Plaies empoisonnées proprement dites

L'usage d'empoisonner les flèches pour la guerre et la chasse se retrouve encore, paraît-il, parmi certaines tribus sauvages de l'Amérique, de l'Inde, des îles Océaniennes, etc., qui emploient dans ce but des poisons

(1) Nous écourlerons volontairement ce\ alinéa et le suivant relatif aux corps étrangers, parce que nous observons rarement plusieurs de ces blessures; pîirce que, d'autre |)art, parmi les accidents d'intoxication jfénérale qu'elles déterminent, un grand nombre ressortissent à la pathologie médicale; enfin, les corps étrangers si dissemblables de forme, de volume, de propriétés, de composiUon chimique, ne se prêtent guère ù une élude générale et commune.

318 PATHOLOGIE CHimnCICALF. r.K.NKHALE

tirés du règne végétal (upus antiar, upas tteuté, etc.) et dont le mieux connu est le curare (1).

Dans nos pays, nous n'observons guère en fait de plaies empoisonnées, que les solutions de continuité au niveau desquelles des substances toxiques (acide chromique, nitrate acide de mercure, préparations arsenicales, etc.) sont absorbées, déterminant des symptômes généraux d'empoisonnement, variables avec leur nature, et modifiant ou non les tissus suivant qu'elles possèdent ou non une action caustique.

i. Plaies virulentes.

On donne ce nom à des solutions de continuité à la faveur desquelles s'introduisent dans lorganisme des virus ou des éléments encore incomplètement définis, toxiques par eux-mêmes ou par les ptomaïnes qu'ils élaborent comme ferments, et occasionnant des maladies générales dont le cadre s'élargit de jour en jour.

Parmi les affections virulentes, les unes se transmettent, atténuées ou non, aux descendants (syphilis et tuberculose); d'autres (morve, charbon, rage, etc.) se bornent à l'individu, sans se transmettre à ses descendants. La plaie qui sert de porte d'entrée à l'inoculation de la rage se comporte et se cicatrise comme le ferait une plaie contuse ordinaire, tandis que dans la vaccine, il se développe une pustule, dans la syphilis, un

(1) Packard, Des plaies empoisoinxées {Encyci int. de Chir.. l. 1, 1883).

ESIONS TRAUMATKtUISS fM)MPLlQl'KbS

chancre, eLc... Leur étude n'a point Ba place ici, et nous nous bornerons à quelques considérations sur une variété de plaies virulentes, que l'on observe chez les chirurgiens et les anatomistes ; nous voulons parier des plaies anatomiques (Ij.

Des accidents locaux et généraux résultent de l'inlro-

duction de suhslances organiques décomposées, soit au

niveau d'une piqûre ou d'une coupure de scalpel et de

bistouri, soit au niveau d'une écorchure par une esquille,

lans le cours d'une autopsie. Les cadavres frais, pro-

I venant de inahides ayant eu la lièvre typhoïde, une

I aflection septicémique (infection purulente, fièvre puer-

I pérale, etc.) sont particulièrement dangereux. La matière

[ toxique (ptomatne ou microbe seplique, etc.) peut

I encore provenir de débris d'animaux (équarrisseurs),

I ou de liquides, de tissus décomposés sur le vivant, et

rempoisonner une plaie que se fait le cbirui^ien.

D'un autre côté, certains sujets comme les garçons Id'ampliilhéâtre, qui manipulent journellement des cada- Ivres, paraissent résister à celle intoxication s[iéciale: I taudis que chez d'autres, la moindre piq<h-e suspecte I devient le point de départ de lymphites ou de panaris. Aux accidents locaux bénins se rattachent; 1° les I lufifrcules analomiqueg, sorte de papillAmes verniqueux I d'uu rouge violacé, à Iwse indurée, indolents, de la grosseur f moyenne d'un pois, qui siègent d'ordinaire à la face dorsale I des articulations des doigts. s'encroAlent de pus desséché let de lamelles épidermiqueti, et ne disparaissent sou-

(l) Chaiivcl, De iupi^ilrf «nolomi'/uc (Tb. de Paria, 18Û3).— Pernoi, L iccMfmU froduiU pur les piqûres anal. (Tb. de MnnlpeUier, 1X8),

320 PATHOLOGIE CHinirRGICALE GÉNÉRALE

vent que par la rugination ou la cautérisation ; 2f* des toumioles, des pannris superficiels compliqués de lymphangites et d'adénites épitrochléenne, axillaire, et d*un état général un peu plus prononcé que dans le cas d'inflammation simple. Très fréquemment, la lymphangite du dos de la main procèile par ]K)ussées successives, intermittentes, variété clini(]ue bien décrite par Chassaignac (lymphangite oscillante). Lorsque la plaie anatomiquc siège sur la face palmaire, on peut assister au développement du panaris profond, et fréquemment le début de rempoisonnemenl est maniué par un frisson violent.

La forme véritablement grave de la piqilre anatomique évolue tout difléremment et avec une rapidité menaçante. Au bout de quelques heures, en même temps qu'apparaissent une ou plusieurs petites vésicules à contenu séro-purulent ou sanguinolent au niveau de la blessure, des symptômes généraux éclatent qui traduisent rinfection septique de Torganisme (frissons violents et répétés, nausées, vomissements, céphalalgie, anxiété, refroidissement, petitesse et irrégularité du pouls, etc.). En même temps des trainées d'angioleucile sillonnent la peau considérablement luméliée et livide, et le phlegmon diffus, gangreneux envahit bientôt tout le membre supérieur jusqu'à l'îiisselle; s'il gagne le cou et la poitrine, aux phénomènes adynamiques et au coma succède le délire, et le malade succombe rapidement à la septicémie aiguë.

Lorsque les désordres se limitent, la guérison peut être obtenue, mais à la longue et à la suite d'une

suppuratiou interminable qui élimine le listju conjonctif spliacélé, épuisanl le malade el laissant parfois (les difTorniités inrurables.

Dans les cas moins fiineslos, la plaie ne s'enHamuie que deux jours après la piqOro; la main gonflée est le siège d'une douleur sourde, puis l'avanl-bras est envalii à son tour par la lymphangite ; les ganglions axillaii'es et épitrochléens se preuneiil, deviennent douloureux k la pression, s'enflamment et suppurent. Ces lésions locales s'accompagnent de phénomènes généraux plus ou moins iiilenses (lièvre, nausées,

Bjlîarrhée, etc.).

■ L« traitemrnt des piqilres anntomiqnes consiste à laver aussitôt la plaie, à la sucer au besoin, afin de farilîter l'écoulement du sang. On aura ensuite recours aux pansements et bains locaux antiseptiques; quant aux accidenis lucaux et généraux ils seront combattus par les moyens habituellement mis en usage.

En France, les plaies venimeuses sont produites par

vipère ()), le scorpion , quelques insectes {guêpes,

frelons, abeilles) (2), et les accidents qu'ils déterminent

prennent rarement un caractère de gravité. Il n'en est

jilus de même dans les régions inlertropicales où eer-

322 PATHOLOGIE ciiinruGiCALË générale

tains animaux à venin peuvent causer la mort en quelques minutes (1).

L'appareil à venin de la vipère se compose, comme on le sait, de petites glandes situées à la base de deux crochets mobiles, courbes et creusés d'un canalicule ou conduit excréteur qui se termine par une fente à la pointe. Ces crochets se redressent quand la vipère mord, pénètrent dans la peau et y introduisent le venin dont se vident les poches glandulaires comprimées par les muscles masticateurs. Le blessé ressent aussitôt une très vive douleur qui s'irradie au loin de la partie mordue, jusque vers le creux épigastrique.

Bientôt les deux petites plaies se tuméfient, suintent un liquide séro-sanguinolent et le gonflement envahit progressivement les parties voisines. La peau d'abord rouge et tendue devient œdémateuse, se refroidit et se parsème peu à peu de marbrures, de phlyctènes, de taches ecchymotiques, puis de plaques gangreneuses.

Les symptômes généraux n'ont pas lardé à survenir : le malade anxieux, pâle, accuse une grande faiblesse, de la dyspnée, parfois une douleur intense, soit à la région cardiaque et épigastrique, soit au niveau de l'ombilic; le pouls est inégal et petit, la bouche sèche, la soif ardente; il y a des nausées, des vomissements, quelquefois de la diarrhée, de l'anurie, des sueurs profuses, ou bien des héaiorrhagies nasales et intestinales. La mort est une terminaison exceptionnelle

(1) Passano, Études historique, théorique et pratique sur quelques points relatifs aux morsures des serpents venimeux (Th. de MontpelUer, 1880).

(2/100) dans nos contrées, et on ne l'observe guère que rhez les personnes très faibles et pnsillanimes (entants, vieillards, femmes), mordues à la face ou & la poitrine, pendaut les fortes chaleurs de l'été et à la période du rut (Rufz).

Dans les autres cas, les lésions locales se circonscrivent, les symptâmes généraux s'amendent et le blessé guérit de quelques foyers inflammatoires ou gangreneux, en l'espace de quelques semaines, niiiis en conservant parfois de la rétrîicllon des doijils (Viaud, (de Nantes).

La première indication, dans le cas de morsure de vipère, est de s'opposer à l'absorption du venin, de laire sortir cl de neutraliser celui qui est déjà déversé dflus la plaie. Pour cela, il faut appli<iuer, aussitôt que possible, une ligature temporaire entre la morsure et le cœur, laver à grande eau la plaie que l'on débridera au besoin, si l'orifice est très étroit, et pratiquer la succion buccale pendant dix minutes environ. (Il ne doit, bien entendu, exister aucune érosion sur les uiuqueuses labiale et buccale, lorsqu'on veut pratiquer celle succion.) La plaie sera ensuite caulériisée au lur rouge, ou de préfért>nce avec l'acide azotique ou la solution de chlorure de zinc qui atteignent beaucoup mieux le fond et les anfractuosités de la morsure.

Les accidents généraux (adynamie), seront comballus par des toniques, des excitants diflusibles et quelques eudorifiques (alcool, éthcr, acétate d'ammoniaque, etc.).

Le «eor;jio(i, assez commun en Provence et en Algérie, est armé, à son extrémité caudale, d'un dard ou aiguillon

32i PATHOLOGIE CHIRinGICALE GÉNÉRALE

cannelé qui sert de canal excréteur à une glande venimeuse située à sa base. La piqûre du scorpion d'Afrique détermine de Tengourdissement, de Tœdème inflammatoire avec phyctènes et plaques gangreneuses ; surviennent en même temps de la fièvre et du délire. La blessure du scorpion du Midi beaucoup moins dangereuse ne donne lieu qu'à des lésions locales bien circonscrites d'inflammation et de gangrène.

Les piqûres de toutes les moins nuisibles et de beaucoup les plus communes sont celles des abeilles, des guêpes et des frelons, dont les aiguillons canal iculés versent dans la plaie le venin sécrété par deux petites glandes situées à leur base. Le plus souvent, les piqûres de ces insectes ne sont suivies que d'une douleur cuisante assez vive, de rougeur et d'un gonflement plus ou moins marqué ; la réaction générale reste insigniflante. Mais, quelquefois (frelons, guêpes), l'inflammation plus intense aboutit à un phlegmon ou une pointe de sphacèle ; les piqûres de la face, des lèvres, du voile du palais, de l'arrière-bouche, sont beaucoup plus graves, en raison de Tobstacle apporté par le gonflement à la respiration et à la déglutition. Enfin, les piqûres multiples peuvent donner lieu à des symptômes d'intoxication (frissons, vomissements, lipothymies, sueurs froides, etc.), qui ont été, dans quelques cas, suivis de mort.

L'extraction du dard, en le saisissant au-<icssous de son extrémité renflée (Kunzmann), et quelques lotions alcoolisées ou ammoniacales constituent le traitement le plus habituel.

DES LK?iin.\;; TtlAI'MATlgl'KS COMPLIQl'EES

Avec Weiss (I) et Veraeuil, nous appellerons étranger ■ lout corps veau du dehors en pénétrant en des points de noire organisme qui hii sont physiologiquement inteitlils, et aussi tout principe inimèdiat, élément anatomiqne, tissu ou organe, qui se trouve en état d'ectopie, ou qui, sans avoir quitté sa place, a cessé de participer à la vie commune. >

Au point de vue de leur origine, les corps étrangers se divisent en dini\ grandes classes : 1" les corps étrangers venus du dehors; 2° ceux qui sont produits dans l'organisme ; si on les considère au point de vue de leur nature, ils sont animés ou inaniiïufs, solides, liqiiiifes ou ijaseiif.

Parmi les corps étrangers solides et inanimés venus du dehors, les uns pénéti'ent dans tes téguments ou plus profondément dans les tissus: tels soni les éclats (le pierre, de fer, chez les ouvriers maçons ou mécaniciens ; les projectiles chez les soldats et les chasseurs, etc., etc. ; d'autres pénètrent par mégarde ou sont introduits volontairement dans tes cavilés naturelles, le pharynx, les voies aériennes, le conduit auditif externe, le rectum, le vagiti, l'uréthre, etc.

Les corps étrangers solides formés dans l'organisme sont constitués tantôt par des fragments de tissus

H) Weta», De la tol^ancf Jf»

(Tliisc ilagrêg., ^^«^^^

(cartilages, esquilles), détachés et rendus libres dans une cavité articulaire ou enclavés dans les parties molles voisines ; tantôt par des concrétions logées dans les organes de sécrétion ou d'excrétion (calculs salivaires, biliaires, rénaux, vésicaux, uréthraux, etc.), etc.

Quelques animaux vivants traversent la peau (dragonneau, puce-chique, etc.); d'autres s'introduisent par les orifices naturels, bouche, nez, oreille externe : tels sont les sangsues, les mouches, les ]>erce-oreilles.

La forme et le volume des corps étrangers solides sont très variables; les uns sont mous et ronds; d'autres sont irréguliers, allongés; d'autres possèdent des arêtes vives, elc; leur consistance est également différente : le sucre fond, les pois, les haricots se gonflent, le verre se brise, les bougies urèthrales se ploient, les balles se fragmentent ou se déforment.

Les corps étrangers liquides, parfois introduits par le chirurgien dans les tissus normaux ou pathologiques, dans les kystes et dans les tumeurs vasculaires etc., sous forme d'injections de morphine, de chloral, d'éther, de teinture d'iode, de perchlorure de fer, etc., sont généralement bien tolérés, si on a pris toutes les précautions antiseptiques ; ils exercent soit une action calmante, soit une action modificatrice utile.

Les divers liquides de l'économie, lorsqu'ils s'épanchent dans les tissus, ne déterminent d'ordinaire d'accidents graves que lorsqu'ils sont altérés (urine ammoniacale, etc.) et que l'état général du sujet laisse à désirer; à l'état normal, au contraire, Unir action nocive esl

DBS LÉSIONS THAHMATIQl'E» COMPLIQIIÏES 'Ml

très i-estreiate et pour ainsi ({{l'a nulle (1). Kniin, dans lia certaia nombre de en», les corps étrangers liquides s'enkystent ou sont éliminés à la suite d'une inflamination violente.

Les vapeurs et les gaz irritants qui ont pénétré dans les voies aériennes ou dans d'autres cavités, peuvent produire des tésioas intlammaloires et même gangreneuses; dans les cavités muqueuses, lorsque les parois iiont intactes, dans les cavités séreuses normales (poeu-

lothorax Iraumatique), dans le tissu eonneclif (emphy-

mie traumatique), le contact de l'air avec les tissus sains ou uon fortement lésés (expériences de Demarquay et Lecomte) {i) parait inolTensif; tandis qu'au niveau des plaies anfractuenses et contuses (fractuto ouverte, plaies articulaires, etc.), la présence de l'air ain(?ne les complications les plus graves, en provoquant l'alté-

,lîon des produits de sécrétion de la plaie.

Certains corps étrangers se résorbent ou s'orgaaisent.

tels sont les épanchements sanguins, purulents, greffes

animales, ligatures avec le fil de catgut, la soie phé-

uiquée, etc. (corps étrangers temporaires) ; la plupart

'enkystent, migrent, ou sont éliminas; quelques-uns it tolérés par les voies naturelles, (et surtout par le

ihe digestif), à condition de ne [«is entraver leurs

fl) VeroeDil, De t'aelUm différente exercée sur le» tinnu) par le* •iitea physiotogiqtirs ou pathologiqttet. «uit'ani i;u'iJ« sont nor-

a^tf^M <M#m. de rhir.. 1. IV. t88li|. (X) Demarquay el Lecomlt^ ont d^niiinlré duiut leurs cxpêrieDcet. que l'uxjgèDe e( rbyilrutç^iic rrtiirilt^nt lu réparuliuii des lésioas Iraumaliqu». landis que l'ecidi^ rarlioiiique possède uoe action favorable >'1 qui' l'inDuonce de l'air m\ nulle.

fonctions en les obstruant; enfin, d'autres s*imbibent des liquides de Torganisme (grains), s*incrustent de sels calcaires (certains calculs vésicaux, uréthraux, etc.), ou s'oxydent (métaux). Les aiguilles sont les corps étrangers migrateurs par excellence ; grâce à leur forme et à leur surface polie, elles voyagent inolfensives au milieu des tissus, tendant toujours à gagner les téguments, obéissant à Faction de la pesanteur et aux contractions musculaires.

Des conditions multiples doivent être remplies pour que le corps étranger soit toléré par les tissus et puisse s'enkyster; les unes tiennent au corps étranger lui-même, les autres, aux éléments anatomiques avec lesquels il prend contact. La forme régulière et lisse, le petit volume (grains de plomb), la situation profonde (J. Hunter)qui immobilise et met à l'abri de toute irritation d'origine extérieure, Tasepticité, l'inaltérabilitéet la consistance (fragments métalliques, éclats de verre), le minimum de lésions provoqué par leur pénétration sont les conditions les plus favorables. C'est grâce à leur état parfaitement aseptique que les ligatures (catgut, soie, caoutchouc) antiseptiques du pédicule, dans Tovariotomie et rhystérotomie, sont admirablement tolérées par le péritoine (ligatures perdues) (1). D'autre part, la structure des organes et des tissus n'a pas une influence moindre; leur intolérance est d'autant plus marquée que leur texture est plus élexée, c'est-à-dire plus complexe. La thèse de Weiss contient, il est vrai, des observations d'enkystement de corps étrangers dans

(1) Kœberlé, Pozzi, ele. (/" Congrès franc, de Chirurgie, Paris. 1885).

cerveau,

générale, le cœur, les tissus nerveux (cerveau, moelle, rétine), la région citiaire, le tissu séreux, etc., sont lea plus intolérants ; viennent ensuite les poumons, la diapliyse des os longs, les os plats et les os courts (à cause du voisinage des articulations), les muscles, le Ussu conjonctif. le tissu libi-eux et le tissu épithélial (Weiss). Enlin, l'état général du blessé est à prendre en grande considération, et, sous l'inlluence du l'éveil d'une di^lliése, par exemple, un corps étranger toléré pendant des années, peut tout-à-coup donner lieu à des scidents graves.

I Si l'irritation provoquée par le corps étranger reste

'dans les limites de rioUammalion simple, non compliquée . il se forme par transformation fibreuse des éléments proliférc'S , une poche protectrice avec ou sans contenu liquide qui l'isole des parties voisines et l'enkysté; rinllammation au contraire est-elle sujipurative? Ou bien, il y aura formation d'un trajet listuleux, sans élimination du corps étranger, production d'abcès et réouverture périodique du trajet, jusqu'à expulsion ou extraction du corps du délit; ou bien celui-ci sera entraîné plus ou moins rapidement par la suppuration. f Enfm, l'économie peut se débarrasser, pour ainsi dire Mturellement, de certains corps étrangers, par les

~quintes de toux, le vomissement, la miction (corps

étrangers de la trachée, de l'œsophage et de la vessie).

Les accidents consécutifs â la présence des corps

étrangers dans les tissus sont tellement variables qu'on

ne sauniit en (aire un exposé général. Nous venons

de signaler rinflammation modérée qui aboutit à leur enkystement, et rinflammation suppurative qui les élimine ; les corps étrangers déterminent aussi des troubles fonctionnels graves, des désordres de nutrition (ulcération, perforation, gangrène) par obstruction, par compression ; plus tard, peuvent encore survenir des accidents variés (névralgies, épilepsie, ophtalmie sympathique), alors que le corps étranger était jusque là bien toléré.

La mort rapide ou lente sera la conséquence de la perforation ou de la compression d'organes importants (gros vaisseaux, intestins, vessie, voies aériennes, etc.); et sans être aussi immédiatement grave, le séjour prolongé de corps étrangers pourra déterminer des inflammations ou d'autres altérations qui épuiseront l'organisme.

Le chirurgien tirera les éléments du diagnostic de sources différentes, suivant les régions ou les organes occupés par le corps étranger ; dans tous les cas, il accordera la plus grande valeur aux résultats de Fexploration directe, sans négliger cependant les troubles fonctionnels et les commémoratifs.

Pour le traitement, les indications varient pour ainsi dire avec chaque cas particulier ; mais d'une façon générale, il convient de faciliter l'expulsion des corps étrangers dont tend à se débarrasser naturellement l'organisme, ainsi que nous l'avons dit plus haut. On ne devra les abandonner que lorsqu'on ne peut avoir de notion suffisante sur leur siège, ou que leur recherche et leur extraction exposeraient à des dangers plus grands que ceux qu'ils peuvent faire courir. Dans ces

cas, on fera le traitement palliatif, c'est-à-dire, celui des symptômes principaux.

L'extraction des corps étrangers comprend une foule de procédés et de manœuvres (préhension simple avec pinces, rétropulsion avec crochets, anses métalliques, broiement avec lithotriteurs, etc.), que nous n'avons pas rintention de passer en revue ; enfin, lorsqu'elle ne peut se faire par les voies naturelles ou par la plaie, l'extraction nécessite des contre-ouvertures ou la création de routes nouvelles (gastrostomie, œsophagotomie, taille, etc.).