VARICES

colorés en bleu, fluctuants et compressibles; ces nœuds correspondent principalement aux dilatations sacciformes des veines et aux endroits où sont situées les valvules..Là on trouve parfois des corps très-durs, solides, arrondis, qu'on appelle calculs veineux; à l'examen anatomique, on les reconnaît pour des corps stratifiés, consistant primitivement toujours en fibrine, mais pouvant ensuite se calcifier dans toute leur épaisseur et prendre l'aspect de petits pois. — Les varices des extrémités inférieures ne provoquent dans la plupart des cas aucune souffrance par elles-mêmes, sauf peut-être une certaine tension et une pesanteur dans les jambes après une station ou une marcbe prolongée. Mais dans d'autres cas quelques culs-de-sacs veineux deviennent le siège de thromboses; il se produit une inflammation de la paroi veineuse ei. du tissu cellulaire environnant, et s'il est vrai qu'en soumettant de bonne heure cet accident à un traitement convenable on obtient ordinairement la résolution du processus inflammatoire, il peut cependant aussi en résulter dans certains cas une suppuration, un abcès. Le tra> tement est celui de la thrombose et de la phlébite traumatique meiî tionné antérieurement. Un autre accident que peut entraîner une varice, est sa rupture, cas du reste excessivement rare; il est facile d'arrêter l'hémorrhagie par compression quand les individus conservent une position tranquille, et il n'y a de danger que quand le secours du médecin se fait trop longtemps attendre. Une varice rompue de la sorte peu aussi donner lieu à un ulcère variqueux, dans un sens restreint, cependant cela est fort rare, parce que ordinairement ces plaies guérissent rapidement. Lorsque toute la peau et le tissu cellulaire souscutané d'une jambe sont fortement indurés, et que cette induration s'est propagée jusque sur la tunique externe des veines sous-cutanées, alors la veine est tout à fait immobile et donne la sensation d'une gouttière, si on la palpe sous cette peau terme, rigide et semblable au cuir. Je vous signale ce fait; car autrement vous pourriez bien, dans ces cas d'induration de la peau, laisser passer les varices entièrement inaperçues.

Dans le traitement des varices, nous devons commencer par déclarer notre incompétence en tant qu'il s'agit d'indiquer un médicament capable d'anéantir la prédisposition à ces affections. Nous ne sommes pas non plus en état de combattre dans la plupart des cas les causes de pression, et c'est ainsi que nous arrivons à dire qu'en général les varices sont incurables, c'est-à-dire que nous ne possédons aucun moyen de ramener la veine anormalement dilatée à ses proportions normales. Nous sommes forcés d'admettre que souvent le développement des varices, envisagé physiologiquement, n'est qu'un moyen de compen-

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sation employé par la nature pour remédier à des conditions de pression anormale dans le système vasculaire et que nous n'aurons aucune chance de guérir les varices tant qu'il nous sera impossible d'en éloigner la cause première ; car en supposant même que nous extirpions une ou plusieurs de ces veines malades, elles seraient bien vite remplacées par d'autres. Pour cette raison déjà, je rejette toute espèce d'opération ayant pour but d'enlever une ou plusieurs nodosités variqueuses à la jambe. Songez que les varices ne causent, pour ainsi dire, aucune souffrance par elles-mêmes et que toute opération faite sur les veines peut devenir dangereuse pour la vie, à raison d'une complication par thrombose et embolie, et vous serez d'accord avec moi pour considérer comme non justifiable cette opération. Et cependant on exécute encore ces opérations, principalement en France, et assez souvent la mort en est le résultat; il y a un grand nombre de méthodes opératoires; je n'en dirai ici que peu de mots. La méthode la plus ancienne, déjà connue des Grecs, consiste à mettre à nu les veines variqueuses et à les enlever, soit au bistouri, soit en les arrachant. Plus tarcf, on a beaucoup employé le fer rouge, et l'on a ainsi produit une coagulation du sang dans les veines, suivie d'une oblitération partielle ou totale du vaisseau. Dans le même but, on a employé de nos jours l'électropuncture, c'est-à-dire que l'on a implanté deux aiguilles fines, mises en rapport avec les pôles d'une batterie galvanique, dans la varice et on a ensuite laissé agir le courant jusqu'à production d'une coagulalion. On peut aussi injecter avec une seringue très-fine, par une canule effilée comme la pointe d'une aiguille, le perchlorure de fer liquide,lequel, comme vous savez, provoque une rapide coagulation du sang. Enfin, on a encore mis en usage la ligature des veines, surtout la ligature sous-cutanée, d'après Ricord, et l'enroulement sous-cutané, d'après Vidal, petits procédés opératoires que je vous montrerai dans le cours de médecine opératoire. Il est bien dommage que ces méthodes imaginées avec tant de sagacité ne conduisent à aucun résultat et ne soient même pas exemptes de danger.

Mais faut-il rester inactif vis-à-vis des varices? Non, il faut chercher à les contenir dans de certaines limites et par là empêcher ou rendre au moins très-insignifiants leurs effets consécutifs. Pour cela il n'y a qu'un moyen, la compression continue, qui cependant ne doit être appliquée qu'à un degré facilement supportable pour le patient. Nous possédons deux moyens mécaniques différents pour exécuter la compression dans ces sortes de cas, à savoir les bas lacés et l'application méthodique d'un bandage roulé. Les bas consistent, soit en un bas de cuir bien confectionné, serrant également toute la jambe et fendu sur un côté

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où il se lace comme un corset, soit en un tissu en fil de caoutchouc, recouvert de soie ou de coton ; vous connaissez ce genre d'étoffe avec laquelle on confectionne en grande partie les bretelles. Ces bas lacés ou élastiques, qui doivent "être confectionnés avec un grand soin et qu'il est nécessaire de porter continuellement, sont coûteux et ont besoin d'être renouvelés assez souvent parce qu'il est impossible de les laver, d'où il résulte que les personnes aisées seules peuvent s'en permettre l'usage. Pour la plupart des cas, il suffît d'un bandage roulé, convenablement appliqué. Vous vous servez à cet effet de bandes de coton, larges de deux à trois travers de doigt et préalablement bien trempées dans de la colle de relieur ; vous entourez de ce bandage le pied et la jambe jusqu'au genou, en ayant seulement soin de laisser à nu le talon ; ce bandage peut être porté pendant cinq à six semaines consécutives, s'il est convenablement ménagé, et l'on peut, par ce moyen, prévenir la production d'ulcères, alors même que la peau est déjà passablement infiltrée, par la raison qu'on empêche ainsi les varices de devenir plus considérables.

Autrefois je vous ai parlé de V anévrysme traumatique ; sans doute vous vous rappelez qu'il en a été question à l'occasion des plaies par instrument piquant et que je vous ai dit alors que l'anévrysme est une cavité, un sac, qui communique soit directement, soit indirectement avec l'intérieur d'une artère ; déjà vous savez que ces cavités peuvent se développer à la suite d'une piqûre d'artère, d'une déchirure souscutanée et d'une contusion de ces vaisseaux. Mais pour le moment je n'ai pas à. vous entretenir de cet anévrysme traumatique, appelé aussi anévrysme faux, mais je dois vous parler de X anévrysme vrai, qui se développe lentement, sous l'influence d'une maladie delà paroi artérielle. Pour bien vous figurer comment les choses se passent, le mieux est de prendre pour point de départ les conditions anatomiques. Jusqu'à présent vous possédez bien peu de notions sur les maladies artérielles. Sauf la formation du thrombus après une lésion traumatique, le développement de la circulation collatérale et le processus alhéromateux que nous n'avons fait que mentionner en passant, à l'occasion de la gangrène sénile, je ne vous ai cité aucun phénomène pathologique du côté des artères. D'ailleurs les processus que je viens de nommer forment à peu près toute la pathologie de ces vaisseaux, seulement nous n'avons encore envisagé qu'à un point de vue fort restreint les conséquences de l'affection athéromateuse. — Parmi les diverses parties dont se compose le tube artériel, la tunique musculaire et la tunique interne tombent malades le plus souvent, et deviennent, à ce qu'il

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paraît, le siège d'affections primitives. La tunique moyenne se compose de cellules musculaires et d'un peu de tissu conjonctif,. la tunique interne comprend des lamelles élastiques, privées de vaisseaux, une membrane fenêtrée et une couche épithéliale très-mince. - Après la lésion d'une artère on constate facilement que la paroi est gonflée et reste plus épaisse pendant un certain temps; l'infiltration plastique de la paroi vasculaire peut même entraîner la suppuration, de sorte qu'il se forme dans son intérieur quelques petits foyers purulents, phénomène qui s'observe, il est vrai, plus rarement dans les artères que dans les veines. 11 se produit pendant ce temps un relâchement des membranes, la tunique interne se détache plus facilement qu'auparavant de la moyenne, cette dernière devient plus molle, les cellules musculaires peuvent être partiellement détruites par une désagrégation moléculaire, et cette diminution de résistance de la paroi peut entraîner la dilatation du tube artériel. — Sans aucun doute, ces processus inflammatoiresaigus avec néoplasie plastique et ramollissement partiel peuvent aussi se manifester d'une manière spontanée, et bien qu'on ne possède làdessus aucune observation spéciale, l'analogie avec d'autres tissus n'en permet pas moins de conclure qu'une inflammation spontanée, idiopathique, aiguë et subaiguë des artères doit pouvoir suivre une évolution pareille. Dans tous les cas, ces inflammations artérielles aiguës et spontanées sont extrêmement rares, tandis que les inflammations chroniques sont beaucoup plus fréquentes. Une seule forme d'anévrysme dérive peut-être d'un processus inflammatoire subaigu des artères, avec néoplasie diffuse de tissu conjonctif dans les parois vasculaires et diminution de la résistance de ces dernières : c'est Vanévrysme dit cirsoïde ou anévrysme par anastomose. Ce genre de dilatation artérielle n'a rien de commun avec les anévrysmes que nous décrirons plus loin -, il ne s'agit pas ici de la dilatation circonscrite d'une partie d'une artère, mais de la dilatation d'un certain nombre d'artères très-rapprochées les unes des autres, qui peuvent en outre décrire de fortes sinuosités, ce qui prouve que la longueur des artères a également beaucoup augmenté. V-anévrysme cirsoïde est donc un lacis d'artères dilatées et allongées. Pour que cette modification puisse avoir lieu, il faut que dans la paroi artérielle il se fasse une néoplasie considérable, même dans le sens de la longueur; la dilatation dépend probablement de l'atrophie de la tunique musculaire; ordinairement on admet qu'une paralysie des parois artérielles est la cause première de ce genre d'anévrysme ; cependant, en admettant même que la paralysie explique une dilatation modérée des artères (et cette explication ne nous apprend rien^sur la cause de la paralysie), il n'en est pas moins vrai que l'allon-

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gement du tube artériel, qui ne peut dépendre que d'une néoplasie, n'en devient pas plus facile à comprendre. Je crois, comme je vous L'ai dit plus haut, que cette espèce de dilatation artérielle qui a une grande analogie avec la dilatation des vaisseaux et la formation d'anses nouvelles dans l'inflammation, doit reconnaître pour cause première un processus inflammatoire des artères, processus qui ne consiste pas dans l'inflammation chronique avec formation d'athérome, telle que nous l'exposerons plus loin, mais constitue plutôt une inflammation diffuse et subaiguë. Plusieurs faits étiologiques parlent en faveur de cette opinion : ainsi il n'est pas rare que ces anévrysmes prennent naissance à la suite d'un coup, d'un, choc, d'un traumatisme quelconque; on les rencontre surtout aux endroits où beaucoup de petites artères s'anastomosent entre elles, ainsi particulièrement à l'occiput, à la région temporale et pariétale; on pourrait envisager cette espèce d'anévrysme comme un excès de développement de la circulation collatérale ; car même dans les conditions ordinaires où cette circulation se développe les artères collatérales non-seulement se dilatent, mais décrivent encore de fortes circonvolutions, d'où il résulte que le processus est évidemment le même dans les deux cas. Nous avons à mentionner en outre que cet anévrysme cirsoïde se développe surtout chez les jeunes sujets, chez lesquels les processus chroniques qui entraînent les autres anévrysmes se présentent très-rarement.— Le diagnostic de l'anévrysme cirsoïde est très-simple, lorsqu'il est situé, comme cela arrive ordinairement, immédiatement sous la peau; il est vrai qu'il y a aussi des anévrysmes de celte nature qui se rencontrent plus profondément : ainsi on en a observé sur l'artère fessière; mais toujours est-il que les plus fréquents sont ceux de la tête; là on sent distinctement les sinuosités artérielles et les pulsations, ces dernières même sont quelquefois trèsvisibles, et la maladie peut être ainsi facilement . reconnue ; en général elle n'est pas très-commune.

En passant, nous ajouterons que la- paroi artérielle peut devenir le siège d'une affection aiguë aussi bien que chronique, lorsqu'un travail de suppuration ou d'ulcération se développe dans le voisinage, et s'étend de là d'abord à; la tunique externe et ensuite aux autres membranes; cela arrive assez rarement en cas d'abcès aigu, plus fréquemment dans les processus ulcératifs chroniques. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, il n'est pas rare que dans la formation d'une caverne tuberculeuse pulmonaire, l'ulcération tuberculeuse s'empare des parois des petites artères, et que la tunique externe soit en partie détruite et ramollie. Il en résulte qu'en cet endroit l'artère se dilate, qu'il s'y forme un petit anévrysme dont la rupture donne lieu à de

fortes hémorrhagies. D'autres processus ulcératifs encore peuvent, quoique cela ne soit pas en général très-commun, se frayer un chemin vers une artère et en entamer la paroi, ce qui donne lieu à la rupture artérielle et à une hémorrhagie mortelle, si l'artère atteinte est d'un fort calibre. J'ai vu plusieurs cas de ce genre : Chez un vieillard un abcès s'était produit dans la profondeur du cou et s'était ouvert dans le pharynx; c'est ce que démontrait le gonflement lent et douloureux du cou, suivi du rejet abondant par la bouche d'un pus fétide; le patient avait à peine passé quelques heures à l'hôpital, qu'il se mit à rejeter une énorme quantité de sang, tomba rapidement dans un état asphyxique et mourut; on découvrit, à l'autopsie, qu'à la suite d'une fonte suppurée circonscrite de l'artère thyréoïdienne supérieure, une grande quantité de sang s'était échappée du vaisseau et avait pénétré dans le larynx, ce qui avait déterminé la mort par asphyxie. Dans un autre cas, un jeune homme, atteint de carie du rocher droit, eut des hémorrhagies artérielles répétées par l'oreille correspondante; je diagnostiquai un abcès près de la face inférieure du rocher, avec fonte suppurée de l'artère carotide interne; il était impossible d'arrêter les hémorrhagies par le tamponnement de l'oreille ; je fis la ligature de la carotide primitive droite. Les hémorrhagies cessèrent pendant dix jours et se reproduisirent ensuite de nouveau; ayant recommencé sans succès durable le tamponnement et la compression digitale, je liai encore l'artère carotide primitive gauche; deux jours plus lard, le malade mourut néanmoins d'une hémorrhagie profuse par l'oreille droite, le nez et la bouche; l'abcès qui s'était rempli de sang et qui dès lors pouvait être considéré comme un anévrysme faux, s'était encore ouvert du côté du pharynx. L'autopsie confirma entièrement le diagnostic.

Mais revenons aux affections chroniques des artères et à leurs suite?, aux anévrysmes vrais. A un âge avancé, on voit les artères devenir épaisses et dures, et prendre même quelquefois une configuration sinueuse, surtout celles dont le diamètre est égal à celui de la radiale ou plus petit. En examinant plus attentivement ces artères rigides, on trouve la tunique interne plus épaisse, d'une dureté cartilagineuse et la lumière du vaisseau largement béante; dans quelques endroits, l'artère a même pris plus de solidité, grâce aux dépôts de chaux dans ses parois, elle peut même être entièrement transformée en matière calcaire, être ossifiée. Ces éléments calcaires ne forment pas des dépôts diffus dans la paroi vasculaire, mais des cercles qui correspondent aux couches musculaires transversales de la tunique moyenne; ce sont les muscles vasculaires qui se calcifient. Dans ces cas, on trouve dans l'aorte et dans les premières grosses branches qui en partent, des taches,

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des stries et des plaques d'un blanc jaunâtre qui couvrent la surface interne, et dont quelques-unes sont rugueuses, comme rongées et à bords minés. Si l'on incise ces points, on trouve la tunique interne tout entière d'une dureté cartilagineuse, d'un blanc jaunâtre, quelquefois aussi entièrement calcifiée et d'une dureté osseuse, ou bien réduite en une masse granuleuse, en une espèce de bouillie grumeleuse. Partout où celle altération est arrivée à un haut degré, les artères sont dilatées et présentent des évasements. — Tel est le tableau de la maladie connue sous le nom d'atliérome des arlères, comme nous le rencontrons sur le cadavre. Les différentes périodes de l'altération se voient souvent l'une à côté de l'autre sur la même artère ou sur des artères différentes. Si l'on examine ces endroils plus attentivement au microscope, principalement sur des coupes transversales fines qui traversent les points d'un aspect différent, on découvre les phénomènes suivants : les premières modifications se montrent dans les couches extérieures de la membrane interne, vers la limite de la membrane moyenne, là commence une prolifération cellulaire. Les cellules de formation nouvelle peuvent se transformer en tissu conjonctif et donner lieu à un épaississement calleux de la paroi artérielle; mais le plus souvent elles meurent très-vite. Pendant que les unes se forment nouvellement à la périphérie du foyer morbide, celles qui ont pris naissance les premières se réduisent en détritus granuleux, en une bouillie, composée de fines molécules et de graisse, qui reste assez sèche, comme cela arrive dans la métamorphose caséeuse; à la suite de la destruction qui s'avance ainsi lentement en surface, la nutrition de la tunique moyenne est en souffrance aussi bien que celle des couches les plus centrales de la tunique interne ; les cellules musculaires de la première subissent une désagrégation granulo-graisseuse, de même que les lamelles élastiques de la tunique interne; cette fonte s'avance en dedans jusqu'à ce que la dernière lamelle et la membrane épithéliale soient détruites; dès ce moment, la cavité remplie de bouillie athéromateuse est ouverte du côté de la lumière du vaisseau. Le processus athéromateux qui a débuté sous la forme d'un ulcère en caverne, a fini par produire un ulcère ouvert à bords minés ; vous voyez que le mécanisme est le même que celui que nous connaissons déjà dans la peau et dans les ganglions lymphatiques ; c'est une inflammation chronique qui se termine par fonte caséeuse ou par formation d'athérome, comme on appelle la bouillie en question. Tels seraient donc les phénomènes essentiels de ce processus, qui offre de l'intérêt au point de vue de la formation des anévrysmes; cependant il subit encore plusieurs modifications; une des principales dépend des différences

de structure des artères. Moins la musculeuse et la tunique interne sont développées, moins il se formera de la bouillie athéromateuse, car celle dernière provient surtout de la désagrégation de la tunique interne. Commençons par les petites artères : nous pouvons surtout étudier leurs maladies sur les artères microscopiques du cerveau : la prolifération cellulaire se fait plus aisément dans la tunique externe qui participe peu, et toujours secondairement, à l'athérome dans les artères d'un plus gros calibre. La tunique externe tout entière se transforme pour ainsi dire en cellules, les libres musculaires peu nombreuses s'atropbient, la membrane hyaline si fine, qui fait fonction de tunique interne, est extrêmement élastique, de sorte que le ramollissement de la tunique externe, déterminé par l'infiltration cellulaire, produit rapidement la dilatation de l'artère et même sa rupture, lorsque les parois ne sont plus assez solides pour résister à la pression de l'onde sanguine. Quelquefois la productivité plastique de la tunique externe va plus loin encore; la prolifération cellulaire dans son milieu entraîne le développement d'excroissances en massue, qui prennent leur point de départ sur la tunique externe et consistent partie en tissu conjonctif fibreux nouvellement formé, partie en tissu conjonctif muqueux. Nous ne pouvons entrer davantage dans la description de ces altérations, qui sont d'une importance secondaire pour le chirurgien. — Une métamorphose graisseuse et une calcification de la musculeuse se remarquent aussi dans les petites artères du cerveau à côté des infiltrations plastiques de la tunique externe; cependant ces altérations ne sont pas aussi fréquentes. — Si nous passons de là aux artères d'un diamètre égal à celui de l'artère basilaire, de la radiale, etc., nous y voyons encore parfois le processus plastique de la tunique externe concourir efficacement avec celui des deux autres tuniques, quoiqu'ici on observe déjà une désagrégation en bouillie et une calcification de ces dernières. Dans ces artères, il se produit tantôt une augmentation en épaisseur et un développement de sinuosités, tantôt plus particulièrement une désagrégation, un ramollissement, et comme conséquence une dilatation et une formation d'anévrysmes; car si les tuniques moyenne et interne sont transformées en un endroit en bouillie athéromateuse, l'externe n'est plus assez forte pour résister à la pression du sang et subit un évasement. — Si nous considérons enfin les gros troncs artériels, l'aorte, les artères carotides, sousclavières, iliaques, fémorales, nous voyons qu'ici la musculeuse est réduite au minimum, qu'elle fait, même en quelques endroits complètement défaut, et que, par contre, la tunique interne composée d'un grand nombre de lamelles élastiques, s'appuie presque direc-

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lement contre la tunique externe plus ou moins riche en fibres élastiques. C'est ici que le processus plastique de la tunique externe prend le moins de développement; la modification pathologique, le trouble de la nutrition se distingue surtout par la désagrégation rapide ou la calcification du néoplasme pathologique, qui prend naissance en partie sur la limite de la tunique interne et en partie dans celte dernière elle-même. Il est vrai que dans la tunique interne il peut aussi se développer du tissu conjonctif de formation nouvelle, par plaques circonscrites plus ou moins étendues et ressemblant à des callosités cartilagineuses, comme déjà cela a été exposé; mais toujours est-il que cette altération est plus rare que la transformation en bouillie athéromaleuse. C'est dans les artères nommées en dernier lieu que cette bouillie athéromateuse se forme le plus souvent, et voilà pourquoi aussi c'est sur ces mêmes artères que nous rencontrons le plus d'anévrysmes. Si vous examinez au microscope la bouillie athéromateuse, vous y trouvez, indépendamment des granulations moléculaires et adipeuses, des cristaux de matières grasses, principalement de cholestérine, en outre des grumeaux de carbonate de chaux, quelquefois aussi des cristaux d'hématoïdine, qui s'y rencontrent parce que des caillots sanguins se déposent sur les rugosités des artères, et que leur matière colorante se transforme en hématoïdine.

Vous possédez maintenant un aperçu général du processus athéromateux, tel qu'il se produit dans les artères de divers calibre, et vous comprenez comment, par le ramollissement de la paroi vasculaire, il peut entraîner la dilatation partielle du tube artériel, la formation d'un anévrysme. La forme de cette dilatation peut varier, selon que l'artère est altérée dans toute sa circonférence, également ou inégalement, selon que dans tel endroit prédomine le ramollissement, dans tel autre l'incrustation calcaire.

La dilatation artérielle peut être complètement uniforme dans une certaine étendue : c'est ce qu'on appelle anévrysme cylindri forme ; si la dilatation se fait plutôt en fuseau, c'est Y anévrysme fusiforme. Si le ramollissement est limité à un seul côté de la paroi artérielle, il se produit une dilatation en forme de poche, un anévrysme sacciforme, pouvant communiquer par une ouverture plus ou moins petite avec la cavité de l'artère. — Une autre différence dans la structure de l'anévrysme consiste en ce que, tantôt, toutes les tuniques peuvent également participer à la dilatation, et tantôt, la tunique interne et la moyenne sont entièrement ramollies et détruites, de telle sorte que le sac est formé exclusivement par l'adventice, devenue peu à peu plus épaisse, et par les parties environnantes infiltrées. Enfin le

sang peut, dans ce dernier cas, se frayer un passage entre la lunique moyenne et l'adventice, séparer les deux membranes l'une de l'autre, comme le ferait une dissection anatomique ; c'est alors ce que l'on nomme anévrysme disséquant. On peut pousser ces distinctions encore plus loin, mais il me semble que c'est tomber dans des minuties anatomiques qui tiennent du pédantisme, car des subdivisions plus nombreuses n'auraient aucune importance au point de v.ue pratique. Je me bornerai à mentionner encore qu'en cas de rupture sous-cutanée d'un anévrysme, auquel toutes les tuniques artérielles ont pris part, la lésion prend les caractères anatomiques de l'anévrysme faux ou traumatique. Je vis tout récemment un individu, en apparence très-bien portant, d'une cinquantaine d'années, chez lequel tout à coup, au moment où il se retournait dans son lit, se développa une énorme tumeur à la cuisse, que l'on reconnut facilement pour un anévrysme traumatique diffus; il était hors de doute que l'artère fémorale était dégénérée et s'était subitement rompue sur un point de son trajet. Après avoir longtemps et inutilement employé la compression, je fis la ligature du vaisseau que je vis tacheté de jaune en faisant l'opération; la ligature tint bon et tomba après quatre semaines, mais l'anévrysme devint plus grand et douloureux; dans la sixième semaine après la ligature, la gangrène s'empara du pied ; je fis alors l'amputation au tiers supérieur de la cuisse ; le patient est presque entièrement guéri aujourd'hui. Je trouvai un anévrysme faux énorme et une fente longue d'un pouce dans l'artère dégénérée, mais non dilatée par un anévrysme.

Il est très-intéressant de connaître les changements qui s'opèrent ultérieurement dans l'anévrysme et l'influence de ce dernier sur les tissus environnants, ou sur l'extrémité correspondante. Les changements anatomiques survenant par la suite dans l'intérieur et autour de l'anévrysme consistent en ce que ce dernier devient de plus en plus grand, déplace les parties voisines, et en détermine l'atrophie par la pression qu'il exerce et par les pulsations dont il est continuellement le siège ; cela est vrai non-seulement pour les parties molles, mais encore pour les os qui sont lentement creusés par l'anévrysme, ainsi que cela s'observe surtout pour les anévrysmes des artères aorte et innominée qui peuvent déterminer l'usure des corps vertébraux, du sternum et des côtes. Un autre accident venant compliquer les anévrysmes, consiste en processus inflammatoire des parties environnantes, entraînant, il est vrai, rarement la suppuration, mais devenant souvent chronique, et provoquant dans des cas très-rares la gangrène du sac anévrysmal. — Enfin, il se produit bien souvent dans les anévrysmes des coagulations sanguines; des couches très-fermes

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de sang coagule peuvent se déposer sur les parois internes du sac, finalement combler ce dernier entièrement et produire ainsi une oblitération spontanée, une sorte de guérison de l'anévrysme. — Ce qui peut arriver de plus funeste, c'est que l'anévrysme, après avoir pris un accroissement de plus en plus considérable, vienne enfin à se rompre; cette rupture peut avoir lieu à l'extérieur, mais il arrive plus souvent, surtout pour les grosses artères du tronc, qu'elle se fait en dedans, par exemple dans l'œsophage, dans la trachée, dans la cavité pectorale ou abdominale ; il en résulte évidemment une mort rapide par hémorrhagie.

Nous n'avons pas à nous occuper ici des conséquences que peut entraîner l'anévrysme des artères internes ; je me bornerai donc à dire que les coagulums qui se forment dans les dilatations anévrysmales, ou qui s'attachent aux rugosités des artères athéromateuses, peuvent abandonner des parcelles qui sont entraînées sous forme d'emboles dans le torrent circulatoire et arrivent ainsi jusqu'aux artères périphériques. Ces emboles deviennent à leur tour l'origine de petits foyers gangreneux, qui se développent principalement dans la peau; cet accident n'est pas aussi commun qu'on pourrait le croire, parce que, en général, les caillots adhèrent très-solidement aux parois artérielles.

Il nous reste à nous occuper particulièrement des anévrysmes des extrémités. Ces lésions produisent au. commencement une légère fatigue et une faiblesse musculaire, plus rarement un endolorissement de l'extrémité atteinte; aussitôt que l'inflammation se développe autour de la poche, il s'y ajoute naturellement de la douleur, une forte rougeur de la peau, un œdème et des troubles fonctionnels considérables qui peuvent aller si loin, que le membre cesse de fonctionner, lorsque l'anévrysme a pris un grand développement, et qu'il s'est produit autour de lui une inflammation continue, chronique ou subaiguë. Si de vastes coagulations se font dans le sac anévrysmal d'un gros tronc artériel, la gangrène peut s'emparer de toute la partie du membre située audessous de l'anévrysme.

Antérieurement, et à. l'occasion de la gangrène, nous disions que cette dernière peut être la conséquence d'une athéromasie artérielle et qu'elle prend alors le nom de gangrène spontanée ; mais alors il s'agit d'une autre affection, à savoir d'une dégénération des petites artères qui, à la suite d'une destruction pathologique de leur tunique musculaire, ne fonctionnent plus et ne chassent plus le sang dans les capillaires, par la raison très-simple qu'elles ne peuvent plus se contracter. Ici il s'agit de l'oblitération d'un tronc artériel, due aune accumulation de caillots dans un endroit dilaté. Je veux vous raconter

un cas de ce genre, qui a été observé récemment dans notre clinique chirurgicale : Un homme de soixante-douze ans, maigre et misérable, fut amené à l'hôpital; sa jambe droite était devenue noire presque jusqu'au genou, l'épiderme tombait en lambeaux, bref la gangrène était évidente. L'examen des artères fit reconnaître un anévrysme de l'artère fémorale gauche, immédiatement au-dessous du ligament de Poupart; cet anévrysme était fusiforme et donnait des pulsations très-prononcées; un second anévrysme existait à la même artère, trois pouces audessous du précédent; ce second était sacciforme, ferme au toucher, enfin un troisième, également assez dur, siégeait dans le jarret; mais il était impossible d'en bien reconnaître la forme, à raison du gonflement des parties molles environnantes; entre le deuxième et le troisième anévrysme, on sentit encore les pulsations pendant les premiers jours que le malade passa à l'hôpital; cependant cette pulsation se perdit de jour en jour davantage, en remontant vers le haut de la jambe; la gangrène n'était pas bien limitée et semblait vouloir remonter encore plus haut; petit à petit les pulsations artérielles s'effacèrent complètement jusqu'au ligament de Poupart; le patient mourut quinze jours environ après son admission à l'hôpital. L'autopsie vint confirmer les lésions déjà reconnues pendant la vie, et montra une alhéromasie étendue de presque toutes les artères. — Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit à l'occasion de la ligature des gros troncs artériels, au sujet du développement de la circulation collatérale, vous croirez peutêtre trouver une contradiction entre ces faits. Pourquoi la gangrène n'arrive-t-elle pas quand vous fermez l'artère par une ligature, aussi bien que quand elle est obturée par des caillots? La réponse est facile : Une circulation collatérale abondante, suffisant à la nutrition des parties périphériques ne se produit que dans les artères saines, capables de se dilater; le sang passe par des détours à côté de la ligature, et arrive ainsi dans le bout périphérique du tronc artériel ligaturé. Mais lorsqu'une formation de caillots partant d'un anévrysme s'étend jusque dans le tronc artériel, les artères collatérales sont généralement malades, en partie incrustées de dépôts calcaires, ou déjà oblitérées antérieurement et dans tous les cas peu susceptibles de dilatation; en outre, l'oblitération du tronc n'est pas, comme en cas de ligature, bornée à un court espace, elle s'étend au contraire au loin, peut-être même, comme dans le cas cité tout à l'heure, à l'artère entière; alors la circulation devient impossible, aussi bien par les voies accessoires que par la voie principale. — 11 faut toutefois que la maladie artérielle soit bien généralisée et la coagulation sanguine fort étendue, pour qu'une gangrène puisse se produire, en sorte que cette dernière n'est pas

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une conséquence très-fréquente des anévrysraes; ce serait du reste fort malheureux pour le traitement qui, comme vous le verrez tout à l'heure, a surtout en vue l'obturation de la poche anévrysmale, avec ou sans ligature du tronc artériel.

Nous arrivons à ïétiologie des anévrysmes. Bien que l'athérome artériel soit une maladie excessivement commune de la vieillesse el se rencontre pariout, il n'en est pas moins vrai que l'anévrysme des extrémités n'en est pas très-fréquemment la conséquence. Ici même, à Zurich, l'athérome artériel et, chez les personnes âgées, la gangrène sénile s'observent assez souvent, mais il est rare d'y trouver des anévrysmes. La fréquence des anévrysmes des membres varie singulièrement clans les divers pays européens; en Allemagne, on les rencontre très-rarement, un peu plus souvent en France et en Italie, le plus souvent en Angleterre. Il est difficile d'indiquer la raison de ces différences; ce qu'il y a de certain, c'est que les maladies artérielles en général, aussi bien que le rhumatisme et la goutte, se voient plus souvent en Angleterre que dans le reste de l'Europe. Quant à l'âge, les anévrysmes sont rares avant trente ans, plus fréquents entre trente et quarante, et surtout communs après quarante ans. (Il est évident que nous ne parlons pas des anévrysmes traumatiques.) Les hommes y sont plus sujets que les femmes. On ne connaît pas de causes occasionnelles bien positives; l'anévrysme le plus fréquent aux extrémités est l'anévrysme poplité; on a voulu voir la cause de cette fréquence dans la situation superficielle de l'artère en cet endroit, dans la tension à laquelle l'exposent les mouvements rapides du genou , dans des contusions, etc. ; ainsi on prétend que l'anévrysme poplité se rencontre en Angleterre principalement chez les valets de pied qui se tiennent debout derrière les voitures; je dois néanmoins avouer que cette histoire me paraît tout aussi invraisemblable que l'origine prétendue du chambermaidknee, de l'hygroma des femmes de chambre. Je croirais volontiers que la prédisposition aux maladies artérielles, comme la prédisposition à la goutte, est le plus souvent congénitale; on admet également qu'un travail fatigant et pénible et l'usage immodéré de Teau-de-vie y disposent; cette dernière cause doit conduire souvent, surtout en Angleterre, à l'atonie des parois artérielles, même sans athéromasie.

Le diagnostic d'un anévrysme des extrémités n'est pas très-difficile, si l'on examine le malade avec attention et si l'anévrysme n'est pas trop petit. On découvre alors une tumeur élastique, plus ou moins dure, circonscrite (dans les anévrysmes faux et dans ceux qui sont rompus, elle est diffuse), qui adhère à l'artère; la tumeur offre des pulsations

visibles et palpables ; si vous appliquez un stéthoscope, vous entendez un bruissement pulsatile ou plutôt un bruit de souffle qui se développe par le frottement du sang contre les caillots ou contre les ouvertures plus ou moins rétrécies du sac anévrysmal, ou bien encore par le tourbillonnement du sang dans l'intérieur du sac. La tumeur cesse de battre si vous comprimez l'artère au-dessus de l'anévrysme. — Ces symptômes sont si précis, qu'il semblerait qu'une erreur de diagnostic doit être impossible; cependant cette erreur a souvent été commise, même par les chirurgiens les plus expérimentés, dans des moments où l'idée même d'un anévrysme ne se présentait pas à leur esprit et où ils étaient trop pressés d'intervenir. Le fait est que l'anévrysme peut être masqué, lorsque par suite d'une vive inflammation des tissus environnants, les parties molles sont fortement gonflées; il peut, dans de certaines conditions, être pris pour une simple tumeur inflammatoire, pour un abcès, il peut même avoir eu son point de départ dans un abcès, comme nous l'avons vu précédemment. C'est surtout avec l'abcès qu'il a été le plus souvent confondu; on fait la ponction, ô malheur! au lieu de pus on voit s'élancer un long jet de sang artériel! rien n'est prêt pour arrêter l'effrayante hémorrhagie ; le moment est critique, même pour le médecin calme et de sang-froid qui provisoirement sait se tirer d'affaire par la compression, jusqu'à ce qu'il ait décidé ce qu'il doit entreprendre. Cependant je ne voudrais pas vous représenter les difficultés du diagnostic plus grandes qu'elles ne le sont, et je vous répète que si l'on examinait toujours avec attention, ces erreurs ne se verraient pas aussi souvent. — Si l'anévrysme est fortement rempli de caillots, le battement de la tumeur peut manquer ou être très-peu sensible, il en est de même du bruit de frottement; cependant un examen minutieux et souvent répété conduira, dans ce cas encore, à l'appréciation exacte de la maladie. — D'un autre côté, il peut arriver également qu'on prenne pour un anévrysme une tumeur qui n'en est pas. Il y a surtout dans les os une espèce de tumeur molle (ostéosarcome central), qui est très-riche en artères et qui, pour cette raison, présente des pulsations très-manifestes; sur ces artères peut se former un grand nombre de petits anévrysmes par suite du ramollissement de la tumeur et des parois artérielles; l'ensemble des bruits qui se produisent dans ces petits anévrysmes peut ressembler en tout point au bruit de souffle modèle d'un sac anévrysmal; dans ce cas encore il n'y a qu'un examen trèsminutieux et une observation longtemps continuée qui puissent nous apprendre la vérité. Ces tumeurs osseuses pulsatives ont souvent été considérées comme des anévrysmes vrais de l'os ; je ne crois pas qu'il puisse se former spontanément des anévrysmes dans le tissu osseux, je

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suis plutôt de l'opinion que tous ces prétendus anévrysmes osseux sont des tumeurs osseuses molles et très-riches en artères. — Enfin, on peut être tenté de confondre avec un anévrysme une tumeur qui est située immédiatement sur l'artère et qui est soulevée par l'onde sanguine ; l'absence du bruit anévrysmatique, la consistance delà tumeur, la possibilité de l'isoler de Tarière, l'observation ultérieure de la marche, garantiront encore contre toute erreur.

Avant de passer au traitement proprement dit, permettez-moi de vous l'aire observer que dans quelques rares cas la guérison d'un anévrysme peut se faire spontanément par l'obturation complète du sac et d'une partie de l'artère au moyen de caillots; la croissance de la tumeur cesse alors, et peu à peu cette dernière peut se ratatiner ; on a également observé, comme je l'ai déjà dit, que l'inflammation autour de l'anévrysme peut, dans certains cas, donner lieu à une mortification locale ; si l'artère a été préalablement oblitérée, tout l'anévrysme peut tomber en gangrène et être éliminé sans qu'il y ait hémorrhagie. Cés guérisons par les seuls efforts de la nature sont excessivement rares, cependant elles nous montrent la voie que la thérapeutique doit suivre pour arriver à la guérison de cette maladie. — Je fais abstraction ici du traitement médical des anévrysmes internes, et je me contente de citer une seule méthode, la méthode deValsalva; elle a pour but de réduire au minimum la masse sanguine du corps, d'affaiblir par là l'impulsion du cœur et de favoriser ainsi la formation de caillots. Des saignées répétées, des purgatifs, un repos absolu, un régime restreint, à l'intérieur de la digitale, des applications de glace sur la région occupée par l'anévrysme, voilà les moyens auxquels on a recours dans ce traitement; les résultats obtenus sont très-douteux; on affaiblit énormément les malades, et les symptômes peuvent alors être moins évidents; mais dès que les patients reprennent quelques forces, ils retombent le plus souvent dans le même état qu'avant le traitement. — On peut bien employer, dans une certaine mesure, les moyens indiqués pour modérer les symptômes lorsqu'ils arrivent à un degré extraordinaire, mais on n'arrivera pas à une guérison complète ; les anévrysmes internes doivent presque toujours être considérés comme incurables.

Passons maintenant au traitement des anévrysmes externes. On peut poursuivre deux buts : ou bien on veut rendre l'anévrysme complètement inaccessible au sang, , ou bien on veut l'enlever en totalité. Dans la plupart des cas, il suffit de rendre la tumeur inaccessible au sang. Les moyens que nous employons dans cette intention sont de natures diverses.

1° La compression. Elle peut être faite de différentes manières, soit

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sur l'anévrysme lui-même, soit sur le tronc artériel au-dessus de la tumeur. Ce dernier procédé est de beaucoup le meilleur, parce qu'une pression, même peu intense sur l'anévrysme, est souvent douloureuse et peut donner lieu à des processus inflammatoires à son pourtour. La manière dont on fait la compression diffère également : elle peut être permanente et en même temps complète ou incomplète ; elle peut aussi être temporaire, mais dans ce cas elle est toujours complète, c'est-àdire qu'on comprime au point de faire cesser complètement les pulsations. Les différentes méthodes de compression sont à peu près les suivantes : A. la compression digitale, elle est faite par le médecin, par des infirmiers ou par les malades eux-mêmes, pendant plusieurs heures avec des intervalles de repos, jusqu'à ce que les battements cessent dans la tumeur; ce traitement est continué pendant des jours, des semaines, des mois même, jusqu'à ce que l'anévrysme ne présente plus de pulsations et qu'il soit devenu complètement dur ; B. la compression de l'anévrysme par la flexion forcée du membre ; ce procédé est particulièrement applicable à l'anévrysme poplité; la jambe est complètement fléchie, on la fixe dans cette position par un bandage, jusqu'à ce que les battements aient cessé dans l'anévrysme ; C. la compression au moyen d'appareils spéciaux : pelotes, compresseurs, qui doivent être faits de telle sorte que la pression ne s'exerce que sur le tronc artériel, car si les veines sont comprimées en même temps il se produira de l'œdème; il n'est pas besoin que la pression soit forte au point de faire cesser complètement la pulsation, son seul but est de diminuer l'arrivée du sang. Les opinions sur l'efficacité de la compression appliquée aux anévrysmes varient beaucoup; les médecins irlandais sont enthousiastes de cette méthode; les médecins français et italiens s'en sont aussi beaucoup occupés dans ces derniers temps; c'est surtout la compression digitale intermittente qui a produit quelques beaux résultats. Je crois convenable d'employer le plus souvent, en premier lieu, la compression; cependant les observations prouvent aussi qu'elle n'est pas également applicable à tous les cas, et qu'elle ne guérit pas toujours d'une manière radicale.

2° La ligature du tronc artériel. Elle peut être faite de différentes manières: ^.immédiatement au-dessus de l'anévrysme (d'après Anel); B. au lieu d'élection, situé au-dessus et à une certaine distance de l'anévrysme (J. Hunter); C. immédiatement au-dessous de l'anévrysme, c'està-dire à l'extrémité périphérique de la tumeur (d'après Wardrop et Brasdor). De toutes ces méthodes, la ligature immédiatement au-dessus de l'anévrysme est relativement la plus sûre, la ligature immédiatement au-dessous la moins sûre. Si l'on fait la ligature à un endroit éloigné de l'anévrysme, on guérit bien la maladie pour un certain temps (quel-

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quefois aussi pour toujours), c'est-à-dire que les battements cessent dans Ja tumeur, mais si la circulation collatérale se fait d'une manière complète, les battements peuvent se montrer de nouveau dans la tumeur. J'ai moi-même observé un cas semblable : un garçon de douze ans environ reçut un coup de canif vers la partie moyenne de la cuisse ; il se forma un anévrysme de l'artère fémorale de la grosseur d'une forte noix; on fit la ligature de l'artère immédiatement au-dessous du ligament de Poupart; dix jours après, le fil avait coupé l'artère et il s'ensuivit une forte hémorrhagie qui fut immédiatement arrêtée ; on coupa le ligament de Poupart et l'on appliqua une seconde ligature un pouce plus haut; celle-ci tint bon ; la plaie guérit, mais lorsque le malade quitta l'hôpital on sentit de nouveau des pulsations dans l'anévrysme, qui, après la ligature, était devenu complètement dur et ne présentait plus trace de battements. — Malgré ces récidives, la ligature à un endroit éloigné de l'anévrysme conservera pourtant toute son importance et restera la méthode générale, car les artères dans le voisinage immédiat de l'anévrysme peuvent être tellement altérées, qu'il n'est pas prudent d'appliquer une ligature à cet endroit. Les artères rigides et incrustées d'éléments calcaires sont si vite coupées par le fil, que le thrombus n'offre pas encore assez de résistance au moment où la ligature tombe.

3° Moyens qui produisent directement la coagulation du sang dans l'anévrysme. — Dans cette catégorie se rangent l'électro-puneture et l'injection de perchlorure de fer. L'électro-puneture a été rarement appliquée et est encore aujourd'hui d'un usage très-restreint. L'injection de perchlorure de fer doit être faite avec beaucoup de précautions ; à cet effet on se sert d'une petite seringue dont le piston est mû par une vis : chaque tour de vis fait sortir une goutte. Cet instrument, inventé par Pravaz, est adapté à une canule très-fine, qui est pointue à l'extrémité, afin que l'on puisse l'enfoncer dans l'anévrysme. On laisse ensuite couler avec précaution quelques gouttes de la solution dans la tumeur. En conseillant cette opération, on avait pour but de produire une ample coagulation du sang et un ratatinement de l'anévrysme; mais l'expérience a prouvé que cette manœuvre était suivie bien plus souvent de l'inflammation, de la suppuration et de la gangrène ; pour cette raison, elle n'a jamais été appliquée sur une large échelle.— Ces deux méthodes ne sont pas à recommander.

Nous arrivons maintenant à l'autre traitement chirurgical des anévrysmes, traitement dont le but est la destruction complète de ces tumeurs; s'il réussit, il est naturellement plus certain sous le rapport de la guérison radicale que toutes les autres méthodes dont nous avons parlé jusqu'ici; mais, par contre, l'opération en elle-même est beaucoup

plus sérieuse. On peut la faire de la manière suivante, d'après Antyllus : le tronc artériel est comprimé au-dessus de l'anévrysme ; on fend alors tout le sac, on enlève les caillots, on introduit par l'intérieur une sonde dans le bout supérieur, une autre dans le bout inférieur, et on lie les deux bouts du sac; naturellement les sondes introduites sont retirées avant de serrer le fil, car elles ne servent qu'à trouver plus facilement et plus vite les troncs artériels. Cette opération, que j'ai vu faire plusieurs fois pour des anévrysmes du coude, à la suite de saignées malheureuses, n'est pas toujours aussi simple qu'elle paraît, car il est souvent bien difficile de trouver les ouvertures de l'artère dans le sac rempli de caillots; souvent encore on voit saigner, outre le tronc principal, encore d'aulres artères, parce que des branches collatérales débouchent quelquefois dans l'anévrysme. Après l'opération, tout le sac anévrysmal entre en suppuration; dans trois cas d'anévrysme traumatique de l'artère brachiale, et dans un cas d'anévrysme de l'artère radiale, j'ai toujours vu la guérison se faire sans accidents. — Si l'anévrysme est petit et très-nettement limité, on pourrait d'abord faire la ligature audessus et au-dessous et extirper l'anévrysme comme une tumeur. — De nos jours, la méthode d' Antyllus a été également employée avec succès par Syme, pour des anévrysmes de très-grosses artères.

En présence de ce grand nombre de méthodes opératoires, je voudrais bien vous donner quelques conseils précis sur celle que vous devez choisir; mais cela est presque impossible, parce que, selon le cas individuel, il faut donner la préférence tantôt à l'une, tantôt à l'autre. Cependant, je dois vous rappeler qu'à notre époque tant de résultats heureux par la méthode de compression ont été publiés de tous côtés, qu'il ne faut pas trop se hâter de l'abandonner. Si pourtant, comme cela arrive ordinairement pour l'anévrysme, suite d'une saignée malheureuse, il existe une tumeur diffuse de tout le bras, la méthode d'Antyllus me paraît préférable à toutes les autres; lorsqu'on est secondé par des aides intelligents, elle est très-praticable et moins dangereuse qu'on a bien voulu le dire. C'est dans l'électro-puncture et l'injection de perchlorure de fer que j'aurais le moins de confiance dans les cas ordinaires d'anévrysme spontané ou traumatique. — Dans l'anévrysme variqueux et dans la varice anévrysmatique, la ligature de l'artère au-dessus et au-dessous de l'ouverture sera le moyen le plus sûr.

Il nous reste encore à faire quelques remarques sur le traitement de l'anévrysme cirsoïde. Les méthodes opératoires dont nous avons parlé jusqu'ici ne peuvent être employées qu'en partie dans la maladie en question. La compression directe de toute la tumeur à l'aide de bandages et surtout de compresses, faits pour le cas spécial, peut être ap-

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pliquée ; en parlant de cette méthode, nous avons en vue la région de la tête où ces sortes d'anévrysmes s'observent si fréquemment, cependant la compression n'a presque jamais eu de succès. L'injection de perchlorure de fer et l'électro-puncture pourraient parfaitement réussir dans ces cas, car la fonte suppurée ou la mortification de tout le conglomérat artériel n'est pas autant à craindre que dans les anévrysmes qui siègent sur les grosses artères des extrémités. On pourrait rendre la tumeur imperméable en liant toutes les artères afférentes ; mais c'est là une opération très-pénible et de réussite incertaine ; la ligature d'une ou des deux carotides externes pour un anévrysme cirsoïde de la tête promet tout aussi peu de succès et n'est pas sans danger. Une autre méthode, par laquelle on poursuit le même but, consiste à traverser la peau tout autour de la tumeur avec des épingles à insectes qu'on entoure d'un fil comme dans la suture entortillée ; la suppuration et l'oblitération succéderont à cette application, peut-être aussi une mortification partielle de la peau. L'extirpation totale est quelquefois pratiquée; il faut l'exécuter de la manière suivante : on fait entourer la circonférence de la tumeur d'une grande quantité de ligatures percutanées, l'une à côté de l'autre; alors on peut exciser sans hémorrhagie le morceau de peau avec les artères dilatées ; ce sera toujours l'opération la plus sûre et la plus radicale, cependant on peut l'appliquer difficilement avec succès aux tumeurs de grande dimension; dans ces cas, on pourrait entourer de ligatures une partie seulement de la tumeur et arriver peu à peu par des extirpations partielles au but proposé.

Bibliographie. — Varices : Cruveilhier, livre XXXV, pl. 5, pour l'abdomen ; livre XVI, pl. 6, pour l'anus ; Lebeit, atlas, pl. 134 et 135. — Anévrysmes : Froriep, gravures chirurgicales : pl. 41, 53, 308, 366, 448. Lebert, atlas, pl. 70, 72. Cruveilhier, atlas, livre III, pl. 3 et 4; livre XXVIII, pl. 2 et 3 ; livre XL, pl. 2 et 3-, livre XXI, pl. 4. Bruns, atlas, Irc partie, pl. m, fig. 1-4.