QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

CARCINOMES

Carcinomes. Généralités. Aperçu histologique. Affection secondaire des glandes lymphatiques. — %. Les cancers simples de tissu conjonctif : Développement et marche du cancer du sein. Opérations. Détails histologiques. Divers foyers de localisation. — 2. Les cancers cicatrisants de tissu conjonctif ou squirrhes : Symptômes. Détails histologiques. Marche. Opérations.

Tumeurs à croissance rapide , qui sont toujours infectieuses , nonseulement grande tendance aux récidives sur place , mais encore affection très-fréquente des ganglions voisins et développement successif de beaucoup de tumeurs semblables dans différents organes. Carcinomes. Carcinose. Cancers.

Le groupe de maladies que nous allons décrire maintenant embrasse les tumeurs qu'on rencontre de beaucoup le plus souvent; je ne crois pas me tromper en disant que les carcinomes s'observent aussi fréquemment que toutes les autres formes de tumeurs réunies. La marche clinique brièvement indiquée dans le sommaire peut beaucoup varier, surtout sous le rapport de la durée ; il y a des cas qui se terminent en moins d'une année, d'autres qui ne parcourent toutes leurs périodes que dans l'espace de dix à quinze ans ; le temps moyen de la durée est de deux à trois ans. Évidemment le siège de la tumeur a une grande intluence sur la rapidité de la marche, comme dans d'autres affections ; ainsi , un carcinome primitif de l'estomac ou du foie conduira plus tôt à la mort, par suite des troubles apportés dans tout l'organisme, qu'un cancer de la lèvre ou du sein. — La composition anatomique de la plupart des tumeurs cancéreuses est également caractéristique : dans l'intérieur des organes malades elles ne sont jamais parfaitement distinctes du tissu environnant, leur pourtour se fond intimement avec le tissu normal, de sorte qu'en les extirpant on est toujours obligé d'enlever une partie de ce tissu sain, si l'on veut être sûr de ne rien laisser de malade; cela provient de ce que la maladie s'étend toujours par la périphérie, semblable au processus inflammatoire progressif; cependant la croissance est en même temps centrale, c'est-à-

dire que les éléments de la tumeur se multiplient aussi par eux-mêmes. Les tumeurs cancéreuses sont toujours solidement fixées au tissu envahi, elles ne glissent pas sur les parties sous-jacentes. La consistance est toujours grande au début, la forme varie beaucoup, elle est tantôt lobulée, tubéreuse, tantôt elle présente une surface plus ou moins plane et bosselée. La surface de section a une couleur rouge pâle, comme les sarcomes; en y passant le dos du scalpel ou en comprimant la tumeur, on obtient, en général, une bouillie trouble, lactescente (suc cancéreux, bouillie cancéreuse). — Cette description n'est applicable qu'aux carcinomes de date récente ; les tumeurs plus anciennes montrent un grand nombre de métamorphoses, qui, il est vrai, n'appartiennent pas exclusivement au cancer, mais s'observent cependant tout particulièrement dans celle espèce de tumeur ; la Iransformation en bouillie caséeuse est fréquente dans les tumeurs cancéreuses, on remarque plus rarement le ramollissement liquide allant jusqu'à constituer des kystes. Dans certains cas on y rencontre une substance semblable à la moelle, à la pulpe cérébrale, c'est là toujours une forme de transition à l'encéphaloïde. Un caractère particulier au carcinome est le travail partiel de ratatinement, qui ne se rencontre aussi manifestement dans aucune autre tumeur. Le plus souvent au centre, rarement à un point périphérique, on trouve un tissu de cicatrice, dur, fibreux, par lequel la partie extérieure de la tumeur est quelquefois tirée en dedans et la peau qui la recouvre est ridée; ce fait indique évidemment une espèce de tendance médicatrice de la nature. Ce processus se rapproche aussi par là, comme par son mode d'extension, de certaines formes de l'inflammation chronique, surtout de la formation des tubercules, où l'on observe aussi un travail de ratatinement semblable, par exemple, au sommet du poumon. Il y a des formes carcinomateuses où ce travail de ratatinement cicatriciel est si considérable, que la masse principale de la néoplasie est formée de tissu cicatriciel et que la néoplasie progressive n'est constituée que par une faible couche à la périphérie. — Dans les tumeurs cancéreuses, l'ulcération de la peau se fait de deux manières différentes ; quelquefois elle se produit de la manière ordinaire, c'est-à-dire'que la peau est transformée peu à peu de dedans en dehors en tissu morbide, comme dans d'autres processus ulcératifs; d'autres fois l'ulcération est la conséquence d'un ramollissement rapide de quelques points périphériques de la tumeur, suivi bientôt de la rupture des téguments. Dès que la peau est perforée, la masse végétante de la tumeur s'engage dans l'ouverture et s'étend à l'extérieur, où elle se gangrène en partie ; il se forme un nleère cancéreux {ulcus cancrosum, cancer apertus, en opposition avec le cancer occultas qui ne s'est pas encore montré à l'extérieur). Ces

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ulcères cancéreux sont infundibuliformes dans les cancers durs; dans les cancers mous, ils ont des bords végétants qui s'élèvent au-dessus de la peau sous forme de champignons, ils sécrètent toujours une sérosité nauséabonde, ichoreuse.

D'après la description que nous venons de donner des symptômes visibles à l'œil nu, les tumeurs cancéreuses sont difficiles à méconnaître ; il en est de même de la structure histologïque de ces tumeurs ; dans la plupart des cas elle est tellement caractéristique, que le diagnostic peut également être posé à l'aide du microscope. Pour bien examiner ces tumeurs, de même que toutes les tumeurs riches en cellules, il est nécessaire de les durcir d'abord dans l'alcool ou dans l'acide chromique, parce qu'il faut se procurer des coupes fines pour bien voir la disposition des éléments et le premier début de la maladie. Si l'on prend ces précautions, on aperçoit facilement ce qui suit : le tissu est composé de cellules et de fibres conjonctives; ces dernières sont disposées sous la forme d'un rayon de miel; les différentes cavités de ce réseau, qui communiquent pour la plupart entre elles, renferment des cellules principalement de forme ronde, dont le volume peut être très-variable (fig. 88).

FiG. 88.

Cancer mou du sein. Tissu alvéolaire du carcinome. Préparation à l'alcool. — Grossissement, 200.

Ce type, appelé alvéolaire, se retrouve dans toutes les tumeurs cancéreuses, et ne devient tout à fait indistinct que lorsque la végétation des cellules devient si forte, qu'elle fait disparaître complètement le stroma

de tissu conjonctif; en pareil cas, on peut s'attendre à un ramollissement complet de la tumeur (l'infiltration purulente conduit de la même façon à l'abcès). Aussi longtemps que les groupes de cellules sont encore tous enveloppés par des capsules fibreuses solides, la tension de ces capsules donne à la tumeur une consistance assez grande ; si les capsules disparaissent, le tissu, qui dès lors n'est plus composé que de cellules, ne présente plus qu'une consistance molle, même liquide; avec une végétation cellulaire aussi énorme et une disparition aussi complète du tissu conjonctif coïncident, en général, mortification, fonte graisseuse et ratatinement du tissu morbide ; les vaisseaux qui entourent un pareil foyer absorbant les substances liquides, les plus solides se dessèchent, et comme il ne peut y avoir de vide, le tissu conjonctif de la périphérie d'un pareil foyer se contracte, il se forme une cicatrice interstitielle qui renferme des détritus graisseux et caséeux. C'est là un processus terminal très-fréquent, lorsqu'il y a formation surabondante de cellules dans les carcinomes. Cependant ceci n'est applicable qu'aux cas où la végétation rapide des cellules n'est pas suivie d'un développement vasculaire très-considérable ; si la formation des vaisseaux augmente en proportion de la formation des cellules, la végétation cellulaire devient d'autant plus active, la tumeur en partie ou en totalité devient une masse molle, végétante, il y a formation partielle ou totale du tissu encéphaloïde. Vous pouvez comparer ces phénomènes à ce qui arrive dans le ratatinement des tubercules et dans la formation des granulations fongueuses ; dans la formation tuberculeuse, la vascularisation défectueuse de la néoplasie semble être la cause du ramollissement, ou du ratatinement de la jeune nichée de cellules, tandis que la croissance des granulations fongueuses sur les plaies ou les ulcères ne s'effectue que par l'abondance de la formation' vasculaire ; tout cela paraît reposer sur cette loi générale, que dans le corps humain de petites parties de tissus peuvent seules exister sans vaisseaux. — Les connaissances que nous possédons sur les rapports qui existent entre le développement vasculaire et la végétation cellulaire dans les carcinomes, sont le résultat d'injections artificielles. On réussit difficilement, il est vrai, à injecter complètement les vaisseaux sur des tumeurs extirpées, cependant en prenant les précautions nécessaires on arrive assez souvent à une injection complète de quelques parties au moins des tumeurs. Les vaisseaux rampent principalement dans le tissu conjonctif, dans le stroma des carcinomes. Ils augmentent en nombre dès la première apparition des cellules, ils se dilatent ensuite et forment des mailles de plus en plus étroites. Si dans un groupe d'alvéoles il se fait une végétation de cellules très-considérable, les vaisseaux seront comprimés dans ce

foyer et il se développera des thromboses; on verra autour d'un pareil foyer de ramollissement se former un réseau vasculaire collatéral aussi épais et serré qu'autour d'un abcès (fig. 89).

Fig. 89.

Réseaux vasculaires provenant de cancers du sein et injectés par une artère. Grossissement, CO. a. Augmentation vasculaire commençante et disposition circulaire autour des alvéoles en voie de formation. — b. Réseaux vasculaires (dilatés) dans le tissu carcinomateux alvéolaire, arrivé à un développement complet. — c. Réseaux vasculaires fortement dilatés autour de foyers ramollis et caséeux dans le carcinome.

La structure alvéolaire n'est pas un caractère spécifique du carcinome, car on l'observe aussi dans l'enchondrome, et quelquefois dans le myxome, le cystome ovarique composé etlelymphome; dans le sarcome même un certain groupement des cellules et une disposition particulière du réseau capillaire peuvent donner lieu à la structure alvéolaire (fig. 83 d.)', ceci prouve simplement qu'il existe une série de formes de transition dans tous les types de tissu, et que le jugement que nous portons en clinique sur les tumeurs, comme sur toutes les autres maladies, ne peut pas être basé uniquement sur la composition analomique. —

Nous avons déjà dit que, par suite des progrès de la végétation carcinomateuse, le tissu qui est le siège de la maladie, disparaît, comme dans l'inflammation; c'est au point qu'une glande atteinte de carcinome perd toute trace de sa structure originaire. L'adéno-sarcome du sein, comparé au cancer de tissu conjonctif dans cette glande, fournit la meilleure preuve de ce que nous avançons. Dans le sarcome, les conduits glandulaires et les acini restent intacts, ou bien se dilatent pour former des kystes; dans la forme cancéreuse en question, les acini disparaissent complètement et l'on ne voit plus rien de la structure glandulaire primitive dans la partie atteinte. — Malgré cela il y a un grand nombre de tumeurs qu'il n'est pas toujours possible de classer par leurs caractères anatomiques ni complètement parmi les sarcomes, ni complètement parmi les carcinomes, en faisant même abstraction des formations accidentelles de tissu cartilagineux et osseux, de fibres musculaires striées, de kystes, etc., tous ces différents éléments pouvant se rencontrer également dans les tumeurs composées, dont la masse principale est constituée par du tissu carcinomaleux. Ces tumeurs complexes, qu'on observe principalement dans le testicule et l'ovaire, et dans lesquelles on rencontre l'un à côté de l'autre, et du tissu sarcomateux et du tissu carcinomateux, sont toujours d'un mauvais pronostic. Pour la détermination de la marche clinique, la distinction des sarcomes mous d'avec les carcinomes n'a pas une grande importance, parce que les premiers peuvent être presque aussi infectieux que les seconds. — Si cette circonstance a pu engager quelques chirurgiens à abandonner les termes de sarcomes mous et de carcinomes mous, et à confondre les deux tumeurs dans le terme commun de tumeurs cellulaires, c'est-à-dire composées principalement de cellules, on ne peut rien objecter sous le rapport pratique, quoiqu'il existe, dans la plupart des cas, encore d'autres signes (la localisation, l'enkystement) qui permettent d'admettre une distinction anatomique.

Nous devons encore citer ici un caractère tout spécial des carcinomes, c'est la participation fréquente à la maladie des ganglions voisins par suite d'infection. Nous nous sommes déjà prononcé sur la manière dont nous nous expliquons cette affection concomitante. La maladie des ganglions lymphatiques, qui accompagne le carcinome, se montre d'une façon plus ou moins rapide : quelquefois on l'observe peu de semaines après le début du carcinome, d'autres fois au bout de quelques années seulement; elle peut même manquer complètement; le développement rapide de l'affection dans les ganglions est un signe pronostique trèsimportant : il indique toujours une marche rapide et intense de la maladie. Dans ce cas, doit-on s'attendre à rencontrer des tumeurs nié ta-

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statiques dans les organes internes et combien de temps après l'infection des ganglions avoisinants? L'expérience nous apprend qu'on ne peut répondre à ces questions que d'une manière approximative, et que le pronostic se base dans ces cas sur la différence des formes oarcinomateuses et sur la région où elles se montrent. J'ai déjà dit plus haut que selon toute probabilité la plupart des carcinomes métastatiques reconnaissent pour origine l'embolie de nature spécifique. Nous pouvons donc passer immédiatement à la description des différentes espèces de carcinomes. Nous en distinguons deux formes principales : le cancer de tissu conjonctif et le cancer glandulaire et épithélial avec leurs différentes variétés.