QUAMN TE -NEUVIÈME LEÇON

CARCINOMES (suite).

3. Les carcinomes épithéliaux et les carcinomes glandulaires. Endroits où on les rencontre : a. Région de la tète et du cou. b. Glande mammaire, c. Régions génitale et anale. — Histologie.— Marche. — 4. Les carcinomes épithéliaux cicatrisants. — 5. Les papillomes carcinoniateux. Cancer papillaire.

Traitement des carcinomes. — Indications pour les opérations à l'aide du bistouri et des caustiques.

3, — Karcinomes épithéliaux et carcinomes glandulaires. C 'anéroïdes, Epithéliomes et adénomes malins, infectieux.

Cette formation cancéreuse {deuxième forme principale) tire son nom le plus usuel, celui de cancer éjnthélial, d'un élément anatomique qui ne peut être sûrement constaté qu'au moyen du microscope, cependant elle se reconnaît autant par les caractères appréciables à l'œil nu que par sa marche et son mode de localisation. Le nom de cancroïde a été choisi, parce que jadis on voulait séparer ces tumeurs des vrais cancers, dans la croyance qu'elles ne faisaient que ressembler aux cancers sans pouvoir leur être assimilées; mais cette opinion ne me paraît pas justifiée. Les carcinomes épithéliaux ne peuvent se développer primitivement que là où se troifvent des cellules épithéliales. Les régions suivantes sont le siège le plus fréquent de ces tumeurs :

a. La tête et le cou. Dans ces régions, c'est à la lèvre inférieure, sur la muqueuse buccale, sur la muqueuse nasale, la gencive, la joue, les paupières, la langue, dans le larynx, l'œsophage, l'oreille et sur le cuir chevelu, que ces tumeurs se montrent de préférence, et leur fréquence est d'autant moindre qu'on descend la série des organes que nous venons d'énumérer. La première manifestation est variable : les cas les plus graves débutent immédiatement par une petite tumeur dans la substance de la muqueuse ou de la peau et arrivent rapidement à l'ulcération par suite d'un ramollissement central (cancer épithélial infiltré, profond, Thiersch); d'autres cas commencent par la surface (cancer épi-

thélial superficiel, Tlriersch) : il se développe une crevasse, une fente, une excoriation indurée, une mortification épidermoïdale, une verrue molle ; ces états morbides , qui d'abord semblent insignifiants , persistent pendant un temps assez long à la surface, s'étendent lentement en largeur, moins en profondeur, et présentent des bords modérément indurés. Si le carcinome procède d'une formation verruqueuse, il conserve quelquefois toujours le caractère papillaire; en général, les tumeurs papillaires molles de la peau et des muqueuses ont une grande ressemblance avec les carcinomes épilbéliaux, non-seulement sous le rapport bistologiquc, mais aussi sous celui de la marche clinique; nous y reviendrons, quand il s'agira des papillomes carcinomateux. Les parties une fois atteintes sont détruites pour toujours par leur transformation en tissu cancéreux; dans les cas types de carcinomes épilbéliaux végétants, on n'observe pas de ratatinemenl cicatriciel; les ulcères qui se forment sur ces néoplasmes se comportent d'une manière différente, comme les autres ulcérations cancéreuses; tantôt l'ulcère se gangrène à la superficie, qui tombe en lambeaux plus ou moins étendus, et de celte façon se forme une perte de substance cratériforme, tantôt la néoplasie végète fortement et il se développe des ulcères fongueux dont les bords se renversent en dehors, imitant la forme d'un champignon. Si l'on comprime ces surfaces ulcérées, il n'est pas rare d'en voir sortir une bouillie caséeuse, qui se laisse exprimer sous forme vermiculaire, comme le sébum épaissi d'une glande dilatée de la peau (comédon) ; nous nous occuperons plus tard de cette bouillie. La forme superficielle aussi bien que la forme profonde peut donner lieu à un ulcère fongueux; mais les deux peuvent également conduire à des ulcères atoniques rongeants; la forme de l'ulcération ne dépend donc pas uniquement de la profondeur de l'infiltration carcinomateuse. Tôt ou tard se présente un gonflement des ganglions les plus rapprochés, gonllement qui est souvent douloureux et qui augmente avec le temps; peu à peu les tumeurs ganglionnaires se fusionnent entre elles, ou avec la tumeur primitive ; de nouveaux points s'ulcèrent et la destruction locale gagne toujours en largeur; la néoplasie s'étend aussi en profondeur et attaque les os de la face et du crâne : ces derniers sont détruits par le tissu nouveau, qui se substitue au tissu osseux. La mort peut arriver par suffocation ou par inanition à la suite de la pression des tumeurs sur la trachée et l'œsophage, elle peut être la suite d'une affection du cerveau consécutive à une perforation du crâne, le plus souvent elle arrive dans le marasme par suite d'un épuisement complet des forces et au milieu des symptômes d'une cachexie considérable. A l'autopsie, on ne rencontre presque jamais de tumeurs métastatiques dans les organes

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internes. — Tous ces carcinomes de la tête, de la face et du cou se rencontrent beaucoup plus souvent chez les hommes que chez les femmes.

b. Ce n'est que dans ces derniers temps que je me suis convaincu de la fréquence, dans la glande mammaire de la femme, des cancers qui partent de l'épithélium des acini ou des conduits excréteurs; autrefois je croyais qu'on ne rencontrait dans le sein que des cancers de tissu conjonctif. Jusqu'à ce jour on s'est peu appesanti sur ces différences histogénétiques des cancers du sein, et pour cette raison l'observation clinique ne nous fournit aucune donnée sur les différences dans ta marche de ces deux formes cancéreuses. D'après l'analogie, on pourrait dire que les vrais cancers glandulaires végètent abondamment, mais localement, qu'ils se présentent sous forme de tumeurs limitées chez des femmes âgées de trente-cinq à quarante-cinq ans, qu'ils entraînent, il est vrai, une infection rapide des ganglions de l'aisselle, mais qu'ils sont peu disposés à donner lieu à des tumeurs métastatiques internes.

c. La troisième région où l'on rencontre fréquemment les carcinomes épithéliaux, est celle des organes génitaux et de Yanus. Le col de l'utérus, le vagin, les petites lèvres et le clitoris, le pénis, surtout le gland et le prépuce, le rectum, sont les endroits qui sont le plus souvent affectés. De toutes ces parties le col de la matrice est le plus fréquemment atteint, là aussi le carcinome s'ulcère rapidement, et comme la surface de la tumeur se fissure aisément dans ce processus et présente ainsi quelque ressemblance avec la surface d'un chou-fleur, on a appelé ces tumeurs : cancers en chou-fleur {caulifloiver-cancer) ; mais cette dénomination n'est pas tout à fait caractéristique, car les papillomes sarcomateux peuvent donner lieu au même aspect. Dans tous les endroits susnommés, la tumeur ulcérée tantôt prend un caractère destructeur, ulcérant, tantôt est de nature fongueuse ; elle peut être infiltrée ou bien superficielle. La matière sécrétée par les cancers utérins est accompagnée d'un ichor d'une fétidité remarquable et d'hémorrhagies parenchymateuses souvent continues ; il en est de même du cancer du rectum, qui donne lieu à un rétrécissement considérable de cette partie de l'intestin et à une constipation mécanique très-forte; les souffrances des malades sont affreuses : des matières fécales liquides sortent sans cesse et involontairement, parce que le sphincter de l'anus est détruit, et cependant l'intestin renferme de nombreuses scybales qui ne sont évacuées qu'à grand'peine et avec les douleurs les plus violentes. — Quant à la marche ultérieure de la maladie, tôt ou lard on voit les ganglions lymphatiques inguinaux ou rétropéritonéaux envahis; la mort est ordinairement la conséquence du marasme ; dans ces cas encore nous ne rencontrons que très-rarement des tumeurs mélaslaliques dans

les organes internes, en exceptant toutefois les ganglions inguinaux et rétro-péritonéaux les plus voisins, qui sont directement infectés.

Parmi les autres régions du corps où l'on rencontre quelquefois dans la peau le cancer épithélial, il faut encore citer la main et le pied.

D'après ce que je viens de vous exposer, vous pourrez vous représenter les caractères extérieurs de cette forme cancéreuse ; il nous reste encore à parler de la structure anatomique de ces tumeurs, elle est trèsintéressante et toute spéciale, et a attiré l'attention des anatomistes depuis qu'on s'occupe de microscopie.

Si l'on examine au microscope la bouillie blanche qu'on peut racler de la surface de section de ces tumeurs, on y rencontre comme élément principal une grande quantité de cellules plates (cellules épithéliales pavimenteuses), qui ressemblent surtout aux éléments analogues de la muqueuse buccale, cependant elles sont quelquefois plus grandes, d'autres fois plus petites; en outre, on y trouve encore des cellules plus petites, rondes et pâles et des détritus moléculaires, quelquefois aussi des cristaux de cholestérine; enfin on y constate en plus ou moins grand nombre de gros globes qui paraissent entourés de fibres concentriques; ces globes, sous l'influence prolongée de l'eau et de l'acide acétique dilué, se laissent écraser et l'on observe alors que les fibres concentriques n'existent qu'en apparence, qu'elles ne sont que l'expression optique de cellules plates disposées concentriquement; cette formation ressemble à une tête de choux; si une pareille tête était vue par transparence, elle aurait le même aspect que ces globes cancroïdes (globes épidermiques). Au centre de ces globes se rencontrent quelquefois des cellules plus jeunes, plus rondes, qui sont en voie de scission, d'autres fois des corps ronds, plus denses et qui réfractent fortement la lumière. On voit aussi çà et là diverses formes de scission partant des noyaux, de même que la division des cellules par voie endogène, c'est-à-dire des cellules et des groupes de cellules enfermés dans une cellule mère. Les cellules elles-mêmes sont quelquefois pourvues de prolongements particuliers, comme les épithéliums de transition; il existe aussi des cancers épithéliaux (dans l'utérus et le rectum) qui consistent presque exclusivement en cellules cylindriques. Il y aurait encore d'autres particularités à noter sur ces formes de cellules, mais je ne puis pas entrer dans tous ces détails ; dans vos cours d'histologie pathologique vous trouverez l'occasion de voir tout cela de plus près. (Voy. lig. 92.)

La connaissance des éléments histologiques les plus remarquables ne suffit pas pour vous donner une idée de la disposition particulière et du développement du tissu de la tumeur. Dans ce but il faut durcir ces

préparations, et faire des coupes fines à différents endroits, surtout à la limite des parties saines. De cette façon on arrive aux résultats suivants : Si nous nous en tenons d'abord aux cancers épithéliaux de la peau, nous y rencontrons deux parties principales, que nous avons déjà distinguées dans les cancers de tissu conjonctif, c'est-à-dire une charpente

FiG. 92.

cylindrique extérieur. Grossissement, 250. — c. Un globe cancroïde (globule épidermique) écrasé. Grossissement, 400.

de tissu conjonctif (stroma) vascularisée, formant des excavations et infiltrée le plus souvent de petites cellules rondes, ensuite des groupes de cellules logés dans ces excavations (alvéoles). Tandis que la première se distingue à peine du stroma propre aux cancers du tissu conjonctif, les groupes de cellules logés dans les interstices présentent non-seule-

ment la plus grande ressemblance avec de véritables cellules épitbéliales, mais le groupement de ces cellules est parfois si extraordinairement régulier, qu'on observe la ressemblance la plus évidente avec des sections de glandes; les conglomérats cellulaires ont également une disposition acineuse (semblable à des grappes de raisins) ou tubulée (cylindrique), par là se produit une régularité souvent Irès-grande dans la structure de la tumeur.

Déjà, dans la figure 9*2, b représentant un cylindre composé de cellules qui a été exprimé de la tumeur, nous avons vu cette structure; elle se montre quelquefois d'une manière plus évidente encore, de telle sorle que ces parties ressemblent complètement à

Formations glandulaires provenant d'un can- deS §'landeS nouvellement formées cer épithélial plat du nez. Grossissement, (fig. 93).