B. PROCESSUS 8UPPURAT1F. ANTISEPSIE. PANSEMENTS ANTISEPTIQUES

Lorsque la réunion immédiate ou primo-secondaire a été vainement tentée, force est bien au chirurgien de se contenter de la guérison par processus suppuratif, lequel est, d'ailleurs, un processus inévitable dans certaines plaies avec grandes pertes de substance, dont les surfaces ne peuvent être rapprochées; il constitue une évolution pathologique qui al)Outit plus lentement que la réunion immédiate, mais qui aboutit néanmoins à la cicatrisation définitive. Assurément la présence du pus peut entraîner par elle-même divers accidents généraux; dans les plaies anfractueuses, à recoins multiples, le pus, stagnant dans des cavernes irrégulières d*où il ne peut s'écouler librement, fermente et se putréfie; et l'absorption par la plaie de ces produits altérés se traduit par cet ensemble de symptômes que Ton nommait autrefois fièvre hectique ou infection putride, que Ton appelle plus volontiers aujourd'hui septicémie chronique.

(1) Lucas -Championnière, De la réunion primitive des plaies; indications, moyens de l'ctssurer {Journal de Médec. pratique. 1882).

UB8I0NS TRAUHATIQUBS

t C«lte infection putride, due à la stagnatiOD du pus, l reste un accident individuel, grave quelquefois et pou- I vant entraîner la niorl. inai^ ne se produisant pas, I même dans les Iiâpitaux, par séries meurlriëres attei- I gnant la plupart des blessés d'une même salle. Parmi les ^complications qui amenaient jadis la mortalité excessive I des opérés et des blessés dans les grandes aggloméra- \ tions de malades, les plus fréquentes et les plus redoutables étaient l'&ysipèk et la pyobémie. Certes, on rencontrait, il y a vingt ans, dans nos hâpitaux, d'autres accidents infectieux des plaies, la septicémie 1 aiguë, la septicémie gangreneuse, la pourriture d'hôpital; mais ils étaient rares, tandis que la pyobémie et aussi I l'érysipèle étaient l'ennemi de tous les instants.

Nous avons dit plus haut que la réunion primitive I des plaies, rare et presque inobservée jadis dans les I hôpitaux des villes, s'obtenait très aisément et pour . ainsi dire toute seule, à la campagne ; une ditlérence analogue existait en ce qui concerne les accidents I infectieux. Pour expliquer ces faits, les uns se conten- I taienl d'invoquer les causes hygiéniques banales; d'au- I très invoquaient en outre un « génie ipidémitjm », un I quid ignolum spécial, venu on ne savait d'où, qui I existait dans l'air des localités infectées et s'abattait I sur les blessés. On finit cependant par s'apercevoir que I complications infectieuses sont surtout eontagieutfs, \ 61 inoailabUs parla plaie (1). Aujourd'hui, nous sommes

(l) L. Le Fori. Lea panstmmts et ta tiuirtaUli ; épicL^min et con- I taglim : ferment* ri microbe». (L^on d'ouvcrlure du conr» de clin. diir.. L Bov. tSHf. ~ irttiiejifte <}l>if^tricale {Bulletin mMicat. p. 803. 1887J.

29() FATHOLOGIK CHIRURGICALE GËNKIIALK

tous convaincus qu'il existe, qu'il se fabrique dans les plaies des érysipélateux et des pyohémiques un agent nocif, un contage, qui, transporté sur les plaies fraîches par les mains de l'opérateur, par les instruments, par les pièces de pansement, reproduit l'infection primitive. La plaie fraîche, récente, avec ses béauces veineuses et lymphatiques, constitue, en eiTet, un champ d'absorption bien plus redoutable qu*une plaie déjà granuleuse, recouverte d'une couche de cellules embryoplastiques. Aussi, n'était-il pas rare de voir des malades entrant dans un milieu contaminé avec une vieille plaie su])purante, échapper aux accidents infectieux. Grâce à la doctrine de la contagiosité, rien n'est plus aisé à concevoir aujourd'hui que la limitation des mortalités excessives à quelques hôpitaux d'une même ville, voire même à un seul service d'hôpital, si ce service est desservi par un personnel distinct. Est-ce exclusivement par contact immédiat, par dépôt direct sur la plaie au moyen des doigts, des instruments, des éponges, par inoculation en un mot, que se transmet le contage infectieux (à la façon de la syphilis qui, on le sait, n'est jamais contagieuse par simple voisinage) ? Il nous semble très probable que le contact direct est le mode de propagation à peu près unique. Kern, Rose, Krônleiu, etc., ont pu, en prenant toutes les autres précautions purificatrices, laisser leurs plaies exposées, sans nul pansement, à l'air libre et n'ont vu survenir aucun accident. C'est même sur cette série d'expériences, que Le Fort s'appuie pour nier la contagion par dissémination aérienne, et pour professer que la transmission

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N'est-il pas néanmoius possible, et en tout cas, n'est-il pas prudent de croire que ce coulage, si terriblement nocif lorsqu'il est déposé sur une plaie par les éponges ou les instruments souillés, peut, à la rigueur, être disséminé dans l'almosphëre à l'état de particules inGnitésimales, de poussière sèche, et aller s'abattre au loin sur une plaie? Il est sans doute rare, mais il est concevable qu'un nuage d'agents morbigënes tloltaiils dans l'air existe, comme le voulaient les partisans de l'épi- 4émicité ; et, dans l'état actuel de la science, il est 'lN>n pour la plus grande sécurité des malades, de professer que les accidents infectieux sont non seulement inoculables à la mauiëre de la syphilis, mais encore transmissibtes, quoique infinimeut plus rarement, à la manière de la variole qui se propage et par dissémination aérienne et par inoculation.

Quanta la nature du contage infectieux, nous verrons i^ns des chapitres ultérieurs que la plupart le ronsi-

srent comme un germe animé, vivant et pullulant les milieux qui lui conviennent. La chose paraît ibsolument démontrée pour l'érysipèle. dont le microbe (atreptococcm eri/sipelatus) a été isolé et cultivé; elle est probahie pour les autres espèces cliniques.

De cette théorie palhogénique sur laquelle nous revien- Irons à plusieurs reprises, est née Va>ttisr}i3ie, méthode qui

renouvelé la face de la chirurgie et qui est assurément

le des plus belles conquêtes scjenliliques de notre

X" sîèclf.

298 PATHOLOGIE CHIRl'RGICALE GÉNÉRALE

L'objectif capital de cette méthode est de permettre à la plaie d'eflectuer sa réparation soit par réunion immédiate, soit par processus suppuratif, dans un milieu absolument dépourvu de contages infectieux. Préserver la plaie de tout contact microbien nocif, tel est le but actuel du chirurgien. Nous n'avons pas Tintenlion de traiter ici, en détail, Thistorique et la technique des procédés imaginés à cet eiTet, et nous nous bornerons à en présenter une revue à grands traits.

Avant répoque où apparaît Tantisepsie intentionnelle ou protection volontaire des blessures contre les agents nocifs venus de l'extérieur, Ton trouve dans Thistoire de la chirurgie, divers spécimens d'antisepsie inconsciente. Certains modes de pansements institués dans des buts variés, remplissaient par hasard et partiellement les conditions de préservation des plaies. C'est ainsi, qu'en 1844, Laugier recouvrait hermétiquement les plaies d'une couche de baudruche gommée, afin de placer les solutions de continuité à ciel ouvert dans des conditions analogues à celles des sections sous-cutanées. J. Guérin et Maisonneuve, en 1866, voulant garantir les plaies non de Tair chargé de contages, mais de l'air lui-même qu'ils jugeaient nuisible et générateur de suppuration, voulant aussi déblayer les surfaces suppurantes du contact du pus au fur et à mesure qu'il se produisait, inventèrent le pansement par aspiration pneumatique.

Antérieurement , vers 1852 , Langenbeck , désirant nettoyer constamment la plaie et la maintenir dans une humidité permanente à laquelle il attribuait le

ilK)

I pouvoir de modérer l'iaflammation, plaçai! les moignons V d'ainputatioD dans une bolle de forme appropriée con- I lenanl de l'eau tiède [réqueinmenl renouvelée ; c'était I la Ulnè-ation continue. Plus tard, en 1870, M. Ollier I substitua au bain d'eau lo l>ain d'huile; mais, l'emploi Liie ces appareils compliqués, encombrants, coûteux, ne Ifiouvaiit s'appliquer indistinclement aux blessures de

■ toutes les régions du corps, ne se généralisa point. fGes tentatives restèrent isolées et en somme inefficaces.

11 y a une vingtaine d'années seulement que commença I l'ère de l'antisepsie raisonnée et véritablement pratique.

L'un des premiers essais qui eurent en Fi'ance ud lires grand retentissement, fut celui d'Alphonse Guérln. |M. (iuérin, grand admirateur des recherches de Pasteur Isur la génération spontanée, lesquelles n'avaient pas lnlors toute la notoriété qu'elles ont acquise depuis, Keroyait à la nature animée des agents nocifs et à leur lisséminalion dans l'air ambiant , à la panspermie tinorbide. ^'inspirant donc des expériences de Pasteur &et de Tyndall établissant que le lillrage de l'air, ù

■ travers la ouate, débarrasse cet air des innombrables l|Kirticules organiques ou non qu'il contient, et le rend I.Qptiquemeut pur, M. Alph. Guéria imagina le pansement fouaté et l'appliqua pour la première fois avec succès, ren décembre 1870 (I). Ce pansement consiste essentiellelincnt dans renvelop{>ement de la plaie et du membre

[out entier, dans de nombreuses couclies superposées

l (1) A. Guérin. Pan»em«nt ùuaU [BuU. Aead. de Mid.. 187)-1873i. — FanêfaiMil ouaté en ehirurgie d'armée (1" Congr. Irain-. de , Pirl«. IHKii.

30() PATHOLOGIE CIIIUrRGICLVLK GÉNÉRALK

de ouate vierge de toute impureté et ouverte au moment même de Tapplication ; la ouate est tassée et fixée par un bandage roulé. Une fois appliqué, le pansement ouaté reste longtemps en place, de 12 à 13 jours (1). Ck)mme, pendant tout ce temps, le chirurgien ne peut surveiller de viëu Tétat local de la blessure, il se renseigne sur cet état par Tétude de la température du patient, laquelle est prise deux fois par jour. La courbe thermométrique, établie daprès ces données, permet non seulement de constater, mais même de prédire les complications qui peuvent se produire.

M. Alph. Guérin obtint avec son pansement ouaté des résultats qui, en comparaison des effroyables mortalités antérieures, parurent extrêmement beaux et éveillèrent Tattention; il ne rechercha pas, tout d'abord, la réunion primitive, mais il Ta adoptée depuis en principe et obtenue. A cet oITol, les vaisseaux étant liés avec des lils de catj;:ut coupés au ras, et Thémostase étant parfaite, on suture les lèvres de la plaie par des points séparés (éjjjalement avec des fils de catgut), et un drain (<iue Guérin repousse comme inutile) est placé à la partie déclive, pour Técoulement des liquides.

Ses avantages incontestables (immohilisation, compression régulière, température constante, soustraction de la plaie à iinfluence nocive des milieux, etc), sont malheureusement atténués par (juelques graves inconvénients, dont le plus sérieux est de masquer au chirurgien rétat exact de la plaie; en effet, la courbe thermo-

(l) Voir, pour la technique du pansement oualé : < Noureauj: élcmenl'i de petite chirurgie » par le D' Chavasse (Paris, 1887).

mei

nES LÉSIOXS TRAUMAngrEi:

lélriqiie avertit bien qu'une complication est immi- Jiente, mais souvent, comme le fait remarquer judtttieusement M. PoJnsot (Ij, « le mal est dC-jà fait n lorsqu'on enlj-ve l'appareil. D'autre part, on ne peut compter d'une façon absolue sur les données thermométriques (Volkraanu); des collections, des fusées punise sont produites sans qu'on ait noté l'ascension température. Quelques cliirurgiens ont eu des hémorrhagies, surtout après l'emploi de la bande d'Esmarcb (Verneuil); enlin on reproche an pansement ouaté de nécessiter une quantité énorme de bandes et de ouate, une dépense considérable de temps, et une certaine dîDiculté d'application. Pour ces différentes raisons, le pansement de Guérin est resté inférieur à

lui de Lister, mais il sera encore le pansement de choix eu temps de guerre ou à la campagne, comme assurant le mieux l'immoliilisation des membres blessés ou fracturés.

L'idée de revêtir la blessure d'une carapace préservatrice avait été réalisée, deux ans avant les essais de M. Alph. Guérin, par M. Bourgade, chirurgien de Clerit-Feri'UDd, au moyen d'une substance produisant «ur les surfaces traumatisées un coagulum solide, au moyen du perchlorure de fer (2).

Malgré de magniflques résultais, le pansement de

(Il ruiosot, Panaemtnt des pUilet tn génirai (Hountaux ElAnenlg dr Falhologif titernt iiublifs pur A. Boucliard (de Bonlraux). (. 1", Paris. IH8B|.

(2) Boiireade, Sur U perchlorure tte fer comme agent proph\/loftique de* aceidenU eiimécutifi uui' oférattont (Congr. niM. Ullrro., I^ris, IWiTj.

«302 PATUOLOtilK CIlIRl'HGICALli: GKNÉRALE

M. Bourgade ne se répandit pas. S'il préservait les opérés de la mort, il amenait assez fréquemment des complications locales fort fâcheuses. D'abord, il était très douloureux: puis, il s'opposait à toute réunion immédiate, et il produisait même souvent des gangrènes partielles des lambeaux et des nécroses des extrémités osseuses. On devait, d'ailleurs, trouver bientôt beaucoup mieux.

Tout en produisant l'occlusion mécanique de la plaie, le perchlorure de fer est doué de propriétés désinfectantes remarquables. Il forme donc un véritable intermédiaire entre tes procédés occlusifs et les désinfectants proprement dits. Il existe, effectivement, toute une série de corps, de composition chimique très variée, qui jouissent de la propriété de détruire le contage, ou du moins d'en annihiler les effets. C'est à l'emploi méthodique de ces substances que l'on allait demander la solution du problème. Parmi ces substances, l'une des meilleures est l'acide phénique ; c'est sous la forme de pansements phéniqués que devait se réaliser et triompher l'idée nouvelle. Bien qu'en 1864, J. Lemaire ait proposé de tuer les ferments putrides par l'action de l'acide phénique, auquel, le premier, il attribuait la qualification d'agent antiseptique ; bien que, dès lors, divers chirurgiens, Maisonneuve, Richard, Giraldés, etc., aient préconisé remploi de cette substance, il n'en est pas moins vrai que c'est à Lister que revient l'honneur d'avoir tracé méthodiquement une technique d'ensemble de pansement des plaies.

Eq 1871, le célèbre chirurgien écossais (1) publia sa méthode de traitement antiseptique des plaies, qu'il ne cessait d'expérimenter et de perfectionner depuis six ans

!& Glascow, puis à Edimbourg. Cette méthode, qui a joui sans partage, durant plusieurs années, d'une vogue colossale, consiste en précautions minutieuses prises Avant, pendant et après l'opération. AvanI l'opération. la région à opérer, les mains de l'opérateur et des aides sont lavées avec une solution convenablement titrée d'acide ph<^oique ; les instruments et les éponges sont plongés dans cette soluliou. et devront y être remis, chaque fois que le chirurgien cessera de s'en servir, pour y être repris, s'il est besoin.

Pendant l'opération, afin de purilier de tout agent nocif l'atmosphère ambiante, Lister entoure le champ opératoire, les mains et les instruments de l'opérateur

Ii'un nuage d'eau phéniquée pulvérisée, sans cesse Iftncée sur la plaie par un pulvérisateur à vapeur. Les ligatures d'artères sont faites avec de la corde à boyau ou rntijitt, conservée dans l'huile phéniquée : ces ligatures peuvent être enfermées dans la plaie qui les •bsorbe ; elles n'empêchent pas la réunion immédiate. Un tube à drainage en caoutchouc phéniqué est placé au fond de la plaie, pour conduire au dehors les liquides aécrétés par les surfaces saignantes ; puis, ces surfaces sont soigneusement adossées et les lèvres de la blessure réunies par une série de sutures profondes et superficielles. Après l'opération, la plaie est recou-

(Il I.i»liT, Œutm réunifU. trad, par tlorginnn, Bnix.-Ur'. I89î.

304 PATHOLOGIE CHIUUKGICALE GÉNÉRALE

verte d'un taffetas particulier (silk protective), puis de huit couches superposées d'une gaze spécialement préparée à Tacide phénique, et enfin enveloppée d*une étoffe imperméable dite mackintosh. Ce pansement est renouvelé toutes les vingt-quatre ou toutes les quarantehuit heures, toujours sous la pulvérisation phéniquée, et avec les mêmes précautions de lavage et de propreté minutieuse.

Tel est, très sommairement résumé, le célèbre pansement de Lister. En l'instituant, ce chirurgien ne cherchait que secondairement à prévenir les complications infectieuses, sur la pathogénie desquelles il n'avait que des idées fort peu précises. Son objectif capital était d'obtenir la réunion immédiate des plaies. Mais, bien qu'inspiré par des idées théoriques obscures et même fausses, le pansement de Lister réalise complètement les conditions de préservation de la plaie contre les contages, quels qu'ils soient. Par les ablutions antiseptiques des instruments et des mains, par la désinfection scrupuleuse de toutes les pièces touchant aux surfaces dénudées, il détruit ou neutralise les contages déposés directement sur la plaie ; par la pulvérisation et l'enveloppement hermétique de la région dans la gaze phéniquée, il annihile les contages supposés flottants dans l'air, ou les empêche d'arriver à la plaie. Rien d'étonnant, par conséquent, à ce qu'il ait fourni de superbes résultats. Aussi se répandit-il promptement en Angleterre, en Allemagne, en Suisse, en Russie, en France, en Amérique, etc., partout enfin. On l'appliquait avec une sorte d'enthousiasme et on accomplissait ponctuellement

SIONS TRAUMATIQUKS

les multiples pratiques du gmnsemeot. à la tacoii d'un rituel religieux.

Peu à peu cependant, à mesure i|u» la pathogéaie des phénomènes inlectieux s'éclairait davantage, l'orthodoxie listérienne se trouva ébranlée; et, tout en gardant le fond de la méthode de Lister au mérite duquel il ne faut rie» enlever, car il a rendu k la chirurgie et à l'humanité un immense service, on en vint à modifier considérablement son manuel opératoire. L'on substitua par exemple â la gaze phéniquée la ouate antiseptisée, etr.; on renqilaça le mackintosh par le tafletas gommé ou la gutta-percha en feuilles (Bœckel, etc.) L'acide phénique fut suppléé par uue foule d'autres substances: l'acide salicylique (i), le thymol (2), l'acide ' borique (3), l'alcool, le chloral, l'iodoforme (4), le perman-

(1) L'aciJe SDlicyliquK U^ peu loluble dans Vtau (1 p. 300). prul

I AtK pulvérisé «ur la plaie : ou bieo on l'iocorpore à l'ouate, 4 Ib jute

fTbleneh, Neudûrier); mais, comme 11 est très irritant et qu'il peut

OccHsioaDer des ai^ridenls d'inloiicalion. son usage ae «'ent pas répandu.

(i) L'acide thymique. aiilisrplique d'une réeUe puissance (Pasteur).

■ éié tout il'abord ulilin^ comme pHnsemenl déni nier lanl par Paquet

[BuU gén. df Th<h-apeutiqur ISCS) et Giraldi^s. Plus tacd. Hanke,

Lewin, l'ont siibnUlii'^, lians le pansement o ni i sep tique, à l'acide

phéniqur. sur lequel il aurait l'avantage de n'être ni irrilaul, ni

I Inxique, et de peu s'évaporer.

(:l) L'acide borique, si précieux dan» la chirurgie des jeta, de la bce [ et de la vessie, s'emploie en solution saturée (( à 8 p. 100); ou bien on r rincocpoce à In vaseline.

it) L'iodolocme a Joui d'une certaine vogue, en Allemagne, A la suite des succès relatés par Mooetig^MoorhoI et Hikuliei: r'est un Nnti- Mplique lent et peu énergique (Rnhmer). mnia remarquable pur sa faxilé et la persistance de son action. Il convient surtmit dans le (railement des léatons se roliilo tuberculeuses (Moseligl. des ulceraUnns I (pérlllquei) ou cancËivuse» et d^ plaies cavilaim (rectum, tagin. ulé-

ganate de potasse, et surtout par le sublimé corrosif (1), le bi-iodure de mercure, etc. La plupart (Gosselin, Volkmann, Mikulicz, etc.) supprimèrent même la pulvérisation si gênante pour l'opérateur. Bref, aujourd'hui chacun peut faire et fait de l'excellente antisepsie, suivant une multitude de procédés personnels, pourvu qu'il observe les principes généraux de la méthode que Ton peut résumer ainsi : toute plaie étant une bouche absorbante, non seulement ce qui doit demeurer en contact avec elle, mais même tout ce qui la touche momentanément, tout ce qui est susceptible de Teffleurer

nu, etc.), (BillroUi). U est usité de préféreoce sous forme de fHmdre finement porphyrisée, que Ton répand sur les plaies, de gaze xodoformée, de crayons, de bougies (9 parties d*iodoforme pour 2 de beurre de cacao, de solution éthérée ou à*émulsion (de 5 à 10 */•). Outre une irritation locale, Tiodotorme, lorsqu'il est employé à dose trop élevée ou chez des sujets affaiblis, atteints de lésions viscérales (foie, cœur, rein), détermine une intoxication qui se traduit, dans les cas légers, par de Tinappétence, parfois des vomissements, un malaise général, de Tagitation, et, dans les cas graves, par une élévation de température, la petitesse du pouls, des symptômes méningiUques ou du délire, auxquels succède la mort dans le collapsus. De là, rindication d'user de la plus grande circonspection dans son emploi. En cas d'accidents, on devra nettoyer la plaie avec soin et recourir aux sUmulauts difTusibles et aux alcalins (Brun, Des accidents imputables h l'emploi chirurgical des antiseptiques (Tb. d'agrég., 1886). (1) Ch. Périer, en France, Schede, Bergmann et Kûmmell. etc., en AUemagne, donnent la préférence au sublimé sur Tacide phénique pour le lavage des plaies et des mains, pour la préparation de la gaze, de Touate, de la charpie, du bois, du sable (In de quartz, de la poudre de verre (pansements secs), des tubes à drainage, etc. ; les solutions phéniquées faibles servent pour le lavage des instruments. Le sublimé a aussi donné lieu, non seulement à de rérythème. de l'eczéma, mais à des accidents légers (stomatite) ou graves (entérite, albuminurie), d'empoisonnement mercuriel qui s'est plusieurs fois terminé par la mort. fCentralb. f.Chir.y n* ^. 1886 .

DES LESIONS TIUU1UTIQVB&

éventuollenieat un quart de minute, devra être soigneusement purifié de tout contage par un lavage méticuleux, et t>oiir certains objets, par le bain d'eau bouillante, suivi ' de l'immersion dans un de ces liquides, que l'expérience nous a moutr(-s propres à annihiler les agents nocifs redoutés. La plaie elle-même doit être, jusque dans ses I moiudres anfractuosités, incessamment mouillée au cours I de l'opération par la solution antiseptique, soit au moyen de la pulvérisation, soit au moyen d'ablutions et d'arrosages répétés ; puis, elle sera recouverte de pièces de I pansement soigneusement antiseptisées.

Enlin, comme chaque pansement expose de nouveau I la plaie au contact de l'air ambiant et des objets sup- , posés souillés, comme d'ailleurs, sous le pansement I antiseptique !a douleur est presque constamment sup- L primée et la suppuration, quand il y en a, rMuite k l BOD minimum, l'on s'accorde à croire que les pansements [ doivent être rares. Sans tomber dans l'exagération I d'Alph. Guérin qui laissait en place sa carapace de I ouate pendant vingt-cinq jours et plus, un i)ansemenl antiseptique bien lait n'a guère besoin d'être renouvelé que tous les trois ou quati'e jours, et parfois, tous les Bept ou huit jours ; toujours, cela va sans dire, avec I les mêmes précautions que la premièi-e fois. A ce point I de vue la pratique de Lisler, qui renouvelait son I pansement presque quolidiennenieat , nous semble I défectueuse. Lorsque tout raarclie régulièrement, il n'y L I évidemment qu'avantage dans certains cas ù renouveler te plus tard possible l'appareil. Malheureusement, i l'acide pbénique, en raison de sa grande volatilité ne se

liOH PATIIOLOtilK CHlIil UGICALI^ (iKNKHALK

prête guère aux pausements secs, durables ou permanents: aussi, lui a-t-on substitué différents antiseptiques plus fixes (iodoforme (1), sublimé, sous-nitrate de bismuth, etc.). On connaît les succès merveilleux qu'a partout fournis Tantisepsie. L'étude statistique faite par M. Poinsot (de Bordeaux) (2), sur les résultats donnés par le pansement de Lister, dans la pratique des amputations, nous démontre que, grâce à ta méthode antiseptique, la mortalité de 32, 4 p. 100 (méthodes anciennes de pansement), est descendue à 18 p. 100. La pyohémie, qui emportait autrefois 9,G p. 100 des amputés, n'en tue plus que 1,2 p. 100. Plus récemment, M. le Professeur Trélat, dans une importante communication à TAcadémie des sciences (3), a montré ({u'en améliorant chaque jour l'antisepsie dans ses détails, il obtient des résultats opératoires supérieurs à ceux publiés jusqu'ici. 52 grandes opérations pratiquées de Novembre 1880 à Juin 1887, ont donné les moyennes suivantes :

OPÉRÉS MORTS POUR CENT

Cuisse 22 4 18, 1 0/0

Jambe 20 3 15, 0/0

Bras ii 0 0, 0, 0

Avant-bras 4 J 25, 0;0

De ces 52 amputations, les 27 premières, faites à

(1) M. OUier, dans un cas de résection totale du genou pour arthrite tuberculeuse, avec fistules multiples, a pu reculer le premier pansement jusqu'au 5.')^ jour et a ol)tenu ainsi la consolidation de la joint ui*e sovs un seul pansetnent {Revue de Chir., Août 1887).

(2) Poinsot {Encycl. intem. de Chirurgie, t. II, 1883).

(3) Trélat, Nature et valeur des progrès récents dans les amputations des membres {Comptes- rendus de i. {endémie des Sciences, juin 1887).

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES 309

l'hôpital Necker (de novembre 1880 à août 1884) fournissent les chiffres suivants :

OPÉRÉS MORTS POUR CENT

Cuisse 12 3 25 0/0

Jambe 20 3 30 0/0

Bras 3 0 0 0/0

Avanl-bras 2 1 50 0/0

A rhôpital de la Charité (de novembre 1884 à juin 1887), la seconde série de 25 amputations a donné comme moyenne :

OPÉRÉS MORTS POUR CENT

Cuisse 10 1 10 0/0

Jambe 10 0 0 0,0

Bras 3 0 0 0/0

Avant-bras 2 0 0 0,^

La réunion des plaies sous un seul pansement antiseptique rêvée par les chirurgiens a été pour ainsi dire obtenue : « trois amputés de cuisse de M. Trélat ont pu guérir cette année sous deux pansements ; Tun (le ces malades amputé pour une tumeur blanche du genou, était totalement guéri le huitième jour (1).

Sur 3()0 amputations guéries, la réunion immédiate a été obtenue 166 fois, soit dans la proportion de 48 pour 100 (Poinsot). Les hémorrhagies secondaires, la fièvre traumalique sont exceptionnelles et la durée de la cicatrisation est notablement abré^^ée. Enfm, résultat plus remarquable, le pansement de Lister a permis

(1) BareUe, Quinzaine chirurgicale (Concours médical a* 30,

310 PATHOLOGIE CHIRURGICALE (iKNERALE

de réaliser la réunion immédiate secondaire de cavités suppurantes (abcès chauds, arthrites suppurées).

Comme ses avantages, le pansement listérien a ses inconvénients ; nous ne nous arrêterons pas à la mauvaise odeur de Tacide phénique, aux poussées érythémateuses, ])arfois fébriles, qu*il détermine, à son prix trop élevé, etc. Un reproche plus sérieux est sa toxicité. L'intoxication phéniquée due à Texcès de concentration ou à la trop grande quantité des solutions employées, a été surtout observée chez des sujets débiles (femmes, enfants) ou atteints de lésions organiques, et à la suite d'injections dans des cavités normales ou accidentelles, dans des plaies anfractueuses et très étendues (abcès par congestion). La forme aiguë, grave, caractérisée (outre la coloration brune des urines, devenues rares et denses), par des vomissements bilieux, des phénomènes, de collapsus et de coma avec convulsions cloniques, de rabaissement de la température, de Tirrégularité du pouls et de la respiration, etc., peut occasionner la mort ; quant à la forme légère, aiguë ou chronique, elle se manifeste par des maux de tète, de Tagitation, de Tanorexie, des nausées, accidents qui disparaissent rapidement dès qu'on supprime le pansement (1).

(1) Sous le nom de pansement antiseptique auvert, Verneuil préconise un mode de jtansement qui institue le pansement pbéniqué humide ou pansement simple des plaies. On recouvre les aniractuosités de carrés de mousseline trempés dans la solution phéniquée, de compresses de tarlatane, de talTelas gommé et enfin d'une couche d*ouate; une bande de tarlatane mouillée maintient le tout. Toutes les deux ou trois heures, suivant les cas, on pulvérise de Facide phénique sur la couche la plus profonde du pansement.

I8I0MB TRAUMATIQUES

Quelques compi-esses d'eau froide, un paiisemeut par I oc<:lusion et le repos, a'il s'agit du menibre inférieur, I GODStilueronl le triiilemeat des plaien coiilusf» sui>erti- ^ cielles (excoriation, éralllui'es).

Dans les régions très vasculaires, comme à la face liflt à la tête, les plaies confuses peu étendues ou qui I ja'intéresseiit que les parties molles, et dont les bords ] sont pas trop désorganisés, seront réunies imniétdiatemeal. Une fois l'hémostase obtenue, la plaie sera I nettoyée, lavée soigneusement avec de l'eau phéniquée, I débarrassée des corps étrangers et des caillots &an- Iguins; les bords, ébarbés au besoin, seront niaintef DUS rapproHiês i>ar des bandelettes aggluttnatives, s'il ' n'y a pas de teiidaiicL- à l'écarlemeat. ou bien suturés \ métbodiquenieut, si la plaie est fi lambeaux. Des drains I seront placés dans les points déclives, pour assurer I l'écoulement du pus; puis on appliquera un pansement antiseptique. Dans la plupart des plaies contuses des I autres régions (parties molles), lorsque la vitalité des tissus I ne sera pas entièrement compromise par la violence du I traumatisme, par des lésions vasculaires et nerveuses ou par le mauvais état général du blessé, la réunion immédiate devra encore être tentée, mais à condition de bien surveiller la plaie et de faire sauter les points de suture, à la moindre menace d'étranglement ou d'antres accident. Cette manière de faire, répudiée encore il y a quelques années, ne peut avoir que des avantages ; la réunion primitive pourra être obtenue sur plusieurs points ; la durée de la réparation et l'abondance de la suppuration Beronl, dans tous les cas, notablement diminuées.

312 PATHOLOGIR CHIRLRGICALE (iKNKnALK

Mais, lorsqu'il s*agit de plaie contuse grave des extrémités avec perte des téguments, avec lésions du squelette, etc., ou de plaie par armes à feu, la réunion immédiate devient un danger ; le rôle du chirurgien consiste à limiter Tinflammation, le sphacéle, et à s'opposer aux complications septiques ou autres (tétanos, érysipèle, etc.) Divers moyens ont été préconisés dans ce but. Erigée en méthode par Josse (d'Amiens) et Bérard (1835), Tirrigation continue a joui d'une grande vogue et a été pour ainsi dire exclusivement employée dans les contusions ou plaies contuses des extrémités (Larrey, Velpeau, etc.) ; aujourd'hui, comme l'immersion, la halnéation (Langenbeck, Mayor, etc.), et la réfrigération, elle ne trouve plus son indication que dans quelques cas particuliers, et est, depuis quelques années, délaissée, en raison des diflicultés de son application et des accidents (inflammation réactionnelle, gangrène, tétanos, etc.), auxtiuels elle expose.

A la fois antiseptique, rare et antiphlogistique, puisqu'il immobilise parfaitement, le pansement ouaté de A. Guérin est un bon pansement des plaies contuses; citons encore les divers pansements antiseptiques : le pansement antiseptique ouvert de Verneuil, le pansement occlusif au diachylon de Chassaignac (pour les doigts), les bains locaux et surtout les pulvérisations antiseptiques (1). Avant d'appliquer ces divers pansements, la plaie sera minutieusement lavée, comme nous l'avons dit plus haut, et pour empêcher la réten-

(1) Couêtoux, Des plaies contuses de la main et des doigts, et de leur traitement par la méthode antiseptique (Th. do IJUe, 1881).

lion des liquides dans les anfracluosités des décollements, on fera des débrideineate, des contre-ouvertures ; les parties sphacèlées seront excisées, et toute la surface sera rendue aseptique au moyen d'une solution de chlorure de zinc â 6 %.

L'intervention chirurgicale doit ^tre immiidialf , quand il s'agit de délahrenieuts ou de bioiemeiits considérables des membres, avec Iractures comminulives, ouverture des jointures, dilacération des vaisseaux, etc. ; mais, après les Iraumatismes de la main et du pied, on attendi-a de quinze à trente jours pour régulariser (1), en se rappelant (pie « c'est dans le traitement des plaies 4e la main que la chirurgie conservatrice trouve ses plus belles et ses plus utiles applications h (2). Le chirui^ien portera son attention sur la possibilité d'hémorrhagies secondaires, soit après les amputations, soit à la période d'élimination des eschares.

Parmi les plaies par instruments piquants (3), les unes I étroites et bien nettes ne réclament d'autres soins que Ile repos musculaire complet et une occlusion protectrice I {coUodion lodoformé. lalletas, etc.) contre les froissements, I l'accès de l'air et des corps étrangers. La cicatrisation I est l'alTaire de peu de temps. Dans les autres cas, le

(!) GuvrmoDprec. Prallqitf ehirurgieaU itet ^labliMemeiiU in- I dmtriett. Paris, IHSi. — Vt^ruudarl, Des limitfi ite la fontêrvalion I 9prèa tes tfaumalUme» ilt la main (Th. Ae Van». 1887).

{i) \'a\hit PiMll, yingl-cinq anni<t$ de pruUqut chirurgiralr. Bruxdln, 18S>.

(.tl Itochanl. Mrl. Fiait». <lii IHftinanaire Jaceoud. INHI). — Uinmjn. ÏBu plairi par inâtrumnitii pi'ivatiU (Th. d» Puru. l'fîîl.

chirurgien, se faisant soumettre l'instrument ou le corps vulnérant, constatera si celui-ci n'a pas laissé quelque brisure dans les tissus, et, dans l'affirmative, il pourra retirer le corps étranger, si son extraction ne doit pas faire courir plus de risques que son abandon dans la plaie, où il pourra d'ailleurs s'enkyster, ou de laquelle la suppuration le délogera. Si de la rougeur, du gonflement et de la tension douloureuse de la région indiquent de l'inflammation et la production du pus, il faut se hâter d'ouvrir largement le trajet, surtout lorsque les parties sont bridées par des plans aponévrotiques, comme à la paume de la main, par exemple ; les pulvérisations phéniquées et les bains tièdes antiseptiques prolongés seront largement employés.