Préparation fraîche.) Si l'on examine sous le champ

du microscope une plus grande portion d'une pareille tumeur, la disposition glandulaire de celte néoplasie est encore plus évidente.

Le stroma peut être très-différent quant au degré d'infiltration par de petites cellules rondes et quant à la richesse en vaisseaux; sa vascularisation peut devenir très-considérable. Si à la surface d'une pareille tumeur les masses de cellules renfermées dans les alvéoles se ramollissent et sont éliminées, le stroma reste sous forme d'un tissu très-vasculaire, végétant et quelquefois papillaire, ou bien, lorsque les papilles préexistent déjà, comme c'est le cas pour la peau, elles prennent un développement considérable et deviennent en même temps trèsriches en vaisseaux.

L'idée que les formations glandulaires épithéliales qui existent dans ces tumeurs ont leur point de départ dans la couche épithéliale (réseau de Malpighi) et dans ses dépendances (glandes sébacées, follicules pileux, glandes sudoripares), se présentait naturellement à l'esprit et fut adoptée par les premiers observateurs de ces néoplasies (Ecker, Ilemak, Fùhrer, Frerichs et autres). On admit que le fait essentiel dans ces formations morbides consistait dans une végétation excessive des cellules épithéliales, qui, ici comme dans le fœtus, s'avanceraient dans

FiG. 93.

CARCINOMES. 781

la profondeur sous forme d'excroissances tout à fait pleines, et qu'il s'y produisait aussi des formes particulières par suite d'étranglement (globes cancroïdes). Virchow, 0. Weber, E. Wagner, Fôrsler el autres donnaient encore plus d'extension à cette opinion; ils supposaient que sous l'influence infectieuse (contagieuse) de ces formations épithéliales, les cellules de tissu conjonclif pouvaient également produire des cellules épithéliales et que par là seulement la végétation glandulaire devenait un vrai cancer. Les arguments dont on étayait cette théorie me paraissaient aussi très-probants autrefois, et j'adoptais celte

Fie. 94.

Structure générale d'un carcinome épithélial de la main. Grossissement, 200. (Préparation

macérée dans l'alcool.)

omnipotence des cellules de tissu conjonclif. Mais tout récemment Tliiersch a publié son ouvrage, déjà cité, sur le cancer épithélial de la peau, dans lequel il cherche à prouver que toutes les cellules qui ont la forme et la disposition des épilhéliums, et se trouvent renfermées dans les alvéoles' des cancers épilhéliaux, ne dérivenl que de lissus épithéliaux (réseau de Malpighi, glandes cutanées, follicules pileux, etc.). Il fait observer avec raison que dans le cours du développemenl fœtal on

ne remarque pas de mélange des différents feuillets embryonnaires ni de leurs dérivés, et que, par conséquent, il est peu vraisemblable que des formations épidermoïdales puissent dériver de parties qui n'appartiennent pas au feuillet corné; si des formations épithéliales (cancers épithéliaux secondaires) se développaient dans les glandes lymphatiques, dans le tissu conjonctif, dans les organes internes, dans les os, ce fait ne pourrait s'expliquer que par la migration ou l'entraînement de jeunes cellules appartenant au domaine du feuillet corné ou, selon le cas, du feuillet glandulaire. Thiersch démontre encore que dans tous les cancers épithéliaux il n'y a jamais un passage immédiat des formations épithéliales au tissu conjonctif infiltré de petites cellules, ni de ce der-

Fjg. 95.

Vaisseaux d'un carcinome épithélial du pénis. Grossissement, 60. — a. Vaisseaux provenant du tissu de la tumeur arrivé à son développement parfait, cercles vasculaires autour des globes cancroïdes. — b. Anses vasculaires de la surface du gland fortement induré, mais non encore ulcéré.

nier aux premières, mais que les deux restent toujours séparés d'une manière nette (comparez fig. 9.4). Les cellules de tissu conjonctif entrent, il est vrai, en végétation; le tissu conjonctif se transforme en tissu granuleux, ce dernier végète sous forme de granulations fongueuses ou de production papillaire à la surface de l'ulcère, surtout si les bouchons épithéliaux ont été éliminés ; — mais jamais les cellules de tissu conjonctif ne se transforment en épilhéliums. — Je ne puis m'appesantir ici sur les arguments, tous très-ingénieux, sur lesquels Thiersch s'appuie pour défendre son opinion; quant à moi, ils m'ont positivement convaincu ; les progrès les plus récents qui ont été faits dans cette partie

de l'histoire du développement, s'harmonisent si complètement avec les recherches pathologico-histologiques, qu'il ne me semble pas possible de résister à ce progrès évidemment très-considérable. — Les mêmes phénomènes que nous avons vus se produire sur les glandes cutanées, s'observent également sur la glande mammaire, qui, du reste, appartient aussi aux glandes cutanées, comme dérivant du feuillet corné. Les éléments cellulaires, qui se forment dans ce cas par végétation de l'épithélium glandulaire, sont, il est vrai, beaucoup moins caractéristiques sous le rapport de leur forme que ceux que nous avons cités jusqu'ici; cependant la disposition acineuse est dans quelques cas si frappante, que cela seul suffit pour donner la conviction qu'on a affaire à une

Fig. 96.

Éléments pris d'un cancer du sein. Grossissement, 350. — a. Cellules avec des noyaux aux différentes périodes de scission. (Préparation fraîche avec addition d'un peu d'eau.) — b. Cylindres glandulaires composés de cellules. (Préparation fraîche.)

végétation glandulaire, lors même qu'il serait impossible (ce qui n'est pas le cas) d'observer directement le développement progressif des acini en les examinant à différentes périodes.

Il faut cependant avouer que ces formes glandulaires devraient toujouis s'observer lorsque les cellules présentent une certaine cohérence et que les alvéoles du stroma offrent de certaines formes; il doit en être ainsi dans certains cancers de tissu conjonctif, cependant l'observation exacte du développement et de la structure plus grossière des cancers glandulaires devra guider l'interprétation difficile dans

78Zl PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

quelques cas spéciaux. — Un fait très-important prouve que les cancers épithéliaux dérivent des tissus glandulaires : c'est que les nouvelles formations pathologiques de masses glandulaires imitent en règle générale, non-seulement -les formes des cellules, mais encore les formes des glandes appartenant à la peau ou à la muqueuse correspondante. Ainsi, on trouve dans beaucoup de cancers épithéliaux de la mâchoire supérieure, qui ont eu pour point de départ la muqueuse du nez ou de l'antre d'Ilighmore, des formations qui ressemhlent complètement aux glandes muqueuses de ces membranes ; dans les cancers glandulaires du rectum on trouve les formations utriculaires les plus parfaites, composées presque exclusivement d'épithélium cylindrique, et l'on rencontre même des cavités plus grandes, renfermant un mucus épais. Les mêmes observations peuvent se faire sur les cancers qui ont leur point de départ sur la muqueuse de la cavité du col utérin. On a également rapporté des exemples de carcinomes glandulaires de la muqueuse de l'estomac et du foie.

Dans cet état de choses, une question se présente maintenant : Comment distingue-t-on un carcinome glandulaire d'un simple adénome? Les deux formes de tumeurs, analogues par leur mode d'origine, présentent d'abord les différences suivantes dans leur marche : Les adénomes, le plus souvent enkystés, croissent généralement d'une manière très- lente, et ne dépassent pas facilement les limites du tissu ou de l'organe dans lequel ils ont pris naissance; ensuite ils ne sont pas infectieux, c'est-à-dire qu'il ne se développe ni adénomes secondaires dans les ganglions lymphatiques, ni adénomes métastatiques dans les organes internes. Mais les cancers épithéliaux végètent, sans s'arrêter, à travers les tissus les plus divers ; leurs prolongements s'enfoncent à partir de la peau dans le tissu conjonctif sous-cutané, dans les muscles, dans les . os ; bientôt des tumeurs de même nature se montrent dans les ganglions lymphatiques les plus voisins et ensuite, quoique bien rarement, dans les organes internes. Il est difficile d'expliquer pourquoi il est si rare d'observer des métastases dans les organes internes, lorsqu'il s'agit de cancers épithéliaux; si l'on admet (ce dont je suis parfaitement convaincu), que les métastases ont une origine embolique, la circonstance que les cellules épithéliales rencontreraient dans les parois vasculaires du poumon, du foie, de la rate, un terrain peu favorable à leur développement ultérieur, suffirait pour expliquer ce fait d'observation; cependant jusqu'à présentée n'est qu'une hypothèse. — Sousle rapport purement hislologique, l'adénome se dislingue du carcinome épilhélial de la manière suivante : Dans le premier, les glandes nouvellement formées sont entourées, comme les glandes normales, d'un tissu conjonc-

CARCINOMES. 785

lif fibreux sain, tandis que dans le second ce tissu est toujours fortement infiltré de cellules.

Les modifications secondaires ne font pas défaut dans les cancers épithéliaux; il est vrai qu'on n'observe presque jamais de travail de ralatinement interstitiel dans la forme ordinaire, décrite jusqu'à présent; mais le ramollissement et l'ulcération se remarquent fréquemment, aussi bien le ramollissement médullaire allant jusqu'à la formation d'une substance composée complètement de cellules blanches, semblable à la pulpe cérébrale, que le ramollissement en bouillie, semblable à une émulsion. C'est particulièrement vers la fin de la maladie qu'on observe souvent une fonte moléculaire du tissu cancroïde; la tumeur se ramollit au point de devenir fluctuante, elle s'ouvre et il sort un liquide qui présente complètement l'aspect purulent, mais qui cependant, examiné au microscope, se trouve rarement être du pus, mais plus souvent une émulsion renfermant des cellules épithéliales et des cristaux de corps gras. Dans quelques cas la néoplasie épithéliale semble presque s'épuiser vers la fin de la vie ; pendant que le marasme fait des progrès incessants, tout le néoplasme tombe à peu près complètement en détritus, et l'on ne trouve sur le cadavre qu'un grand ulcère atonique, sur lequel on ne découvre qu'à peine quelques éléments du cancroïde.

Permettez-moi de vous dire encore quelques mots sur la marche des carcinomes épithéliaux en général : ils se montrent le plus souvent chez des individus d'âge avancé, c'est-à-dire entre quarante et soixante ans, très- rarement plus tard, malheureusement moins rarement plus tôt ; j'ai vu un cancroïde de la langue chez un jeune homme de dix-huit ans et des cancroïdes de l'utérus chez des femmes de vingt ans. En général, les habitants de la campagne sont plus exposés au cancer si fréquent de la lèvre, que les habitants des villes. La tumeur locale est d'autant plus végétante, la participation des ganglions lymphatiques d'autant plus précoce, et la marche générale d'autant plus rapide, que le cancroïde se montre à un âge moins avancé. 11 arrive quelquefois, quoique ce fait soit assez rare, qu'après l'extirpation de la tumeur il n'y ait pas de récidive; il en existe des exemples pour la lèvre et l'utérus. 11 y a des cas où la maladie marche très-rapidement et où elle parcourt ses périodes dans une année, d'autres, où elle dure de trois à cinq ans; en moyenne, elle met, depuis le début jusqu'à la mort, à peu près deux à trois ans. Quelquefois il se passe une, deux et même quatre années, avant que la maladie reparaisse, et quelquefois alors la récidive ne se déclare que dans les ganglions lymphatiques. — La constance avec laquelle le cancer épithélial se montre à certains endroits, surtout

MLLROTH. 50

aux points de transition de la peau à la muqueuse (vagin, pénis, rectum, lèvres), a justement éveillé l'attention des observateurs. Il est naturel de chercher dans la structure de ces parties, dans les irritations auxquelles ces orifices sont exposés, les causes de la maladie ; de nos jours. où la plupart des pathologistes sont peu disposés à admettre des irritations spécifiques tout à fait inconnues dans leur essence, on s'est arrêté tantôt à telle idée, tantôt à telle autre, pour éclaircir les obscurités qui régnent encore sur les tumeurs spécifiques de ces régions. Quant à la lèvre des vieillards, Thiersch indique surtout les modifications importantes qui se produisent dans les tissus de la lèvre, comme en général clans la peau, par suite des progrès de l'âge; il s'y fait d'après lui une atrophie considérable du tissu conjonctif et du système musculaire, de sorte que les formations épidermiques, comme les follicules pileux, les glandes sébacées, les glandes sudoripares, les glandes labiales, gagnent le dessus, et que leur nutrition l'emporte sur celle du tissu conjonctif; qu'il résulte de là que tous les irritants qui agissent sur la lèvre (mauvais rasoir, action de fumer, intempéries de l'air, etc.) affectent principalement les parties glandulaires de la lèvre et les mettent dans un état d'irritation hyperplastique. Certainement ces influences peuvent être pour quelque chose dans la production de ces maladies, mais elles sont loin de pouvoir nous expliquer pourquoi elles sont précisément suivies de cancers épithéliaux, de tumeurs infectieuses, pourquoi il ne se développe pas tout aussi souvent des inflammations chroniques, des affections catarrhales. Je ne veux pas entrer dans plus de détails sur cette question, et je vous renvoie à ce que nous avons dit dans l'introduction de ce chapitre sur l'étiologie des tumeurs.

Bibliographie. — Lebert, atlas, pl. xvn, fig. 10-21; pl. xvm; pl. cxlv, fig. 5; pl. cxlviii ; pl. eu; pl. CLXXViii. — Bruns, atlas, IIe division, pl. x, fig. 10-27. — Cruveilhier, atlas, livraison xxni, pl. 6;. livr. xxiv, pl. 2. — Fôrster, atlas, pl. ix, fig. 4-7; pl. x, fig. 1; pl. xi, fig. 2 et 3; pl. xxvm. — Thiersch, Epithelialkrebs, allas.

h. — Carcinomes épithéliaux cicatrisants ou alrophiques. Squirrhe de la peau.

Les carcinomes épithéliaux ordinaires ayant en général beaucoup moins de tendance au ratatinement que les cancers de tissu conjonctif, on est en droit d'ériger en forme particulière ceux d'entre eux qui possèdent cette propriété à un haut degré, et qui en outre offrent des particularités cliniques toutes spéciales. Cependant il ne faut pas

CARCINOMES. 787

oublier que sous le rapport anatomique le squirrhe de la peau n'est qu'une variété du cancer épithélial, comme le squirrhe du sein est une variété du cancer de tissu conjonctif et que, d'un autre côté, la cicatrisation et le ratatinement de ces deux tumeurs sont l'expression de propriétés appartenant aux individus atteints.

Ici nous avons affaire à la forme la plus bénigne du cancer épithélial plat-, il n'y a, à peu d'exception près, que les vieillards qui en soient atteints; la maladie débute rarement sous forme d'une infiltration de la couche papillaire par de petits tubercules, infiltration toujours tout à fait superficielle; ordinairement on voit d'abord se développer une accumulation circonscrite d'un épiderme jaunâtre, une petite escharc, dont l'élimination laisse apercevoir la peau d'abord très-faiblement rougie et à peine infiltrée; l'eschare se forme de nouveau, dès qu'on la délacbe; si cette élimination se répète, on trouve bientôt sous l'eschare une petite surface ulcérée sèche, à bords légèrement durs et peu élevés; le petit ulcère, sur lequel se forment sans cesse de nouvelles croûtes sèches, s'étend, il est vrai, à travers l'épaisseur de la peau, mais rarement dans le tissu conjonctif sous-cutané ; il a plus de tendance à gagner en largeur qu'en profondeur, quelquefois même il guérit complètement au centre où se forme un épiderme nouveau et sain, tandis qu'une induration et une ulcération peu considérables s'étendent à la périphérie, mais d'une manière très-lente. Il y a des cas où l'on n'observe jamais d'ulcération, mais seulement une infiltration de la peau avec mortification de l'épi— derme et rétraction cicatricielle consécutive.

Quant à X examen anatomique, nous ferons remarquer d'abord que la plupart des individus qui présentent cette affection de la peau portent généralement dans le derme des glandes sébacées fortement remplies; ces dernières sont tantôt visibles à l'œil nu, sous forme de petits grains blancs, tantôt perceptibles au toucher; ces glandes, après s'être remplies de plus en plus, tombent ordinairement, dès que l'ulcération commence; leur contenu se laisse aussi exprimer sur les bords de l'ulcère; souvent il ne reste plus alors que le tissu conjonctif infiltré de petites cellules, qui se rétracte comme une cicatrice, après l'élimination des glandes, de sorte qu'à Fexamen microscopique on ne trouve à cette époque qu'une infiltration du tissu par de petites cellules et des glandes sébacées fortement dilatées. Dans d'autres cas, où l'infiltration atteint un plus haut degré et n'entre pas si facilement dans la voie régressive, on trouve des formations glandulaires très-compliquées, qui, il est vrai, ne présentent pas de cellules épidenniques et rarement des globes épidermiques concentriques, mais qui dans leur agencement ont une disposition acineuse si remarquable et montrent si distinctement un arrangement

dés cellules semblable à celui du réseau de Malpighi, qu'en les voyant on ne peut guère douter que ces formations ne soient des glandes bien développées, ou au moins qu'elles ne soient dues à une excroissance adcnomateuse du réseau de Malpighi , qui se serait avancée dans le derme. Ce fait est admis comme évident par Thiersch qui décrit la forme d'ulcération dont nous venons de parler sous le nom de cancer épithélial plat rongeant.

Le siège le plus fréquent du squirrhe cutané est la face, surtout la joue, le front, le nez, les paupières; cependant il peut se rencontrer aussi sur d'autres parties de la peau, principalement sur celles qui sont en général atteintes par le carcinome épithélial ; le squirrhe de la peau se remarque le plus fréquemment entre cinquante et soixante ans et, d'après mes observations , aussi souvent chez la femme que chez l'homme. Souvent toute la surface cutanée, surtout celle de la face et des mains, est d'une sécheresse toute spéciale et montre une foule d'eschares épidermiques, sèches, plates et jaunâtres; en même temps, on observe une grande quantité de très-petites infiltrations, qui souvent disparaissent sous l'influence d'un travail de ratatinement. — Y! extension du squirrhe cutané se fait d'une manière excessivement lente ; il se passe quelquefois six à huit ans avant qu'un morceau de peau gros comme une pièce de 5 francs, ou une aile du nez, ou une paupière, ou une partie de l'oreille, etc., soit détruit, rarement la marche est plus rapide. Comme les personnes atteintes sont en général trèsavancées en âge, elles meurent incidemment d'autres maladies, et voilà pourquoi souvent on n'observe pas de récidives après les opérations. Cependant, dans les cas même où l'on n'a pas opéré et où rien n'a été fait pour combattre le mal, ces formes carcinomateuses ne se montrent très-infectieuses que dans un petit nombre de cas; probablement l'infection ne va jamais au delà de l'infiltration ganglionnaire dont la marche est aussi lente que celle de l'infiltration primitive, et s'accompagne également de ratatinement. — Pour ces raisons, on a voulu retrancher encore cette forme de cancer épithélial, comme le squirrhe mammaire, de la série des carcinomes, et la classer parmi les processus inflammatoires chroniques sous le nom ftulcère rongeant (Hutchinson), ou comme une forme de lupus appartenant spécialement aux vieillards. La combinaison très-fréquente de ce squirrhe cutané avec le cancer épithélial parfaitement caractérisé, dans quelques endroits des bords infiltrés, la possibilité de sa transformation en cancer épithélial vrai, ainsi que quelques autres caractères cliniques ne me permettent pas de douter que la forme d'infiltration et d'ulcération décrite ne soit de nature cancéreuse, et qu'elle ne constitue la forme la

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plus bénigne, la moins infectieuse dans la série des néoplasmes épithélianx carcinomateux.