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l'infection par une tumeur à des abcès métastatiques. Les tumeurs ne sont pas toutes infectieuses, quoique malheureusement le plus grand nombre possède cette propriété ; on les appelle malignes, en opposition avec les non-infectieuses ou bénignes. D'où viennent ces différences? c'est ce qu'il est difficile de dire; peut-être faut-il les chercher dans l'espèce et la nature spécifique des éléments, dans leur facile déplacement et dans le fait qu'ils trouvent, comme les graines de quelques plantes inférieures, presrjue partout un terrain favorable à leur développement, qu'ils peuvent continuer de croître dans la plupart des tissus du corps et y donner lieu à de nouvelles tumeurs; peut-être aussi ces différences s'expliquent-elles parles conditions, tantôt favorables, tantôt défavorables, que peuvent rencontrer les éléments des tumeurs à leur absorption par les vaisseaux lymphatiques ou sanguins; ainsi, par exemple, il est remarquable que souvent des tumeurs tout à fait molles et qui consistent presque exclusivement en cellules (sarcomes médullaires), ne donnent lieu à aucune infection des glandes lymphatiques, lorsqu'elles sont entourées complètement d'une capsule fibreuse solide; la même observation a été faite pour quelques abcès enkystés. Considérées d'une manière générale, les tumeurs hétéroplastiques sont beaucoup plus infectieuses que les tumeurs homœoplastiques. Quant aux abcès métastatiques, je vous ai dit antérieurement que selon mon opinion ils sont tous d'origine embolique ; pour les inflammations métastatiques diffuses, nous sommes obligé d'avoir recours à une autre explication. Les tumeurs métastatiques diffuses doivent être excessivement rares ; pour ma part, je n'en connais pas de cas. Quant au mode de production des tumeurs métastatiques, au mécanisme spécial de l'infection, l'analyse permet de conclure qu'elles naissent, comme les tumeurs secondaires des glandes lymphatiques, par une semence provenant des tumeurs primitives ou des tumeurs des glandes lymphatiques. J'avoue que je suis très-disposé aujourd'hui à admettre cette opinion. Dans le temps, je ne pouvais pas me familiariser avec l'idée que les cellules d'un foyer purulent ou d'une tumeur eussent une vie aussi indépendante que les semences d'une plante; cependant je crois que, d'après nos connaissances actuelles sur la vie indépendante des cellules pathologiques nouvellement formées, connaissances que nous devons aux recherches de de Recklingshausen, on ne peut plus douter de la possibilité de pareils faits. 11 est probable qu'au début de la formation d'une tumeur, les vaisseaux lymphatiques sont bouchés et remplis par des cellules (comme c'est le cas pour la première période de la néoplasie inflammatoire) ; cependant il pourrait bien se former plus tard, à la suite d'un rétrécissement par compression, des thromboses capillaires des vaisseaux lymphatiques

et sanguins, dans lesquelles viendraient se loger des éléments spécifiques de la tumeur ; alors de très-petits fragments de ces thromboses qui se formeraient dans les tumeurs, surtout après un travail de ramollissement, pourraient arriver dans le torrent circulatoire, se fixer tantôt ici, tantôt là, et devenir le point de départ de nouvelles tumeurs. Sur les veines plus grosses on a réellement observé la formation de pareilles thromboses, imprégnées de matières spécifiques des tumeurs; si dans de pareils cas, on n'a pas toujours constaté la présence de tumeurs métastatiques, c'est là un fait analogue à celui qui, d'après mes observations, se rencontre dans les inflammations : dans ces dernières, ce sont moins les thromboses de gros troncs veineux que celles de petites veines qui donnent lieu à des abcès métastatiques par embolie. Il est encore important de noter que les tumeurs métastatiques se rencontrent, comme les abcès métastatiques, principalement dans le poumon et le foie, en faisant même abstraction des cas où le foyer primitif est, pour ainsi dire, en communication directe avec le foyer secondaire : comme, par exemple, dans les tumeurs de la plèvre qui succèdent aux tumeurs du sein, ou bien, comme dans les tumeurs du foie qu'on rencontre en coïncidence avec les tumeurs de l'intestin et de l'estomac; dans ces cas on peut parfaitement admettre un transport direct des éléments de la tumeur par les vaisseaux lymphatiques. Sur ce terrain, il reste encore beaucoup à découvrir, et les recherches, je le crois, seront couronnées de succès. — Les produits de l'inflammation aiguë exercent, comme nous l'avons déjà vu, le plus souvent une action pyrogène, mais ceux de l'inflammation chronique possèdent cette propriété presque aussi peu que ceux des tumeurs; alors seulement que la fonte s'empare de ces dernières et que les produits de cette fonte arrivent dans le torrent circulatoire, il peut se manifester de la fièvre; plus souvent l'infection par ces matières se manifeste, dans l'inflammation chronique aussi bien que dans les tumeurs, par un état général cachectique, surtout par des troubles considérables de la nutrition.

Quant au refoidissement local ou général, comme cause productrice de l'inflammation, il n'existe pas d'observations qui permettent de rattacher le développement de tumeurs à une cause analogue. Je ne sache pas que quelqu'un puisse prétendre avoir vu se produire des tumeurs après un refroidissement.

Les pathologistes sont à peu près d'accord sur tout ce que nous avons dit jusqu'ici de l'étiologie des tumeurs : il n'en est plus de même dès qu'il s'agit d'expliquer les causes qui président à la formation des tumeurs primitives; sous ce rapport, les opinions sur les influences mécaniques et chimiques, comme causes productrices des tumeurs,

présentent surtout la plus grande diversité. Quelque variée que puisse être la nature des irritants, et quelque nombreuses que soient les expérimentations qu'on ait faites avec eux, on n'a jamais réussi à produire artificiellement une tumeur par des irritations mécaniques ou chimiques ; la néoplasie inflammatoire, qui seule peut être produite de cette façon, ne persiste pas beaucoup au delà de la durée de l'irritation. Quelle que soit la manière dont nous fassions agir les irritants mécaniques ou chimiques, quelque soit l'endroit où nous les appliquions, nous ne produisons autre chose que des inflammations; s'il existe donc des irritants spécifiques, chimiques et mécaniques (et je n'entends parler ici que de ceux qui viennent du dehors agir sur l'organisme, et non de ceux qui proviennent de tumeurs déjà existantes), c'est-à-dire des irritants, dont l'action donne nécessairement lieu à une tumeur, ils sont inconnus jusqu'ici. Il y aurait encore à se demander s'il y a des raisons qui nous forcent à admettre des irritants spécifiques, soit mécaniques, soit chimiques, en dehors de l'organisme. Je ne puis le croire; il existe, à la vérité, une série de cas dans lesquels une tumeur s'est développée après un coup, une contusion, une plaie; cependant le nombre de ces cas est infiniment petit en comparaison de ceux où ces lésions sont suivies, soit d'une inflammation traumatique à marche rapide et régulière, soit, en cas d'irritation persistante, d'une inflammation chronique également à marche typique. Nous sommes donc obligé de considérer comme règle que si un portefaix, par exemple, a sur les apophyses épineuses du dos un épaississement de la peau et audessous une bourse muqueuse de nouvelle formation, ou bien si au même endroit il se montre un ulcère, ces lésions sont la conséquence naturelle de sa profession et le produit d'une irritation inflammatoire chronique; elles disparaissent dès que l'irritation a cessé; mais si un individu est affecté, après les mêmes causes, après une irritation également chronique, et au même endroit, d'une tumeur graisseuse qui ne disparait plus, qui s'accroît même malgré la cessation de l'irritation, nous ne pouvons pas raisonnablement considérer l'irritation comme cause spécifique, et nous devons chercher la raison dans la partie irritée. Nous avons reconnu antérieurement la spécificité de l'irritation pour les infections générales et locales, mais nous devons également admettre pour les tissus une irritabilité anormale spécifique. Ici nous rencontrons les mêmes circonstances que celles dont nous avons parlé dans l'étiologie de l'inflammation chronique, c'est-à-dire qu'une irritation se manifeste dans un tissu déjà prédisposé à être malade. Si nous avons vu antérieurement se déclarer dans de pareils cas une inflammation chronique et que maintenant nous voyions, dans des condi-

tions analogues, se développer des tumeurs, nous reconnaîtrons une fois de plus qu'il doit y avoir dans les tissus des dispositions toutes particulières pour l'une ou pour l'autre de ces maladies. Virchow et 0. Weber ont tout particulièrement insisté sur ce fait qu'une irritation locale venant du dehors joue, en général, un rôle important dans le développement des tumeurs primitives; et c'est là une conséquence naturelle de ce fait d'observation : que les tumeurs primitives se montrent le plus souvent aux endroits qui sont le plus exposés aux irritations extérieures. Il résulte des stalistiques que les tumeurs se déclarent le plus souvent à l'estomac, puis au col de la matrice, ensuite à la face et aux lèvres, enfin au sein et au rectum. Mais la raison pour laquelle dans ces cas il se déclare des tumeurs et non des inflammations chroniques, doit se trouver dans la disposition spécifique de ces parties chez certaines individualités. Les personnes qui boivent beaucoup de spiritueux sont atteintes ordinairement d'un catarrhe chronique de l'estomac; si entre mille buveurs un ou même dix individus sont affectés d'un cancer de l'estomac, au lieu d'un catarrhe, il faut considérer ces derniers, comparés à la grande masse des autres, comme des sujets anormalement disposés. Jusqu'ici je suis complètement d'accord avec Virchow, qui s'exprime de la manière suivante sur ce sujet : « Quand même je ne puis indiquer quelle est la » manière spéciale dont l'irritation agit pour produire, dans un cas » donné, une tumeur, tandis que dans un autre cas et peut-être dans » des conditions en apparence semblables, il ne se déclare qu'une » inflammation simple, cependant j'ai rapporté une grande série de faits » qui prouvent que dans la composition anatomique de quelques par- » ties, il peut exister certains troubles permanents qui empêchent » l'action des forces régulatrices, et qui sous l'influence d'une cause » morbifique, laquelle n'aurait produit à un autre endroit qu'une simple » affection inflammatoire, donnent lieu à une irritation d'où provient » la tumeur spécifique. » Parmi ces faits qui prouvent que dans la composition anatomique de certaines parties, il peut exister des troubles permanents qui prédisposent à la formation de tumeurs, Virchow cite Yâge avancé; il est parfaitement exact que certaines formes de tumeurs sont très-fréquentes à de certains endroits chez le vieillard, par exemple, le cancer de la lèvre. Thiersch fait remarquer, dans son excellent ouvrage sur le cancer épithélial, que dans la lèvre des vieillards le tissu conjonctif a disparu au point que les organes épithéliaux (glandes sébacées, glandes sudoripares, follicules pileux) prédominent et que la nutrition y devient prépondérante ; c'est pourquoi l'irritation se manifeste principalement par la végétation de ces organes épithéliaux, et c'est

de cette façon qu'on pourrait expliquer la fréquence du cancer épithélial aux lèvres des vieillards. Je reconnais l'ingéniosité des théories basées sur ces faits, cependant je me crois obligé d'objecter que l'influence de Page se fait sentir tout aussi bien stir tout le corps que sur une région déterminée. Virchow dit ensuite : Les endroits qui ont été autrefois le siège d'une maladie inflammatoire, par laquelle cette partie est restée un endroit faible, ainsi que les cicatrices, sont quelquefois le foyer dans lequel se développent des tumeurs. Cela est très-vrai; mais si l'on prend en considération les cas innombrables dans lesquels une simple inflammation chronique se développe dans des parties atteintes d'une affection aiguë, si l'on compte ceux dans lesquels les cicatrices sont le siège de simples ulcérations, on verra que le nombre des cas où des tumeurs se sont montrées à la suite de ces lésions est excessivement restreint en comparaison, et l'on avouera que chez ce petit nombre d'individus, on peut admettre une prédisposition spécifique comme cause directe de la formation de tumeur. La même objection est applicable à la théorie qui admet que les tumeurs se montrent de préférence dans des organes qui n'atteignent leur développement complet que dans les périodes avancées de la vie. Virchow cite ici les extrémités articulaires des os (qui cependant, en comparaison des inflammations chroniques, sont très-rarement le siège de tumeurs), la glande mammaire, l'utérus, les ovaires, les testicules. Tout en rendant hommage à ce luxe de combinaisons ingénieuses, par lesquelles on veut prouver que la prédisposition à la formation de tumeurs est purement locale, je ne puis admettre ces preuves comme évidentes, et je crois qu'il existe une diathèse spécifique générale pour la formation des tumeurs, aussi bien qu'il y a une diathèse scrofuleuse, tuberculeuse, rhumatismale. Ici se place une autre remarque ; c'est qu'on n'est pas plus en état de trouver toujours une irritation locale extérieure pour expliquer le développement des tumeurs, que de la constater dans les affections locales d'individus scrofuleux ou tuberculeux.

Tout en vous renvoyant à ce qui a été dit à propos de l'étiologie de l'inflammation chronique, je vous ferai observer qu'on peut également admettre, pour beaucoup de tumeurs primitives, l'existence de causes irritantes spécifiques intérieures, c'est-à-dire de celles qui se forment dans le corps même. La plupart des pathologistes partagent cette opinion; cependant ils diffèrent sur le mode d'origine et de développement de ces irritants. Virchow dit : La maladie locale doit avoir ,une cause locale, et il admet qu'à l'endroit malade il existe de certains états de faiblesse locaux. Dans ce cas, il faudrait admettre une faiblesse locale spécifique pour les troubles de la nutrition les plus variés et en-

core une autre pour la formation de tumeur. Rindfleisch se prononce d'une manière très-explicite sur les irritants internes ; il dit : « Par » l'échange des matériaux dans les tissus il se développe à tout moment » de certaines matières excrémentitielles qui doivent être éliminées sans » cesse, non-seulement des tissus et organes dans lesquels elles se for- » ment, mais encore delà masse liquide de tout le corps, si le processus » vital de l'individu ne doit pas être troublé. Le rang chimique qu'oc- » cupent ces corps se trouvent entre les substances organoplastiques, » d'un côté, et les matières excrémentitielles des reins, de la peau et » des poumons, de l'autre ; vous tombez donc dans la grande lacune » qui existe à cet endroit dans la chimie organique ; ces corps doivent, » dans tous les cas, varier un peu pour les différents tissus, et de ces » différences dépend la variabilité des néoplasies pathologiques. En effet, » s'ils ne sont pas transformés et éliminés d'une manière normale, ils » s'accumulent d'abord à l'endroit où ils se sont formés, puis dans les » liquides de l'organisme, et cette accumulation est la cause immédiate » de ces processus progressifs qui commencent par une végétation de » noyaux dans le tissu conjonctif et qui se terminent par la formation de » tumeurs tuberculeuses, cancéreuses, cancroïdes, fibroïdes, lipoma- » teuses, etc. » J'approuve complètement celte théorie et je n'y ajouterai qu'un mot: il me semble qu'on se trompe quand on parle ici de processus locaux. La production de la bile et de l'urine est aussi, il est vrai, un travail local ; mais pour que la quantité et la qualité de ces sécrétions soient précisément telles qu'elles doivent être, il faut encore, en dehors des organes glandulaires, tant d'autres conditions dépendant de tout l'organisme, qu'on ne doit pas chercher la cause première de la sécrétion urinaire et biliaire uniquement dans le sang, mais dans tout l'organisme et même dans les propriétés spéciales, innées. De la même manière je crois quil faut chercher les causes premières de la formation locale des, tumeurs dans les propriétés spécifiques de toute V organisation individuelle; c'est, du reste, dans ce sens que nous parlons d'une organisation scrofuleuse, tuberculeuse; nous désignons par là jusqu'à un certain point la race pathologique à laquelle appartient tel ou tel individu.

Je dois, du reste, encore ajouter que l'opinion d'après laquelle la cause morbifique des tumeurs se formerait à l'endroit même où plus tard la tumeur se montre, est tout aussi hypothétique que toutes celles que nous avons examinées jusqu'ici. Prenons pour point de comparaison la goutte. Jalewslria produit une goutte modèle sur une oie en liant les uretères : une affection articulaire a été dans ce cas la conséquence du trouble des fonctions rénales. Il pourrait tout aussi bien arriver que des

680 TATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

tumeurs se développassent quelque part à la suite des troubles de la fonction hépatique. On ne sait là-dessus rien de positif, et l'on se meut tout à fait dans le domaine de l'hypothèse. Pour ma part, de même que nous admettons les diathèses scrofuleuse, goutteuse, etc., je crois naturel d'admettre que, par des raisons connues ou inconnues, dépendant de la nutrition générale du corps et des conditions les plus ordinaires de la vie, il se produit des substances anormales qui exercent une action spécifique sur telle ou telle partie du corps, action qui trouve son analogue dans celle d'un grand nombre de substances médicamenteuses.— Enfin, ajoutons encore que la prédisposition à la formation des tumeurs est héréditaire, quoique à un degré moindre que la diathèse tuberculeuse, goutteuse, etc.; c'est ce qui me semble encore prouver que la théorie des diathèses circonscrites et limitées à quelques tissus seulement ou à quelques régions du corps est tout à fait insoutenable. Si les membres d'une même famille ont tous de grands nez, il y a certainement une raison locale : je veux dire qu'en comparaison des autres parties de la face, leur croissance a été plus énergique que chez d'autres hommes ; cependant le grand nez du père ne peut pas se transmettre directement, mais par l'intermédiaire des spermatozoaires, c'est donc là qu'il faut dans tous les cas chercher la cause primordiale ; toutes les qualités dont on hérite doivent évidemment être considérées comme constitutionnelles.

H. Meckel de Hemsbach a osé donner, dans son ouvrage de la Dualité des maladies, une espèce de programme d'une histoire naturelle générale des maladies du genre humain; il divise les hommes en deux grands groupes d'après leurs propriétés physiques et psychiques, normales et pathologiques ; chaque groupe a des qualités et des dispositions morbides déterminées, je ne fais que vous citer, d'un côté, les individus scrofuloso-luberculeux ; de l'autre, les individus goutteux, rhumatisants et carcinomateux. Dans cette division des hommes en races pathologiques, division que souvent on a cherché à établir, il y a une notable partie de justes observations ; cependant le temps n'est pas encore venu pour faire réussir cette espèce de philosophie naturelle spéculative, car il est impossible d'établir, avec nos connaissances actuelles, des principes généraux de cette espèce qui soient autres que des hypothèses ingénieuses.

Je vous ai entretenus longtemps de choses abstraites que beaucoup d'entre vous ont peut-être trouvées très-ennuyeuses ; ils se demanderont de quelle utilité cela peut être pour la pratique? Sur ce point, il faut malheureusement avouer que la pratique ne prend nullement en considération ces questions, par la raison qu'elles sont très-hypothé-

tiques; elle se base, dans un cas donné, sur des observations bien plus positives ; que cela vous serve de consolation. A ceux d'entre vous qui ne peuvent pas comprendre les idées que je viens d'exposer, je conseille de ne plus s'en occuper; ne pas se voir poussé à réfléchir sur les dernières causes des choses est quelquefois un bonheur enviable ! — Je vous demande la permission de discuter encore en peu de mots deux questions qui appartiennent à cet ordre d'idées. L'idée de la diathèse constitutionnelle, telle que je l'entends et que j'ai essayé de vous la faire comprendre, est tout autre que celle que nous nous faisons de la dyscrasie. La diathèse constitutionnelle est souvent très-longtemps latente, elle n'est pas particulièrement dangereuse, car tout homme a une disposition morbide latente, le plus souvent innée, qui fait partie intégrante de son organisation propre. L'admission d'un pareil état latent a provoqué bien des sourires, et cependant elle ressort clairement des observations journalières. Un enfant est né de parents tuberculeux, il peut être parfaitement bien portant jusqu'à sa dix-huitième année, et à cet âge devenir tuberculeux sans avoir été soumis à des influences morbifiques extérieures. Un homme atteint d'une diathèse goutteuse peut jouir d'une parfaite santé jusqu'à sa cinquantième année, et puis il est atteint de la goutte la plus affreuse, comme son père et son grand-père. Cependant on voit assez souvent une diathèse ne se manifester jamais, car, en dehors des conditions d'âge, il y a évidemment beaucoup d'autres causes encore qui font éclater la prédisposition dormante; on peut aussi se représenter des degrés infiniment variés dans l'intensité de ces diathèses. Il en est autrement des dyscrasies, auxquelles nous viendrons bientôt, en parlant du pronostic des tumeurs. — La seconde remarque que je voulais encore vous faire, c'est que, dans la suite de nos leçons, je parlerai toujours des tumeurs et non de la diathèse qui prédispose à telle ou telle tumeur; la raison en est bien simple, c'est que, en dehors de leurs prdduits, nous savons malheureusement très-peu de chose sur ces diathèses-, c'est pourquoi nous sommes obligés de nous occuper principalement de ces produits ; du reste, nous reviendrons avec plus de détails sur cette question. Autrefois, je me suis servi, pour désigner la diathèse formatrice des tumeurs, de l'expression maladies à tumeurs, mais je ne l'ai plus employée aussi souvent, parce qu'elle s'est prêtée à beaucoup de fausses interprétations.

Résumons-nous en quelques mots pour mieux saisir ce que nous avons dit de l'étiologie des tumeurs.

Les tumeurs se développent, comme la néoplasie inflammatoire, à la suite d'une irritation des tissus; la différence des causes se trouve :

1° dans les propriétés spécifiques de l'agent irritant. Une preuve évidente de ce fait, preuve reconnue par tout le monde, c'est l'infection du tissu sain qui avoisine la tumeur. D'une manière hypothétique, on admet que dans des circonstances inconnues il peut aussi se former localement dans les tissus de ces matières irritantes spécifiques qui agiraient immédiatement sur place (Rindfleisch). Moi, je crois qu'on peut admettre la formation de matières dans les humeurs de l'organisme sous l'influence d'une prédisposition, soit héréditaire, soit acquise, c'est-àdire sous l'influence d'une diathèse, lesquelles matières irriteraient d'une manière spécifique tel ou tel tissu. 2° Une irritation quelconque, qui, dans la plupart des cas, donnerait lieu à une inflammation, peut provoquer le développement d'une tumeur, lorsque le tissu irrité est prédisposé d'une manière spéciale à former des tumeurs. Virchow, 0. Weber, Rindfleisch, etc., admettent que de pareilles propriétés spécifiques sont tout à fait locales et se limitent à une partie du corps irritée par accident, ou bien à un système déterminé du corps (système osseux, peau, muscles, nerfs, etc.). Pour ma part, je ne puis me figurer de pareilles propriétés spécifiques purement locales; et je crois que ces propriétés spécifiques, en apparence locales, ont leur raison d'être dans des modifications particulières qui se trouvent dans les rapports les plus intimes avec l'organisme entier.

Par ce résumé, vous pouvez voir que les opinions ne diffèrent que sur la partie purement hypothétique. Si je suis entré dans des détails dont la longueur semble être en disproportion avec le reste de ces leçons, c'est que ce sujet a été traité récemment d'une manière si étendue et si distinguée par Virchow et 0. Weber, que je me crus obligé d'exposer avec plus de développements la partie de mes opinions qui diffère de celles de ces auteurs, dont je ne puis, du reste, pas assez vous recommander l'étude.

Quant au pronostic et à la marche des tumeurs, vous pouvez conclure de ce que je vous ai exposé : 1° qu'elles ne guérissent ni spontanément ni à l'aide de remèdes internes, et 2° que quelques-unes exercent une influence infectieuse que l'on n'observe pas sur d'autres. Ce dernier point surtout est très-remarquable pour un observateur non prévenu. Il y a des tumeurs qui ne reviennent plus après l'extirpation, et d'autres qui reparaissent non-seulement dans la cicatrice restée après l'opération et dans son voisinage immédiat, mais qui, par la suite, se montrent aussi avec le même caractère dans les ganglions lymphatiques les plus rapprochés, et enfin dans des organes internes, comme nous l'avons déjà indiqué antérieurement. Les premières portent depuis

longtemps le nom de tumeurs bénignes, les dernières celui de tumeurs malignes ou cancers. Cette distinction est si claire, qu'il semble qu'on n'a qu'à étudier exactement les propriétés de l'une et de l'autre espèce, pour pouvoir porter un pronostic certain. Mais l'étude scrupuleuse, tant sous le rapport anatomique que clinique, ne conduit pas à ce résultat désiré, à ce dualisme si simple ; on remarque bientôt que les choses sont beaucoup plus compliquées. Après avoir épuisé tout ce qui peut être dit sur les caractères anatomiques extérieurs des tumeurs bénignes et malignes, on les examina au microscope et au creuset ; on croyait avoir trouvé le signe pathognomonique tantôt dans tel caractère, tantôt dans tel autre, mais bientôt on découvrit que chacune de ces découvertes était une erreur ; on reconnut qu'il n'existait pas de malignité et de bénignité absolues dans le sens qu'on attachait alors à ces termes, et qu'on avait à distinguer non-seulement des formations de tumeurs solitaires, multiples et infectieuses, mais qu'il fallait encore établir des degrés différents dans l'infection. Nous devons entrer dans quelques détails sur ce sujet. Nous appelons solitaire une tumeur qui ne se montre qu'à un seul point du corps et qui ne donne lieu qu'à des symptômes locaux; ces productions anormales sont ordinairement constituées par des tissus arrivés à leur développement complet, telles que les fibromes, les enchondromes, les exostoses, etc. ; ce sont les tumeurs bénignes. Nous employons le terme de multiple, quand certaines tumeurs d'organisation semblable se rencontrent dans un système de tissu déterminé, quand, par exemple, plusieurs enchondromes s'observent exclusivement dans les os, ou plusieurs lipomes exclusivement dans le tissu conjonctif sous-cutané, ou plusieurs fibromes exclusivement dans la peau, etc. On admet généralement que dans ces cas, il y a prédisposition du système malade, prédisposition que Virchow regarde comme purement locale, et que moi, je crois devoir rapporter à des conditions générales, constitutionnelles. En général, on peut dire que chaque espèce de tumeur peut être solitaire dans un cas et multiple dans un autre, quoique cette dernière manifestation soit excessivement rare pour certaines formes de tumeurs. Nous appelons infectieuse une tumeur qui non-seulement infecte spécifiquement son voisinage immédiat, de sorte qu'elle s'accroît sans cesse par la juxtaposition de nouveaux foyers, mais qui peut encore infecter les ganglions rapprochés et éloignés et enfin tout le corps (peut-être par voie embolique). Sous ce rapport il existe des différences considérables ; pour certaines tumeurs on observe principalement l'infection locale, de sorte qu'après l'extirpation il n'y a qu'une récidive locale (sarcomes); pour d'autres, l'infection ne va régulièrement que jusqu'au groupe ganglionnaire le plus

rapproché (cancers ganglionnaires, carcinome épithélial); pour d'autres encore, elle s'avance plus loin et atteint surtout des organes internes (carcinomes vrais de tissu conjonctif) ; enfin on observe aussi l'infection de tout le corps par des tumeurs métastatiques, sans qu'il y ait infection des ganglions lymphatiques (par exemple, dans le cancer médullaire). A côté de cela, la vitesse avec laquelle l'infection se produit est excessivement variable. Si l'on réfléchit sur les circonstances dans lesquelles les tumeurs infectieuses se développent et si l'on examine la structure anatomique de ces tumeurs elles-mêmes, on remarque, quant au premier point, que les tumeurs infectieuses s'observent surtout fréquemment dans la seconde moitié de l'âge viril, et que dans ce cas la maladie atteint de certains organes déterminés, variant selon le sexe ; qu'en outre l'enfance est prédisposée aux tumeurs les plus infectieuses, tandis que la jeunesse et la première période de l'âge viril montrent en général peu de tumeurs et surtout peu de tumeurs infectieuses. L'étude de la structure anatomique des tumeurs a été faite de nos jours avec une prédilection toute spéciale, et il en ressort qu'en effet un grand nombre des tumeurs les plus malignes, les plus infectieuses possèdent des propriétés caractéristiques, pouvant être déterminées par l'examen macroscopique et microscopique, quoique ces moyens d'investigation soient loin de nous permettre toujours de porter une pronostic certain ; mais, en général, on peut dire que ce sont ordinairement des formations très-riches en cellules, disposées aux processus ulcératifs, très-souvent hétéroplastiques. Comme il est très-vraisemblable que l'infection se produit par transport des éléments spécifiques de la tumeur, tout ce qui favorise ou empêche la résorption pourra s'appliquer ici pour expliquer le degré et la vitesse de l'infection. L'abondance des vaisseaux sanguins et lymphatiques dans la tumeur et dans son voisinage immédiat, les conditions plus ou moins favorables à la perméabilité et à l'occlusion de ces voies, l'énergie de la circulation en général, sont à prendre en considération; de cette manière, bien des faits qu'on attribuait au hasard ou qui paraissaient extraordinaires, s'expliquent naturellement. Nous ne pourrons entrer que plus tard dans quelques détails sur ce sujet, en parlant des différentes formes de tumeurs en particulier.

Les tumeurs infectieuses sont ordinairement solitaires, presque jamais multiples, dans le sens que nous avons attaché à ce mot. Les tumeurs qui, dès le commencement, se montrent à l'état multiple, ne deviennent que rarement infectieuses.

Si l'on emploie les termes malin et infectieux comme synonymes, c'est qu'on fait abstraction du lieu où la tumeur se développe. Une tumeur bénigne solitaire, quand elle se forme dans le cerveau, est tou-

jours maligne par son siège ; une tumeur infectieuse au même endroit ne dépasse probablement jamais l'infection locale, parce qu'elle emporte le malade de bonne heure. Tout ceci doit être pris en sérieuse considération, si l'on veut bien juger les faits.

Si un homme est infecté par une tumeur, on l'appelle dyscrasique, de la même manière que nous appelons dyscrasique un individu infecté par des foyers inflammatoires. Chez de pareils malades il circule dans les humeurs des matières étrangères qui amènent une composition pathologique des humeurs, que ces matières aient été introduites du dehors ou qu'elles se soient formées dans le corps. Cette dyscrasie par des tumeurs infectieuses se manifeste par des troubles généraux de la nutrition, par l'amaigrissement, par le marasme. Après cette explication, vous comprendrez facilement la différence qu'il y a entre la diathèse et la dyscrasie : un enfant né de parents tuberculeux est atteint d'une diathèse tuberculeuse ; à la suite de la néoplasie tuberculeuse et par son fait il devient dyscrasique, à moins que les tubercules ne guérissent. Un individu peut avoir hérité ou peut acquérir la prédisposition à la formation de tumeurs infectieuses; si la tumeur se développe et infecte le corps de la manière décrite, l'individu deviendra dyscrasique.

Quant au traitement des tumeurs en général, je me contente de faire la remarque suivante : On ne peut guérir les tumeurs qu'en les éloignant du corps, soit par le couteau, soit par les caustiques, soit d'une autre manière. L'ablation de tumeurs très-infectieuses n'est ordinairement qu'un moyen de prolonger un peu la vie ou de modérer les souffrances des malades; quand les tumeurs ne peuvent pas être extirpées, il ne peut être question que du traitement des symptômes.

Nous devons passer maintenant à la description des différentes formes de tumeurs, et nous reculons d'effroi en voyant devant nous cette immense quantité de matériaux. Nous avons besoin d'un principe pour nous guider et nous permettre de nous reconnaître dans ce grand nombre de formes si différentes sous le rapport anatomique et clinique, pour pouvoir les examiner en elles-mêmes, comparer les unes aux autres et étudier leur rapport avec l'ensemble de l'organisme.

Les principes qui servent de base à la division des tumeurs sont et ont été aussi variés que ceux d'après lesquels on divisait et l'on divise encoie les maladies en général. Aucun des systèmes créés jusqu'à présent n'a duré longtemps; la médêcine est enseignée aujourd'hui à l'aide de groupes très-variés de petits systèmes et les principes qui ont servi à la formation de ces groupes sont très-différents. Avant que

l'anatomie pathologique se fût élevée au rang qu'elle occupa plus tard, on s'en tint à quelques symptômes saillants; de cette époque, nous est encore resté dans la médecine les maladies : ictère, apoplexie, etc.; nous avons encore les termes de polypes pour désigner des tumeurs qui font saillie de l'intérieur d'une cavité ; dans le temps, on appelait squirrhe les tumeurs dures, fongns les tumeurs molles, et lupus, carcinomes les ulcères rongeants, etc. — Dès qu'on découvrit que les symptômes ictère et apoplexie pouvaient provenir de causes anatomiques très-diverses, on n'employa plus ces dénominations et on les remplaça par des termes anatomiques. On évite aujourd'hui de parler de polypes, si l'on ne peut pas ajouter à ce terme une épithète anatomique. Le système anatomo-pathologique des maladies, comme il a été établi, par exemple, par Rokitansky, peut être parfaitement scientifique, comme aussi le système de la pathologie générale par Virchow, cependant il n'a pas été admis sans conteste par les cliniciens. On a voulu diviser les maladies d'après leur essence; mais l'essai fait par Schoenlein pour établir un système dans ce sens n'a pas été admis davantage, car nos connaissances sur la nature intime des processus morbides ne sont pas suffisantes pour pouvoir les prendre pour base d'un système. Qu'est-il arrivé ensuite? La médecine et la chirurgie pratiques se servent en partie du système anatomique, supposent qu'il est connu en général et l'emploient pour la subdivision des grandes sections de maladies établies sur les données étiologiques, pronostiques, symptomatologiques, physiologiques. Certes, ce ne serait pas faire une œuvre dépourvue d'intérêt scientifique, que d'écrire aujourd'hui encore une monographie sur l'ictère ou l'apoplexie; dans ce cas, on met au second rang les données anatomiques, on se sert de l'anatomie pathologique, comme on se sert des sciences accessoires, de la chimie, de la physique ; on tâche de ne pas perdre de vue que le but à atteindre est la recherche du processus morbide en entier et non la recherche des seules conditions morphologiques. Il en est de même des maladies infectieuses, des maladies contagieuses, etc. Il n'y a pas de raison d'appeler cette méthode peu scientifique. La science n'est pas dans la classification, mais dans la manière dont on s'en sert et dans la critique des observations. Il plaît à l'anatomie pathologique moderne d'appeler peu scientifiques ces divisions pratiques, c'est-à-dire tirées de l'observation et formées pour être appliquées à l'homme vivant; elle croit que c'est commettre un anachronisme que de s'occuper de l'étude des maladies qui n'offrent pas dans l'organisme des modifications morphologiques ou qui n'en présentent qu'en petit nombre et n'ont même souvent rien d'essentiel, rien de caractéristique. Évidemment c'est se placer à un point de vue

trés-restreint ; il peut être aussi scientifique de s'occuper des cas d'épilepsie qui n'offrent pas de modifications palpables, que d'examiner au microscope avec un soin extrême une tumeur quelconque. Au contraire, il serait peu scientifique de ne voir dans le typhus qu'une espèce particulière d'inflammation intestinale, quoiqu'on trouve une foule de modifications palpables; nous pouvons considérer ce point de vue comme éliminé.

Ces remarques générales s'appliquent parfaitement à la division des tumeurs. L'anatomie pathologique a le droit incontesté de former des groupes d'après les tissus dont les tumeurs sont composées, et d'établir un système. La médecine clinique tend vers un autre but : le groupe de maladie appelé tumeurs, sorti d'un besoin pratique, est formé en vue de l'étiologie et du pronostic; elle cherche à découvrir l'essence du travail formateur des tumeurs et à opérer d'après cela le groupement des diverses formes. Le parti anatomique dit que c'est là un problème qui ne peut être résolu, et qu'on n'a devant soi de saisissable que la tumeur. Je ne puis admettre ces objections que conditionnellement, et je ne m'en laisse pas effrayer. 11 est vrai, nous ne savons que peu de chose sur la nature intime de la formation des tumeurs; le peu que nous en connaissons est peut-être insuffisant pour établir un système; nous sommes, par conséquent, obligés d'appeler à notre secours la marche, les conditions sous lesquelles nous voyons se former les tumeurs, la symptomatologie, et de nous créer ainsi une série de symptômes essentiels, de tableaux de maladie qu'on divisera ensuite en quelques classes. La distinction des sous-espèces ne peut malheureusement être faite qu'à l'aide de l'examen pathologico-histologique, mais il n'aura pour nous, comme dans le reste de la médecine, qu'une valeur symptomatologique; le produit morbide est un des nombreux symptômes du processus pathologique; une division purement anatomique est toujours symptômatologique, c'est une division d'après un symptôme qu'on croit pathognomonique, parce que pour le moment on n'en a pas d'autres auxquels on puisse accorder la même importance. — Si j'ai renoncé à employer le terme de maladies à tumeurs, je me crois pourtant obligé, malgré des attaques réitérées, de persister dans la tendance à vous présenter le tableau des groupes de tumeurs, d'après l'ensemble des symptômes qu'on remarque et non d'après la seule structure anatomique; mais comme nos connaissances sur l'étiologie des tumeurs sont peu étendues, je conserverai la marche comme principe de division; celle-ci, unie aux données fournies par le lieu où les tumeurs se montrent, parla manière dont elles se développent par l'âge du malade, et surtout par la structure anatomique, vous fournira un

688 FATIIOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

tableau qui vous permettra de reconnaître les tumeurs, non-seulement quand elles sont extirpées et examinées au microscope, mais aussi sur le vivant.

A ce point de vue, nous établirons donc les quatre groupes suivants :

I. Tumeurs à croissance très-lente, qui peuvent exister pendant toute la vie sans devenir infectieuses; elles sont guérissables par l'extirpation et peuvent être solitaires ou multiples ; cependant cette dernière manifestation n'est pas fréquente; ce sont principalement ces tumeurs qu'on appelle bénignes.

II. Tumeurs dont la croissance se fait avec une rapidité très-variable ; elles montrent une grande tendance à récidiver sur place; elles deviennent rarement infectieuses, mais se présentent souvent à l'état multiple. Sarcomes et Adénomes.

III. Tumeurs à croissance rapide, qui sont toujours infectieuses; nonseulement elles ont une grande tendance à revenir sur place, mais elles entraînent aussi très-souvent dans le mouvement morbide les ganglions lymphatiques les plus rapprochés ; beaucoup de tumeurs de même nature se montrent peu à peu dans divers organes. Carcinomes.

IV. Tumeurs à croissance rapide et ayant des propriétés très-infectieuses; des tumeurs secondaires, toujours très-molles, se montrent souvent en grand nombre et simultanément dans les différentes parties du corps. Cancers médullaires.

Avant d'entrer dans la description détaillée des formes spéciales de ces tumeurs, permettez-moi d'ajouter encore quelques mots pour prévenir des malentendus dans ce qui va suivre. Pénétrez-vous bien de ceci, que dans chaque division des tumeurs, division qui est indispensable pour l'intelligence des faits, il ne s'agit que d'une séparation schématique, que les formes établies ne répondent qu'à de certains types, qui peuvent varier et se combiner a l'infini ; ensuite, qu'un véritable métaschématisme des tumeurs paraît probable; je vous ferai surtout observer que les tumeurs du second et du troisième groupe passent quelquefois à celles du quatrième, et même que quelques formes du premier groupe peuvent prendre les caractères du quatrième, quoique ce fait se présente rarement. Pour donner lieu à ces transformations, bien des causes peuvent agir soit sur l'état constitutionnel, soit sur la tumeur elle-même. Il en est des tumeurs comme des inflammations chroniques : des causes diverses peuvent exercer leur influence sur ces derniers processus, au point que la marche prenne le caractère aigu et infectieux, par exemple une scrofulose qui au début était caractérisée principalement par l'hyperplasie des ganglions lymphatiques, peut par la suite

devenir une disposition aux processus suppuralifs et ulcératifs avec lièvre, marasme, etc. Les anomalies constitutionnelles qui donnent lieu par elles-mêmes à des processus inflammatoires chroniques se rapprochent beaucoup des maladies à tumeurs; dans l'inflammation chronique il y a également des cas où la maladie disparaît, pour ainsi dire, avec la lésion locale, d'autres où des processus homologues (néoplasies inflammatoires avec leurs diverses métamorphoses) se montrent sur le corps tantôt ici, tantôt là.

Je vous ferai encore une seule remarque, c'est que nous ne nous occuperons que des tumeurs qui se localisent, au moins au début de la maladie, dans les parties du corps qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. Cette restriction n'est pas aussi importante qu'elle le semble; on peut même dire qu'on ne peut bien étudier la marche spéciale des maladies à tumeurs que lorsque la localisation se fait d'abord dans des parties dont l'atteinte ne met pas directement la vie en danger; car les phénomènes qu'on observe, par exemple, dans les tumeurs du foie, de l'estomac, du cerveau, n'appartiennent pas en propre à ces tumeurs, mais dépendent des troubles que subissent ces organes dans leurs fonctions respectives. Si chaque cas de typhus était accompagné d'hémorrhagie mortelle ou de perforation de l'intestin, nous n'aurions pas une idée complète de ce processus morbide, parce qu'il serait toujours troublé dans sa marche. Nous donnerons parfois des indications sur la fréquence relative des localisations primitives des tumeurs dans les organes intérieurs, cependant nous ne pourrons pas entrer dans des détails sur la symptomatologie de ces organes malades; ce sujet sera, du reste, traité dans la Pathologie spéciale et dans la Clinique médicale.

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