HUITIÈME LEÇON

FIÈVRE TRAl MATIQUE. — TRAITEMENT DES PLAIES SIMPLES.

Réaction générale après la lésion. — Fièvre trauniatique. Théories sur la fièvre, — Pronostic. Traitement des blessures simples et des blessés.

Messieurs ,

Nous avons à peu près épuisé le sujet des leçons précédentes, à savoir les phénomènes locaux des plaies. Vous en connaissez à présent les modifications externes et internes les plus délicates, autant qu'il nous est possible de les poursuivre avec nos microscopes actuels.

Mais jusqu'à présent nous ne nous sommes occupés que des plaies, sans qu'il fût encore question de l'homme blessé; si vous aviez déjà pu jeter un coup d'œil sur son état, vous auriez trouvé en lui des modifications que toute notre seience cellulaire ne nous permet pas d'expliquer , et qui peut-être échapperont toujours à toute espèce d'explication.

Le blessé, dès le premier jour, a peut-être été agité vers le soir, il s'est senti plus de chaleur, il a été fort altéré, n'a pas eu d'appétit, s'est souvent réveillé pendant la nuit, et s'est trouvé un peu fatigué le lendemain matin. Ces phénomènes subjectifs s'exaspèrent dans le courant de la journée suivante ; nous tâtons le pouls, il est plus fréquent qu'à l'état normal, l'artère radiale est plus tendue, plus pleine en apparence qu'auparavant ; la peau est chaude, sèche, nous mesurons la température du corps et nous la trouvons plus élevée. Le malade se plaint de maux de tête, la langue est légèrement chargée, l'appétit manque absolument, cependant la soif existe toujours. Déjà vous comprenez ce qui arrive à votre blessé : il a de la fièvre. Oui, il a de la lièvre, mais qu'est-ce que la fièvre, d'où vient-elle et quel est le rapport qui existe entre tous ces phénomènes subjectifs et objectifs si frappants? Ne poursuivez pas plus loin vos questions. Car déjà je suis dans l'impossibilité de répondre à celles que vous venez de m'adresser.

Vous savez par la pathologie générale ce que c'est que la fièvre, ou plutôt vous ne le savez pas, car personne ne le sait. Nous connaissons

\0h PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

cette réunion de symptômes qui se reproduit mille et mille fois, nous savons qu'elle se combine presque toujours avec les maladies inflammatoires, qu'elle est même ordinairement sous leur dépendance manifeste, nous en connaissons exactement la durée, la marche dans les diverses maladies, et malgré tout cela nous n'en connaissons pas l'essence.

Les divers symptômes fébriles affectent une intensité très-variable. Deux de ces symptômes sont les plus constants, l'augmentation de la fréquence du pouls et l'élévation de la température du corps. Nous pouvons mesurer l'une et l'autre, la première en comptant les pulsations, la seconde en nous servant du thermomètre. La fréquence des impulsions du cœur dépend de bien des circonstances, principalement de toute sorte d'excitations psychiques, elle diffère selon que les individus sont assis, coucbés, debout ou en marche. Il faut donc que l'on tienne compte d'une foule de faits si l'on ne veut pas commettre des fautes d'observation, cependant il y a possibilité d'éviter ces fautes et l'on s'est servi avec beaucoup de succès, pendant bien des siècles, de la fréquence des pulsations comme moyen de mesurer la fièvre; l'examen du pouls nous fournit encore bien d'autres renseignements utiles, ainsi il nous apprend à nous rendre compte de l'abondance du sang, de la tension des artères, de l'irrégularité des impulsions cardiaques, etc., et aujourd' hui encore, que nous possédons un autre moyen pour mesurer l'intensité de la fièvre, l'examen du poids ne doit pas être négligé. Cet autre moyen, plus exact sous certains rapports pour mesurer le degré et la durée de la fièvre, consiste dans l'évaluation de la température du corps faite avec des thermomètres parfaitement conditionnés, à échelle centigrade, et dont chaque degré est subdivisé en dix parties égales. Le mérite d'avoir introduit cette méthode d'observation dans la pratique appartient à Baerensprung, Traube et Wunderlich. Cette méthode offre en même temps l'avantage de représenter par un dessin graphique sous forme d'une ligne brisée, la série des mensurations que l'on fait ordinairement à neuf heures du matin et à cinq heures du soir, et d'en donner ainsi un aperçu très-facile à saisir.

Une série d'observations semblables de la fièvre qui accompagne les plaies à marche régulière fait reconnaître les faits suivants : la fièvre traumatique s'allume parfois immédiatement après la lésion, d'autres fois, et plus souvent, seulement le second, le troisième ou le quatrième jour. La température la plus élévée qui puisse quelquefois, mais non très- fréquemment être atteinte, est de kO à 40°, 5; la fièvre traumatique simple ordinairement ne dure pas plus de' sept jours; le plus souvent elle ne se prolonge même pas au delà que de trois à cinq jours ; dans

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beaucoup de cas elle manque absolument, comme par exemple après la plupart des petites incisions superficielles dont nous avons parlé plus haut; la fièvre traumatique dépend absolument de l'état de la plaie, elle a ordinairement un type rémittent; l'accès de fièvre se développe tantôt brusquement tantôt avec lenteur.

Ces considérations doivent vous conduire à penser que la lièvre sera d'autant plus intense que la lésion sera plus considérable; la lésion estelle très-minime , alors la fièvre manquera complètement, ou bien l'élévation de température sera si faible et si passagère qu'elle pourra se soustraire à nos moyens de mensuration; il serait donc possible de dresser une échelle des lésions d'après la durée et l'intensité de la fièvre.

Celte conclusion n'est admissible néanmoins qu'à la condition qu'on lui fasse subir des restrictions considérables; il y a des individus qui après de très-petites lésions ont une fièvre très violente et d'autres qui n'ont aucune fièvre, môme après des lésions très grandes. Ces différences dépendent en partie du plus ou moins de phénomènes inflammatoires survenus pendant la guérison de la plaie et se dérobent aussi jusqu'à présent en partie à notre observation ; nous ne pouvons guère pour le moment nous dispenser d'admettre qu'il s'agit ici de conditions purement individuelles qui nous sont inconnues et par conséquent nous nous bornerons à constater provisoirement qu'un individu est plus prédisposé à la fièvre qu'un autre.

Avant de chercher à expliquer le rapport qui existe entre l'état de la plaie et l'état général, nous devons insister un peu plus longuement sur ce dernier. Le symptôme prédominant de la fièvre, c'est l'élévation de la température du sang et par cela même de la température du corps. Toutes les théories modernes de la fièvre roulent sur l'explication de ce phénomène. Il n'y a pas de raison qui nous force à admettre qu'aux conditions qui exercent continuellement leur influence dans l'organisme pour le maintien de la température constante du corps il faille absolument en ajouter de nouvelles lorsqu'il s'agit de fièvre ; il est au contraire vraisemblable que la température fébrile n'est que le résultat q'une modification, d'une perturbation des conditions de la température normales; ces dernières se modifient facilement et il existe entre elles un rapport de mutualité continuelle. Si vous songez que le sang des hommes aussi bien que des animaux a presque toujours la même température, quelle que soit celle de l'extérieur, au milieu de l'été comme au milieu de "l'hiver, dans les climats froids et dans les climats chauds, alors vous comprendrez que les conditions' qui président à la production et à la dépense de la chaleur sont très-susceptibles de se modifier et que

sans sortir de ces conditions on peut très-bien leur attribuer le pouvoir de faire naître une anomalie dans la température du corps. — Or il est évident qu'une élévation de la température du corps peut se produire aussi bien par le fait d'hne diminution de la dépense de chaleur, la production restant la même, que par le fait d'une augmentation de la production, la dépense n'étant pas modifiée. (D'autres combinaisons que je passe sous silence peuvent encore s'établir entre les termes de ce rapport). 11 n'est pas possible jusqu'à présent de résoudre d'une manière satisfaisante ce grand problème de physiologie, c'est-à-dire de savoir dans quelles conditions y a-t-il diminution de la dépense ou augmentation de la production; on pourrait arriver à une solution par la recherche et la comparaison des quantités de chaleur produites pendant l'état normal et pendant la fièvre, à l'aide d'observations calorimétriques sur de grands animaux à sang chaud; mais jusqu'à présent des difficultés insurmontables se sont opposées à ces sortes d'expériences. — Nous sommes donc réduits aux hypothèses et aux probabilités pour répondre à la question sus-mentionnée. La production de la chaleur reposant principalement sur l'oxydation des éléments du corps, une activité plus grande de ce travail d'oxydation aurait nécessairement pour effet une augmentation de la production de chaleur en supposant que la dépense ou perle restât la même. Or comme l'urée et d'autres corps semblables sont considérés comme des produits de combustion et comme ordinairement dans la lièvre l'urée est excrétée en plus forte quantité, il semble prouvé que la combustion est augmentée dans la fièvre, que par conséquent il y a en réellement dans cet étal une production de chaleur plus forte qu'à l'état normal et plus forte aussi que la perte de chaleur subie par le corps dans le même temps et dans les conditions normales. — L'opinion opposée est soutenue par Traube : selon lui toute fièvre commence par une contraction énergique des vaisseaux cutanés ; par suite le corps cède moins de chaleur à l'air et il s'en accumule une plus forte quantité dans l'organisme, sans il y ait réellement pour cela une production plus forte ; bien que celte hypothèse soit soutenue par son auteur avec un talent et une sagacité admirables, il m'est cependant impossible, comme à la plupart des pathologistes, d'y adhérer, et cela principalement parce que la première proposition, à savoir la contraction des vaisseaux cutanés, ne peut être admise que pour les cas où la fièvre débute par un lrisson, phénomène qui cependant est loin d'être constant dans la fièvre. — Dans ce qui suit ?ious prendrons pour point de départ Vidée d'après laquelle il y a dans la fièvre augmentation de la production de chaleur. La queslion qui sp présc-ntp ensuite est, la suivante : comment le

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processus inflammatoire en général et l'inflammation traumatique en particulier agissent- ils dans le sens d'une augmentation de la température du corps? Cette question a reçu des réponses diverses.

1" La rapidité avec laquelle les échanges organiques se font dans le foyer inflammatoire y développe plus de chaleur; le sang qui traverse le foyer y est échauffé plus fortement et communique à tout le corps l'excédant de chaleur qu'il reçoit. Le fait d'une augmentation de chaleur de la partie enflammée comparativement à celles qui ne le sont pas est facile à constater, surtout dans les inflammations de la surface, par exemple de la peau; mais ce fait ne prouve pas qu'il se produise là plus de chaleur qu'à l'ordinaire; peut-être cette augmentation ne tient-elle au contraire qu'à cette circonstance que, dans un temps donné, une plus grande quantité de sang traverse les vaisseaux dilatés; si la partie enflammée ne s'échauffe pas plus que le sang qui s'y rend, il n'est pas probable qu'elle produise de la chaleur. Les études sur ce point ne sont pas nombreuses et les observations qui ont été faites sont contradictoires. Les mensurations thermométriquc* faites en vue de cet objet par 0. Weber et Hufschmidt (autrefois mon chef de clinique, aujourd'hui médecin en Silésie) ont fourni des résultats variés; le plus souvent la température de la plaie était la même que celle du rectum dont la température est identique avec celle du sang artériel, quelquefois la première était plus élevée que la seconde, d'autres fois l'inverse avait lieu : d'après Zimmermann (médecin à Danzig) la température de la plaie serait toujours plus élevée que celle du sang artériel. Jamais ces différences ne sont très-grandes; il ne s'agit guère que de quelques dixièmes de degré. Un autre mode de mensuration a été suivi dans ces derniers temps par 0. Weber, la méthode thermoélectrique; ces recherches très-difficiles et très-exactes ont à la vérité abouti, quant à présent à ce résultat, à savoir que la partie enflammée est toujours plus chaude que le sang artériel, et même que le sang veineux venant du foyer inflammatoire est plus chaud que le sang artériel qui y arrive; mais malheureusement cette méthode ne permet pas d'évaluer en chiffres l'étendue des différences. — Mais tout en admettant l'exactitude de ces résultats, on est forcé de convenir que la quantité de chaleur développée dans le foyer inflammatoire est insuffisante pour élever de plusieurs degrés en peu de temps la température de toute la masse du sang et celle du corps. Zimmermann est le seul qui considère cette source de chaleur comme la cause unique de l'élévation de température dans la fièvre. Nous sommes donc obligés d'aller à la recherche d'autres sources de chaleur.

2° L'irritation exercée par le processus inflammatoire sur les nerfs du

tissu enflammé pourrait être considérée comme se transmettant aux centres nerveux des nerfs vaso-moteurs (Irophi(jues); l'excitation de ces nerfs communiquerait une activité exagérée à tout l'ensemble des échanges organiques et produirait par cela même plus de chaleur. Cette hypothèse en faveur de laquelle plaident bien des faits, entre autres les grandes différences présentées parce qu'on appelle l'irritabilité fébrile, et pour laquelle je me suis prononcé dans le temps, ne me paraît plus soutenable aujourd'hui, ne nous y arrêtons donc pas plus longtemps pour le moment.

3° L'essence même du processus exige que, dans le foyer inflammatoire, d'un côté les tissus se désagrègent en partie, et que de l'autre des éléments nouveaux se produisent; il n'est donc pas improbable que parmi les produits de l'inflammation il y en ait une certaine quantité qui arrivent dans le sang, soit en traversant les parois vasculaires, soit en suivant le trajet des lymphatiques, et que ces substances exercent sur ce liquide l'effet de ferments, d'agents d'oxydation énergiques, qu'ainsi il y ait dans la masse du sang une production de chaleur augmentée. On pourrait aussi considérer la chaleur comme produite par un procédé plus complexe : ainsi il se pourrait que le sang modifié par l'absorption du produit de l'inflammation exerçât une action irritante sur les nerfs vaso-moteurs et que ces derniers fussent le point de départ d'une augmentation du calorique par le mécanisme indiqué dans le paragraphe précédent, ou bien d'après le mode admis par Traube. 11 est difficile de choisir entre ces diverses hypothèses; elles ont toutes autant de raison d'êlre les unes que les autres et ont cela de commun qu'elles supposent une viciation du sang par des substances émanant du foyer inflammatoire de la plaie et qu'on attribue à ces substances une influence sur le développement de la chaleur; il faudrait que ces matières eussent une action pyrogène (excitant la fièvre) , et c'est là ce qu'il s'agit de prouver. Or cette preuve a été fournie parles expériences suivantes faites par 0. Weher et moi, expériences dont je ne peux vous communiquer ici qu'un court résumé. Dans la plupart des plaies ouvertes, surtout dans les plaies contuses, il y a toujours quelques lambeaux de tissu qui périssent par putréfaction, d'un autre côté, dans beaucoup d'inflammations spontanées la circulation s'arrête dans certains points au milieu du tissu enflammé, et il se fait une putréfaction partielle de ces tissus mortifiés. Ces derniers forment donc une matière qu'il s'agirait d'examiner sous le rapport de l'action pyrogène. Lorsqu'on en injecte quelques parcelles dans les veines des animaux, il en résulte une fièvre intense et même quelquefois la mort au milieu des symptômes de faiblesse, de somnolence, et à la suite de diarrhées sanguinolentes.

in. vue THAiiJunuUE. 109 Les effets sont les mêmes lorsqu'on injecte dans les veines du pus tout à l'ait récent. Une action plus faible est exercée par le suc exprimé des parties enflammées et par le sérum du pus. Les produits de désorganisation aussi bien que ceux de la néoplasie exercent donc, en arrivant dans le sang, une influence pyrogène. Ils sont très-complexes et susceptibles de changer de nature; plusieurs des principes chimiques qui s'y rencontrent ont été étudiés séparément au point de vue de leur propriété excitative de la lièvre ; on peut provoquer cette dernière en injectant de la leucine, de l'acide sulfhydrique, du sulfure ammoniquo, du sulfure de carbone et d'autres corps chimiques qui se forment dans la décomposition putride des tissus. Il n'y a donc aucun corps exclusivement apte à exciter la fièvre, le nombre des substances pyrogènes est au contraire infiniment considérable. Les substances végétales en putréfaction ont également ce pouvoir. Pour montrer que dans la fièvre le sang est positivement modifié et qu'il recèle dans sa masse, au moins [tour un certain temps, la substance toxique, 0. Weber a injecté le sang d'un chien fébricitant dans le sang d'un chien sain et provoqué la fièvre chez ce dernier.

L'action pyrogène des produits de l'inflammation et de la putréfaction étant ainsi mise tout à fait hors de doute, il reste à prouver que ces substances peuvent être résorbées par le sang du milieu des tissus et à constater par quelle voie cette résorption s'opère. Dans ce but on injecte les substances menlionnées dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les mailles duquel elles se répandent ; l'effet, sous le rapport de la fièvre, reste le même ; les poisons pyrogènes sont donc résorbés dans ce tissu. A cela se rattache encore une autre observation : il se produit en effet après un certain temps, à l'endroit où le liquide putride ou le pus frais a été injecté, une inflammation violente, souvent rapidement progressive. Ainsi, par exemple, j'ai injecté sous la peau d'un cheval, à la cuisse, 15 grammes d'un liquide putride; au bout de vingtquatre heures la jambe était enflée de haut en bas, chaude et endolorie, l'animal avait une forte fièvre ; la même expérience fut répétée sur un chien, mais avec le pus frais d'un abcès phlegmoneux, par conséquent avec du pus non décomposé ; le résultat l'ut le même. Je donne à cette action locale du pus et des matières putrides le nom d' 'action phlogogène , c'est-à-dire engendrant l'inflammation. Les substances pyrogènes ne sont pas toujours en même temps phlogogènes, quelques-unes le sont plus que d'autres ; du reste cela dépend en grande partie, surtout dans les matières putrides, du plus ou moins de principes toxiques, encore peu connus jusqu'à présent, que ces matières renferment. — Il n'est pas possible de savoir exactement si les substances pyrogènes pénètrent

110 PATHOLOGIE CllllUjhtiiCALE GÉNÉRALE.

dans le sang par les vaisseaux lymphatiques, un par les capillaires sanguins ; elles peuvent du reste différer entre elles sous ce rapport. Plusieurs circonstances semblent prouver que l'absorption a lieu principalement par les vaisseaux lymphatiques.

11 nous reste à dire quelques mots sur la marche de la fièvre provoquée arliliciellement chez les animaux. Elle se déclare rapidement, souvent déjà une heure après l'injection ; au bout de deux heures on trouve toujours une élévation de température assez considérable ; par exemple chez un chien qui, avant l'expérience, avait une température de 39°, 2 dans le rectum, on trouve, deux heures après une injection de pus, AO°,2, au bout de quatre heures, L'effet est le même, que les substances aient été injectées directement dans le sang ou dans le tissu cellulaire. La période d'état de la fièvre peut durer de une à douze heures et peut-être plus longtemps; sa disparition a tantôt lieu par une crise, tantôt sans phénomènes apparents; si l'on fait de nouvelles injections, la fièvre s'allume de nouveau; par des injections répétées on peut tuer les plus grands animaux en peu de jours. Pour qu'une seule expérience suffise à tuer un animal, il faut que la quantité et la force du poison injecté soient proportionnées à la taille de l'animal. Un chien de taille moyenne peut, après une injection d'un gramme d'un liquide putride filtré, avoir une fièvre qui dure plusieurs heures et se retrouver bien portant après douze heures. Le poison peut donc être éliminé par le renouvellement organique, et les troubles occasionnés par sa présence dans le sang peuvent être réparés.

Je ne veux pas poursuivre plus loin l'exposé de ces observations; et je désire seulement que ce sujet intéressant, qui nous occupera encore par la suite, se soit bien gravé dans votre esprit. J'ai la conviction que la fièvre traumatique, comme en général les fièvres inflammatoires, dépend essentiellement d'un état dl intoxication du sang, et qu'elle peut être provoquée par diverses substances qui se rendent du foyer inflammatoire dans le torrent circulatoire. Nous reprendrons ces considérations quand il sera question des maladies traumatiques accidentelles.

Quelques mots encore sur le pronostic et le traitement des plaies en suppuration.

Le pronostic d'une plaie simple des parties molles, par instrument tranchant, dépend essentiellement de l'importance physiologique de la partie lésée ; ici se présente d'une part la question du degré d'influence que la partie lésée exerce sur le reste du corps, et de l'autre celle du trouble qui se produit dans les fonctions de cette partie, envisagée en elle-même. Vous comprendrez facilement qu'une lésion de la moelle

TRAITEMENT DES PLAIES SIMPLES. M i

allongée, une lésion du cœur et des gros troncs artériels situés profondément dans les grandes cavités du corps, doit être absolument mortelle. Les lésions du cerveau guérissent rarement, tout comme celles de la moelle épinière; elles entraînent presque toujours à leur suite des paralysies étendues et deviennent mortelles par différentes maladies consécutives. Les lésions des grands troncs nerveux sont suivies de la paralysie des parties du corps situées au-dessous de l'endroit lésé. Les plaies qui pénètrent dans les grandes cavités sont toujours très- dangereuses. Si à cela s'ajoute encore une lésion du poumon, de l'intestin, du foie, de la rate, du rein, de la vessie, etc., le danger augmente de plus en plus, quelques-unes de ces lésions sont même absolument mortelles. L'ouverture des grandes articulations constitue également une blessure qui, non-seulement a souvent pour résultat une abolition permanente de la fonction de l'articulation entamée, mais qui très-fréquemment devient même dangereuse pour la vie par ses autres conséquences. — Les conditions extérieures, la constitution, le tempérament des malades, exercent aussi une certaine influence sur la marche de la guérison. Une autre source de dangers consiste dans le développement de maladies accessoires qui s'ajoutent aux blessures pendant la durée du traitement, maladies qui malheureusement existent en nombre assez considérable, et qui seront traitées plus tard dans un chapitre spécial. — Il faut que provisoirement vous vous contentiez de ces indications sommaires, dont l'amplification constitue une partie essentielle de la chirurgie clinique.

Quant au traitement des plaies simples par instrument tranchant, nous pouvons le résumer brièvement.

Déjà nous avons parlé de la réunion des plaies non accompagnées de perte de substance et du moment où il faut enlever les sutures; c'est bien à peu près tout ce qu'il nous est permis de considérer comme une intervention directe dans le processus curatif. Mais , comme dans toute thérapeutique rationnelle, il est encore ici d'une importance capitale : 1° d'éloigner les influences nuisibles qui peuvent entraver la marche normale ; 2° de bien examiner s'il survient des accidents et de les combattre à temps par les ressources de la thérapeutique, si cela est possible.

Pour nous en tenir d'abord au traitement local, nous ne possédons aucun moyen capable d'abréger notablement, soit la marche de la guérison par première intention, soit celle de la guérison par suppuration, d'en réduire par exempt la durée à la moitié du temps ordinaire ou à moins encore. Malgré cela, la plupart des plaies doivent être traitées avec quelque soin, quelque innombrable que soit d'ailleurs la quantité des blessures légères qui guérissent sans avoir jamais été vues par un mé-

decin. La première condition nécessaire à la marche normale delà guérison est le repos absolu de la partie lésée, surtout lorsque la lésion pénètre plus loin que la peau, dans les muscles. Il faut donc absolument, pour peu qu'une plaie soit profonde, que le patient garde non-seulement la chambre, mais encore qu'il reste pendant quelque temps au lit, car il est de toute évidence que des mouvements exécutés par des parties lésées, surtout des muscles, doivent entraver le processus curatif. — La deuxième condition essentielle consiste dans les soins de propreté dont il faut entourer la plaie elle-même et les parties circonvoisines. Il convient encore de couvrir la plaie; le mieux, est de l'entourer d'une atmosphère un peu humide; cela diminue non-seulement la tension douloureuse et cette légère sensation de brûlure que font éprouver les bords de la plaie, et qui se prononce surtout quand ces bords deviennent secs, mais je pense aussi que cela empêche l'inflammation d'aller au delà d'une certaine limite. On protège la plaie de différentes manières, par exemple en enduisant les bords avec une huile pure et fine, le mieux avec de l'huile d'amandes sur laquelle on applique ensuite un petit linge trempé dans le même liquide, qu'on renouvelle tous les jours jusqu'au moment d'éloigner les sutures. — Dans d'autres cas, on applique une compresse de toile pliée en plusieurs doubles et correspondant aux dimensions de la plaie ; sur cette compresse on peut étendre un morceau de taffetas gommé que l'on fixe à l'aide de quelques tours de bande peu serrés.

Les soins à donner aux plaies ouvertes, non réunies, doivent être un peu plus minutieux. Après avoir arrêté l'hémorrhagie, le plus simple est d'appliquer de la charpie sèche ; lorsque la plaie est grande, on doit, placer d'abord une pièce de linge percée de trous ou compresse fenêtrée, et par-dessus cette compresse seulement la charpie. Cela offre l'avantage de pouvoir du même coup enlever avec la compresse toute La charpie qui se trouve au-dessus, tandis qu'autrement celle-ci resterait adhérente en différents endroits, et vous ne pourriez pas si facilement examiner la plaie dans toute son étendue.

La première charpie appliquée adhère fortement à la surface de la plaie à cause du sang qui s'y dessèche et du premier liquide sécrété. il est rare que vous ayez besoin d'éloigner cette masse de charpie avant qu'elle se détache d'elle-même, ce qui ordinairement arrive du troisième au quatrième jour, quand le pus commence à se montrer sur la plaie. Si la plaie avait encore saigné après le pansement, et si la charpie imbibée d'un sang déjà décomposé tépandait une mauvaise odeur, il faudrait la mouiller et l'enlever doucement, sans trop tirailler, pour ne pas faire souffrir le blessé. — Si la plaie, après que la première charpie a été éloignée, parait suffisamment propre, il ne reste pas autre

chose à faire qu'à renouveler régulièrement les jours suivants le pansement avec la charpie sèche, en ayant seulement soin d'absterger chaque fois le pus qui la recouvre. Au contraire, après l'enlèvement de la première charpie, la plaie reste-t-elle couverte de sang décomposé et de nombreux lambeaux de tissu mortifié, alors il est rationnel de plonger la charpie, avant de l'appliquer, dans du chlore liquide dilué, ou dans une solution étendue de chlorure de chaux (4 grammes sur 500) ; ce topique arrête rapidement la décomposition à la surface de la plaie, décomposition qui, du reste, entraine rarement des suites fâcheuses lorsqu'il s'agit de plaies simples. Vous continuez ce pansement jusqu'à ce que la plaie bourgeonne et suppure convenablement. — C'est de la quantité du pus sécrété que dépend le nombre des applications de charpie que vous aurez à faire sur une plaie en suppuration ; tantôt il faut renouveler le pansement de deux à trois fois par jour, d'autres fois seulement tous les deux jours. J'avoue que pour ma part je n'ai jamais vu le moindre inconvénient à cette manière de couvrir légèrement les plaies de charpie ; quelques chirurgiens redoutent une décomposition du pus absorbé par la charpie, et blâment pour cette raison cette méthode de pansement ; cependant le pus de bonne nature ne se décompose pas si facilement, et s'il survient des accidents avec d'autres plaies, par exemple les plaies contuses, ce n'est certainement pas le pansement à la charpie imbibée d'eau chlorurée et convenablement renouvelé qu'il faut en accuser. — J'accorde que ce pansement n'est certainement pas d'une nécessité absolue ; à défaut de charpie, vous pouvez couvrir une plaie récente tout aussi bien d'ouate ou d'un petit linge, et y appliquer ensuite plusieurs fois par jour soit des linges secs ou simplement mouillés avec de l'eau, soit des linges trempés dans de l'huile. — Dans bien des cas, il ne faut rien de plus, la cicatrisation avance lentement, et la plaie guérit sans autre remède. Cependant, abstraction faite même de certaines maladies des bourgeons charnus dont nous nous occuperons encore spécialement, il arrive très-fréquemment, que soumise à un traitement toujours identique, la plaie présente dans la marche de sa guérison des temps d'arrêt, que pendant plusieurs jours de suite la cicatrisation ne fait pas de progrès, et que pendant ce temps la surface bourgeonnante prend un aspect flasque. Dans ces conditions, il convient de changer le mode de pansement et d'exciter la surface bourgeonnante par de nouveaux moyens ; de pareilles périodes d'intermittence dans le progrès de la guérison s'observent sur presque toutes les grandes plaies. — Vous pouvez alors faire des fomentations avec une infusion de camomille chaude, c'est-à-dire plonger des compresses pliées en plusieurs doubles dans l'infusion, les exprimer et en

BILLROTH. 8

renouveler à de certains intervalles l'application sur la plaie ; ou bien encore vous faites appliquer des compresses d'eau salurnée; vous pouvez même badigeonner de temps à autre la plaie avec un pinceau trempé dans une solution de nitrate d'argent (10 centigr. sur 30 gram. d'eau). Si la surface de la plaie n'est plus très-grande, vous pouvez enfin la panser avec des pommades. Les pommades s'étendent en couche mince sur de la charpie ou du linge; les plus convenables sont : X onguent basilicwn (composé d'huile d'olive, de cire, de colophane, de suif et de térébenthine), ensuite un onguent au nitrate d'argent (5 centigr. sur h gram. d'un corps gras quelconque avec addition d'un peu de baume du Pérou). Une fois que la cicatrisation est très-avancée, on peut enfin se servir avec beaucoup d'avantage d'une pommade à l'oxyde de zinc ou de cérat saturné, ou bien on collera un peu de charpie sèche contre la plaie, dont le dernier vestige guérira sous la croûte qui se formera.

Quant au traitement de l'état général, nous ne pouvons également rien faire qui soit capable d'empêcher ou d'enrayer la fièvre qui succède à la lésion. Toutefois certaines mesures diététiques sont nécessaires. Il ne faut pas que le blessé prenne trop d'aliments après son accident, il doit au contraire, tant que dure la fièvre, se soumettre à un régime assez sévère. En général, cette restriction s'impose sans efforts, parce que les fébricitants ont ordinairement peu d'appétit ; mais encore après la cessation de la fièvre, il faut que le malade vive sobrement et ne mange qu'autant que le repos au lit ou un séjour prolongé dans la chambre, où il ne peut prendre aucun exercice, lui permet de digérer. Il n'est nullement nécessaire que les blessés souffrent de la faim, mais si l'estomac est surchargé d'aliments, surtout chez les personnes qui, habituées à se donner beaucoup de mouvement, sont maintenant forcées de garder le repos, il en résulte facilement de la constipation, et celle-ci peut fort bien entretenir la fièvre et même la faire renaître après qu'elle avait déjà disparu. Pour ces motifs, les purgatifs jouent un certain rôle dans le traitement des blessés ; on emploie ordinairement le sulfate de magnésie, le séné et autres semblables. — Si la fièvre est violente et si le malade éprouve le besoin de prendre quelque boisson autre que l'eau fraîche, que les personnes atteintes de fièvre aiment généralement par-dessus tout, vous pouvez prescrire des acides sous forme de limonade ou de potion; la limonade ordinaire au citron répugne bien vite; les malades supportent en général mieux l'acide phosphorique, l'acide chlorhydrique ajouté à l'eau mêlée d'un sirop de fruits, le sirop de vinaigre framboisé dans de l'eau, de l'eau dans laquelle on a fait cuire des pommes, l'eau panée (c'est-à-dire un décocté

fait avec du pain grille et additionné d'un peu de jus de citron et de sucre). D'autres malades aiment mieux le lait d'amandes, des glaces aux fruits dissoutes dans de l'eau, une décoction de gruau d'avoine, de l'eau d'orge, etc. En cela vous devez laisser toute liberté au goût du malade et aux personnes de la famille qui, sous votre direction, lui prodiguent leurs soins. Il est bon cependant que plus tard vous dirigiez même votre attention sur ces sortes d'objets. Les médecins doivent connaître les secrets de la cave et de la cuisine tout aussi bien que ceux de la pharmacie; aussi ce n'est pas sans cause qu'on leur a fait une réputation de gastronomes.