Les papillomes carcinomateux. Cancers villeux

Nous devons encore parler en quelques mots d'une espèce cancéreuse qui est caractérisée par sa forme extérieure, et qui peut être comptée avec autant de raison parmi les carcinomes de tissu conjonclif que parmi les carcinomes épithéliaux. Si une dégénérescence cancéreuse se développe sur une surface, elle peut prendre, comme d'autres tumeurs, la forme d'un papillome; un papillorne, dont la base est constituée par un tissu carcinomateux, est appelé papillome carcinomateux

Fie. 97.

Formations papillaires d'un cancer villeux de la vessie, d'après Lambl. — Û. Sans épithéïium. — b. Avec épithéïium. — c. Cellules épithéliales isolées des villosités.— Grossissement, 350.

et si les papilles, énormément développées, présentent une masse arborescente à longues branches, on l'appelle cancer villeux. Cette forme est, comme forme primitive, tout à fait spéciale à certaines régions, surtout ià la vessie ; dans les parois de cet organe se développe une tumeur qui s'avance dans la cavité et qui, semblable à une algue, flotte dans l'urine; la base de cette tumeur se comporte comme un carcinome, et les villosités souvent très-longues et ramifiées sont couvertes de

très-grandes cellules épithéliales, tandis que le tronc des papilles consiste en tissu conjonclif, dont les cellules se groupent aussi çà et là en foyers, comme dans le carcinome.

En dehors de la vessie, le cancer villeux primitif se rencontre, quoique très-rarement, dans le rectum, au col de la matrice et dans la bouche. — Celte forme cancéreuse exerce, il est vrai, un effet destructeur sur l'organe atteint et tue souvent par le trouble fonctionnel que par exemple elle détermine dans la vessie ; cependant elle n'est infectieuse qu'à un faible degré et, de même que le cancer épilhélial, elle s'étend rarement au delà des ganglions lymphatiques les plus voisins; le cancer villeux de la vessie s'observe principalement chez les hommes d'un certain âge.

Il faut cependant vous faire observer que les cancers épithéliaux ordinaires peuvent aussi, à l'occasion, prendre la forme papillaire, même la forme villeuse ; le mode de production est le suivant : ou bien une verrue existant depuis longtemps dégénère en carcinome épilhélial, ou bien le stroma de tissu conjonctif infiltré devient le point de départ d'excroissances villeuses après l'élimination des éléments épithéliaux, comme nous l'avons déjà dit plus haut. Les papillomes ont donc, malgré leur forme extérieure identique, une composition très-différente ; pour cette raison ils doivent toujours être soumis à une analyse anatomique très-exacte ; leur mode de développement sur le malade doit toujours être pris en sérieuse considération, si l'on veut avoir une idée précise de leur nature.

Nous sommes obligé de traiter séparément les différentes formes des carcinomes, à cause des différences dans leur marche et leur structure anatomique, mais pour le traitement nous pouvons les réunir. — On appelle ordinairement le traitement de la dyscrasie carcinomateuse(carcinose) une partie honteuse de la médecine, je ne suis pas complètement de celte opinion. Il est vrai, nous ne pouvons pas guérir la maladie, mais n'en esl-il pas de même de beaucoup d'autres maladies aiguës et chroniques? Pouvons-nous faire cesser un simple coryza dans chaque période? Pouvons-nous arrêter la marche des exanthèmes aigus, du typhus? Pouvons-nous toujours guérir la tuberculose? Certes non; dans ces cas comme dans beaucoup d'autres, la maladie poursuit sa marche typique; nous intervenons peu par les remèdes, mais au moins nous évitons les traitements intempestifs. Dans la carcinose, noire impuissance thérapeutique ne nous paraît si grande que parce que la maladie se termine presque toujours par la mort, et que nous ne pouvons rien pour en arrêter la marche; mais, en vérité, notre thérapeu-

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tique est aussi impuissante contre le rhume de cerveau que contre la maladie carcinomateuse ; le rhume de cerveau n'est pas une maladie mortelle, voilà pourquoi on ne demande pas au médecin des remèdes pour le guérir; on s'est habitué à le considérer comme inguérissable; il serait nécessaire qu'on s'habituât également à la marche de la carcinose comme à celle de beaucoup d'autres maladies ; cela ne diminuerait en rien notre commisération pour les pauvres malades, cela n'arrêterait pas nos efforts pour arriver à une connaissance plus parfaite de la maladie et de son traitement.

Les indications que le médecin doit remplir sont les suivantes : d'arrêter, autant que faire se peut, l'affection cancéreuse dans sa marche rapide et de diminuer les souffrances qui l'accompagnent; sous le premier rapport nous ne pouvons pas grand'chose, souvent rien, nous sommes beaucoup moins impuissants quant au second point.

Depuis que l'on connaît l'affection cancéreuse, on est à la recherche de remèdes qui puissent la guérir complètement; il n'y a pas de médicament énergique, pas de méthode diététique, pas de source minérale, qui n'aient été recommandés comme moyen infaillible contre le cancer et auxquels on n'ait ajouté foi. Je serais obligé de mettre au jour toute la matière médicale ancienne et moderne, si je voulais vous exposer tout ce que les hommes ont pensé et écrit sur cette question. Gomme toutes les maladies incurables, la carcinose a été une mine exploitée par les charlatans, et dans ces dernières années encore on a vu surgir des Italiens et des Américains avec la promesse certaine de guérir cette maladie par des arcanes spéciaux. Malheureusement tout était mensonge, ou ce qu'il y avait de vrai dans ces traitements était connu depuis longtemps.

Vétiologie de l'affection cancéreuse ne fournit aucune donnée pour le traitement, car nous savons bien peu sur les causes qui font que certaines tumeurs sont si infectieuses, tandis que d'autres ne le sont pas. Une chute, un coup, peuvent dans quelques cas être la cause occasionnelle du développement de la maladie, mais non créer la prédisposition aux affections cancéreuses. Dans certains cas, on a constaté l'hérédité de la maladie. Le chagrin et les soucis peuvent hâter la marche de cette affection, mais non pas la produire. Rien de tout cela ne saurait trouver d'application dans la thérapeutique. — Il n'y a pas de spécifique contre la carcinose ; cependant je ne veux pas dire par là que tout traitement interne soit inutile et à rejeter. Loin de moi cette idée. On donnera des remèdes à l'intérieur, quand on observera des symptômes qui indiquent l'emploi d'une médication déterminée. Comme l'anémie se rencontre assez fréquemment dans les maladies can-

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céreuses, il faut avoir recours aux différentes préparations de fer ou au bains minéraux ferrugineux. Quelquefois on est obligé de prescrire à des individus mal nourris les corroborants : l'huile de foie de morue, etc. , de même que les amers, pour aider la digestion. Les méthodes curatives qui épuisent beaucoup le corps, les transpirations abondantes, les purgatifs répétés, le traitement mercuriel, sont surtout contre-indiqués, car la vie se conserve d'autant plus longtemps que les forces sont mieux ménagées. Parmi les sources minérales, celles qui sont puissantes : Aix-la-Chapelle, Wiesbaden, Karlsbad, Kreuznach, Rhême, sont nuisibles ; il ne faut recommander que les eaux thermales indifférentes : Ems, Gastein, Wildbad ; on peut prescrire également la cure de lait et de petit-lait, l'air fortifiant des montagnes. Le séjour dans les pays méridionaux n'a pas grand avantage pour les cancéreux. Vers la fin de la maladie, lorsque les forces s'épuisent, il faut surtout prescrire un régime fortifiant, de facile digestion, et enfin, lorsque les douleurs augmentent, l'emploi judicieux des narcotiques soulagera les souffrances du malade et préparera une mort moins pénible; la participation des organes internes à la maladie peut présenter des indications symplomatiques particulières, sur lesquelles je ne peux pas m'étendre ici. — C'est tout ce que j'ai à vous dire sur le traitement interne.

Quant au traitement externe, il s'agit d'abord de faire disparaître la tumeur; à cet effet, on peut se servir du bistouri ou des caustiques; la ligature et l'écrasement ne peuvent presque jamais être employés dans ces cas (le dernier moyen peut, à la rigueur, trouver son application dans l'amputation du pénis et dans l'amputation de la langue). Mais avant de parler des avantages de l'une et de l'autre méthode, il faut répondre à la question suivante : est-il utile d'opérer, alors même que l'opération peut être faite facilement et sans mettre la vie du malade en danger? Sur ce point il y a divergence dans les opinions des chirurgiens les plus experts. Il y a des opérateurs qui ne touchent jamais à un cancer. Ils disent : l'opération est toujours inutile, parce qu'il y a des récidives; si l'on opère les récidives, d'autres se reproduisent d'autant plus vite. Ils prétendent même que plus souvent on opère localement, plus le développement de tumeurs lymphatiques secondaires et de cancers métastatiques est rapide; dans leur opinion, la tumeur locale serait une espèce de dérivation contre l'infection générale ; on ne pourrait donc pas enlever ce produit morbide sans favoriser la manifestation de la maladie en d'autres endroits; si l'on voulait à toute force faire disparaître la tumeur, il faudrait dériver les humeurs morbides sur un autre point, par exemple en établissant un ulcère arti-

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ficiel au moyen d'un cautère ou d'un séton. — On peut faire un grand nombre d'objections à ces opinions tirées de la vieille pathologie humorale : d'abord elles. manquent absolument de preuves, bien plus, l'expérience démontre qu'elles sont en partie fausses. Nous considérons comme un fait positif et qui peut être constaté par l'observation journalière, que le développement des tumeurs ganglionnaires dépend du développement des tumeurs primitives; nous avons déjà dit que la participation des ganglions lymphatiques à la maladie carcinomateuse est due, d'après toutes les analogies, à une contagion locale, quel qu'en soit le mécanisme. Il est vrai qu'après l'extirpation d'un cancer du sein ou de la lèvre, des gonflements ganglionnaires qui n'étaient pas sensibles avant l'opération peuvent se montrer, mais il faut bien remarquer que l'affection de ces ganglions lymphatiques peut être assez insignifiante à son début pour échapper à tout examen. — L'existence d'un cancer primitif et secondaire des ganglions lymphatiques peut-elle hâter ou retarder la marche ultérieure de la maladie, le développement de tumeurs métastatiques, l'état général cachectique? C'est là une question qui ne peut être résolue, parce que la marche de la maladie n'a pas une durée bien déterminée; s'il en était ainsi, on pourrait, par la comparaison 4les cas opérés et des cas non opérés, établir une règle sur l'influence de l'intervention chirurgicale. On pourrait arriver à un résultat approximatif, en comparant des cas qui se ressemblent sous le rapport de l'âge, de la constitution, de la nature de la tumeur, etc.; mais comme la distinction exacte des différentes espèces de carcinomes et, par conséquent, une classification précise des cas n'ont été établies et admises généralement que dans les derniers temps, on ne peut pas encore s'attendre à des résultats définitifs ; les observations d'un seul chirurgien suffisent rarement pour établir de pareilles statistiques. — ■ En étudiant les carcinomes épithéliaux, on remarque que les tumeurs métastatiques se montrent trèsrarement lorsqu'un grand nombre de ganglions lymphatiques sont malades ; ce fait tend donc à établir que la maladie ne devient pas plus intense par ce développement considérable de tumeurs locales, et que les carcinomes des ganglions lymphatiques n'augmentent pas la disposition aux tumeurs métastatiques. — A la question : les carcinomes doivent-ils en thèse générale être opérés ou non? on pourra répondre, que l'opération n'ayant probablement pas d'influence directe sur la diathèse morbide, d'autres motifs doivent nous décider pour l'opération, si elle peut être faite. Nous disons avec intention que l'opération n'a pas d'influence directe sur la maladie, mais nous croyons devoir admettre une influence indirecte, en ce que la tumeur est la

cause d'autres élals morbides. L'épuisement, la faiblesse, l'anémie, les troubles de la nutrition, qui peuvent être dus au ramollissement de la tumeur cancéreuse et aux douleurs dont elle est le siège, le chagrin navrant et les réflexions sans cesse renaissantes sur l'incurabilité de la maladie sont des causes qui peuvent bien bâter la marche de l'affection. Le devoir du médecin est de tromper le malade sur l'incurabililé de sa maladie; partout où le médecin ne peut pas guérir, il doit soulager les souffrances morales et physiques du patient. Peu d'hommes possèdent la tranquillité d'esprit, la résignation ou la force de caractère, appelez cela comme vous voulez, pour passer gaiement le temps qui leur reste encore à vivre, lorsqu'ils savent qu'ils sont atteints d'un mal incurable. Les malades, quoique peut-être en apparence tranquilles, vous sauront peu de gré de leur avoir fait des ouvertures trop sincères sur ce qui les attend. Sous ce rapport vous serez souvent embarrassés comme médecins, mais j'abandonne à votre tact, à votre connaissance du cœur humain, à votre sentiment, ce que vous devez faire dans le cas spécial. — Comment sommesnous arrivés à faire ces réflexions? c'est en parlant de l'influence qu'exerce le moral sur la marche de l'affection cancéreuse; plus d'un confrère sourira en haussant les»épaules, quand on lui parlera de cette influence; pour moi, je l'avoue franchement, j'y crois aussi bien dans la carcinose que dans la tuberculose; je crois que le chagrin, la misère, la douleur, hâtent la marche de ces maladies chroniques et quelquefois je me crois obligé d'opérer précisément ceux qui se consument en chagrins sur leur affection. Parfois il se passe une année et plus avant que la maladie éclate de nouveau; pendant ce temps le patient se croit guéri; cette année lui est pour ainsi dire accordée en grâce, et vous-mêmes vous réjouirez de voir le malade content, quoique vous ne puissiez pas chasser complètement la triste pensée que cet état de bien-être ne durera pas longtemps. — A côté des motifs qui peuvent nous engager à opérer, il existe des indications locales importantes qui demandent l'intervention chirurgicale, c'est lorsqu'il s'agit d'empêcher aussi longtemps que possible le progrès de la maladie sur des parties dont l'atteinte entraîne nécessairement la mort. Quand même on peut s'attendre dans la plupart des cas à une récidive locale, cependant il se passe souvent des mois ou même des années, pendant lesquels la vie n'est pas directement en danger. Quelquefois il s'agit aussi de protéger contre une destruction complète des parties de la face, telles que les lèvres, le nez, les paupières, qu'on peut remplacer après l'opération par la plastique. Si l'on considère ces opérations comme inutiles par la raison qu'on ne peut pas guérir le mal

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on a tort, car par l'opération nous rendons la vie plus agréable au patient, quoique pour quelque temps seulement, peut-être pour la plus grande partie du temps qui lui reste encore à vivre. On aurait lieu d'être très-content si par une opération ou un traitement quelconque on pouvait donner, même passagèrement, à un individu atteint de tuberculose avancée, autant de force et de jouissance de la vie que cela arrive pour beaucoup d'individus délivrés par l'opération d'une grande tumeur carcinomateuse. En un mot, il existe une série de cas où nous pouvons intervenir utilement par l'opération ; il y en a même beaucoup où l'on agirait, à mon avis, d'une manière cruelle, si l'on refusait d'opérer. — ïl y a d'autres cas, il est vrai, où il est plus difficile de se décider. Dans les formes à marche lente, comme par exemple dans le squirrhe, je crois qu'il est permis de faire une opération qui n'offre pas de danger par elle-même, sans qu'elle soit réellement commandée par la nécessité. Mais si une paupière est détruite, si le nez est perdu en partie ou en totalité, alors l'opération est indiquée, dans le premier cas pour protéger le globe de l'œil, dans le second pour remplacer une perte de substance très-désagréable, d'autant plus que dans ces squirrhes à marche lente souvent on n'observe aucune récidive locale ; il n'y a qu'une circonstance qui m'empêcherait d'entreprendre une opération dans ces cas : ce serait une grande faiblesse chez un individu très-âgé; du moins, il est interdit de faire chez le vieillard des opérations plastiques d'une grande étendue; la perte de sang inévitable pendant l'opération et l'obligation de garder le lit peuvent suffire pour enlever le malade. Autre question : faut-il opérer ou non, lorsque le siège de la tumeur est dangereux, c'est-à-dire lorsque l'opération peut se terminer par la mort, ou du moins qu'elle présente autant de chance d'insuccès que de succès? Dans ces circonstances la nature du cas spécial entre en ligne de compte, il est impossible de faire làdessus des réflexions générales; l'opinion sur le danger d'une opération dans un cas donné varie selon les chirurgiens et l'individualité des malades; cependant il faut admettre en principe de n'opérer que lorsqu'on peut enlever toutes les parties malades ; il ne faut jamais entreprendre une demi-opération, en laissant des restes de tumeur. Sous ce rapport je fais observer qu'il ne faut opérer que dans les tissus sains : et s'éloigner de 1 1/2 à 2 centimètres, si faire se j)eut, de l'infiltration sensible au toucher, alors seulement on est sûr d'enlever toutes les parties malades. On peut quelquefois, dans des cas désespérés, prolonger la vie de quelques malades par des opérations très-hardies, mais en général on verra, dans ces circonstances, mourir beaucoup plus d'opérés qu'on n'en verra se rétablir.

Nous arrivons maintenant à l'appréciation des caustiques les plus généralement employés contre les tumeurs cancéreuses. Dans le cours des temps, l'opinion sur les caustiques a beaucoup varié; tantôt on leur a donné la préférence sur les autres moyens, tantôt on les a rejetés en principe. La plupart des chirurgiens contemporains inclinent vers cette dernière manière de voir, que je partage également.

En principe, je donne la préférence à l'opération par le bistouri et les ciseaux, et cela par l'unique raison que je sais alors exactement ce que j'enlève, et puis juger en toute sûreté si tous les tissus malades ont été enlevés, rie considère donc l'opération sanglante des cancers et des tumeurs en général comme la règle. Il est vrai que, comme toute règle, celle-ci a ses exceptions. Chez les personnes très-âgées, chez les malades anémiques ou chez ceux qui ont trop peur du bistouri, on peut se servir des caustiques, et si l'on en continue l'emploi avec méthode et assez longtemps pour que tous les tissus morbides puissent être détruits, le résultat peut être favorable. Quand on se place au point de vue physiologique, les caustiques ont quelque chose pour eux; on peut supposer que le liquide caustique pénètre dans les plus fins vaisseaux lymphatiques qui participent à la maladie et détruit ainsi complètement la matière morbide locale. Mais cette hypothèse ne se confirme pas, car le caustique forme avec le tissu qu'il touche une combinaison intime, solide, qui l'empêche d'étendre son action au delà. On a préiendu dans le temps que les récidives ne se montraient pas aussi vite après l'emploi des caustiques qu'après l'opération au bistouri, cependant ce fait ne s'est pas confirmé; je n'admets donc que les exceptions citées plus haut.

Quant au choix des caustiques, je donne la préférence au chlorure de zinc pour la destruction des cancers; vous pouvez l'employer sous forme de pâle ou sous forme de flèches. S'il s'agit de cautériser une surface, vous préparez une pâte avec parties égales de chlorure de zinc pulvérisé et de farine en ajoutant un peu d'eau, et vous l'appliquez sur la surface ulcérée. Si vous voulez cautériser plus profondément, vous faites délayer une partie de chlorure de zinc dans trois parties d'eau, vous l'étendez sous forme de gâteau et vous faites sécher; cette masse se laisse facilement diviser avec un instrument tranchant. Vous coupez avec un couteau de. petits cylindres pointus, épais de 5 millimètres à 1 centimètre, vous faites avec une lancette étroite une ponction dans la tumeur, et vous y enfoncez la flèche caustique; vous répétez cette opération, jusqu'à ce que la tumeur soit farcie de ces flèches qui peuvent être à une distance de 2 centimètres l'une de l'autre. Après cette cautérisation on observe pendant quatre à cinq heures une douleur modérée

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(qui peut cependant devenir très-violente, lorsque la pâte est molle), et le jour suivant vous trouvez la tumeur transformée en une eschare blanche. Cette dernière se détache au bout de cinq à six jours, un peu plus tôt lorsque les tumeurs sont molles, et plus tard lorsqu'elles sont dures. Après la chute de l'eschare, si la cautérisation a été poussée assez avant dans les tissus sains, on trouve une plaie couverte de bourgeons charnus de bonne nature et qui se cicatrise bientôt; si la masse carcinomateuse se montre de nouveau, on répète la cautérisation avec la pâte ou les flèches.

On peut toujours reprocher à ces cautérisations d'être .quelquefois très-douloureuses et d'un effet incertain, car on ne sait jamais jusqu'où s'étend l'action du caustique, cependant il y a des cas, je vous l'ai dit, où l'on peut les mettre en usage. — • D'autres caustiques sont beaucoup vantés : la pâte de Vienne, la pâte arsenicale, le beurre d'antimoine, le chlorure d'or, etc.; on se sert plus rarement de l'iodure de potassium, de l'acide chromique, de solutions concentrées de chlorure de zinc, d'acide nitrique fumant, d'acide sulfurique, etc.

Je vais encore vous donner quelques conseils sur le traitement local des ulcères cancéreux, lorsqu'ils ne se prêtent plus ou ne se sont jamais prêtés à une opération. Il y a des cas inopérables, où la végétation des masses cancéreuses sur la plaie fait une saillie énorme, fatigue beaucoup les malades et les épuise; dans ce cas on peut faire des cautérisations partielles, soit avec les caustiques, soit avec le fer rouge ; par la destruction palliative des masses végétantes on arrive quelquefois à des résultats tout à fait satisfaisants. L'indication principale du traitement de ces malades est fournie par la décomposition qui se fait à la surface des ulcères et qui est souvent d'une fétidité horrible, dans quelques cas c'est la douleur qui l'emporte sur les autres symptômes. Pour tarir la sécrétion de mauvaise nature, le fer rouge rend fréquemment de trèsbons services; on diminue encore la fétidité par des compresses imbibées d'eau chlorurée, de vinaigre de bois purifié, de créosote, etc.; le mieux est de couvrir toute la surface avec du charbon finement pulvérisé. Le charbon, comme vous l'avez appris en chimie, absorbe facilement les gaz et peut être parfaitement employé dans ces cas. Malheureusement il salit tellement les ulcères qu'on n'y a pas recours aussi souvent qu'on voudrait. Quant aux douleurs dans les tumeurs carcinomateuses ulcérées, on les a combattues localement par les narcotiques; par exemple, on a saupoudré les surfaces avec de l'opium ; cependant les narcotiques pris à l'intérieur agissent toujours plus sûrement, et l'on finit toujours par revenir à la morphine pour soulager ces pauvres malades ; cependant on pourrait essayer dans ces cas les injections sous-

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cutanées de morphine. Je vous recommande principalement la persévérance dans les soins à donner à ces pauvres malheureux et dans les efforts que vous tentez pour calmer leurs souffrances; j'avoue qu'il est pénible pour le médecin de pouvoir être si peu utile dans ces cas, mais il ne nous est pas permis d'abandonner ces patients à leur triste sort.