VII. Traitement

L'ensemble des soins hygiéniques et médicaux qui, chez un blessé, favorisent l'évolution de la lésion traumatique vers la guérison, constitue le traitement général.

Les moyens propres à permettre et à maintenir le rapprochement des éléments anatomiques ou des tissus séparés par le traumatisme et à aider au travail de la cicatrisation, forment le traitement local.

DES LESIONS TRAUMATtQtlES

A. Traitement général. — Les moyens hygiéniques ou diététiques, ainsi que le régime alimenlaire des blessés, ont été, de tout temps, considérés comme ayant une grande importance Hippocrate, Galien, etc., ont formulé, sur ce point, des préceptes auxquels ils attachaient une portée réelle dans le traitement des afTections médicales ou chirurgicales, aiguës ou chroniques, et qui ont été suiTis, en ce qui concerne le régime alimentaire, surtout, jusqu'à une époque assez rapprochée de nous.

Celte question de l'alimenlalion des blessés ou des opérés a subi, d'ailleui*», de nombreuses fluctuations. La diète slricte, recommandée par Galien, Guy de Chauliac, Ambroise Paré, etc., a trouvé des partisans dans LisFranc, Dupuytren, Blandin, et la majeure partie des chirurgiens de celte époque. Une réaction timide commença avec Velpeau, Sédiltot, etc.; vinrent ensuite Ma]g;aigtie (iS42); Boyer (1857), Follin, etc., qui alimentèrent leurs blessés et obtinrent de brillants succès (i). Aujourd'hui, opérés comme accouchées , qui ne sont en somme que des blessées, ne sont plus spoliées par la diète; à moins de contreindications spéciales, ils prennent, en quantité modérée, les aliments qu'ils demandent et qu'ils peuvent digérer. Du vin pur sera accordé aux alcooliques.

Il arrive fréquemment que l'absence de mouvements qu'entraîne le séjour au lit ou à la chambre contribue à déterminer des troubles digestifs et surtout la constipation,

(1) Ua fait avait frappÈ Malgnigne, c'oal la diiTèrence très gronde dniu la proparlion <le morialiti (1/^) cïiet les blesBis Français et Allemands, soumis A la diète, et (\/iA) chex les bUssèa Russes, allmentis avec du pain, de la viande et du vin {.Archives de Médecine, 3' sËrie, t. XIV, 19*2).

Dans ce cas, le chirurgien ordonnera un purgatif léger» le sulfate ou le citrate de magnésie, par exemple; puis l'usage de préparations amères comme le vin de quinquina ou de quassia amara aidera à âJre renaître l'appétit.

La soif, parfois assez vive, même chez les blessés qui n'ont pas de complications inflammatoires, sera calmée avec de la limonade au citron, le lait coupé ou l'eau rougie, selon le goût du malade.

L'influence du milieu est considérable; nous reviendrons ultérieurement en détail sur ce point. Bornons-nous à dire ici que si les pansements antiseptiques immédiats mettent la plaie à l'abri des germes de l'air, et permettent au chirurgien de dédaigner jusqu'à un certain point les qualités de celui-ci, il n'en est pas moins vrai que les blessés guérissent mieux et plus vite dans un local vaste, où l'air pur de la campagne peut être régulièrement renouvelé, que dans une salle encombrée d'hôpital, dont la ventilation est insuflisante et dont l'atmosphère est imprégnée de miasmes et d'émanations. Le chirurgien veillera également à ce que la température reste uniforme, et à ce que le blessé, surtout s'il s'agit d*un enfant ou d'un vieillard, ne soit pas exposé au refroidissement.

Si on n'accorde plus aigourd'hui grande créance aux vulnéraires, ni à la médication soi-disant préventive des accidents inflammatoires par l'émétique en lavage, fort en honneur, il y a quelques années encore, dans les traumatismes du crâne et de la face, il n'en est pas de même de la médication narcotique. Malgaigne donnait l'opium à haute dose, à ses blessés et à ses opérés, afin, disait-il, d'éviter les complications primitives des plaies. S'il n'attei-

DKB LESIONS TRAUMATIQUES

gnait pas ce but, il avait, du moins, l'avantage de supprimer ou de calmer la douleur, et de procurer ainsi le sommeil ou le calme à ses malades. Aujourd'hui, le chloral et la morphine remplacent avec avantage l'extrait Ihébaïque, et il est indiqué d'insister sur leur emploi, en particulier chez les alcooliques. Enfin, les conversations, le travail intellectuel et les émotions seront évités avec le plus grand soin.

B. Traitement local. — Nous envisagerons successivement le traitement local dans la contusion, dans les plaies par instruments piquants et par instruments tranchants, et dans les plaies contuses.

Deux moyens trouvent leur indication et leur applicaUon dans toutes les variétés du traumatisme. Nous voulons parler du repos et de la position convenable de la partie ' traumatisée. Le repos et la position assurent en effet le ; relâchement des muscles et celui des bords de la solution ' de continuité; ils diminuent considérablement la douleur I s'ils ne la suppriment complètement; la position facilite i outre la circulation en retour : toutes conditions des plus favorables à la guérison du traumatisme. L'immobilité d'une plaie est parfois difficile à obtenir, au niveau des orifices par exemple; quant à celle des blessés, nous avons déjà dil, au chapitre Inflammation aiguë, qu'il ne bllait compter que jusqu'à un certain point sur la docilité des malades, et que c'est sagement procéder que de les mettre, au moyen d'appareils ou de bandages appropriés, dans l'impossibité relative d'exécuter des mouvements. L*s contusions légères guérissent souvent seules ou à I l'aide de quelques compresses imbibées de solutions astrin- [ gentes et résolutives, eau blanche, alcool camphré étendu

280 PATHOLOQIB GHIRURQIGALE GÉNÉRALE

d'eau, etc. Des sangsues, des ventouses scarifiées et les réfrigérants ont été conseillés pour modérer la réaction inflammatoire et la douleur dans le cas de contusion au second degré (épanchements sanguins); nous leur préférons comme moyens antiphlogisliques, s'il s'agit des membres, la position élevée et une compression ouatée bien faite qui a, en outre, le mérite de faciliter la résorption du sang infiltré ou épanché. L'application des liquides astringents sera, bien entendu, continuée (1).

Si nous avons affaire à un épanchement considérable, la résorption pourra n'être qu'incomplète, et il en résultera, ainsi que nous l'avons vu, un kyste hématique à parois plus ou moins épaisses ou une tumeur dure fibrineuse, ou bien encore un abcès sanguin. Dans le premier cas, différentes lignes de conduite ont été suivies. On a pratiqué des ponctions sous-cutanées (Bérard), des ponctions capillaires répétées (Voillemier), moyens que nous regardons comme tout à fait illusoires et que l'on pourrait, dans tous les cas, remplacer avantageusement par l'aspiration avec l'appareil Potain ou Dieulafoy, si les caillots dissociés pouvaient sortir par la canule. Billroth, Vemeuil, etc., conseillent, au contraire, l'expectation et le traitement par les révulsifs et la compression prolongée; plus tard, si des accidents inflammatoires surviennent, on aurait recours à l'incision, aux injections irritantes et aux pansements antiseptiques. Enfin l'extirpation du kyste et l'ablation des tumeurs fibrineuses devenues douloureuses sont parfois nécessaires (U. Trélat).

(1) La contusion d'un muscle ou d*un nerf .peut être suivie de parèsie qu'il convient de ne pas négliger (courants électriques).

Lorsque l'épanché ment séreux, récent, résiste à la

compression niodéi'ée et aux résolutifs, on fera, à

l'exemple de Morel -La vallée, une ponction daas la poche

(à l'aide de l'aspiraleur Potain ou Dieulafoy) suivie

d'injection iodée ; après occlusion immédiate, la com-

ression ouatée sera continuée. En cas d'insuccès de

Icette dernière opération, faite d'ailleurs avec toutes les

précautions antiseptiques (tlambage du trocart, lavages

I pbéniqués, etc.), on agira comme s'il s'agissait d'un

■ abcès sanguin (incision et lavages pliéniqués, etc.) (1) ;

Imats on se rappellera que ces procédés justement

Icondamnés par les anciens eu raison de leurs dangers,

doivent être employés qu'avec une antisepsie sAre,

I et dans les cas récents, bien entendu. L'épanchement

rhuileux est aussi justiciable, d'après le professeur Gos-

|Belin, de la puuclion et de l'injection irritante.

Si les contusions, d'uue violence extrême, portent sur itles grandes cavités viscérales (crâne, abdomen, etc.), la mort plus ou moins rapide en est la terminaison habituelle; au niveau des membres, le broiement et la désorganisation des tissus sont plus ou moins étendus et la rconduite du chirurgien variera avec chaque cas particuilier. Cependant, d'une manière générale, le chirurgien larme du pansement antiseptique, doit chercher à con- I server, on tout au moins à temporiser; exception faite, I naturellement, des cas dans lesquels la violence du traulatisme ne laisse plus qu'à compléter une amputation l'A moitié faite, ou lorsqu'il existe des lésions vascu-

(1) BugMQ, Etsai sur le* ^otuhtnxmU Irau tâ-aponér. tl profoniU (1'h. île Paria. 1882).

laliqii

I de aéTonilé

laires et nerveuses. Croit-on devoir laisser à la nature le soin de séparer le mort du vif? Dans ce cas, on appliquera un bon pansement, on surveillera attentivement les différentes phases de Télimination, et on ouvrira largement les collections au fur et à mesure de leur production, en insistant surtout sur les pulvérisations, les lavages phéniqués et les bains antiseptiques locaux. Cette façon de procéder nous permet de mieux juger de la valeur des tissus conservés, et de pratiquer ultérieurement avec plus de sécurité les opérations autoplastiques, si utiles lorsqu'il s'agit de l'extrémité des membres (mains et pieds). Si, au contraire, la question d'amputation se pose, le chirurgien devra se rappeler que la zone mortifiée est tantôt plus, tantôt moins étendue que ne l'indiquent les symptômes anatomiques et fonctionnels ; nous avons déjà fait remarquer la difficulté d'établir la ligne de démarcation entre les tissus sains et les tissus compromis. Avant d'intervenir, l'état de choc et la tendance au collapsus qui accompagnent les contusions violentes sera combattu par les stimulants (éther, boissons alcooliques chaudes, etc.) et les révulsifs. Ces règles conviennent également aux plaies contuses graves.

Les plaies par instruments tranchants peuvent être considérées comme le type des plaies à propos desquelles il y a lieu d'exposer les considérations thérapeutiques générales ; d'autant plus que la plupart des plaies faites par le chirurgien, des plaies opératoires, rentrent dans cette catégorie. Dans l'étude que nous faisons ici, il ne sera question que de la plaie prise en elle-même, de

V se

^^^ ci(

H su

la plaie idéale, pour ainsi parler. Nous ue nous occuperons pas des indications spéciales que peut poser telle ou telle cuin|ilication importante, la section d'un gros vaisseau, l'ouverlured'uiie articulation, par exemple; (C'est aux cliapitres: plaies des vaisseaux, plaies articulliires, que doit être étudié le traitement des plaies compliquées de cette espèce. Nous supposerons ici l'existence d'une plaie nfsltf, plus ou moins profonde, chez un sujet sain.

Nous l'avons vu plus liaut (p. 210 et 211), quand une plaie oui produite, si les lèvres de la blessure, si les surlaces saignantes sont susceptibles d'être rapprochées et mises en contact, et que la nature ou le chirurgien ait eSectué ce rapprochement, cette plaie peut guérir de deux façons; ou bien les surlaces juxtaposées s'accolent rapidement cf adhérent définitivement l'une à l'autre au bout de quelques joui-s : c'est la réunion imm^tlitite ou par première inirndon; ou bleu celle adhérence ne s'elTectue point ; les surfaces traumatisées se couvrent d'une membrane granuleuse, i-uuge, et la cicatrisation s'opère par un mécanisme que nous n'avons lus à rappeler ici : c'est la réunion par seconde intention, qui n'implique pas nécessairement le processus suppuratif ; la production du pus ne doit plus être considérée aujourd'hui que comme un accident de la

§ A. RéUNION IMMÉDIATE DES PLAIES (i).

D*après ce simple exposé, il semblerait que, de tout temps, les chirurgiens aient dû mettre tous leurs soins à obtenir la guérison par réunion immédiate. Comment se fait-il donc que, loin d*avoir été unanimement préconisée, elle ait été formellement déconseillée par un grand nombre d'auteurs ? Au siècle dernier, pour ne pas remonter plus haut, et, de notre temps jusqu'il y a 15 ou 20 ans, la majorité des chirurgiens français lui était franchement défavorable. Pelletan, Larrey, Dupuytren, et plus près de nous, Velpeau, Malgaigne, Nélaton, ne la tentaient qu'exceptionnellement; et, sauf les cas où la réunion immédiate était le but même à poursuivre (opérations autoplastiques), ne recherchaient la guérison des plaies que par le processus suppurât if. C'est que dans les milieux hospitaliers des grandes villes, c'est-à-dire, dans les conditions où observaient les maîtres de l'art, ceux dont l'autorité fixe les règles de la pratique, la réunion immédiate non seulement échouait à cause de l'ignorance dans laquelle ils étaient de l'infection microbienne et des moyens anti-

(1) Nous empruntons de nombreux {lassa^es de c« paragraphe et du paragraphe suivant au remarquable travail de notre collègue, M. Folet : c La Révolution de la Chirurgie. » A. Delahaye et E. Lecrosnier, Paris, 1886. — Vételet, De la réunion par première intention des traumatismes récents (Th. de Bordeaux, 1886). — Bousquet, De la réunion immédiate, histoire et doctrines {Arch. gén. de Méd., 1882). — Picqué, De la réunion immédiate fJourn. de ihér., 1882).

islONS TRADMATIQCES

septiques, mais encore, donnait lieu à des incoiivéuieiils, voire nidine h des accidents sérieux, qu'on évitait souvent en tenant les plaies ouvertes. Lorsque, en eflet, les deux surfaces juxtaposées ne s'ticcolent point, que du sang et de la sérosité sanguinolent» s'épanchent entre elles, les tissus irrités se gonOont, étranglés par tes sutures qui les main tiennent. Du pus se collecte bientôt au fond de l<t blessure, et, ne pouvant s'écouler au dehors, tend à fuser sous la i^eau ou dans les interstices musculaires; les i-éseau\ lymphatiques des surfaces traumatisées s'enllamment, et la phlegmasie se propage au loin et en profondeur le long des vaisseaux qui en partent. Bref, lorsque, devant les douleurs excessives accusées par le malade et les accidents généraux qui s'allument, le cliirui^ien se voit forcé d'écarter les lambeaux rapprochés, il se trouve en face d'une situation locale plus fâcheuse que s'il n'avait fait aucune tentative de réunion.

Les choses se passaient tout autrement dans la pratique des campagnes : bien souvent, sans que l'on eût pris soin de procéder â un aUrontement exact des surfaces, et grâce à des moyens de rapprochement très rudimenlaires (position, handelelles agglutinatives), hi réunion était obtenue spontanément, pour ainsi dire, et presque malgré le chirurgien.

Ce contraste entre l'évolution des plaies suivant le milieu où on les observe est connu de temps immémorial ; mais, chose extraordinaire, on s'est borné jusqu'à nus jours à constater le fait sans chercher à en pénétrer les causes el à en lirer les conséquennes. C'est dans les

dernières années seulement que Ton a bien étudié le phénomène et que Ton a déduit de cette étude les règles pratiques qui permettent aujourd'hui de tenter partout avec succès la réunion immédiate des plaies. Après avoir attribué la production du pus au contact de Tair, on s*est aperçu que la pyogénèse reconnaissait surtout pour cause le dépôt sur les surfaces traumatisées d'agents nocifs dont l'air ambiant peut être le véhicule, mais qui sont plus probablement apportés soit par l'agent vulnérant, soit par les doigts du chirurgien, par les éponges, les fils, les pièces de pansement, etc. Que la blessure soit préservée de ces agents nocifs, et l'on verra, suivant une comparaison de Pasteur, les tissus se réparer, même dans l'air, comme se répare un cristal blessé que l'on replonge dans son eau mère. La pyogénèse, en un mot, est due essentiellement à des causes analogues à celles qui produisent les accidents infectieux généraux, à ce que nous appellerons des contages, avec cette différence que l'action du contage pyogène s'exerce, pour ainsi dire, localement et sur place, tandis que celle du contage septicémique intoxique la totalité de l'organisme (Voir: suppuration et septicémies chirurgicales). Disons, d'ailleurs, que pyogénèse et septicémie sont souvent connexes, et que les phénomènes suppuratifs locaux paraissent être souvent le point de départ d'accidents généraux infectieux graves. Nous examinerons plus loin, en traitant des modes de pansement, l'origine probable de ces coulages, et nous exposerons les raisons qui nous font accepter leur nature microbienne. Autre détail important en pratique, que Syme avait

DKS LÉSIONS TnAL'MATIQIj'KS

I signala il y a un demi-siècle, et sur lequel, tout réceniment, Lister a beaucoup insisté : il est nécessaire de oe pas fermer toute la plaie par des sutures, et de laisser une libre issue à l'exubëraiice des sucs plastiques sécrétés. La quantité de lymphe produite par une plaie, pendant les premières heures, est presque toujours supérieure à celle qui est susceptible de s'orgauiser. Si on ne favorise pas l'expulsion de cet excès

ide liquides organiques, la peau allronlée peut bien se réuoir, mais la lymphe en excès retenue dans la profondeur de la blessure joue le râle de corps étranger, irrite les tissus, empêche la réunion profonde et provoque finalement la suppuration. D'où la nécessité du drainage préventif (méthode de Bordeaux) (1).

C'est en obéissant à ces diverses indications que l'on a pu tracer les règles actuelles de la réunion Immédiate des plaies. Lister, dans la méthode célèbre dont il a donné la formule il y a une quinzaine d'années, a combiné d'une ïaçon très heureuse les diverses conditions propres à la fois et à empêcher la pyugénèse locale, et à préserver la plaie i l'infection générale. C'est pourquoi il a révolutionné chirurgie el fait triompher l'antisepsie sous la : qu'il lui avait donnée. Mais, quelle que soit lotre admiration pour Lister, dont nous décrirons bientât la pratique, il n'est pas nécessaire, pour obleiiir ^lea excellents résultats auxquels il est arrivé, de

s'astreindre strictement au manuel listérien, et nous pouvons, en nous appuyant sur les principes ci-dessus énoncés, formuler les règles générales de la réunion par première intention.

D'abord, tout ce qui doit être en contact avec la plaie (doigts, éponges, pinces, fils, aiguilles, épingles, etc.), sera scrupuleusement aseptisé par des lavages répétés au moyeu d'une liqueur antiseptique. La plaie, jusque dans ses moindres recoins, sera presque incessamment arrosée de cette liqueur (acide phénique, sublimé, etc.). La pulvérisation antiseptique, qui a pour but de détruire les germes supposés flottants dans l'air ambiant, est jugée aujourd'hui par presque tous une pratique superflue et gênante.

Les surfaces à mettre en contact doivent être nettoyées de tout corps étranger, puis une hémostase très complète sera faite par le pincement, la torsion, la ligature au catgut ou au fil de soie de toute bouche saignante, quelque petite qu'elle soit. L*interposition du coagulum sanguin, que quelques chirurgiens allemands ne redoutent pas (1), qu'ils déclarent presque favorable, jugeant le caillot organisable, nous a toujours paru être un grand obstacle à la réunion. Il est aussi très bon de diminuer, jusqu'à son minimum, l'exsudation séreuse qui se fait dans les premières heures : pour cela, laffrontement exact et profond des surfaces est d'une utilité capitale. Le lavage de la plaie avec une solution antiseptique fortement astringente, telle

(i) Max Schede, Sur la guér%9on des plaies sous un voagulum sanguin humide (15' Congrès Allemand, avril 1886).

que l'eau pliéiiiqnée forte, ou avec certaines préparations ayaQt uue aclioii dess(^(!hante, lelle que la dilution, dans t'eau Ijoulllie. de sous-nitrate de bismuth (Kocher) (I), sera uu adjuvant utile. L'élancliéilé absolue des surfaces cruentées est une condition essentielle de la réussite. Si cette étancliéilé était parfaite, peut-être pourrait-on se passer du drainage profond (2); mais dans les plaies itendun et profondes, il nous parait prudent d'y recourir. Uu drain sera donc couché au tond de la plaie, desliné à conduire facilement au I dehors l'excès de si^ci-élion plastique; seulement, nous pensons que l'on laisse souvent trop longtemps le drain en place. Il sera souvent possible et utile de le supprimer au bout de deux ou trois jours, l'exsudation 1. séreuse ayaut généralemeut cessé à celle époque, et [■d'obtenir ainsi la réunion de la totalité des surfaces I juxtaposées (3). Les chirurgiens qui tendent aujourd'hui Fft supprimer le drainage et les sutures profondes les remplacent par une compression énergique.

(1) Kocher. L'tbtr dif finfachsten Mitltl :ur Erzielung rintr Wundhtilting dureh Yrr/tlrbnttg ohne Drainrirhrtn {Sammlung I KUn. Viirtra-ge. ion A. Volkinann. l^i^iùg. 1882).

{i\ FoDtiiD, Dr la réunion immidialr totale ilann le» grand» trau-

«MtMTnrD. capilnnnngp. ftipjirrxfinn itn drain {Arch. de MM. navale.

l'.l) Nous |iarlui:rnn8 plcinPim^nl l'0|iinion de M, l'oini'Ol qui pr^(6re au

; (le raoulcbouc les mèchPH de crin pour le drainiiKe. I« crin «le

M>esl pnrfailement toléra par les liflsiis; grftce â la caiiillarilé des

I intermédiaires A chaque crin, tY-coulement des liquides rsl

r» assuré, quelle que soil la com|iressian exerce, el l'on peut

lent diminuer le volume du drain eaiis s'exposer â l'irrilaUon

m am^ne plus ou moins en enlevant el en ri'placani le luhr

• caoulrhouc.

290 PATHOLOGIE CHIRCKGICALE GÉNÉRALE

L'affrontement exact et minutieux des parties similaires exactement régularisées (muscle contre muscle, peau contre peau, etc.) devra être soigneusement 'établi, bien qu'on puisse réussir autrement (opérations d'autoplastie) (U. Trélat). En outre, comme il faut affronter non seulement les bords mais les surfaces cruentées dans toute leur étendue, il sera indispensable de juxtaposer exactement ces surfaces jusque dans la profondeur de la plaie, et de pratiquer, si l'étendue du trauma l'indique, des sutures profondes, une sorte de capitonnage (Fontan) de la plaie, que viendra aider la compression méthodique par le pansement. Les bords de la plaie seront affrontés et maintenus, sans tiraillement, par des moyens d'union variés, dans le détail desquels nous n'avons pas à entrer (sutures à Taide de fil métallique, de soie antiseptique, de catgut, de crins de Florence (1), ou bien à l'aide d'épingles, de serrefines, etc.). Des bandelettes agglutinatives au collodion iodoformé pourront aider efficacement au maintien de cet affrontement.

La détente des tissus réunis par une position convenable donnée à la région blessée ; V immobilisation des parties ; enfin, la protection de la plaie par l'un des pansements antiseptiques que nous allons étudier, compléteront cet ensemble de précautions minutieuses qui peuvent seules assurer la cicatrisation rapide des plaies très étendues et très profondes.

(i) Le crin de Florence a Tayantage de se retirer très facilement; il est souple et coupe très peu les tissus (Lucas-Championnière, Guermonprrz, Péan, etc.).

Une queslioii qui ne paraît pas avoir assez préoccupé

tes chirurgiens est celle de l'époque » laquelle il y a

lieu de faire la sulure. Il semble aller de soi que l'on

ne peut la pratiquer trop tAt après le traumatisme, et

que, plus la plaie est fraîche, plus elle a de chance

de se cicatriser par première inteulion. Cependant, si

l'on réfléchit que l'interposition des caillots sanguins

qui risque de se faire entre les lèvres réuuies d'une

blessure alors que l'hémostase n'est pas complète, est

une cause d'échec pour la réunion ; si l'on se rappelle

que ta sécrétion séreuse plastique qui se fait après

l'hémostase est souvent, par son abondance excessive,

un motif d'insuccès, on comprendra la pratique de

Kocher (loco citatoj, lequel n'a fail d'ailleurs que

rééditer, avec les précautions antiseptiques, une

manière de faire analogue à celle préconisée jadis par

I Jobert (de Lamballe) (1). Celle pratique consiste à

placer les sutures après hémostase parfaite, mais à ne

les serrer que 24 heures et même, s'il y a quelque

' bémorrhagie secondaire, que 3I> ou 48 heures plus tard.

C'est une réunion immédiate relardée (sulure pi-îmo-secon-

daire) (2), et non une réunion secondaire, comme on

I l'a parfois nommée à tort. Ce mode de réunion a,

I d'ailleui's, les chances les plus rationnelles de réussite,

L mais il pourrait bien être malaisémenl accepté par les

I patients, auxquels le serrage tardif des sutures impose,

[ vingt-quatre heures après l'acte opératoire principal.

(I) Jnberl (de Lamlulle), De la réunion en ehimrsie (Pnris. IWHj. (!) lialollp. Dr In suture primO'Secimdaire 4n pUtie» (Th. iln

292 PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNER.VLE

des manœuvres douloureuses qui leur paraîtront une opération nouvelle ; il nous semble devoir être de moins en moins employé, à mesure que Ton pratiquera mieux l'hémostase.

Un mode de réunion des plaies qui mérite véritablement le nom de réunion secondaire est celui dans lequel les deux lèvres d'une plaie non réunie ou dans laquelle la réunion a échoué, sont juxtaposées tardivement, au bout de huit ou dix jours, déjà couvertes d'une couche granuleuse de bourgeons charnus, et adhèrent, tarissant ainsi brusquement la suppuration. Ce processus de cicatrisation n'est pas très commun, mais il s'observe cependant. Notre collègue, le professeur Folet, nous a dit avoir eu un beau succès de cette espèce chez un homme qui avait subi, pour un cancroïde, l'ablation en V d'une portion de la lèvre inférieure. Les sutures ayant lâché, les surfaces de section bourgeonnèrent; vers le 10™« jour, elles furent rapprochées et fixées ; en deux jours, l'adhérence était complète. Il faut, pour obtenir ce résultat, des conditions particulières : suppuration très peu abondante, bourgeons charnus fins et bien vivants, possibilité de juxtaposition hermétique.

Nous avons supposé avoir affaire à une plaie nette chez un sujet sain. Ce sont là, en effet, des facteurs indispensables tous deux pour que le processus de réunion immédiate évolue normalement. Toute modification à ces conditions locales ou générales, peut entraver la cicatrisation per primam intentionem et parfois la contre-indique. C'est ainsi que la machure,

t)SH Ohionb trauhatiqubs

l'attrition, la minceur extrême, le décollemeiil au loin des Ijords de la solution de continuité ; leur souillure par de la boue dont on ne peut les désincruster, ou par des substances corrosives ; l'incandescence de la lame vulnérante qui niortilie les lèvres de la blessure, sont des circonstances qui doivent engager le chirurgien à ne point suturer. Sur ce dernier point toutefois, on a prétendu que des plaies (aites au therino ou au galvano-cautërc au rouge-sombre étaient susceptibles de se cicatriser par première intention, mais nous n'avons pei'sonnellement jamais vénilé ce fait (1).

Le cbirurgieu no doit pas tenir nn moindre compte de l'état général de santé du blessé que de l'état local de la blessure. Verneuil a eu le très grand mérite de mettre en pleine huuiéi-e cette inllnence réciproque des diatbéses sur la marche des tniuma- Usmes et du traumatisme sur l'éveil des diathèses (2); oous traiterons ce sujet plus loin, et nous n'y voulons insister ici que pour formuler cette constatation clini(iue : chez un malade entaché de paludisme, d'alcoolisme, de diabète, d'albuminurie, etc., ou en proie à une cachexie quelconque, quels que soit le mode opératoire et l'espère de pansement mis en œuvre, non seulement la tentative de réunion immédiate échouera dans l'immense majorité des cas, mais encore elle sera très fréquemment le point de départ d'accidents locaux,

(1) Reclus. Sur la réunion immétliaU dei tûtug diviVA par U thfrmo-tautfre (Ga:. kebà. de Vé,l. H d« Chir . I8SI).

(2) WroFuil. Dei canditiont qui timtre-indiqvent la rt'union immMiatf tRfvuf dr Chir.. 1881).

phlegmasiques ou gangreneux, auxquels succèderoul des complications infectieuses générales. I>e là découle naturellement le précepte que chez les blessés de cette catégorie, toute suture des plaies doit être proscrite, à peu près sans exception.

Telle est rapidement résumée la méthode qui a pour but la réunion immédiate des plaies, abstraction faite du mode de pansement adopté par le chirurgien (1).