Les cystosar cornes et les cystomes composés

Ces tumeurs sont caractérisées par la présence dans un sarcome, un fibrome, un ostéome, un enchondrome, un adénome, de kystes renfermant un liquide séreux ou muqueux, qui est dû au ramollissement du parenchyme ou qui est le produit d'une sécrétion ; on rencontre trèsrarement des cystoïdes graisseux composés. Ces kystes sont donc également des foyers de ramollissement dans l'intérieur de la tumeur, foyers dont les parois n'ont pas une organisation bien déterminée, ou bien ils se développent par la dilatation de conduits glandulaires existants ou nouvellement formés (kystes de rétention), dans le cas où le sarcome siège dans une glande. Cette dernière espèce de cystosarcomes (principalement le cystosarcome du sein) est si intimement liée aux adénomes et aux adéno-sarcomes, que nous ferons mieux de les décrire avec ces derniers. Le rapport qui existe entre le volume de la masse sarcomateuse et celui des kystes est excessivement variable : ainsi, dans un sarcome de la grosseur d'une tête d'enfant, il peut se trouver deux ou trois petits kystes; d'autres fois une tumeur de la grosseur d'un utérus gravide, comme on en rencontre dans les ovaires, consiste uniquement en parois cysliques renfermant un liquide muqueux; dans d'autres cas encore, la masse solide de la tumeur est égale à la masse cystique. J'appelle cystomes composés les tumeurs qui sont presque uniquement constituées par une réunion de kystes, tandis qu'on désigne par le nom de cystosarcomes les tumeurs, dans lesquelles la masse solide prédomine.

BILLROTH. 47

Dans ces cas, le tissu du sarcome peut, sous le rapport microscopique, être aussi varié que celui qui a été décrit pour les sarcomes purs, nous n'avons donc pas à y revenir; je ferai seulement observer que dans les sarcomes dans lesquels la formation cystique s'est une fois déclarée, on rencontre rarement des transformations anatomiques appartenant à la série des processus régressifs. Nous avons dit antérieurement que la formation cystique est surtout fréquente dans les ostéosarcomes, au point que ces derniers deviennent de véritables ostéocystomes. — De tous les organes du corps, l'ovaire est le plus exposé à contracter cette maladie. Il n'y a aucun organe, qui, par des raisons anatomiques, se prête à un si haut degré à la formation cystique, que celui que nous venons de nommer; plus de la moitié des tumeurs de cette nature s'y rencontrent. Autrefois on avait admis que les kystes de l'ovaire provenaient d'une dilatation morbide des follicules de Graaf. Les recherches anatomiques n'ont pas pu le prouver; du reste, l'invraisemblance de cette opinion ressort déjà de ce que le nombre des jeunes kystes qui se développent sans cesse dans les parois cystiques est si considérable, qu'il peut être dix fois plus grand que le nombre normal des follicules, bien que le nombre de ces derniers soit, d'après les recherches modernes, beaucoup plus considérable qu'on ne le supposait dans le temps. Cependant on pourrait admettre un certain rapport entre la formation des follicules et celle des cystomes dans l'ovaire ; on sait, en effet, que les follicules eux-mêmes se forment à la suite du développement d'un foyer de cellules, qui plus tard se liquéfie; ils représentent donc une espèce de formation cystomateuse physiologique dont la multiplication pathologique pourrait être considérée comme l'origine des kystes composés de l'ovaire. Tout récemment un auteur anglais, Fox, a avancé que les cystomes de l'ovaire se développent toujours par la dilatation de tubes glandulaires nouvellement formés, qui sont étranglés; leur développement serait donc analogue à celui des follicules de Graaf dans l'embryon. D'après cela, ces tumeurs devraient être rangées dans les adénomes cystoïdes ; cependant il faut attendre la confirmation de ces recherches. — Dans toutes les autres parties du corps, le cystosarcome est relativement rare; on l'observe quelquefois dans le testicule, mais il est probable que dans ce cas encore il dérive le plus souvent de l'adénome; pendant la vie fœtale il se développe aussi à l'extrémité inférieure de la colonne vertébrale .

Quant à la marche, je ne pourrais que vous répéter ce que j'ai déjà dit en parlant des sarcomes; je n'ajouterai qu'une seule remarque, c'est que les cystosarcomes, surtout ceux de l'ovaire, se rencontrent rarement avant la puberté, mais à celte époque ils atteignent quelquefois

CYSTO-ENCHONDROMES. 739

les deux ovaires, soit en même temps, soit l'un après l'autre et à des degrés très-différents. Quelquefois le eystosarcome du testicule chez les jeunes sujets devient infectieux.

Gomme appendice aux cystosarcomes nous décrirons encore les cystoenchondromes et les tumeurs gélatineuses aréuiaires. Lorsque les enchondromes des os longs et du bassin deviennent très-grands, il s'y forme, en général, des kystes à contenu muqueux, ou bien cette substance muqueuse se montre primitivement, de sorte que le cartilage n'arrive pas à développement complet. Cette formation cystique n'exerce aucune influence sur le pronostic et la marche générale de la maladie. — La tumeur gélatineuse aréolaire consiste en une trame cellulaire disposée de façon à former un grand nombre de loges, soit complètement fermées, soit communiquant les unes avec les autres, qui renferment une masse gélatineuse assez cohérente et jaune, composée, à l'examen microscopique, de cellules rondes, pâles et pourvues quelquefois d'un noyau assez gros. Celte tumeur a, sous le rapport anatomique, des rapports intimes avec la variété molle de fenchondrome, tandis que, d'un autre côté, la forme de la trame cellulaire, de même que celle de certains enchondromes, est analogue à la trame du cancer; c'est pourquoi cette tumeur a été placée par la majorité des anatomistes et des chirurgiens parmi les cancers et qu'elle a été décrite sous le nom de cancer àréolaire ou cancer gélatineux; cette dernière opinion n'est pas sans fondement, car le mode de formation est tout à fait semblable à celui du cancer ; mais dans ce cas, si l'on veut être conséquent, il faut aussi ranger parmi les cancers les cystomes ovariques composés d'une manière complètement analogue, qui souvent s'observent à l'état isolé et sont rarement infectieux; il en est de même des enchondromes gélatiniformes, qui peuvent également parcourir toutes leurs périodes sans devenir infectieux. Cette manière de voir a aussi ses inconvénients, car elle est tout a fait opposée à l'idée clinique qu'on s'est faite du cancer. Il nous suffit donc d'avoir indiqué ici les liens anatomiques qui existent entre ces différentes tumeurs. La tumeur gélatiforme aréolaire ou cancer gélatiniforme aréolaire offre peu d'intérêt sous le rapport chirurgical, parce que, à l'exception du tissu conjonctif et de la tunique musculaire du rectum, elle ne s'observe que dans des organes internes; du moins j'ai toujours trouvé que les cancers gélatineux des os, décrits par quelques auteurs, peuvent tout aussi bien être comptés parmi les enchondromes mous. Ces tumeurs aréolaires gélatineuses sont relativement fréquentes dans la paroi de l'estomac et dans le foie, et elles sont quelquefois infectieuses à un haut degré ; dans ce cas on voit, surtout dans le péritoine, des milliers de petites tumeurs de la

grosseur d'une tète d'épingle, de la même façon qu'on voit quelquefois, dans la tuberculose, se produire sur les membranes séreuses un nombre incalculable de tubercules miliaires. — Anatomiquement on pourrait confondre la lumeur aréolaire gélatineuse du foie avec les tumeurs aréolaires d échinocoques, qui jusqu'ici n'ont été observées que dans cet organe; cependant cette question n'a aucun intérêt chirurgical.

Bibliographie. — Lebert, atlas, pl. xxxtv, fig. 10-13; pl. xxxv, xliv, ex, fig. 3; pl. clx. — Cruveilhier, atlas, livraison v, pl. 3 ; livraison x, pl. 4; livraison xxi, pl. 1; livraison xxv, pl. 1; livraison xxxiv, pl. 4 et 5. — Forster, atlas, pl. v, fig. 3; pl. vin, fig. 4 et 5; pl. XIX.

3. — Les adénomes et les adéno-sar cornes (sarcomes qui naissent dans des glandes).

On entend par adénome une tumeur composée uniquement ou au moins en grande partie d'un tissu glandulaire de nouvelle formation; c'est une néoplasie purement épitbéliale; elle ne peut avoir pour point de départ que l'épitbélium des membranes ou les glandes ; par conséquent on pourrait également définir l'adénome en disant que c'est une hyperplasie glandulaire sous forme d'une tumeur. — Si un sarcome se développe dans une glande, il renferme presque toujours des éléments glandulaires, qui peuvent varier beaucoup sous le rapport de leur forme et dont plusieurs peut-être sont un produit de nouvelle formation. De là vient que les adénomes purs (qui du reste sont très-rares dans certaines glandes) peuvent très-difficilement être distingués des sarcomes développés dans les glandes (adéno-sarcomes). A cause des rapports intimes qui existent entre ces deux espèces de tumeurs, nous les étudierons ensemble dans ce chapitre. Toutes les glandes ne sont pas prédisposées au même degré à la formation des adénomes et des sarcomes; nous allons brièvement passer en revue celles où on les rencontre le plus souvent.

Parmi les glandes à canaux excréteurs ramifiés, la glande mammaire de la femme est la plus disposée aux formations sarcomateuses; on y rencontre également des adénomes purs, d'après les observations de quelques observateurs dignes de foi, cependant ils doivent être excessivement rares. Les sarcomes du sein constituent des tumeurs bosselées à lobes arrondis, de consistance ferme et élastique ; la maladie atteint tantôt une grande partie de la glande,- tantôt une faible partie ; en général, il n'y a qu'un sein affecté, et encore ne l'est-il qu'à un

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endroit limité; dans d'autres cas, plusieurs petites nodosités se montrent en même temps dans une même glande. Ces tumeurs croissent très-lentement, et ne donnent pas lieu à de la douleur ; elles sont, comme tous les sarcomes, parfaitement limitées et ne se confondent pas avec le tissu sain voisin : on peut donc facilement les déplacer, les faire glisser dans l'intérieur du parenchyme glandulaire; si elles grandissent (et elles peuvent au bout de quelques années atteindre la grosseur d'une tête d'homme), elles se transforment presque toujours en cystosarcomes, deviennent plus molles avec le temps et donnent lieu à des douleurs ; quelquefois on les voit aussi s'ulcérer. La composition anatomique de ces tumeurs a de tout temps excité l'intérêt des anatomistes. Gomme on y retrouve les éléments glandulaires, les acini, aussi bien que les conduits excréteurs, on crut jadis que ces parties étaient toujours un produit de nouvelle formation dans la tumeur, et l'on appela celle-ci hypertrophie partielle de la glande mammaire. Cette opinion ne me paraît pas justifiée, je crois, au contraire, m'être convaincu par l'examen d'un grand nombre de ces tumeurs, qu'il s'agit ici principalement d'une formation sarcomateuse primitive dans le tissu conjonctif qui entoure les différents acini, formation qui ne s'étend pas sur ces derniers, qui peuvent du reste se modifier de différentes façons. En effet, par la distension des conduits glandulaires il se forme dans ces tumeurs des kystes qui, d'abord aplatis et plus tard ronds, renferment un contenu séroso-muqueux ; nous en examinerons l'origine dans un instant. Quant au tissu propre de la néoplasie, il consiste ordinairement en petites cellules rondes ou fusiformes, rarement étoilées et en une substance intercellulaire assez abondante, d'un aspect fibreux, quelquefois gélatineux. Le tissu fibreux peut dans certains cas être tellement abondant, que toute la tumeur ressemble beaucoup à un fibrome par sa consistance et sa composition. On y observe quelquefois une formation accidentelle de tissu cartilagineux et osseux, cependant ce cas est rare et ces produits n'exercent, du reste, aucune influence sur la marche du processus morbide. Si la croissance de ces néoplasmes était la même dans toutes les parties, les conduits excréteurs et les acini de la glande seraient partout agrandis ou comprimés au même degré ; car si vous vous figurez qu'une partie de la glande, par exemple un lobule, soit étendu sur une base à laquelle elle est solidement attachée et que vous supposiez que cette base gagne en étendue, il faut évidemment que la partie glandulaire suive ce mouvement. Mais les glandes peuvent, comme vous savez, être considérées comme une surface à sinuosités nombreuses, la comparaison que j'ai employée peut donc parfaitement s'appliquer au cas donné. Mais une pareille croissance

homogène dans toutes les parties delà néoplasie ne se rencontre jamais, ou au moins très-rarement; la conséquence est que souvent ce ne sont que les conduits excréteurs qui augmentent beaucoup en largeur ou en longueur, ce qui est le cas le plus fréquent, et que de là proviennent les kystes longs, comprimés, ressemblant à une fente, qui sont visibles à l'oeil nu; par suite de la dilatation simultanée des acini, il se forme quelquefois aussi des espaces ronds. Par cette distension de la surface glandulaire, l'épithélium se multiplie aussi et arrive à un degré supérieur de développement, parce que les petites cellules épithéliales rondes des acini augmentent beaucoup en nombre et se transforment en couches stratifiées d'épithélium cylindrique. La substance glandulaire ainsi modifiée donne lieu à une sécrétion mucoso-séreuse, qui ne se vide qu'en minime partie par le mamelon et qui le plus souvent est retenue dans la glande et sert à étendre davantage les espaces glandulaires déjà dilatés (kystes de rétention et de sécrétion). Le tissu hétérogène lui-même vient à son tour s'étendre vers l'intérieur de ces kystes sous forme de végétations lobulées, feuilletées {cystosarcoma phyllodes, proliferum, Jean Mùller), de sorte que ces tumeurs peuvent présenter à la coupe un aspect assez compliqué (voy. fig. 86).

La proportion entre les formations cystiques et la masse sarcomateuse, par laquelle, du reste, la nature et la marche de la maladie ne sont pas sensiblement modifiées, varie beaucoup dans ces cystosarcomes, comme dans ceux des autres organes.

Les sarcomes et les cystosarcomes de la glande mammaire ne sont pas très-rares, cependant ils ne sont pas à beaucoup près aussi fréquents que les cancers du sein. Cette maladie se rencontre le plus souvent chez les jeunes femmes, cependant on l'observe aussi peu de temps avant la puberté, rarement après quarante ans. La croissance de ces tumeurs est très-lente, elles sont indolentes aussi longtemps qu'elles n'ont pas atteint un grand volume ; plus tard cependant on remarque des douleurs lancinantes; comme les tumeurs peuvent acquérir le volume de la tête d'un adulte et qu'elles peuvent s'ulcérer, elles donnent quelquefois lieu à des symptômes très-pénibles. Quelques-unes d'entre elles offrent la particularité de devenir peu de temps avant et pendant la menstruation un peu plus gonflées et légèrement douloureuses. L'état général ne présente rien d'anomal dans cette maladie; seulement, dans le cas où ces tumeurs sont très-volumineuses et s'ulcèrent, les malades maigrissent, deviennent anémiques et leur physionomie porte le cachet de la souffrance, La marche de la maladie peut être très-variée; dans un assez grand nombre de cas, de petites tumeurs sarcomateuses, développées peut-être après un premier accouchement, disparaissent spontanément

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avec le temps ou bien persistent sans accidents pendant toute la durée de la vie, cependant dans la plupart des cas ces tumeurs croissent sans cesse, jusqu'à ce qu'on les opère; si l'opération est faite assez tard, alors que la tumeur a déjà acquis un grand volume et que les femmes qui les portent sont arrivées à un' certain âge, ces tumeurs peuvent devenir infectieuses. Chez les jeunes filles et les jeunes femmes le sarcome du

Fig. 8G.

Préparations provenant d'adéno-sarcomes du sein de la femme : a) Dilatation des conduits excréteurs ; 6) dilatation des acini. Grossissement, 60. — e) Un acinus dilaté de la glande mammaire, garni d'un épithélium cylindrique ; tissu intermédiaire ressemblant aux granulations. Grossissement, 350.

sein ordinairement ne se montre plus après l'extirpation, parce queila prédisposition morbide à la formation de ces tumeurs disparaît spontanément. Mais si le sarcome ne se montre qu'entre la trentième et la quarantième année, il faut craindre une infection des glandes lymphatiques et une dyscrasie générale. Je crois qu'il est convenable d'extirper de bonne heure ces sarcomes du sein, car on ne peut pas savoir ce qu'ils deviendront avec le temps» — Le diagnostic est souvent

7lill PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

très-difficile ; de petites indurations circonscrites et lobées dans la glande mammaire peuvent aussi être le résultat d'un processus inflammatoire chronique, surtout pendant et après la lactation, et disparaître spontanément ou après des frictions iodées. Souvent la marche seule de la maladie permet de dire si, dans un cas donné, il existe une inflammation chronique susceptible de régression ou bien s'il y a réellement formation de tumeur. L'examen anatomique le plus scrupuleux ne nous fournit aucun renseignement dans ce cas, car un jeune tissu sarcomateux ne peut pas être distingué d'un néoplasme inflammatoire. C'est là encore un de ces cas, où la limite entre le néoplasie inflammatoire chronique et la tumeur ne peut pas être tracée exactement.

Les rjlandes salivaires sont le second organe dans lequel se développent des adéno-sarcomes et des adénomes. Les tumeurs qui s'y forment sont en général d'une consistance élastique assez ferme, assez mobiles dans l'intérieur de la glande salivaire et ont une croissance excessivement lente; elles s'observent plus souvent dans la parotide que dans la glande sous-maxillaire, elles sont excessivement rares dans la sublinguale. La composition anatomique est très-différente à l'œil nu; le tissu morbide est toujours entouré d'une enveloppe, cette dernière est intimement unie au tissu glandulaire. La substance de la tumeur peut être molle, cartilagineuse ou fibreuse avec ossification ou çrétification accidentelle; on y rencontre assez souvent des kystes renfermant un liquide brunâtre, gélatineux ou séreux, l'examen histologique de ces tumeurs donne le résultat suivant : Elles sont composées dans leurs parties molles de cellules fusiformes et de cellules étoilées, la substance intercellulaire manque complètement ou bien elle s'y trouve en faible quantité et est de nature fibreuse, muqueuse ou cartilagineuse; on y rencontre aussi des éléments glandulaires de nouvelle formation. Les kystes reconnaissent pour origine le ramollissement muqueux du tissu sarcomateux, ou bien la dilatation des tubes glandulaires nouvellement formés. Dans des cas plus rares, toute la tumeur est principalement composée de tissu cartilagineux, cependant le tissu sarcomateux n'y manque jamais complètement. Ces tumeurs peuvent se développer depuis la puberté jusque vers l'âge de quarante ans, elles croissent excessivement lentement, sont tout à fait indolentes, et leur croissance est d'autant plus lente qu'elles se sont montrées à un âge plus avancé. Quoique ces tumeurs ne régressent jamais, cependant les petites, celles de la grosseur d'un œuf, par exemple, peuvent à un âge avancé rester complètement stationnaires. Si l'on enlève ces tumeurs chez des jeunes personnes, généralement elles ne reviennent plus. Mais lorsque les malades sont d'un âge avancé, très-souvent elles se reproduisent après l'extirpation,

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et quelquefois avec une telle vigueur, que peu à peu elles gagnent la profondeur du cou et ne peuvent plus être atteintes par le couteau; les ganglions lymphatiques du cou les plus voisins sont également infectés et le tableau du processus morbide se transforme peu à peu en celui d'une maladie carcinomateuse : l'adénome passe au cancer glandulaire. La généralisation de la formation sarcomateuse se montre rarement après ces tumeurs. D'après ce que nous avons dit de leur marche, on devrait prendre pour règle de les enlever de bonne heure chez les jeunes gens, mais de ne pas trop se presser de les extirper chez les personnes plus âgées, parce qu'on a toujours à craindre des récidives qui se montrent de plus en plus rapidement, tandis que les tumeurs primitives croissent lentement. En somme, les sarcomes des glandes salivaires ne sont pas fréquents. Dans la muqueuse de la bouche se développent quelquefois des myxo-sarcomes et des myxo-enchondromes ainsi que des adénomes semblables à ceux des glandes salivaires.

Après le sein et les glandes salivaires, la prostate est, parmi les glandes à conduits excréteurs ramifiés, le plus souvent affectée; c'est dans une période déterminée de la vie, c'est-à-dire après cinquante ans, que cette maladie se montre généralement. L'hypertrophie de la prostate consiste principalement en une augmentation de volume notable de l'enveloppe musculaire de celte glande, avec dilatation souvent considérable des acini au point de former des kystes ; ces derniers sécrètent une matière muqueuse épaisse et brunâtre; il s'y forme également de petites concrétions concentriques, qui au début ne sont visibles qu'au microscope : elles consistent en une substance brunâtre, de la consistance d'une gélatine épaisse. Si ces concrétions augmentent de volume, elles deviennent peu à peu plus dures, il s'y dépose de la matière calcaire. C'est ainsi que se développent les calculs prostatiques. La glande elle-même n'est jamais le siège d'une nouvelle formation d'acini, ce ne sont que les tissus conjonctif et musculaire interstitiels et capsulaires qui sont augmentés de volume à un haut degré, de sorle que la masse totale de la glande est quelquefois augmentée du double. Dans ces cas, la partie moyenne de la glande se développe aussi et forme une espèce de troisième lobe, qui obture l'ouverture de la vessie à la manière d'une soupape. Vous voyez, d'après cette description, que dans cette maladie il s'agit moins d'une formation de tumeur dans la glande (quoiqu'on puisse rencontrer quelquefois dans la prostate de petites tumeurs fibro-sarcomatcuses), que d'une hypertrophie fibromateuse du tissu intermédiaire avec dilatation des acini; l'hypertrophie prostatique doit donc être rangée non parmi les adénomes, mais tout au plus parmi les adéno-fibrosarcomes. Voilà pourquoi l'hypertrophie prostatique ne donne jamais

lieu au développement d'autres tumeurs; elle ne devrait pas être considérée comme une tumeur et ce ne sont que des raisons anatomiques qui nous ont engagé à la décrire ici. Nous n'entrerons pas dans des détails sur les difficultés que l'hypertrophie de la prostate peut opposer à la mixtion, c'est dans la chirurgie spéciale que vous les étudierez.

Les glandes du tégument externe et de certaines muqueuses peuvent également être le siège d'adénomes et d'adéno-sarcomes ; il paraît que, par une espèce de formation acineuse exagérée, analogue au développement des glandes chez le fœtus, il peut se former des tumeurs de la peau, qui doivent être considérées comme des adénomes vrais avec prolifération modérée du tissu conjonctif circonvoisin. Jusqu'ici je n'ai pas observé par moi-même de ces tumeurs, cependant je suis convaincu de leur existence, depuis qu'un pareil adénome d'une glande sudoripare a été décrit par Rindfleisch. — Dans tous les cas on ne peut pas élever de doute sur les formations nouvelles de glandes qui s'observent dans la muqueuse du nez, du gros intestin et de l'utérus et qui se trouvent enveloppées d'un tissu conjonctif gélatineux, œdémateux, plus rarement d'une des autres formes du tissu sarcomateux. On voit ainsi se développer des tumeurs qu'on désigne ordinairement du nom de polypes muqueux. Tantôt elles ont la forme de plis, à base large, tantôt elles sont pédiculées, à sommet renflé; elles ont recule nom de polypes par la raison qu'elles sortent par l'ouverture d'une cavité, telle que la cavité utérine, les fosses nasales, le rectum. Elles possèdent en général la couleur et la consistance de la muqueuse sur laquelle elles sont implantées, et sont couvertes du même épithélium que celui qui tapisse la cavité ; cette règle ne souffre d'exception que pour les polypes mous du conduit auditif externe, qui, chose extraordinaire, sont souvent couverts d'épithélium vibratile. Tous les polypes muqueux ne renferment pas de glandes; elles manquent ordinairement, par exemple, dans les polypes de l'oreille et dans les petites végétations foliacées de l'urèthre chez la femme (caroncules uréthrales). Ces derniers néoplasmes consistent uniquement en tissu conjonctif œdémateux et gélatineux, couvert d'un épithélium. Mais la plupart des polypes muqueux des cavités nasales, du gros intestin et surtout du rectum, sont constitués, en grande majorité, par des glandes muqueuses préexistantes qui ont, pour ainsi dire, été attirées au delà des téguments, et par des glandes nouvellement formées; leurs extrémités fermées se dilatent quelquefois et donnent lieu à des kystes muqueux. Les polypes muqueux peuvent donc, selon leur richesse en éléments glandulaires, être compris soit parmi les adénomes purs (par exemple, les polypes muqueux du rectum chez les enfants), soit parmi les adéno-sarcomes (beaucoup de polypes muqueux du ne/),

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soit parmi les fibromes œdémateux, soit enfin parmi les myxo-sarcomes. — La prédisposition aux polypes muqueux s'étend depuis l'enfance jusque vers l'âge de cinquante ans. Chez les enfants la maladie ne se montre qu'au rectum et dans le gros intestin, on y observe soit quelques tumeurs isolées, soit un grand nombre qui se sont développées en même temps; ce dernier mode de production se remarque, du reste, plus souvent encore chez les adultes que chez les enfants. Depuis l'époque de la puberté jusque vers trente ans, la localisation de cette maladie prédomine sur la muqueuse nasale, soit qu'on observe quelques polypes isolés, soit qu'on remarque des végétations nombreuses dans les deux fosses nasales en même temps ; le dernier cas est le plus fréquent. De trente-cinq à quarante ans, on observe les polypes muqueux de l'utérus, qui dans certaines circonstances peuvent devenir le point de départ de dégénérescences cancéreuses. Tous ces polypes ont une grande tendance aux récidives locales ; elle est surtout très-prononcée pour les polypes du nez, qui souvent ne disparaissent qu'après avoir été enlevés trois ou quatre fois. Dans la plupart des cas, la disposition à ces néoplasies disparaît spontanément avec le temps; les récidives cessent ou les polypes plus petits, tels que ceux de l'utérus, restent dans un état stationnaire. L'examen microscopique de ces tumeurs peut éclaircir le pronostic, en ce sens que les tumeurs qui ne consistent qu'en tissu conjonctif œdémateux augmentent toujours plus lentement et sont plus bénignes que celles qui sont composées de cellules fusiformes ou d'un tissu analogue à la néoplasie inflammatoire.

Les polypes muqueux du nez s'opèrent facilement par arrachement avec des pinces à polypes construites dans ce but; il en est de même des polypes du conduit auditif externe; les polypes de l'utérus et ceux du rectum sont coupés près de leur base avec des ciseaux ; si l'on craignait une hémorrhagie, on appliquerait d'abord une ligature ou bien on emploierait l'écraseur.

Nous arrivons maintenant aux adénomes dans les glandes vascnlaires. Dans cette catégorie nous avons d'abord à examiner les tumeurs de la glande thyréoïde, qu'on désigne généralement sous le nom de goitre. Si nous considérons les rapports anatomiques qu'affectent ces tumeurs avec le tissu de la glande, nous distinguons d'abord des gonflements diffus de la thyréoïde qui atteignent soit un, soit les deux lobes à la fois, puis des tumeurs qui, logées dans l'intérieur de la glande, ont des limites bien tranchées ; dans ce cas la thyréoïde peut rester à l'état normal ou être légèrement hypertrophiée. Si nous faisons abstraction des kystes simples de cette glande, que nous avons déjà décrits

sous le nom généralement admis de goitre cystique, la plupart des autres formes de goitre sont des adénomes purs ou des eyslo-adénomes. Lorsque le tissu de ces tumeurs, qui peuvent être de consistance trèsdiverse, n'a pas encore changé de nature par une transformation secondaire, la coupe présente à l'œil nu presque la même structure que la surface de section de la glande normale. Sous le microscope la ressemblance est également très-grande ; presque tous les goitres durs montrent à l'exarnen microscopique une grande quantité de capsules fibreuses, qui renferment une substance gélatineuse limpide, contenant en plus ou moins grand nombre des cellules pales et rondes. Le volume de ces capsules varie à l'infini : les plus jeunes, qui ne renferment pas encore de substance gélatineuse mais seulement des cellules, ressemblent aux vésicules thyréoïdiennes du fœtus, tandis que les plus grosses ont un diamètre six à dix fois plus grand.

Une des modifications les plus fréquentes dans les tumeurs goitreuses est la formation de kystes; ces derniers se produisent de la manière suivante : par suite de la dilatation des vésicules glandulaires, un certain nombre d'entre elles se fondent ensemble et le contenu gélatineux, d'abord épais, devient de plus en plus liquide. A côté de ces formations cysliques dans les goitres, on observe encore d'autres modifications tout aussi fréquentes, et qui se montrent assez régulièrement lorsque les goitres existent depuis longtemps : je veux parler des extravasats sanguins; il est vrai que ces extravasats sont résorbés en grande partie, mais ils laissent toujours à leur suite des pigmentations en plus ou moins grande quantité. La dégénérescence caséeuse et graisseuse avec formation de cristaux de cholestérine est également fréquente dans les anciens goitres ; enfin on y observe encore assez souvent l'incrustation calcaire; on comprend qu'à la suite de toutes ces métamorphoses secondaires, les caractères primitifs de la tumeur peuvent être considérablement modifiés. Les tumeurs goitreuses, qui se. développent tantôt au milieu du cou, tantôt sur les deux côtés, soit seules, soit en grand nombre, peuvent atteindre un volume considérable, comprimer la trachée et donner la mort par asphyxie. Il arrive beaucoup plus rarement que l'hypertrophie uniforme, bilatérale de la glande thyréoïde atteigne un haut degré et mette la vie en danger. — La maladie goitreuse est surtout remarquable par son caractère endémique; on la rencontre principalement dans les contrées montagneuses, dans le Harz, en Thuringe, dans les montagnes de la Silésie, de la Bohême et dans les Alpes, quoique dans cette dernière contrée la fréquence ne soit pas partout la même. Quelques vallées de la Suisse en sont même complètement exemples. Les éléments les plus divers ont été

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accusés de causer cette maladie, surtout l'eau et le sol, cependant les recherches exactes n'ont pas donné un résultat positif, réellement scientifique. Evidemment la localité joue un grand rôle dans cette affection. On ne peut pas reconnaître une identité complète dans la constitution (peut-être héréditaire) des goitreux; il n'y a qu'une chose qui ne puisse être niée, c'est un certain rapport entre l'affection en question et le crétinisme, car la plupart des crétins sont porteurs de goitres; cependant parmi les individus goitreux, le plus grand nombre ont les os et le cerveau parfaitement bien développés. — Le goitre peut, dans certains cas rares, être congénital, cependant il ne se montre le plus souvent qu'à l'âge de la puberté; sa croissance dépasse rarement la cinquantième année; ceux qui, jusqu'à cette époque, ont été portés sans préjudice, s'arrêtent ordinairement dans leur développement et dans la suite ne donnent plus d'embarras aux malades; cette règle ne souffre qu'un petit nombre d'exceptions, dans lesquelles les goitres se transforment en goitres cancéreux donnant lieu à l'infection des ganglions lymphatiques voisins ; cette complication détermine presque toujours là mort par suffocation. Il n'est pas nécessaire de décrire le goitre anécrysmatique comme une espèce particulière, car ce n'est autre chose qu'un goitre dont les artères ont subi une forte dilatation. — On emploie, en règle générale, les préparations iodées contre l'affection goitreuse, cependant elles ne sont réellement efficaces que pendant la première période de son développement; plus tard elles n'exercent plus aucun effet ; cependant on les prescrit intùs et cxtrà, parce qu'on n'a pas d'autre remède. L'extirpation de la glande thyréoïde hypertrophiée est très-dangereuse, de même que celle des grosses tumeurs goitreuses; elle conduit très-souvent à une mort rapide par les hémorrhagies ou quelquefois aussi par le simple fait de la perturbation produite par cette opération colossale; il ne peut donc être question que de l'extirpation de petits goitres mobiles chez des individus jeunes. Cependant ces opérations elles-mêmes deviennent quelquefois dangereuses, et il laut avoir une certaine expérience pour déterminer d'avance quels sont les goitres qui peuvent être extirpés sans danger et ceux qu'il ne faut pas opérer. En général, je vous engage vivement à ne pas opérer dans le but de faire disparaître une simple difformité; s'il y a danger de suffocation, on est forcé d'entreprendre cette opération, comme tant d'autres qui sont encore plus audacieuses. Les goitres mobiles, situés sur la ligne médiane du cou chez des jeunes gens, présentent le plus de chances, tandis que des goitres, même petits, sont difficiles et dangereux à enlever, lorsqu'ils sont profondément situés dans les lobes latéraux hypertrophiés. Les opérations les plus simples de

cette espèce doivent être entreprises avec les plus grandes précautions, surtout en ce qui a trait à l'hémostase artérielle et veineuse; il faut lier les vaisseaux en masse avant de les couper); pour extirper la tumeur enkystée il est préférable de se servir des doigts, de la spatule, d'une sonde de femme où d'autres instruments moussus, au lieu d'employer le bistouri et les ciseaux. Nous avons déjà parlé antérieurement de l'opération du goitre cystique.

L 'adénome et Y adéno- sarcome dans les ganglions lymphatiques ont également une grande importance. Il est très-difficile de délimiter exactement ces néoplasies. D'après le mode de développement, il faut admettre dans les ganglions lymphatiques un gonflement inflamtoire secondaire, dû à l'infection, ensuite une hyperplasie idiopathique (lymphadénome, lymphome, 0. Weber, Virchow) , enfin, une dégénérescence sarcomateuse des ganglions lymphatiques, qui à son tour peut être idiopathique ou infectieuse. Dans toutes ces maladies nées de causes diverses, les ganglions lymphatiques offrent presque toujours le même aspect; ils sont augmentés de volume et plus durs qu'à l'état normal. Vexamen microscopique des lymphomes montre l'état suivant, quand on se sert de préparations durcies et passées au pinceau : Tous les éléments cellulaires des glandes commencent à végéter, les cellules lymphatiques dans l'intérieur des alvéoles, les cellules de tissu conjonctif des trabécules, des capsules, des alvéoles et des réseaux formant les sinus; c'est ainsi que peu à peu la structure normale du ganglion disparaît complètement, car tout l'organe se transforme en un amas de cellules lymphatiques ; cependant le plus souvent persiste un tissu réticulé très-fin, dans lequel le tissu conjonctif dense de la capsule et des trabécules s'est transformé ; les vaisseaux sanguins sont également conservés, mais leurs parois se sont épaissies considérablement (voy. fig. 87). Ordinairement les ganglions sont de volume très-divers; si les plus gros ont également une structure semblable, si le tissu réticulé est encore conservé, on a affaire à une simple hyperplasie. Quelles sont les causes d'une pareille hyperplasie? s'est-elle formée d'une manière idiopathique, ou bien est-elle la conséquence d'une inflammation chronique? c'est ce qu'on ne peut découvrir ni à l'œil nu, ni à Faide du microscope; ce qu'on peut dire d'une manière générale, c'est que les ganglions fortement hypertrophiés sous l'influence d'une inflammation chronique renferment beaucoup plus souvent des abcès et des foyers caséeux, que les hyperplasies idiopalhiques de ces ganglions. Entrons encore dany quelques détails sur ces dernières :

Pendant un temps assez long l'aspect réniforme du ganglion reste conservé, mais à la fin il disparaît également et les tumeurs ganglion-

ADÉNOMES ET ÀDÉNO-SARCOMES.

naires les plus voisines se confondent en une masse unique lobulée. A l'extérieur et à l'œil nu, les tumeurs sont rondes, ovales ou réniformes, sur une section elles ont une couleur gris-rougeâtre qui se transforme à l'air en une couleur jaune-rougeâtre. La consistance de ces tumeurs est dure et élastique; leur siège facilite le diagnostic. Les ganglions lymphatiques ne sont pas tous également disposés à cette affection, ce sont les ganglions cervicaux qui s'hypertrophient le plus souvent, soit d'un côté, soit des deux; cet état morbide s'observe plus rarement dans les ganglions de l'aisselle et de la région inguinale, et très - rarement dans les ganglions abdominaux et bronchiques. Ces tumeurs ne sont presque jamais congénitales, cependant on peut les observer depuis la première année jusqu'à peu prés quarante

Préparation provenant de la couche corlicale d'un ganglion lymphatique hyperplastlque du cou. — Grossissement, 350. — a, a. Section de vaisseaux dont les parois sont épaissies. Préparation durcie dans l'alcool et passée au pinceau.

ans, elles sont surtout fréquentes entre huit et vingt ans. Assez souvent l'hyperplasie idiopathique des ganglions lymphatiques se montre à l'état multiple. Celte maladie peut se localiser dans une ou quelques glandes du cou; dans ce cas, la disposition à ces néoplasies disparait au bout d'un certain nombre d'années, les tumeurs qui se sont développées sans douleurs et qui sont encore indolentes, s'arrêtent alors dans leur croissance et persistent dans le même état jusqu'à la fin de la vie. Dans d'autres cas, la néoplasie se montre en même temps dans tous les ganglions lymphatiques du cou sur un ou sur les deux côtés, de sorte que le cou devient progressivement large et gêne les mouvements de la tête; si ces tumeurs continuent à grossir, elles peuvent finir par comprimer la trachée et donner lieu à la mort par suffocation; cependant

Fig. 87.

dans quelques-uns de ces cas on observe aussi un arrêt spontané de la maladie et l'on peut alors extirper, avec beaucoup de chances de succès des tumeurs même très-grosses ; il arrive encore que beaucoup de ces ganglions disparaissent à la suite d'une fonte ulcérative et d'une transformation caséeuse cbroniques. Les cas les plus graves sont ceux dans lesquels les tumeurs arrivent rapidement à un volume considérable, jusqu'à atteindre celui d'une tête d'adulte, et ceux dans lesquels des adénomes se développent dans presque tous les ganglions lymphatiques du corps. Cette dernière catégorie de malades guérissent rarement, il survient une anémie considérable, la nutrition cesse presque complètement, il peut aussi s'y ajouter une hypertrophie de la rate, et la mort arrive au milieu des symptômes d'une anémie et d'un marasme excessifs. Dans quelques cas de sarcomes multiples des glandes lymphatiques, on a observé une leucocythémie bien développée, et Virchow croit qu'ici l'augmentation des corpuscules blancs dans le sang dépend de ce qu'une plus grande quantité y est versée parles ganglions hyperplastiques. Je ne partage pas complètement celte opinion, d'abord, parce que la leucocythémie est en somme assez rare, même lorsque les tumeurs lymphatiques existent en grand nombre, et ensuite parce qu'il est très-peu vraisemblable que les ganglions lymphatiques, qui peu à peu ont fini par perdre complètement leur structure normale, puissent encore fonctionner d'une manière physiologique et, à plus forte raison, hyperplastique. 11 existe déjà un grand nombre d'essais de Frey, 0. Weber et moi, ayant pour but d'injecter les vaisseaux lymphatiques de pareils ganglions, mais nous n'avons réussi que très-incomplètement, souvent même pas du tout; ces essais parlent déjà en faveur de l'opinion, que ces ganglions hypertrophiés fonctionnent moins bien qu'à l'état physiologique ; les résultats négatifs obtenus par l'injection doivent, il est vrai, être interprétés avec beaucoup de prudence, surtout parce qu'il s'agit de ganglions lymphatiques. Si Mùller a pu injecter un petit ganglion peu gonflé, cela ne prouve rien, car l'imperméabilité des voies lymphatiques ne se produit que peu à peu. — Cependant je ne veux pas diminuer par là l'importance de ce fait intéressant, que la leucocythémie se montre principalement en coïncidence avec des tumeurs des ganglions lymphatiques et de la rate; seulement les rapports qui existent entre ces phénomènes ne sont pas immédiats, il faut qu'il s'ajoute encore quelque chose aux tumeurs lymphatiques et spléniques, pour qu'il y aitleucocythémie, et ce quelque chose nous est inconnu jusqu'ici. Peut-être on pourrait facilement résoudre ce problème par voie analomique : on peut s'attendre à la leucocythémie aussi longtemps que les sinus lymphatiques sont encore perméables ; si la thrombose s'y montre, la production exagérée de glo-

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bules blancs doit cesser. — La croissance de ces tumeurs est presque toujours uniforme, continue ; jusqu'ici je n'ai vu que chez deux enfants très-jeunes (l'un d'un an et l'autre de cinq) les lymphadénomes se transformer rapidement en cancer médullaire, et se produire une végétation considérable avec ramollissement et ulcération rapides. Il est tout aussi rare de rencontrer une fonte purulente étendue de ces tumeurs'; jusqu'ici je ne l'ai observée qu'après l'emploi de la compression; en somme, cette terminaison n'est pas fâcheuse, car la suppuration ne s'empare presque jamais en même temps de toute la tumeur, mais se limite d'abord à quelques ganglions et ne s'étend que très-lentement. — Le pronostic du lymphadénome (sarcome scrofuleux, B. de Langenbeck) doit varier beaucoup, d'après ce qui vient d'être dit, il ne peut être posé avec quelque certitude que lorsqu'on a observé pendant quelque temps la rapidité de la croissance ; en général, on peut admettre que la maladie est d'autant plus dangereuse, qu'elle apparaît à un âge moins avancé. Rarement je l'ai vue se développer passé vingt ans, et je croyais autrefois qu'elle ne se rencontrait presque jamais après cet âge; cependant j'ai vu il n'y a pas longtemps, chez une femme de quarantecinq ans, très-obèse et atteinte depuis cinq ans d'un asthme, un gros adénome des ganglions bronchiques de la forme la plus pure, qui finalement a donné lieu à la suffocation. — Le traitement de la maladie ganglionnaire en question sera toujours interne au début; on emploie ordinairement les antiscrofuleux , parce qu'on admet un lien de parenté entre l'hyperplasie idiopathique des ganglions lymphatiques et la diathèse scrofuleuse. Ainsi on prescrit l'huile de foie de morue, les bains salins, et, si la constitution du malade ne le contre-indique pas, on recommande intérieurement et extérieurement les préparations iodées; quand l'anémie est très-prononcée, on ordonne le fer, soit seul, soit combiné à l'iode. Dans les cas les plus favorables, les tumeurs lymphatiques récentes rétrogradent et disparaissent par ce traitement. Dans d'autres cas, qu'on peut encore considérer comme favorables, on arrive à un arrêt dans la croissance des tumeurs ; malheureusement le nombre des cas susceptibles d'être guéris par des médicaments est faible, et c'est précisément là où l'on aurait le plus besoin de ces remèdes internes (par exemple lorsque les tumeurs sont déjà trop grosses pour être opérées), qu'ils ne donnent aucun résultat; bien plus, j'ai pu constater plusieurs fois l'influence pernicieuse des traitements iodés très-énergiques, dirigés contre des tumeurs de cette nature dontla croissance était très-rapide, je veux parler du. ramollissement de la plus grande partie des tumeurs, accompagné de phénomènes fébriles violents. — Parmi les moyens externes, l'iode est encore le plus efficace, le mercure n'a pres-

BlLLROTH. 48

que pas d'action , des résultats favorables ont été obtenus, surtout par Baum, au moyen delà compression à l'aide d'appareils construits spécialement pour ebaque cas particulier; j'ai obtenu par ce moyen de l'amélioration, quelquefois une petite diminution ou une fonte purulente partielle, mais rarement une guérison complète. On ne peut s'attendre à la guérison par l'opération que dans les cas où il s'agit de glandes dans lesquelles l'évolution morbide est terminée. On est obligé quelquefois, à cause de la position de ces tumeurs dans le voisinage immédiat de la trachée, de les opérer en pleine période de croissance ; cependant on doit toujours s'attendre, dans ces cas, à des récidives sur place ou l'envahissement d'autres groupes ganglionnaires. Il faut peser exactement toutes les circonstances pour pouvoir décider dans le cas spécial, si une opération promet ou non du succès. L'opération elle-même est en général parfaitement bien supportée dans les cas où l'on a affaire à des ganglions qui sont encore distincts les uns des autres et dont la capsule est encore conservée; j'ai déjà extirpé avec succès plus de vingt ganglions isolés du cou chez un seul et même individu sans avoir eu de récidive, ou plutôt je les ai accrochés et enlevés avec le doigt, comme on déterre des pommes de terre, permettez-moi la comparaison; mais lorsque les ganglions sont confondus en une seule masse et qu'ils sont très-mo.us, c'est, d'abord, le signe d'une rapide croissance et la récidive locale ne se fera jamais attendre; d'un autre côté, l'opération est très-difficile dans ces circonstances. On voit quelquefois de pareilles tumeurs chez des jeunes gens, du reste robustes, se développer au cou, gagner en profondeur, s'étendre derrière la mâchoire jusque dans l'arrière-boucbe et entraîner les tonsilles et le pharynx dans ce mouvement morbide; généralement ces tumeurs sont suivies de mort en peu de temps, et les opérations qui pourraient encore être essayées sont tellement dangereuses, qu'il est rare qu'on puisse même prolonger la vie par cette intervention chirurgicale.

Parmi les autres glandes qui, d'après les recherches les plus modernes, doivent être rangées dans le système lymphatique, il n'y a que les amygdales qui soient susceptibles d'être atteintes d'hyperplasie ; cependant l'hypertrophie tonsillaire ordinaire, qui se rencontre si souvent chez les enfants et les adolescents, est plutôt comparable au gonflement secondaire des glandes lymphatiques à la suite d'une inflammation chronique; on l'observe fréquemment en coïncidence avec d'autres symptômes de scrofulose, ou bien elle est la conséquence d'un catarrhe chronique du pharynx.; il est faux d'admettre l'inverse, les tonsilles hypertrophiées ne sont jamais la cause; du catarrhe pharyngien. Dans ces cas donc l'extirpation des amygdales n'exerce aucune influence favo-

PAPILLOMES SARCOMATEUX. 755

rable sur la maladie principale, c'est-à-dire sur le retour fréquent des inflammations de la gorge. — On a observé, quoique rarement, des hypertrophies du thymus. — Les affections analogues des plaques de Peyer et de la rate ne sont d'aucun intérêt en chirurgie.

On observe aussi, dans les glandes appartenant au système lymphatique, des sarcomes vrais par suite d'infection provenant de sarcomes primaires, cependant. ces cas sont rares; les sarcomes idiùpathiques des glandes lymphatiques sont encore plus rares. Si une glande lymphatique devient sarcomateuse, elles rte montre, jusqu'à un certain degré de grossissement, que les modifications qu'on observe également dans l'hyperplasie simple; mais plus tard le tissu réticulé et toute structure glandulaire disparaissent, et à leur place on observe du tissu sarcomateux parfait. — Les sarcomes idiopalhiques des glandes lymphatiques, qu'à ma connaissance on n'a observés jusqu'ici que dans les tonsilles et les ganglions du cou, sont très-infectieux et ont une marche très-défavorable ; après l'opération, qui le plus souvent est dangereuse, on observe ordinarement des récidives très-rapides.

Bibliographie. — Lebcit, allas, pl. x, fig. 12, 13, 14; pl. xn, fig. 12, 13, 19; pl. xiv, fig. 1-4; pl. xl; pl. cxi.iv; pl. cxlv, fig. 1-6.— Froriep, planches gravées, pl. 347, 385, 391. — Cruveilhier, atlas, livraison xxx, pl. 2; livr. xxn, pl. 6; livr. xxxv, pl. 4 ; livr. xxn, pl. 2; livr. xxvr, pl. 5 ; livr. xxx, pl. 1. — Forstcr, atlas, pl. vi, fig. 1 et 2 ; pl. v, fig. 1; pl. xxm; pl. xxv, fig. 1 et 2.

h. — Les papillomes sarcomateux.

Nous avons déjà indiqué antérieurement que chaque espèce de tumeur, surtout lorsqu'elle se développe sur les surfaces, peut se montrer sous forme papillaire; nous entendrons donc par papillomes sarcomateux des tumeurs qui ont la forme de papilles et qui consistent en tissu sarcomateux; les papilles sont couvertes d'une couche épilhéliale qui est analogue à celle.de la région où naît la tumeur.

Sur la peau il est, en général, très-rare d'observer des papillomes sarcomateux. Ce qu'on appelle les condylomes larges, de même que les condylomes pointus sur les muqueuses, sont des produits de la syphilis et du pus gonorrhéique dont l'irritation est spécifique ; nous ne les comptons pas parmi les tumeurs.

C'est surtout sur les muqueuses que se développent les papillomes sarcomateux, principalement au col de la matrice, plus rarement sur la muqueuse rectale et nasale. Ils appartiennent aussi, d'après la noinen-

756 TATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

clature chirurgicale usitée jusqu'ici, à la catégorie des polypes muqueux. Ce sont souvent des tumeurs compliquées, dans lesquelles on trouve réunies la végétation des glandes, l'ectasie glandulaire, la formation de tissu intermédiaire sarcomateux et la formation de papillomes. Le plus souvent ce sont des tumeurs pédiculées, quelquefois une assez grande surface de la muqueuse devient malade en même temps.

Rarement ces papillomes deviennent infectieux, cependant ils se reproduisent quelquefois après l'extirpation. Les papillomes étendus, qu'on rencontre quelquefois dans le larynx des enfants, sont probablement toujours d'origine syphilitique.

Virchow appelle psammomes certains papillomes qu'on observe dans la cavité crânienne et qui renferment du sable cérébral (de psammos, sable). — J'ai désigné dans le temps sous le nom de cylindromes des tumeurs formées de papilles qui sont composées de tissu muqueux transparent, vitreux; cependant ce fait n'est pas aussi caractéristique que je le croyais dans le temps, car il se rencontre dans les tumeurs carcinomateuses aussi bien que dans les tumeurs sarcomateuses. — Des formations papillaires de nature sarcomateuse peuvent aussi se développer à la surface interne des kystes, elles peuvent se mêler tellement entre elles, qu'elles constituent un tissu continu sans toutefois cesser de s'accroître sous forme de branches et de rameaux; c'est ce qu'on observe, par exemple, dans les cystosarcomes des glandes salivaires.