QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

1° Kystes simples, contenant : a. un liquide séreux , 6. un liquide muqueux; e. une bouillie; (I. du sang. — Diagnostic. — Cysticerques. — Traitement. — 2° Lipomes : Notions anatomiques. Lieux où on les rencontre. — Marche. — 3° Fibromes : a. Fibromes mous. b. Fibromes durs. Manière dont ils se développent. Méthodes opératoires : ligature, écrasement, galvanocaustique.

1. — Tumeurs a croissance très-lente, qui peuvent persister pendant toute la vie, sans devenir infectieuses ; elles sont guérissables par l'extirpation, et peuvent être solitaires ou multiples; cependant cette dernière manifestation nest pas fréquente : ce so?it principalement ces tufneurs qu'on appelle bénignes.

\ . — Kystes et cys tomes simples. — Tumeurs cystiques.

Par kyste on entend une poche remplie d'un liquide ou d'une bouillie; autrefois on donnait, d'après Dupuytren, le nom de kyste à toute tumeur entourée d'une enveloppe : c'est ainsi qu'on parlait de kystes à contenu solide et de kystes à contenu liquide; mais aujourd'hui on n'emploie plus ce terme que pour désigner les tumeurs à contenu liquide. Même parmi ces dernières, il en est un certain nombre que dans la pratique chirurgicale on ne compte pas ordinairement parmi les tumeurs, par exemple les extravasats sanguins enkystés, le pus enkysté ; il n'y a que Virchow qui considère l'hématome comme une tumeur. Ensuite il n'est pas d'usage de compter parmi les tumeurs les hydropisies des sacs séreux, hydropisies qui le plus souvent sont dues à une irritation chronique. Virchow seul classe encore ces formations parmi les tumeurs; s'il avait voulu être conséquent, il aurait dû compter également parmi les tumeurs les formes de l'hydropisie chronique du péritoine et de la plèvre, qui reconnaissent pour cause, non des différences de pression dans le système circulatoire, mais une irritation locale produite, par exemple, par d'autres tumeurs du poumon, du foie, etc. Il est très-difficile d'établir à priori des distinctions précises, et de dire ce qui doit ou ne doit pas être compté parmi les tumeurs. Les kystes se développent de deux

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manières : 1° par la production d'un liquide dans des cavités préexistantes ; dans ces cas, la quantité de liquide est toujours anormale, souvent aussi c'est la qualité. Les cavités préexistantes ont été toujours closes (par exemple, les vésicules de la glande thyroïde, celles de Graaf), ou elles ont des ouvertures qui se sont fermées d'une manière passagère ou persistante, par exemple par la matière sécrétée épaissie, par soudure organique, par pression du dehors. Virchow appelle cette catégorie de kystes, kyste par rétention. 2° Une néoplasie composée originairement de tissus solides peut se liquéfier par ramollissement; la fonte si fréquente de la néoplasie inflammatoire, sa transformation en pus (en abcès) n'est pas comptée parmi les kystes, nous l'avons dit, mais on considère comme tels les matières enkystées qui proviennent du ramollissement muqueux ou en bouillie de masses organisées. On pourrait opposer cette forme, sous le nom de kystes par ramollissement, de tumeurs cystique? (cystomes), à la première, si la genèse de ces tumeurs n'était pas trop souvent difficile à découvrir dans le cas spécial. La distinction 'entre les kystes par sécrétion et les kystes par ramollissement est également difficile à établir, parce que les kystes par ramollissement peuvent se transformer dans la suite en kystes par sécrétion, et parce qu'en général l'idée d'un ramollissement de tissu et celle d'une sécrétion se confondent presque complètement dans certains cas. — En chirurgie, on a l'habitude de diviser les kystes d'après leur contenu; on admet généralement les quatre espèces suivantes :

a. Kystes reyifermant un liquide séreux. — Le contenu du sac, dont les parois sont tantôt très-épaisses, tantôt très-minces, est un liquide clair, transparent comme de l'eau ou légèrement teint en jaune par du sérum sanguin, et dans lequel on ne distingue que quelques petites cellules rondes, pâles, très-peu nombreuses et quelques granulations moléculaires ; la surface interne de ces sacs est lisse comme une membrane séreuse et souvent couverte d'une mince couche épithéliale formée par des cellules pâles qui doivent être considérées comme la couche sécrétante. De pareilles tumeurs s'observent dans le cordon spermatique, dans les ligaments larges, dans l'ovaire, rarement au cou, et dans la glande thyroïde. — L'origine de ces kystes est très-différente : en général, ce sont rarement des kystes par rétention ; peut-être quelques-uns des kystes de l'ovaire et de la glande thyroïde ont pour point de départies éléments glandulaires, comme c'est le cas pour beaucoup d'autres espèces de kystes qui se rencontrent dans ces organes. La plupart de ces kystes à contenu séreux sont des hydropisies de cavités plus ou moins grandes du tissu conjonctif, qui préexistent plus ou moins et qui rarement se forment de toutes pièces* Si nous parlons d'un

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revêtement épitbélial de ces cavités, il l'aut bien vous pénétrer de ce fait qu'il ne s'agit pas ici d'épithéliums dérivant du feuillet corné ou du feuillet glandulaire, mais bien d'épithéliums de tissu conjonctif, tels que nous les trouvons dans les cavilés de tissu conjonctif et dans les vaisseaux qui proviennent, d'après les récentes recherches de His, du feuillet embryonnaire moyen; épithéliums qui n'ont pas, comme les formes similaires du feuillet corné et du feuillet glandulaire, la propriété de donner naissance à des glandes, mais qui ne forment qu'une couche de cellules complètement analogues aux cellules de tissu conjonctif. Thiersch appelle faux les épithéliums du tissu conjonctif, pour les distinguer des vrais, c'est-à-dire de ceux des muqueuses, de la peau et des glandes. His appelle aujourd'hui endothéliums les épithéliums des vaisseaux et des poches de tissu conjonctif. La plupart des kystes de tissu conjonctif de nouvelle formation renferment donc un contenu séreux et sont tapissés d'endothéliums.

h. -Kystes renfermant un liquide muqueux (kystes colloïdes) d'une couleur de cin blanc ou de miel (meliceris). — Les poches de ces kystes sont ordinairement plus épaisses que celles des kystes à contenu séreux. Le liquide renferme presque toujours une grande quantité d'éléments morphologiques ; parmi ceux-ci on observe le plus souvent de grandes cellules rondes, pâles, qui sont très-fréquemment transformées en tout ou en partie en cellules granuleuses par suite d'une dégénération graisseuse; on remarque ensuite beaucoup de corpuscules sanguins et assez fréquemment des cristaux de cholestérine en grande quantité. Lorsque la paroi interne est lisse, on constate le plus souvent la présence de plusieurs couches épithéliales superposées, mais si les parois sont rudes et inégales, on ne rencontre pas cet épithélium comme couche spéciale ; le liquide muqueux peut tantôt être considéré comme une sécrétion de la paroi interne du kyste, tantôt comme formé par l'activité sécrétante des cellules vivantes qui existent dans le liquide et par la dissolution en mucus de ces cellules elles-mêmes. Il s'agit donc, dans le dernier cas, d'un tissu muqueux devenu liquide (myxome enkysté) ; dans le premier cas, d'une sécrétion dans le sens physiologique, quoique la différence de ces deux processus ne se fasse sentir que dans leurs degrés extrêmes. La consistance du liquide peut être très-variable : tantôt il est comme du mucus, tantôt une gelée épaisse. Ces sortes de kystes se rencontrent au cou, sous la langue (grenouillette), dans le corps thyroïde (goitre cystique), souvent dans l'ovaire, où ils peuvent atteindre un volume extrême (hydropisie de l'ovaire), très-rarement dans le sein. Ce sont en partie des kystes par rétention, en partie des kystes par ramollissement. *

DES TUMEURS BÉNIGNES-, tH)3

c . Kystes contenant une bouillie graisseuse. — Epithéliomas enkystés. — Le contenu peut varier beaucoup sous le rapport de la couleur et de la consistance; il peut ressembler à du gruau, être demi-liquide, semblable à une émulsion huileuse, avoir la couleur du pus (athérome); dans d'autres cas il est blanc, d'un jaune brillant, demi-liquide (cholestéalome mou), ou bien plus solide, sec, à couches concentriques {tumeur perlée) . L'examen microscopique de cette bouillie nous montre des granulations graisseuses moléculaires, des cristaux de graisse en aiguilles, mais surtout des cristaux de cholestérine en très-grande quantité; à côté de cela on trouve encore des cellules plates, le plus souvent sans noyaux, analogues aux cellules épidermiques pavimenteuses : formations purement épithéliales. Les enveloppes de ces tumeurs consistent en un tissu eonjonctif dense ; leur paroi interne est quelquefois organisée d'une manière toute spéciale : on distingue parfaitement une couche stratifiée de petites cellules rondes, à un noyau, qui offrent la plus grande ressemblance avec les cellules du réseau de Malpighi; sur celles-ci s'étalent des cellules pavimenteuses lamelleuses, qui dérivent des premières. La structure est donc tout à fait semblable à celle d'une partie de peau qui aurait été repoussée en dedans; et, en effet, la bouillie graisseuse de ces tumeurs est tout à fait semblable au smegma préputial. A cause de cette analogie entre le sac cystique et la peau, Lebert a proposé pour ces tumeurs le nom de kystes dermoïdes ; la ressemblance de ces tumeurs avec la peau va quelquefois plus loin encore, car on peut trouver dans ces sacs des glandes sébacées, des follicules pileux avec des poils, des glandes sudoripares ; ils peuvent même être tout à fait remplis par des cheveux blonds ou noirs. Quelquefois on trouve même des dents implantées dans la paroi du kyste, qui alors s'ossifie en partie. L'existence de dents qui se forment dans ces circonstances était jusqu'ici inexplicable; après les recherches modernes de Kôlliker, qui prouvent que les dents, tout aussi bien que les glandes cutanées et les poils, doivent être considérées comme des formations épithéliales, la présence de dents dans ces sacs, où la végétation épithéliale est tellement développée, paraîtra moins étrange. Le contenu de ces kystes est assez rarement sécrété par la paroi elle-même, et probablement ce n'est que dans les cas où il existe réellement des glandes sébacées; le plus souvent le contenu provient de la désagrégation, de la fonte des cellules elles-mêmes ; dans les cas où celte fonte ne se fait pas, les cellules épidermiques formées par la paroi interne du kyste se superposent par couches, il se forme une tumeur assez dure, la tumeur perlée déjà citée (Gruveilhier).

Les kystes graisseux s'observent à beaucoup d'endroits du corps. D'abord dans la peau elle-même; dans ce cas, on est obligé de les faire

t)9/î PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

dériver des glandes sébacées, en admettant une sécrétion anormalement augmentée avec ou sans oblitération des conduits excréteurs; à côté de cette augmentation anormale de la sécrétion, il faut encore admettre que le liquide sécrété est très-épais au début de la formation de ces kystes par rétention, sans quoi il s'écoulerait si le canal excréteur était libre. Quel que soit l'endroit où l'on rencontre ces formations purement épithéliales, elles ne peuvent dériver que du feuillet (embryonnaire) corné. Mais comme le cerveau et les glandes génitales se forment aussi aux dépens du feuillet corné, il ne faut plus s'étonner de la présence dans ces parties d'épithéliomas enkystés. C'est dans la dure-mère qu'on remarque le plus souvent le cholestéatome et la tumeur perlée, qui s'avancent delà vers l'intérieur des os du crâne; l'alhérome, de la grosseur d'une fève à celle d'une noix, s'observe dans le derme et principalement dans le cuir chevelu; les plus grands kystes dermoïdes avec formations pileuses, glandulaires et dentaires, sont surtout fréquents dans l'ovaire, où ils y atteignent quelquefois un volume énorme. — A cause des productions épithéliales, ces kystes ont des rapports analomiques aussi bien avec les excroissances cornées qu'avec le cancer épithélial. On a observé des formes de transition et de combinaison entre ces différentes néoplasies.

d. Les kystes renfermant du sang liquide pur sont excessivement rares et n'ont été observés jusqu'ici que dans le tissu conjonctif souscutané, au cou, dans l'aisselle, à la poitrine, à la cuisse. Leur mode d'origine et la structure de leurs parois sont inconnus, parce que jusqu'ici aucun cas n'a été examiné anatomiquement ; je ne veux pas vous parler des hypothèses qu'on pourrait établir sur la nature de ces kystes. Dans tous les cas, ce ne sont pas des extravasats sanguins.

Les kystes sont en général peu fréquents ; ils se montrent rarement dans l'enfance et la jeunesse, plus fréquemment chez les adultes et les vieillards; quelquefois ils sont congénitaux.

Très-souvent les kystes se combinent avec d'autres formes de tumeurs, ainsi on les rencontre dans des tumeurs à tissu conjonctif ou à cellules (sarcomes et carcinomes) ; cependant, dans ces cas, ce n'est pas la formation cystique qui détermine la nature et règle la marche du processus morbide, mais ce sont les tissus dans lesquels le cystome s'est développé : nous apprendrons à connaître plus tard une forme de ces combinaisons, le cystosarcome, que nous décrirons spécialement. — Le cystome complètement développé est peu sujet à d'autres métamorphoses analomiques; il peut se faire une rupture spontanée, soit directement sous l'influence d'un traumatisme, soit consécutivement à une inflammation traumatique, ou, ce qui est plus rare, à une inflammation spontanée. Le

contenu des kysles se vide quelquefois à l'extérieur (en cas de kyste de l'ovaire il peut aussi se déverser dans l'intestin ou dans la cavité péritonéale), et la paroi commence à suppurer par la face interne et à former des granulations fongueuses ; c'est ce qui arrive quelquefois pour les athéromes, et un pareil ulcère fongueux peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, si l'on ne fait pas attention aux anamnestiques. Quant à la marche ultérieure des kystes, il faut la décrire pour chaque espèce en particulier. — - Les kystes à contenu séreux ont la marche la plus lente; leur formation est ordinairement solitaire; cependant on observe aussi des cas où un plus grand nombre se développent en même temps, par exemple dans les ligaments larges et dans l'ovaire ; cependant, dans ce cas encore, leur marche est toujours très-lente. — Il en est de même des kystes muqueux : ils peuvent dériver de myxomes et représentent alors des tumeurs complexes ; dans ces cas, les kystes se forment souvent en très-grand nombre; cependant le développement multiple des kystes muqueux en plusieurs régions du corps est un fait très-rare. Ces tumeurs atteignent quelquefois dans l'ovaire un volume qui surpasse de beaucoup celui d'un utérus gravide ; souvent les deux ovaires sont malades à la fois. — Les kystes graisseux s'observent trèsfréquemment; ils se montrent spécialement dans un âge avancé, au moins c'est le cas pour les athéromes, souvent très-nombreux, de la tête ; cependant la prédisposition se perd aussi par la suite, et les tumeurs restent alors slationnaires. Dans l'ovaire, les kystes graisseux se remarquent chez les jeunes filles et les jeunes femmes, mais rarement avant la puberté ; en général, ils sont solitaires. — Les tumeurs perlées de la dure-mère sont propres à l'adolescence ; elles aussi peuvent occasionnellement se combiner avec d'autres formes de tissus, par exemple, dans les testicules, avec l'adénome et le carcinome ; mais dans de pareilles combinaisons leur présence a peu d'importance ; ordinairement la masse sarcomateuse ou carcinomateuse prédomine et détermine la marche de la tumeur. De toutes ces formations, les tumeurs perlées seules paraissent posséder dans quelques cas rares un faible degré d'infectibilité locale. — On ne connaît pas de causes occasionnelles qui président au développement des tumeurs cystiques.

Le diagnostic d'une tumeur cystique est facile, si l'on peut bien la palper; on percevra alors la fluctuation. Les kystes profondément situés sont difficiles à reconnaître. On peut facilement les confondre avec d'autres collections liquides enkystées; il est permis de faire une ponction exploratrice avec un trocart très-fin pour établir le diagnostic, si ce diagnostic est nécessaire pour employer tel ou tel procédé thérapeutique. Il y a plusieurs maladies avec lesquelles on peut con-

fondre un kysle : par exemple, les abcès froids forment aussi des tumeurs fluctuantes, indolentes, et qui augmentent quelquefois trèslentement de volume. Il y a encore les vers vésiculaires, parmi lesquels deux espèces s'observent dans les régions superficielles du corps, c'està-dire dans le tissu conjonctif sous-cutané : le Cysticercus celluloses et Y Echinococcus hominis se développent, quoique très-rarement, dans le tissu conjonctif sous-cutané (plus rarement encore dans les os). Le premier consiste en une vessie assez petite; le second, en une vessie plus grande, qui ont tous les caractères d'un kyste; la vessie qui constitue l'animal est toujours entourée d'un sac de tissu conjonctif de nouvelle formation. J'ai vu extirper des vessies de cysticerques qui siégeaient sur le nez et sur la langue, des vessies d'échinocoques qui se trouvaient dans le tissu conjonctif sous-cutané du dos et de la cuisse. Dans presque tous ces cas on avait diagnostiqué des kystes, dans un seul des derniers on crut avoir affaire à un abcès ; et en effet, au lieu de la capsule fibreuse ordinaire, on rencontra du pus autour de la vessie d'échinocoque morte. J'ai ajouté ici ces quelques remarques comme appendice, car nous n'avons pas à nous occuper spécialement des parasites; les trichines, qui se rencontrent quelquefois par milliards dans les muscles de l'homme, ne peuvent évidemment pas faire l'objet d'un traitement chirurgical, quoique d'après les belles recherches de Zenker le diagnostic puisse être établi dans certains cas. — Les hydropisies des bourses muqueuses sous-cutanées et des gaines tendineuses, de même que le spina-bifida, pourraient facilement être prises pour des tumeurs cystiques, si l'on ne faisait pas attention au siège anatomique de ces gonflements.

En dehors des tumeurs liquides, les cystomes pourraient être confondus avec des sarcomes et des carcinomes de consistance gélatineuse et avec des tumeurs graisseuses très-molles. Nous le répétons, quand en vue du traitement, il est nécessaire d'établir exactement le diagnostic, on fera une ponction exploratrice. Mais ce qui nous guide principalement dans le diagnostic. des tumeurs en général, c'est l'expérience que nous avons sur leur siège relativement fréquent en telle ou telle partie du corps ; je tâcherai de vous donner toujours très-exactement les résultais de cette expérience en parlant de chaque forme de tumeur, et plus tard, dans la Clinique, j'attirerai aussi votre attention spécialement sur ce point.

Comme le pronostic des cystomes est renfermé dans ce que nous venons d'exposer, nous pouvons passer immédiatement à leur traitement, car la prédisposition à la formation des kystes ne peut pas être traitée directement. Il existe deux manières de détruire les kystes : ou bien on

vide le couteau et l'on applique localement des remèdes qui donnent lieu à une inflammation suivie du ratatinernent du sac, ou bien on a recours à l'extirpation de ce sac. Ce dernier procédé est le plus simple et conduit le plus rapidement au but; nous lui accorderons toujours la préférence lorsqu'il pourra être exécuté aisément et sans danger pour la vie. Cependant dans les kystes de l'ovaire, dans ceux de la glande thyréoïde et dans d'autres profondément placés ou qui, par leur siège anatomique, offrent des dangers, on préfère naturellement une méthode moins périlleuse, pourvu qu'elle offre quelque chance de succès. Nous pouvons arriver à un ratatinernent du sac préalablement vidé, soit par une inflammation suppurative, soit par un processus inflammatoire plus doux. Si vous divisez la paroi du kyste dans toute sa longueur, et si vous maintenez écartés les bords de la plaie, il s'établit une suppuration et une formation de granulations sur la paroi interne mise à jour ; les éléments de la tumeur qui y adhèrent ou l'épithélium sont éliminés; le sac se ratatine alors peu à peu, à l'instar d'un tissu cicatriciel, il devient de plus en plus petit jusqu'à guérison complète ; mais jusque-là il peut se passer plusieurs mois. Vous pouvez arriver au même but par un procédé pour ainsi dire sous-cutané : vous n'avez qu'à traverser la tumeur en plusieurs points par des fils à ligatures ou de petits tubes; par suite de l'entrée de l'air et par l'irritation que provoquent les ligatures ou les tubes qui traversent le sac, il se produit également à sa paroi interne une suppuration et une formation de granulations qui, dans les cas favorables, donnent aussi lieu au ratatinernent; cependant il arrive souvent que par ce procédé la guérison se fasse attendre pendant des mois et des années; de ces deux méthodes il faut donc préférer la première, elle est surtout applicable aux kystes du cou. On tâche d'arriver au même but d'une autre manière, je veux parler de la ponction suivie d'une injection de teinture d'iode ; nous avons déjà parlé antérieurement très en détail de l'effet de cette médication. Ici encore il se produit après l'injection d'abord une vive inflammation du sac avec exsudation séro-fibrineuse, puis la sérosité est résorbée et le sac se ratatine. Ce dernier procédé est surtout applicable aux cas où le contenu n'est pas constitué par un tissu ramolli, mais par un liquide sécrété principalement par le sac, par conséquent surtout aux kystes à contenu séreux et à quelques espèces de kystes muqueux. Les cystomes qui proviennent du tissu gélatineux ramolli et les kystes graisseux ne se prêtent pas bien aux injections iodées ; ces dernières sont facilement suivies d'une inflammation très-violente et de gangrène avec développement de gaz, de sorte qu'on est obligé plus tard de fendre tout le sac. Les sacs à parois très-épaisses, qui ne peu-

vent pas se ratatiner, ou qui ne le font que très-lentement, ne se prêtent pas plus à l'injection iodée. C'est ainsi qu'on rencontre parmi les kystes du cou quelques-uns qui sont susceptibles d'être traités par cette méthode, et d'autres qui ne le sont pas, parce que leurs parois sont trop épaisses. Parmi les cystomes ovariques, il n'y en a malheureusement qu'un petit nombre qui puisse être traité par l'injection, de sorte que de nos jours l'extirpation de l'ovaire est considérée comme étant parmi les procédés opératoires le seul certain. — Enfin, il y a des cas où mieux vaut ne pas entreprendre d'opération : par exemple, je crois insensé d'engager un vieillard qui porte de nombreux athéromes sur la tête à se les faire enlever, car si l'opération se compliquait d'un érysipèle de la tête, la mort pourrait facilement en être le résultat.

Bibliographie. — Lebert, Atlas, planches XXX Vi, xxxvn, xxxvm, clxi, fig. 5 et 6. — ■ Cruveilhier, Atlas, livraison II, pl. 6, Tumeurs perlées; livraison xvm, pl. 3, à, 5. — Forster, Atlas, pl. xvi, fig. 7; pl. XXII, fig. 2 et 3. — Froriep, pl. ccccxxxvin, Cysticerques dans l'os.