SEPTIÈME LEÇON

Phénomènes visibles à l'œil nu dans les plaies avec, perte de substance. — Phénomènes intimes de la guérison des plaies par bourgeonnement et par suppuration. — Pus. — Formation des cicatrices. Préparations anatomo-pathologiques pour servir à la démonstration des phénomènes qui se passent dans la guérison des plaies.

Nous aurons maintenant à examiner ce que deviendra la plaie, si sous l'influence des causes mentionnées ci-dessus la guérison par première intention ne se produit pas; nous avons alors sous les yeux la surface d'une plaie béante, les deux bords s'étant écartés après leur réunion ; par conséquent les conditions sont les mêmes que celles qui existeraient si l'on n'avait jamais réuni ces bords ou si l'on avait enlevé une portion de tissu, absolument comme cela se présente dans les plaies avec perte de substance. L'examen attentif de ces plaies que nous recouvrons de quelque corps indifférent, petit linge imbibé d'huile, charpie huilée ou sèche, etc., pour ne pas les laisser exposées au contact direct de l'air, montre les modifications suivantes lorsqu'on le répèle journellement, ce qui à la vérité est rarement nécessaire les premiers jours et peut même devenir préjudiciable. Après vingt-quatre heures vous trouvez les bords légèrement rouges, un peu gonflés et même sensibles à la pression, phénomènes que vous avez appris à connaître déjà sur les plaies fermées.

De même que dans la guérison par première intention, ces symptômes peuvent quelquefois être très-insignifiants et manquer même complètement, lorsque, par exemple, la plaie intéresse la peau flasque d'un vieillard ; leur absence a aussi été remarquée chez les sujets robustes à peau épaissie et couverte d'un épiderme également épais. C'est au contraire sur la peau des enfants bien portants que les phénomènes sont le plus prononcés. Les jours suivants la rougeur et le gonflement diminuent légèrement pour ne disparaître complètement qu'au cinquième ou au sixième jour; une rougeur, un gonflement et une douleur fort étendus et augmentant aux environs de la plaie doivent faire soupçon-

ner quelque anomalie de la marche de la cicatrisation ; il faut du reste ici encore prendre en considération, comme lorsque les mêmes phénomènes se présentent dans une plaie qui doit guérir par première intention, une foule de conditions individuelles, car bien des degrés existent entre ce qui est absolument normal et absolument anormal, en sorte que les limites sont en général très-difficiles à tracer. Dans les premières vingt-quatre heures la surface de la plaie n'a pas encore subi de grands changements. Les tissus sont partout faciles à reconnaître, vous remarquerez souvent à celte époque un grand nombre de petites places jaunâtres ou gris rougeâtre sur la surface saignante; en les examinant de près vous verrez que ce sont de petites parcelles de tissu mortifié mais encore bien adhérentes.

Le second jour vous voyez déjà sur la plaie des traces d'un liquide ténu, rouge jaune, les tissus ont une teinte gris rouge plus uniforme, et les limites qui les séparent les uns des autres commencent à s'effacer. Le* troisième jour la sécrétion de la plaie est plus épaisse et d'un jaune plus pur; le plus grand nombre des parcelles de tissu jaunâtres et mortifiées se détachent et se mêlent au produit de la sécrétion; la surface de la plaie devient de plus en plus unie et d'un rouge plus uniforme, elle se nettoie, pour nous servir de l'expression consacrée. Si vous regardez de près ou que vous preniez une loupe à votre aide vous voyez déjà dès ce moment un grand nombre de petites nodosités rouges à peine de la grosseur d'un grain de millet et qui. s'élèvent sur la surface ; ce sont les granulations ou bourgeons charnus. Ceux-ci ont pris jusqu'au quatrième ou sixième jour un développement de plus en plus considérable et, devenus confluents, forment enfin une surface d'un aspect finement granuleux et d'un rouge brillant, la surface bourgeonnante; en même temps le liquide qui s'écoule de cette surface devient de plus en plus épais, jaune et d'une consistance crémeuse; c'est ce liquide qui constitue le pus, qui tel que je viens de vous le décrire est dit de bonne nature, pus bonum et laudabile des anciens auteurs.

Cette marche normale offre également beaucoup de variantes ayant leur raison d'être principale dans la variété des tissus lésés et dans la différence des genres de lésion; si de grands lambeaux de tissu se mortifient à la surface de la plaie, celle-ci mettra bien plus de temps à se déterger, et vous pourrez alors remarquer sur la surface, déjà couverte en grande partie de bourgeons charnus, des lambeaux de tissu blancs, mortifiés mais encore solidement adhérents. Ce sont principalement les tendons et les aponévroses qui, même par une simple incision, peuvent être tellement troublés dans leurs rapports avec la circulation qu'll en meurt une partie très-étendue des deux côtés de Fin-

cision tandis que le tissu cellulaire lâche et les muscles se conservent pour la plus grande partie. La raison de ce fait doit être cherchée d'une part dans la pauvreté en vaisseaux des parties tendineuses , de l'autre dans leur inexlensibililé qui ne permet pas à une dilatation vasculaire collatérale de prendre rapidement un grand développement; il en est de même des lésions des os, surtout de leur substance compacte après lesquelles on voit survenir assez souvent la mortification, c'est-à-dire la nécrose, de la surface osseuse entamée. Les conditions générales, constitutionnelles, dans lesquelles le corps peut se trouver placé, fournissent encore pour leur part une autre série d'obstacles à un développement énergique de granulations; ainsi vous verrez par exemple que chez toutes les personnes très-âgées, fort débilitées, et chez les enfants mal nourris le bourgeonnement est non-seulement fort lent à se produire, mais que les bourgeons charnus développés sont très pâles et très-flasques. A la fin de ce chapitre, je vous communiquerai encore un court aperçu de certaines anomalies du bourgeonnement que l'on observe tous les jours sur les grandes plaies, anomalies qui devraient jusqu'à un certain point compter parmi les faits normaux ou au moins ordinaires.

Ne nous écartons pas de la description régulière de la surface bourgeonnante bien développée : vous reconnaîtrez au bout d'un certain temps, si la sécrétion du pus continue, que les bourgeons s'élèvent de plus en plus au-dessus du niveau de cette surface et arrivent jusqu'à la hauteur du plan cutané, qu'assez souvent même ils commencent à s'élever au delà. Pendant que cet accroissement s'opère, les granulations isolées deviennent de plus en plus épaisses et confluentes et il est difficile de les reconnaître à la fin comme bourgeons séparés, toute la surface prenant au contraire un aspect vitreux et gélatineux. Les granulations se maintiennent souvent fort longtemps dans cet état, ce qui nous force à employer divers moyens pour retenir la néoplasie exubérante dans de certaines limites favorables à la guérison; il faut surtout qu'à la périphérie la masse granuleuse ne dépasse pas le niveau de la peau, car c'est là que doit commencer la cicatrisation.

Dès ce moment les métamorphoses suivantes vont se produire peu à peu : la surface entière se rétracte de plus en plus et devient plus petite; sur la limite, entre la peau et les granulations, la sécrétion du pus devient un peu plus faible; il se forme d'abord un limbe sec et rouge, large d'environ une demi-ligne, s'avançant vers le centre de la plaie. A mesure que ce limbe avance et couvre la surface bourgeonnante, il est suivi d'une autre zone d'un blanc bleuâtre confondue du côté opposé avec l'épiderme normal. Ces deux limbes se forment parle développement de l'épiderme, qui s'avance de la périphérie au centre; la cicatrisation se

PATHOLOGIE CHIRURGICALE GËiNÉRALE.

produit; le bord de la jeune cicatrice avance quotidiennement d'une demiligne aune ligne, enfin il finit par couvrir toute la surface des bourgeons charnus. Dans ce moment la jeune cicatrice est encore assez rouge et tranche ainsi très-fortement sur la peau saine, elle est d'ailleurs plus ferme au toucher et adhère très-intimement aux parties sous-jacentes. Avec le temps, après quelques mois, elle est devenue plus pâle, plus molle, plus mobile, et enfin elle est blanche; elle diminue encore d'étendue pendant des mois et des années, mais conserve souvent pendant la vie entière une teinte plus blanche que la peau. La rétraction considérable qui se fait dans la cicatrice, à partir de son centre, a pour effet d'attirer souvent trèsfortement les parties circonvoisines de la peau, effet que nous sommes quelquefois très-heureux de voir se produire, mais qui dans d'autres cas est très-fâcheux, par exemple lorsque par une semblable cicatrice de la joue la paupière inférieure est très-fortement attirée en bas et qu'il y a formation de l'infirmité connue sous le nom d'ectropion.

Vous lirez encore que la cicatrisation des surfaces bourgeonnantes peut quelquefois avoir pour point de départ des espèces d'îlots cicatriciels qui se forment dans leur milieu. Cela ne peut arriver que dans les cas où une petite portion du derme, avec son réseau de Malpighi, était restée intacte au milieu de la plaie, comme cela peut s'observer facilement, par exemple dans les brûlures, où l'agent caustique a pénétré d'une manière très-inégale dans la profondeur des tissus. Dans ces conditions, une petite parcelle du corps papillaire de la peau, couverte d'une couche, quelque mince qu'elle soit, de cellules du réseau de Malpighi, reproduit immédiatement de l'épiderme ; dans ces endroits vous vous retrouvez dans les mêmes conditions que si vous aviez produit une ampoule sur la peau au moyen d'un vésicaloire, autrement dit, il y a séparation entre la couche cornée et la couche muqueuse par le développement rapide d'un exsudât; il n'en résulte pas un développement de granulations, à moins que vous n'irritiez d'une manière continue la partie dénudée, mais les lamelles épidermiques de la couche cornée se reproduisent immédiatement aux dépens de la couche muqueuse. Lorsqu'un semblable reste de peau n'existe pas, il ne peut jamais y avoir d'îlots cicatriciels et la formation de l'épiderme se fait à partir de la périphérie, en avançant petit à petit vers le centre de la plaie.

Après avoir ainsi envisagé les conditions extérieures de la plaie, le développement des granulations, du pus, de la cicatrice, nous devons considérer les phénomènes plus intimes qui servent de point de départ à ces phénomènes extérieurs.

Le mieux sera encore de nous représenter ici d'abord un réseau capillaire aussi simple que possible dans le tissu conjonctif. Supposez

qu'on ait enlevé un segment demi-circulaire de la partie supérieure de ce réseau ; il en résultera premièrement une perte de sang par les vaisseaux, perte qui sera arrêtée par la formation de caillots s'étendant jusqu'aux collatérales les plus rapprochées. Après cela se produira une dilatation des vaisseaux situés autour de la plaie, dilatation déterminée par la fluxion et par l'augmentation de pression; une transsudation augmentée de sérum sanguin et, par conséquent, une exsudation est encore ici la suite nécessaire de la dilatation capillaire pour les raisons que nous avons exposées antérieurement; le sérum transsudé contient encore ici une certaine quantité de substance fibrinogène qui, soumise à l'influence des cellules nouvellement formées dans les couches superficielles du tissu, se coagule en fibrine. Le réseau vasculaire prend donc l'aspect suivant :

Plaie avec perte de substance. Dilatation vasculaire. Dessin schématique au tableau. Grossissement 300-400.

11 pourra d'abord très-facilement arriver que les tissus situés immédiatement à la surface, de la plaie meurent par le fait de l'arrivée insuffisante du plasma sanguin, et cela parce que l'oblitération vasculaire altère profondément la nutrition, surtout dans les tissus pauvres en vaisseaux, et parce qu'une trop grande rigidité du tissu peut opposer des barrières à la dilatation vasculaire. Supposons que la couche supé-

rieure de la plaie représentée par la partie hachée du dessin soit morte à la suite de cette modification dans les conditions de la circulation. Que se passera-l-il dans le tissu lui même? Essentiellement les mêmes modifications que dans une plaie dont les bords ont été réunis, à savoir la scission des cellules de tissu conjonctif, le développement d'un grand nombre de jeunes cellules, c'est-à-dire une infiltration plastique et une néoplasie inflammatoire. Mais comme ici il n'y a pas une surface opposée avec laquelle le tissu nouveau puisse se fusionner pour se transformer en tissu conjonctif, la couche formée parles cellules persiste sans changements à la surface de la plaie, la substance fibrineuse qui occupe la même surface devient molle, gélatineuse, et le tissu devenu le siège d'une infiltration cellulaire prend également le même caractère; cette substance conjonctive molle, quoique peu abondante, sert de moyen de cohésion aux jeunes cellules rondes, nouvellement formées, qui continuent toujours à se multiplier.

C'est ainsi que prend naissance le tissu bourgeonnant. Ce tissu n 'est donc qu'un néoplasme inflammatoire richement vascularisé. Il prend un accroissement continuel au commencement, parce que les cellules se segmentent et que la substance intercellulaire se renouvelle constamment. Cet accroissement marche du fond de la plaie à la surface; cependant le tissu est de consistance variée selon les couches, la couche supérieure surtout est molle et tout à fait liquide à la superficie, parce que là les cellules ne sont plus unies par une matière gélatineuse mais baignent dans une substance intercellulaire liquide; celte couche supérieure, liquide, s'écoulant sans cesse et se renouvelant constamment aux dépens du tissu bourgeonnant lui-même, constitue le pus. Le pus ri est donc qu'un néoplasme inflammatoire liquéfié, en quelque sorte fondu, à l'état soluble.

Le pus, partout où il existe, provient d'un tissu bourgeonnant; ou au moins riche en cellules comme l'épithélium, à la vérité il ne se présente pas toujours sous forme de surface comme dans le cas qui nous occupe et peut exister dans l'épaisseur même des organes. Que la fonte purulente se produise dans le centre de. quelque néoplasme inflammatoire, au milieu des tissus, et vous aurez un abcès.

Nous aurons à revenir plus lard sur le rapport qui existe entre le pus et les granulations ; si vous avez toujours présent à l'esprit ce double fait, à savoir que les granulations constituent un véritable tissu et que le pus est formé par un néoplasme inflammatoire liquéfié, vous comprendrez avec facilité bien des processus, surtout les inflammations chroniques, dont la marche variable vous paraîtrait autrement incompréhensible.

DES r LAI ES AVEC PERTE DE SUBSTANCE. 04

Mais disons quelques mots encore sur le pus lui-même. Si on le recueille dans un vase et qu'on le laisse reposer, il se sépare en une couche supérieure, ténue et limpide, et en une couche inférieure, jaune; la première n'est que la suhstance intercellulaire liquide, la seconde contient principalement les corpuscules du pus. Ceux-ci, vus au microscope, représentent de petits globules finement ponctués, incolores, un peu plus grands que les globules blancs du sang ; ils renferment de trois à cinq noyaux foncés que l'addition d'un peu d'acide acétique fait surtout bien ressortir, parce que les granulations pâles de ces globules sont alors dissoutes ou se gonflent du moins à un tel point qu'elles deviennent transparentes. Les noyaux ne se dissolvent pas dans l'acide acétique, le globule entier se dissout facilement dans une solution alcaline.

Fig. 5.

Cellules de pus tirées d'un pus ré- <*

cent. Grossissement 400. ri, ces $lll<i€& M^V^-x

cellules mortes, sans addition |||p£j||j (p>) d'acide acétique ; //, les mêmes cellules traitées par l'acide acétique; formes diverses affectées par les cellules de pus vivantes dans leurs mouvements amœboïdes.

Aux points a et b on voit les cellules de pus telles qu'elles se présentent ordinairement, lorsqu'on couvre une goutte de pus d'une plaque de verre et qu'on l'observe sous le microscope. Les observations déjà mentionnées de Rccklingshausen ont démontré que les formes rondes n'appartiennent qu'aux cellules mortes; c'est en observant les cellules du pus dans un milieu humide, sur un porte-objet chauffé que l'on voit le mieux, selon Schulze, les mouvements amœboïdes de ces cellules. Les mouvements, qui à la température du sang ne se font qu'avec lenteur, deviennent beaucoup plus rapides à une température élevée et de plus en plus lents à une basse température. — La quantité des cellules de pus est si grande que dans une goutte de pus on n'aperçoit même pas sous le microscope la substance intercellulaire liquide. — L'examen chimique du pus est rendu difficile d'abord par l'impossibilité de séparer complètement les corpuscules du liquide, ensuite pareeque le pus, que l'on doit avoir en grande quantité pour pouvoir le soumettre à l'analyse chimique, a ordinairement séjourné déjà depuis un certain temps dans le corps, ce qui peut lui avoir fait subir des altérations morphologiques et chimiques, enfin par cette circonstance que le pus renferme principalement des substances protéiques qu'il n'est pas toujours possible d'isoler les unes des autres. Le pus renferme environ \h à 16 pour 100 d'éléments solides, surtout du chlorure de

sodium et des phosphates peu solubles ou insolubles. Les corpuscules sont formés par une substance albuminoïde se comportant d'une manière analogue à la globuline du sang; le sérum du pus renferme un corps qui a été découvert par le docteur Gueterbock, la pyine, substance précipitée par l'acide acétique et qui diffère de la mucine autant que de la caséine ; on trouve aussi dans le pus de l'albumine, peu différente de celle du sang et assez souvent de la mucine. En fait de matières grasses, on y rencontre la cholestérine et l'acide stéarique, qui s'en séparent par voie de cristallisation lorsqu'on laisse reposer le pus, et que l'on peut même retrouver à l'état cristallisé dans le pus qui a très-longtemps séjourné dans une grande cavité. Le pus accumulé dans le corps n'entre pas facilement en fermentation acide, mais le pus pur, frais, à réaction alcaline, peut devenir acide si on le laisse reposer pendant un certain temps, même dans un vase clos.

Revenons maintenant au tissu bourgeonnant; nous avons à y" considérer encore une partie essentielle, à savoir, les nombreux vaisseaux qui lui communiquent son aspect rouge. Les anses vasculaires étendues qui se forment à la surface de la plaie doivent, à mesure que le tissu bourgeonnant ou granuleux qui les entoure prend de l'accroissement, s'allonger à leur tour et devenir de plus en plus sinueuses. Vers le quatrième on cinquième jour survient un développement de nouveaux vaisseaux, comme dans la guérison par première intention, sous forme de fines communications capillaires latérales, et bientôt le tissu est parcouru par un très-grand nombre de vaisseaux qui prennent une part si essentielle à l'aspect de toute la surface bourgeonnante , qu'à peine on la reconnaît encore sur le cadavre , parce qu'alors les vaisseaux sont vides ou du moins beaucoup plus faiblement remplis que sur le vivant, et que par conséquent tout le tissu semble pâle, flasque et beaucoup moins épais. — Vous me demanderez d'où proviennent ces remarquables petits boulons rouges, visibles à l'œil nu et devenant de plus en plus confluents? Pourquoi la surface ne paraît-elle pas unie? Dans le fait cela arrive assez souvent; les granulations sont loin d'être toujours bien marquées; mais l'explication de la cause à laquelle elles doivent leur forme n'est ni simple ni facile. On admet généralement que les bourgeons charnus doivent être considérés comme une imitation des papilles de la peau; mais, sans compter qu'il n'est guère possible que de semblables formations soient imitées dans les muscles et dans les os; sans compter encore que les granulations sont ordinairement dix fois plus grosses que les papilles, on conviendra que ce n'est pas là une explication plausible. Sans doute l'aspect granuleux dépend de la disposition des anses vasculaires en véritables houppes on en amas pelo-

tonnés et de certaines démarcations entre ces divers groupes de vaisseaux. On pourrait supposer aussi que les anses vasculajrcs affectent cette forme sans cause connue. Cependant on doit se rappeler à ce propos ces systèmes capillaires circonscrits, préformés dans les tissus normaux, que nous voyons exister en si grand nombre, surtout dans la peau et dans le lissu graisseux. Vous savez, que chaque glande sudoripare et sébacée, chaque follicule pileux, chaque lobule de graisse possède son réseau capillaire parfaitement distinct; un agrandissement de ces réseaux pourrait bien donner naissance aux formations vasculaires distinctes des granulations. Et en effet c'est précisément dans la peau et clans le tissu graisseux que vous verrez les petits bourgeons bien prononcés et bien séparés les uns des autres, au lieu que dans les muscles où ces petits systèmes capillaires à existence isolée font défaut, cela se voit beaucoup plus rarement. Je ne prétends pas donner à celte explication de l'origine des granulations une valeur trop absolue, mais vous la considérerez au moins comme un essai ayant pour but de ramener à des conditions d'anatomie normale cette formation pathologique. L'esquisse suivante qui, à raison du fort grossissement, ne laisse pas

Granulation dj lu plais. Dessin schématique au table.m. Grossissement 330-iOO. — La couche supérieure, formée par les cellules de pus, est ici figurée comme si elle avait été soumise à l'influence de l'acide acétique, pour mieux faire ressortir la différence entre les cellules de pus et les cellules des granulations.

M I>ÀÎ4IV,E061E ClllItUKGtCALË GÉNÉRALE,

apercevoir les granulations, doit vous représenter schématiquement le tissu bourgeonnant, avec sa distribution vasculairc, et dans ses rapports avec le pus et avec le tissu normal sur lequel il repose, tel en un mot qu'il s'est développé à la suite du travail représenté par la figure h. A mesure que la circulation trouve ainsi un grand nombre de voies nouvelles, la rougeur des bords de la plaie occasionnée par la circulation collatérale disparaît de son côté, les phénomènes de fluxion ayant déjà cessé dès les premiers jours qui ont suivi la lésion. Nous avons annoncé plus haut que le pus est un néoplasme inflammatoire liquéfié ; cette liquéfaction continue de s'opérer ici à la surface de la couche formée par les granulations. D après les observations les plus récentes sur les mouvements des cellules, la sécrétion purulente de la surface bourgeonnante, qui n'éprouve aucune perte de substance, pendant qu'elle fournit le pus, serait peut-être plus facile à expliquer de la manière suivante : à la surface des granulations, une grande quantité de cellules de pus émigrent sans cesse, en même temps que de nouvelles cellules se produisent constamment dans le tissu même de ces bourgeons. Ainsi il y aurait une parfaite analogie entre la sécrétion purulente des surfaces bourgeonnantes, et la sécrétion qui s'opère sur les membranes muqueuses et les membranes séreuses, analogie surtout avec la sécrétion exagérée des muqueuses dans le catarrhe: De celte manière la différence entre la sécrétion purulente et le ramollissement purulent des tissus (fonte purulente et ulcération) deviendrait aussi beaucoup plus saillante.

Si l'accroissement progressif des bourgeons charnus, n'était pas renfermé dans de certaines limites, il en résulterait une tumeur granuleuse à développement indéfini. Heureusement il n'en est pas ainsi, ou du moins les choses se passent rarement de la sorte. Déjà vous savez par l'exposé des phénomènes extérieurs que les granulations, aussitôt qu'elles ont atteint le niveau de la peau et même quelquefois plus tôt, cessent de s'accroître, se couvrent d'une couche épidermique et subissent une formation régressive cicatricielle. Le tissu lui-même éprouve dans ce cas les modifications suivantes : d'abord il existe dans les granulations, comme dans les bords d'une plaie, en cas de guérison par première intention, un grand nombre de cellules destinées à périr. Non-seulement les millions de cellules de pus à la surface, mais encore des cellules qui existent dans la profondeur du tissu bourgeonnant disparaissent par le partage des noyaux, la désagrégation et la résorption ; d'autres, en assez grand nombre, subissent la dégénérescence graisseuse pour être ensuite également résorbées. Quand celle transformation doit se faire, des molécules graisseuses excessivement

fines se montrent peu à peu en nombre toujours plus considérable dans les cellules, et non-seulement dans celles qui sont rondes mais même dans celles qui sont déjà devenues fusiformcs ; une fois que ces cellules sont (ont à fait remplies de molécules graisseuses, elles se désagrègent et la graisse se résorbe. Généralement on donne à ces cellules, dont le contenu est entièrement composé de globules graisseux excessivement fins, le nom de cellules à granulations ; telles que nous venons de les décrire on les trouve assez souvent dans les bourgeons cbarnus au moment de leur évolution régressive, et elles en préparent en quelque sorte la désagrégation. — Quoique de cette manière le tissu à granulations subisse une diminution par suite d'une disparition de cellules, et qu'en même temps la néoplasie cellulaire cesse de se produire, il faut encore qu'une autre condition, la plus essentielle de toutes, s'y ajoute, à savoir la consolidation progressive de la substance gélatineuse intercellulaire en tissu conjonctif fibreux, consolidation déterminée par la perte continue et croissante de parties aqueuses pompées par les vaisseaux et s'évaporant par la surface. En même temps les cellules qui restent prennent la configuration fusiforme et passent ainsi aux corpuscules ordinaires de tissu conjonctif. A mesure que ces modifications avancent de la périphérie au centre, on voit aussi cesser à la surface la sécrétion purulente ; avec le secours des cellules du réseau de Malpighi, aux environs immédiats de la plaie, l'épiderme se développe sur le tissu bourgeonnant, qui subit cette espèce de condensation d'une manière qui ne nous est pas encore très-bien connue ; cet épiderme ne tarde pas à se séparer en couche cornée et en couche muqueuse. Enfin l'oblitération des capillaires formés en excès doit suivre, et il n'en reste qu'un petit nombre pour entretenir la circulation dans la cicatrice. A cette oblitération correspond une sécheresse, une ténacité, une rétraction de plus en plus considérables du tissu, et ainsi des années entières peuvent se passer avant que la cicatrice ait pris sa forme définitive.

Tout ce travail, quoique beaucoup mieux connu qu'autrefois dans ses conditions intimes et morphologiques, grâce aux études modernes présente, comme tous les processus curalifs analogues, encore bien des points obscurs. La possibilité et la nécessité d atteindre, sous des conditions d'ailleurs normales, une certaine fin tijpique^ et de trouver en elles-mêmes les éléments de réparation nécessaires^ voilà le caractère essentiel des néoplasies provoquées par un processus inflammatoire. Si cette marche naturelle vers la guérison n'est pas suivie, la raison en est, soit dans la constitution générale , soit dans d'autres conditions purement locales qui ne permettent pas au mal de guérir ; la guérison peut encore être empêchée lorsque l'organe atteint est d'une telle im-

portance pour lu conservation de la vie, et la perturbation suivie de conséquences tellement graves pour tout l'organisme, que la mort de l'organe ou de l'individu doit en être le résultat, ou bien que le trouble dans les fonctions du premier entraîne la mort du second. Toute néoplasie, due à une inflammation, a constamment la tendance, une fois arrivée à de certaines limites, à rétrograder ou à passer à un état slationnaire, tandis qu'aucun autre genre de néoplasie ne se termine d'une manière aussi naturelle ; toutes vont au contraire continuellement en se développant davantage.

Quelles que soient les différences qui au premier abord paraissent exister entre la guérison par première et la guérison par seconde intention, il n'en est pas moins vrai que les phénomènes morphologiques restent les mêmes dans l'un et l'autre cas. Vous n'aurez qu'à partager la figure 3 parle pointa, et à rabattre ensuite les deux moitiés pour retrouver la figure 6 : la preuve que les faits se passent réellement ainsi, ressort clairement de l'observation ; qu'une plaie presque guérie par première intention, mais non encore consolidée, soit de nouveau ouverte par un tiraillement exercé sur les bords, alors vous vous trouverez en présence d'une plaie couverte de granulations, entrant promptement en suppuration; dans la pratique vous aurez plus tard assez souvent l'occasion de vous en convaincre.

Nous avons désigné sous le nom $ in flammation traumatique les phénomènes qui président à la guérison des plaies tels que nous venons de les décrire, et consistant, soit dans une réunion immédiate, soit dans une formation de bourgeons charnus; et nous avons trouvé que cette inflammation particulière était identique avec plusieurs autres formes de l'inflammation; d'un autre côté nous avons déjà fait ressortir qu'une des particularités essentielles du processus inflammatoire traumatique consiste en ce que l'irritation du tissu ne s'y propage pas au delà d'une faible distance de la lésion à moins qu'une complication ne soit intervenue. Nous devons cependant faire remarquer que dans le langage ordinaire on n'a pas l'habitude de dire qu'une plaie est enflammée, lorsque tout s'y passe normalement ; on entend au contraire par inflammation de la plaie dans le langage chirurgical, un développement exagéré du processus inflammatoire ; une plaie est dite enflammée lorsque les bords s'enflent considérablement, deviennent très-douloureux et rougissent fortement ; ce n'est pas là un signe favorable dans une plaie réunie immédiatement, parce que dans le cas de fluxion extrême il survient aussi très-fréquemment un développement cellulaire exagéré avec formation de pus ; nous reviendrons plus tard sur la haute importance

et sur les causes de ces inflammations progressives qui, dans de certaines conditions, surtout après des plaies contuses, envahissent les tissus ; ici j'ai simplement voulu appeler votre attention sur une habitude de langage usuelle, très-répandue, mais qui n'est pas tout à fait exacte en théorie.

Le but de ces leçons n'est pas de vous démontrer pas à pas les modifications morphologiques, microscopiques, des tissus lésés ; vous aurez l'occasion de trouver ces démonstrations dans vos exercices pratiques d'histologie pathologique; cependant, afin que vous ne vous imaginiez pas que les phénomènes dont je vous ai entretenu ne peuvent être démontrés que sur des dessins schématiques, je vais vous présenter quelques pièces préparées.

La prolifération cellulaire, après l'irritation d'un tissu par une incision, s'observe le plus facilement sur la cornée. Ainsi j'ai fait il y a quatre jours une incision dans la cornée d'un lapin avec un couteau lancéolaire ; hier l'incision présentait l'aspect d'une ligne fine avec trouble laiteux ; je tuai alors l'animal, et, après avoir excisé avec précaution la cornée, je la laissai se gonfler jusqu'à ce matin dans de l'acide pyroligneux ; après cela je.fis une incision fine à travers la plaie parallèlementà la surface, et je clarifiai la partie incisée par la glycérine.

Fig. 7.

Incision dans la cornée, trois jours. après la lésion; an, la substance unissante entre les bords de la plaie. Grossissement, 300.

On voit en ç£a la substance unissante, le ciment qui se trouve entre les bords de la plaie, dans l'épaisseur desquels a eu lieu une forte augmentation des cellules dejla cornée ; ces cellules ne ressortent pas si claire-

MLLROTH. 7

ment par le procédé que j'ai employé clans ce cas que si j'avais colore la préparation avec du carmin. Cependant la substance intermédiaire s'aperçoit très-bien. Elle consiste, comme vous le voyez, presque exclusivement en cellules ; les cellules à elles seules ne pourraient cependant pas déterminer l'adhérence entre les bords, si elles n'étaient maintenues en contact par un ciment fibrineux. Les cellules qui émanent des corpuscules de la cornée ont quitté leurs fentes pour se rendre entre les bords de la plaie et n'ont pas pris naissance entre ces bords, au milieu de la masse unissante, celte dernière s'est au contraire formée sous leur influence comme cela a été exposé précédemment. Ces fines cicatrices de la cornée se clarifient, soit dit en passant, à un tel point par la suite, qu'elles disparaissent presque sans laisser de traces. Vous voyez ici la section transversale d'une plaie par incision faite Fie. s. dans la joue d'un chien,

datant de vingt -quatre heures, et récemment agglutinée. L'incision aa est bien marquée, les bords ^ de la plaie sont séparés J'un de l'autre par une masse intermédiaire foncée, consistant d'une part en cellules de formation nouvelle de l'autre en corpuscules sanguins ; ces derniers lont partie du sang épanché après la blessure entre les bords

Plaie par incision dans la joue d'un chien, 24 heures après fjg \^ plaie ; entre les faisla lésion. Grossissement, 300. ceaux de ^ conjonctif

divisés par l'incision, là où se trouvent les cellules de tissu conjonctif, il y a déjà un grand nombre de cellules nouvellement formées qui se sont même déjà glissées dans le sang- extravasé entre les bords de la plaie. La préparation a été traitée par l'acide acétique, ce qui fait que vous ne voyez plus la disposition fibreuse du tissu cellulaire, tandis que les cellules ressortent d'autant plus distinctement. Toutes les cellules de tissu conjonctif sont gonflées et agrandies; dans beaucoup d'endroits, surtout aux environs du bord, elles se sont déjà considérablement multipliées. Veuillez en outre bien considérer certaines traînées, riches en cellules, qui partent des deux côtés de la plaie (bbb) ; ce sont des vaisseaux sanguins dans les gaines desquels la formation des cellules a pris

PLAIES DES PARTIES MOLLES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS. 9f>

un développement plus rapide et plus considérable qu'ailleurs. — La transformation du sang coagulé en tissu sera traitée plus explicitement à la fin du chapitre à l'occasion des cicatrices vasculaires. La préparation suivante (fig. 9) vous montre une jeune cicatrice, neuf jours après la lésion.

La masse unissante aa entre les bords de plaie consiste en cellules fusiformes, étroite serrées les unes

les autres, qui entrent en communication trèsintime avec le tissu des deux bords de la plaie.

Il est impossible de faire des coupes fines dans le tissu bourgeonnant frais ci ue l'on vient cicatrice 9 iours aprùs une incision guéric par premiere

» . intention, dans la lèvre d'un lapin. Grossissement, 300.

d'enlever de la plaie, car

ce tissu est en général très-difficile à manier pour les préparations délicates. En le faisant durcir dans l'alcool, en colorant ensuite les coupes avec du carmin et en les clarifiant à l'aide de la glycérine, on obtient l'image représentée par la figure 10.

Le tissu semble ne consister qu'en cellules et en vaisseaux pourvus de parois très-minces; la substance intercellulaire, de consistance mu queuse, qui n'est jamais abondante dans les bour-

IllpSPi

Tissu bourgeonnant. Grossissement, 300.

geons frais et

sains, n'est pas visible sur cette pièce, parce que tout le tissu est condensé par l'alcool.

Le tissu de la jeune cicatrice se voit surtout très-bien dans la pièce suivante (fig. 11), prise sur une large cicatrice produite sur le dos d'un chien, à la suite d'une plaie qui a bourgeonné et suppuré. La lésion qui a donné lieu à cette cicatrice date de quatre à cinq semaines.

Cette préparation a été traitée par l'acide acétique, pour bien faire voir la disposition des cellules de tissu conjonctif, telles qu'elles se sont

FlG. 11.

KM

Tissu de cicatrice récent. Grossissement, 300.

développées aux dépens du tissu bourgeonnant; uaa vous montre des vaisseaux sanguins en partie oblitérés et en partie encore en fonction ;

les cellules de tissu conjonctif sont encore d'une certaine grandeur. Elles sont humides et manifestement fusiformes.

Cependant la substance intercellulaire est fortement développée.

Si l'on veut se faire une idée exacte de l'état des vaisseaux sanguins aux environs des plaies on est forcé de faire des injections. Ces expériences sont trèsdifficiles et leur réussite dépend souvent d'un heureux basard.

Les pattes de chien m'ont paru être les parties les plus convenables pour ce genre d'expériences. Vous voyez ici une coupe d'un de ces organes (fi g. 12); le tissu des pattes de chien consiste en graisse et en gaines de tissu conjonctif, et il est recouvert d'une peau munie de longues papilles et d'un épidémie trèsépais. Les glandes sudoripares ne figurent pas sur ce dessin, qu'il ne fallait pas compliquer inutilement ; on ne voit ici presque aucun élément du tissu , d'une part à cause du trop faible gros?

OMsr

Plaie datant de 3 jours dans une palle de chien; vaisseaux sanguins injectés. Grossissement, 20.

sissement, de l'autre parce que la préparation est conservée dans le baume de Canada. Veuillez surtout faire bien attention à la forte dilatation des vaisseaux, qui existent sur le bord de la plaie, et aux anses nombreuses qui se sont formées en cet endroit; les anses opposées ne se touchent pas encore ; car cela n'arrive que du sixième au septième jour, souvent encore plus tard. Du sixième au septième jour la matière à injection, quand il s'agit de petites plaies, passe quelquefois déjà avec tant de facilité d'un bord à l'autre, que sur ces préparations on ne voit que des vaisseaux, et l'on peut dès ce moment déjà être fort en peine de trouver la cicatrice.

Fig. 13.

Fig. 14.

Vaisseaux des bouigeuns charnus. Grossissement, 40.

Voici une préparation de bourgeons charnus injectés, provenant d'une plaie chez un homme; le lacis d'anses vasculaires est extrêmement serré et compliqué à la surface, dans la profondeur tous les vaisseaux suivent une direction parallèle.

Pour terminer, voici encore un spécimen d'injection des lymphatiques sur la lèvre d'un chien. Vous voyez qu'au septième jour la jeune cicatrice, encore presque exclusivement composée de cellules, ne renferme pas encore de vaisseaux lymphatiques ; la cicatrice interrompt brusquement le cours de ces derniers ; les lymphatiques ne prennent naissance

ï i i - i t j Plaie datant de 7 jours à la lèvre d'un chien.

nu avec le développement des n , .

. rl Guenson par première intention. Injection

faisceaux fibnllaireS du tisSU des vaisseaux lyn,phaUques. a, Muqueuse.

COnjonctif. Le lisSU bourgeon- b, Cicatrice récente. Grossissement, 20.

nant n'a pas non plus de vaisseaux lymphatiques ; partout où existe une néoplasie inflammatoire, partout où se produit le tissu cellulaire primitif, les voies lymphatiques sont fermées, soit par des coagulations fibrineuses, soit par des proliférations cellulaires. Veuillez pour le moment graver ce fait dans votre mémoire ; il n'est pas sans importance et nous y reviendrons plus tard.