverdin, admettent la transformation directe des cellules embryonnaires des bourgeons charnus en cellules épidermiques, et expliquent ainsi l'origine de ces noyaux épars de cicatrisation.

Signalons quelques variétés de la réunion par seconde intention.

Si, alors que les deux lèvres d'une plaie bourgeonnent, le chirurgien les affronte par une suture, les néo-capillaires s'anastomosent, les bourgeons adossés s'accolent, la suppuration tarit et la réunion ainsi obtenue constitue la réunion secondaire par première intention (Bell).

Cornil et Ranvier {Manuel d'Histologie pathologique, page 129), distinguent sous le nom de^ réunion par troisième intention, la cicatrisation, par bourgeons charnus, d'une large perte de substance; d*où la lenteur de la réparation.

DES LESIONS TBAUMATIQUES

IEnlln, lorsque, dans certaines plaies peu élenduea, chez des sujets sains, et sous l'influence de certains pansements (alcool), la réunion par seconde intention a lieu avec un minimum de production de bourgeons charnus et de pus, il y a cicatrisation sous-crustacée (Bouisson), par dessication (Richet), ou intermédiaire (Gosaelin).

Au niveau des plaies contuses, à part les cas dans lesquels la zone mortifiée réduite à une mince lamelle, j^^^^ pourra être résorbée par les néo -capillaires, on n'obsene ^^^■iguère que la réunion secondaire, ou par suppuration. Les ^^^Viymptàmes locaux consécutifs consistent, dans les cas ^^^V beureuK, dans des phénomènes inflammatoires modérés, ^^H tardifs, qui concourent à l'élimination de la zone gangrenée J^^ et à la réparation de la brèche. Un sillon d'élimination ' anfractueui, irrégulier, suivant les régions, et baigné par

du pus, sépare les lissus mortifiés des parties rouges, I gonflées, chaudes et douloureuses qui forment la zone

inflammatoire, plus ou moins étendue, mais toujours très nettement circonscrite. Au bout d'un temps variable, suirant la structure des lisaus (tissu cellulaire, os, tendons, ^^^ etc.), les parties sphacélées se détachent, et fa solution de ^^^k ooatinujté se comble ainsi que nous venons de le dire, ^^^p Mais la marche n'est pas toujours aussi favorable chez I tes sujets alcooliques, diabétiques, etc., dans les plaies

conloses, anfractueuses, ou par armes à feu ; une inflammation intense éclate rapidement, s'étend aux parties voiaioes et se complique d'accidents gangreneux, septicémiques i marche envahissante (voir septicémie). A une époque plus éloignée, la nature des liquides en voie de décompositioD et la chute des eschares, feront apparaître les mâmes

symptômes septicémiques ou inflammatoires (phlegmons difius, phlébites, etc.)» ou bien encore des hémorrhagies tardives. Terminons par les symptômes locaux consécutifs de la contusion.

Le contenu du foyer traumatique, nous l'avons dit, est constitué par du sang, de la sérosité, des éléments anatomiques altérés et parfois par un liquide huileux et par du pus. La présence de ces éléments détermine sur les parties voisines une irritation d'où résulte une prolifération cellulo-vasculaire active, la résorption plus ou moins complète du sang épanché ou infiltré, ou bien son enkystement par une membrane isolante de nature cicatricielle, (Broca), à la face interne de laquelle se sont faits des dépôts fibrineux successifs (1). Parfois la partie liquide du sang se résorbe, et il reste une tumeur dure, de nature fibrineuse (2); d'autres fois enfin, le foyer sanguin chez les sujets prédisposés, devient le point de départ d'un néoplasme (Vemeuil et A. H. Marchand) (3); de même, spontanément, chez les cachectiques, à la suite d*une nouvelle contusion, ou de l'entrée de l'air par une ponction intempestive, le foyer sanguin s'enflamme violemment; survient alors un abcès sanguin ou un phlegmon diffus, alternative d'une certaine gravité.

Quant aux épanchements primitifs de sérosité, ils restent le plus souvent à l'état stationnaire , sous forme de kystes

(1) H. Folet, Enorme kyste hémalique profond ; patftogénie des kystes hématiques {Bulletin tnédical du Nord, Août 1885).

(2) Bèsaucèle, Etude sur les épanchements sanguins anciens dans le tissu cellulaire sous-cutané. Tbôse de Paris, 1874.

(3) Verneuil et A. H. Marchand, Article Contusion, du Dictionnaire Dechambre, t. XX. Paris, 1877.

DES LESIONS TRAHMATIQUES

Iflforel Lavallée); leur résorption rapide l^Verneuil) est plus exceptionnelle encore que leur inHammation plile^moneuse diffuse.