CONTUSIONS DES PARTIES MOLLES SANS PLAIE

cerveau. Sans doute il a dû déjà arriver à certains d'entre vous, en faisant de la gymnastique ou en s'exerçant à la lutte ou à la boxe, de recevoir une forte secousse sur l'épigastre : quelle horrible douleur! Il se produit dans le moment même un sentiment de défaillance, par conséquent une réaction sur le cerveau ; on retient sa respiration, et l'on est forcé de s'armer de toute son énergie pour ne pas s'affaisser. Très-souvent aussi arrive la commotion du nerf cubital, lorsque l'on se heurte violemment le coude ; vous devez presque tous connaître la douleur violente, quoique sourde, qui en résulte et qui s'irradie jusque dans le petit doigt.

Tous ces symptômes sont des phénomènes de commotion des nerfs périphériques. Mais comme nous ignorons la nature intime des changements qui se produisent ici dans les nerfs, nous ne pouvons juger si ces changements exercent une influence sur la marche ultérieure de la contusion et des plaies contuses, et quelle peut être cette influence : aussi ne pouvons-nous nous occuper ici plus longuement des nerfs. Quelques observations indubitables semblent prouver que ces ébranlements des nerfs périphériques peuvent entraîner des paralysies du mouvement et de la sensibilité, ainsi que des atrophies musculaires dans les membres ; cependant le lien de causalité est souvent très -difficile à constater.

Les contusions nerveuses se distinguent de ces commotions en ce que dans les premières les troncs nerveux sont détruits dans quelques-unes de leurs ramifications ou même dans leur épaisseur, sur une étendue très-variable et à des degrés très- divers par l'agent vulnérant qui les atteint. Ainsi, nous trouvons ces troncs nerveux plus ou moins ramollis ou même convertis en une sorte de bouillie. Il faut nécessairement qu'il résulte delà une paralysie en rapport avec l'importance de la lésion, et cette paralysie nous permettra à son tour de juger quel est le nerf atteint et jusqu'où s'est étendue l'influence de l'agent vulnérant. En général, ces contusions des nerfs sans plaie sont rares, attendu que les troncs principaux sont profondément situés entre les muscles, et que, par conséquent ils sont moins directement atteints.

Les contusions des vaisseaux doivent se distinguer par des caractères beaucoup plus saillants, les parois des petits vaisseaux et surtout celles des veines sous-cutanées étant détruites par l'action contondante , ce qui force le sang de s'épancher. V hémorrhagie sous-cutanée est donc la conséquence presque régulière de la contusion. Cette hémorrhagie serait encore bien plus considérable qu'elle ne l'est généralement, si dans ce genre de lésion les plaies vasculaires avaient des bords tranchants et si elles devenaient béantes ; cependant cela n'arrive

ordinairement pas : les plaies contuses des vaisseaux sont rugueuses, inégales, déchirées, et ces inégalités opposent des obstacles à l'écoulement du sang; bientôt le frottement devient assez considérable pour résister à la pression sanguine ; il se forme des caillots fibrineux qui se déposent d'abord sur les inégalités et qui s'avancent jusque dans l'intérieur du vaisseau, et vous vous trouvez ainsi en présence d'une oblitération mécanique de ce dernier, d'une thrombose. Nous reviendrons sur ces phénomènes en parlant des plaies contuses. En outre, la résistance qu'opposent les parties molles empêche encore le sang de s'extravaser en trop grande quantité, les muscles et la peau exerçant une compression naturelle qui tend à maintenir l'épanchement dans de certaines limites; aussi ces hémorrhagies sous-cutanées , alors même qu'elles émanent d'un vaisseau volumineux, ne deviennent presque jamais dangereuses aux extrémités.

11 en est autrement dans les grandes cavités : là il n'y a presque que des parties molles susceptibles de déplacement et incapables d'opposer une résistance suffisante au sang qui s'échappe du vaisseau. C'est pourquoi ces hémorrhagies sont assez souvent mortelles, et cela de deux manières : d'une part, en raison de la quantité même du sang qui s'épanche, par exemple, dans la poitrine, dans l'abdomen ; de l'autre, on raison de la compression que le sang extravasé exerce sur les parties situées dans les cavités, comme, par exemple/sur le cerveau, qui est nonseulement détruit en partie par le sang échappé des vaisseaux volumineux, mais encore comprimé dans divers sens et rendu incapable de fonctionner. C'est ainsi que les hémorrhagies cérébrales provoquent rapidement des paralysies, et souvent aussi des désordres du sensorium. Ces épancbements sanguins eux-mêmes, lorsqu'ils ont lieu dans le cerveau, ont reçu, ainsi que la série des symptômes qui en résultent, le nom d'apoplexies (de àxb, et de irXriaiw, abattre).

Lorsqu'aux extrémités, une grande artère a été contusionnée, les phénomènes qui se présentent sont les mômes que ceux d'une plaie artérielle par instrument piquant réunie par une suture ou comprimée. 11 se forme, à la manière décrite dans la leçon précédente, un anévrysme traumatique, une tumeur offrant des pulsations. Toutefois cet accidenl, mis en regard avec les nombreuses contusions que l'on observe journellement, est très-rare, sans doute parce que les gros troncs artériels sont situés assez profondément et parce que les tuniques artérielles sont solides et élastiques, ce qui les empêche de se déchirer aussi facilement que les veines. Cependant nous avons observé tout récemment dans la Clinique une pareille déchirure sous-cutanée qui intéressait l'artère tibiale antérieure. Un homme robuste s'était fracturé la jambe sans lésion de la

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peau. La fracture du tibia occupait à peu près le milieu, celle du péroné était un peu plus bas; le gonflement assez considérable qui s'était développé autour du siège de la fracture immédiatement après la lésion offrait des pulsations très-sensibles à la face antérieure de la jambe. En y appliquant le stéthoscope, on entendait un bruissement très-évident, ce qui me permit de faire connaître ce phénomène aux élèves assistants.

La jambe fut entourée de bandes et d'attelles, et je m'abstins à dessein d'appliquer un appareil inamovible, pour pouvoir observer quel serait le développement ultérieur de l'anévrysme traumatique qui évidemment s'était produit en cet endroit. Nous renouvelâmes le pansement tous les trois ou quatre jours, et nous pûmes nous convaincre que la tumeur allait graduellement en diminuant, et présentait des pulsations de plus en plus faibles, jusqu'à ce qu'enfin elle fût dissipée entièrement quinze jours après la lésion. L'anévrysme avait été guéri par la compression exercée à l'aide de l'appareil. La guérison de la fracture se fit également sans interruption, et le malade retrouva, huit semaines après la lésion, l'usage complet de son membre.

Les hémorrhagies sous-cutanées les plus fréquentes en cas de contusion sont dues à la déchirure des veines et des capillaires sous-cutanés. Ces extravasats provoquent divers phénomènes visibles dépendant, les uns de la quantité du sang épanché, les autres de son mode de distribution dans les tissus.

Plus une partie est riche en vaisseaux et plus elle est contusionnée fortement, plus aussi Y extravasat sera considérable. Le sang extravasé se frayera, s'il quitte lentement les vaisseaux, un chemin entre les faisceaux du tissu conjonctif, surtout du tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire; ainsi se produit une infiltration sanguine des tissus et un gonflement consécutif. Nous appelons sugillations ou suffisions ces hémorrhagies sous-cutanées diffuses. Plus le tissu est lâche et susceptible de s'écarter, plus cette infiltration sanguine sera étendue, en supposant que le sang s'écoule pendant un certain temps d'une manière lente et continue des vaisseaux. Aussi trouvons-nous généralement les épanchements sanguins fort étendus aux paupières et au scrotum, parce que dans ces endroits le tissu conjonctif sous-cutané est d'une si grande laxitë. — Plus la peau est mince, plus facilement et plus promptement nous reconnaîtrons 1 infiltration sanguine ; le sang donne un reflet bleu à travers la peau, et cette dernière semble avoir pris une coloration d'un bleu clair, couleur d'acier. Au contraire, sous la conjonctiye oculaire, le sang extravasé apparaît entièrement rouge, cette membrane étant très-fine et extrêmement transparente. Les extravasats sanguins dans l'épaisseur même de la peau se présentent sous forme

de taches (pétéchies) ou de vergelures ; cependant, dans cet endroit, ils ne dérivent jamais d'une contusion, mais proviennent de déchirures vasculaires spontanées ; jsoit que les parties vasculaires aient chez certains individus, comme chez les saigneurs mentionnés précédemment, une épaisseur insuffisante, soit qu'un travail de décomposition encore inconnu du sang rende ces parois particulièrement molles et fragiles, comme cela se voit dans le scorbut, dans certaines formes du typhus, dans la maladie de Werlhof. La contusion de la peau se reconnaît ordinairement par une coloration d'un bleu très-foncé tirant sur le brun; on la reconnaît encore par l'enlèvement de l'épiderme, par l'écorchure de la peau ou Y excoriation, comme on dit dans le langage scientifique.

Lorsque tout à coup une grande quantité de sang sort des vaisseaux et se déverse dans un tissu cellulaire lâche, le liquide se creuse une cavité plus ou moins circonscrite. Nous donnons à cette forme de l'extravasat sanguin le nom A1 ecchymose (ï^^, répandre un suc), ou d'hématome (tumeur sanguine). Il dépend de la profondeur de l'épanchement sanguin que la peau change de couleur ou non ; en cas d'épanchement très-profond, diffus, aussi bien que circonscrit, on ne rencontre souvent aucun changement de couleur à la peau, surtout immédiatement après l'accident. On ne fait qu'apercevoir un gonflement dont le développement, instantané après une lésion, permet de reconnaître immédiatement la nature; cette tumeur est molle au toucher, quoique sa paroi soit plus ou moins tendue. L'extravasat sanguin circonscrit offre la sensation très-caractéristique de la fluctuation, que vous vous représenterez le mieux en palpant les parois d'une vessie remplie d'eau. L'examen local en vue de reconnaître la présence ou l'absence de la fluctuation est d'une haute importance dans la pratique chirurgicale, attendu qu'il y a des cas infiniment nombreux dans lesquels il est essentiel de décider si l'on a affaire à une tumeur de consistance solide ou formée par une collection liquide. Vous apprendrez dans la clinique la manière dont vous aurez à procéder pour faire le plus convenablement cet examen, selon les cas particuliers qui pourront se présenter.

Quelques-uns des extravasats de ce genre ont reçu des noms spéciaux empruntés aux régions qui en sont le siège. Ainsi on appelle céphalématomes (aifiardw, j'ensanglante, et v-r-sal-h, tête) les extravasats qui se font assez souvent à la tête des nouveau-nés, entre les divers téguments du crâne et le crâne lui-même ; l'extravasat qui se forme dans les grandes lèvres, après une contusion ou après la rupture spontanée de veines dilatées, a été décoré du nom élégant d: ' épisiahématome ou épisiorrhagie (de sirefoiov, le pénil). On a aussi donné des noms particu-