QUARANTE-SIXIÈME LEÇON

â° Les enchondromes purs. Leur siège; opérations qu'ils nécessitent. — 5° Les ostéomes purs. Leurs diverses formes ; opérations qu'ils nécessitent. — C° Les angiomes : a. télangiectasies ; b. tumeurs sanguines caverneuses. Diagnostic, hérédité, marche, traitement. Appréciation des méthodes opératoires. — Tumeurs lymphatiques caverneuses. iSlœvi vasculosi. — 7° Les névromes vrais , — 8° Les papiffomet cornés ; a, verrues; b, cornes cutanées. — Ichthyose. Hystricismus.

li. — Enchondromes purs (chondromes de Virchow). — Tumeurs

cartilagineuses.

Je sépare intentionnellement les enchondromes purs des formations cartilagineuses composées et combinées avec d'autres tissus, parce que eux seuls forment un groupe parfaitement déterminé. Ce sont des tumeurs qui consistent uniquement en cartilage, soit en cartilage hyalin, soit en libro-cartilage. Les éléments microscopiques de ce cartilage de nouvelle formation peuvent être de formes très-diverses : quelquefois, on observe de très-belles cellules cartilagineuses rondes, comme nous les rencontrons principalement dans l'embryon et, sous une forme un peu plus petite, dans les cartilages articulaires et costaux. Cependant on trouve rarement dans les enchondromes une homogénéité aussi complète de la substance hyaline intercellulaire, que celle qu'on rencontre dans le cartilage normal ; le plus souvent la substance intercellulaire qui appartient à un groupe de cellules est différente de celle d'un autre, et entre les grands groupes de cellules la substance hyaline se transforme en fibres fines. De là vient que tout le cartilage est parcouru par des mailles de tissu conjonctif faisant suite les unes aux autres et disposées sous forme de kyste, et que sur une surface de section la tumeur présente à l'œil nu un dessin réticulé ; entre ces faisceaux de tissu conjonctif se montre le cartilage avec un reflet bleuâtre ou jaunâtre. En outre, le tissu de l'enchondrome se distingue encore de celui du cartilage normal par le caractère suivant : le premier renferme le plus souvent des vaisseaux dans les faisceaux fibreux que nous venons de citer, tandis que le dernier ne possède pas de vaisseaux. Sous le microscope, les enchondromes et le cartilage normal

ENCHONDROMES. 711

présentent encore quelques autres différences. Assez souvent la substance intercellulaire, qu'elle soit hyaline ou légèrement fibreuse, présente un aspect gélatineux ou grumeleux, au lieu de la consistance uniformément dense du cartilage normal; peut-être aussi ne prend-elle quelquefois que secondairement cet aspect particulier. La calcification du cartilage, de même que l'ossification vraie, se rencontre fréquemment dans les enchondromes ; enfin les formes des cellules peuvent être très-différentes (fig. 79).

Fig. 79.

DiiïV-rentes formes de cellules cartilagineuses provenant d'enchondromes de l'homme et du chien. — Grossissement, 350.

Quant à la forme extérieure des enchondromes, ce sont ordinairement des tumeurs arrondies, parfaitement limitées, qui, dans certaines circonstances, peuvent atteindre le volume d'une tête d'adulte. Leur

croissance est au début presque exclusivement centrale ; plus lard l'augmentation de volume est produite, soit par le développement de nouveaux foyers morbides immédiatement autour de la tumeur première, soit par la transformation des tissus adjacents en cartilage (infection locale ). Parmi les métamorphoses anatomiques, nous avons déjà cité le ramollissement muqueux et celuten bouillie, de même que l'ossification partielle; le premier de ces processus donne lieu dans ces tumeurs à des kystes muqueux, c'est ce qui fait que les enchondromes, ordinairement très-durs au toucher, peuvent présenter cà et là de la fluctuation. Il ne serait pas impossible qu'une ossification complète de l'enchondrome pût terminer ce processus et empêcher la tumeur de s'accroîlre par la suite ; c'est ce qui a été observé dans quelques cas, très-rares il est vrai. Un travail d'ulcération superficielle se remarque encore assez souvent sur les grands enchondromes; il prend surtout naissance lorsque la peau est fortement tendue et qu'elle est irritée par une cause traumatique ; cependant cette complication n'a pas d'importance. Il est rare qu'on observe un ramollissement ulcératif central qui s'ouvre à l'extérieur, cependant je l'ai vu sur un enchondrome bien développé, du volume d'une grosse pomme, qui siégeait dans une gaine tendineuse du pied.

Siège.. — Les tumeurs cartilagineuses pures se montrent surtout aux os. Les phalanges des doigts et les métacarpiens deviennent le plus souvent le siège des enchondromes, beaucoup plus rarement les os correspondants du pied. A la main, ils se développent presque toujours en grand nombre, quelquefois même tous les doigts sont atteints. Après la main, c'est le fémur et le bassin qui sont le plus exposés au développement des enchondromes; c'est ici que ces tumeurs atteignent les plus grandes dimensions connues et amènent la destruction complète de ces os. Les os de la face sont rarement atteints de cette maladie, les os du crâne plus rarement encore ; on l'observe un peu plus souvent sur les côtes et sur l'omoplate. On a vu les gaines tendineuses être le siège de ces tumeurs, cependant cette localisation se rencontre rarement.

Le développement des enchondromes est surtout spécial à la jeunesse; je ne veux pas dire qu'on les observe chez les jeunes enfants, mais dans les années qui précèdent la puberté. L'origine de la plupart des enchondromes peut être ramenée à cette époque de la vie, alors même qu'ils ne sont soumis à notre observation que bien des années plus tard. Ces tumeurs croissent très-lentement, pendant vingt à trente ans, et paraissent pouvoir s'arrêter de temps en temps dans leur développement; j'ai rencontré des cas où les malades prétendaient que les

ENCHONDROMES.

tumeurs avaient persisté pendant des années dans le même état, et des motifs étrangers à la gravité du mal les déterminaient seuls à en demander l'ablation. Dans d'autres cas plus rares, ces tumeurs croissent plus rapidement et deviennent infectieuses; il existe même des observations où finalement des tumeurs cartilagineuses se sont développées dans le poumon et ont de cette façon amené la mort. — La combinaison du tissu cartilagineux avec le tissu sarcomateux, de même qu'avec le carcinome, s'observe de temps en temps; dans ces cas l'élément cartilagineux n'a aucune influence sur la nature et la marche de ces tumeurs.

Le diagnostic et le pronostic ressortent naturellement de ce que nous venons de dire.

Quant au traitement, il ne peut consister que dans l'extirpation des tumeurs, dans les cas où il est possible de les enlever sans mettre la vie directement en danger. Évidemment on ne touchera pas aux enchondromes du bassin, qui, en général, sont très-volumineux. Les tumeurs de la cuisse, qui d'ordinaire sont également très-grosses à l'époque où le malade vient réclamer les secours de l'art, ne sont susceptibles que d'un seul traitement, la désarticulation de la cuisse, et il est peu probable que cette opération soit indiquée, à moins que le membre n'ait complètement perdu ses fonctions par suite d'une fracture spontanée, conséquence de la destruction osseuse. Les enchondromes qu'on opère le plus souvent sont ceux des doigts, non parce qu'ils donnent lieu à des douleurs, au contraire ils sont le plus souvent indolents , mais parce qu'ils empêchent le fonctionnement de la main; il est vrai qu'ils n'arrivent que très-lentement à ce point, car, pour entraver les fonctions des doigts, il faut que la tumeur ait déjà acquis une certaine grosseur. Aussi longtemps que les malades peuvent encore se servir de leurs doigts gonflés par l'enchondrome, ils ne réclament pas l'opération, et même le médecin ne doit pas trop les y engager. Quant à la méthode opératoire qu'on doit choisir, on est tenté dans beaucoup de cas où la tumeur, quoique fortement adhérente à l'os, s'implante néanmoins latéralement, on est tenté, dis-je, d'enlever simplement la tumeur avec le bistouri ou la scie, après avoir divisé et écarté la peau et évité soigneusement les tendons. Cette opération ne peut cependant être exécutée que dans un petit nombre des cas, si l'on veut enlever toute la tumeur, ce qui est absolument nécessaire : car la masse cartilagineuse envoie très-souvent des prolongements dans le canal médullaire de l'os; en outre, il se développe après de pareilles opérations une inflammation très-violente des gaines tendineuses, qui entraînent souvent la roideur du doigt correspondant. Dieffenbach croyait que ce qui restait de l'enchondrome pouvait plus

71!i PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

tard s'ossifier et que ce nouveau tissu osseux serait définitif ; cependant jusqu'ici aucun cas bien observé n'a confirmé cet espoir. Par conséquent, l'ablation de l'enchondrome, en le séparant de l'os, n'est applicable qu'à un petit nombre de cas, et seulement à ceux où la tumeur est encore très-petite. De semblables petits enchondromes siégeant aux doigts pourraient donc être enlevés par l'excision. Si les tumeurs ont atteint un volume assez considérable, il faut avoir recours à la désarticulation du doigt, qu'on ne fera que lorsque les tumeurs empêcheront le malade de se servir de la main.

Bibliographie. — Lebert, Atlas, pl. xxviii, fig. 10-13; pl. xxx et xxxi.— Forster, Atlas,

pl. h, fig. 7 ; pl. xx.