SUPPURATION DES PLAIES. — PHÉNOMÈNES CONSÉCUTIFS DES PLAIES

Suppurations progressives partant des plaies contuses. — Inflammations secondaires des plaies, leurs causes; infection locale. — Réaction fébrile dans les plaies contuses, fièvre consécutive, fièvre de suppuration; frisson fébrile, ses causes. — Traitement des plaies contuses : immersion, vessies à glace, irrigation. Appréciation de ces modes de traitement. — Incisions, contre-ouvertures. — Drainage, cataplasmes. Mesures prophylactiques contre les inflammations secondaires. — Traitement interne des blessures graves. Quinine, opium. — Plaies par arrachement, déchirure sous-cutanée des muscles et des tendons, arrachement complet des muscles et des tendons, arrachement des membres.

La surface bourgeonnante qui se développe dans une plaie contuse est ordinairement d'une conformation très- irrégulière et peut présenter beaucoup de poebes et d'anfractuosités ; la suppuration s'empare nonseulement de la surface de la plaie, mais encore des parties contuses environnantes, mais au-dessus desquelles la peau est restée intacte. 11 arrive donc parfois que la peau à l'entour de la plaie est décollée, minée en quelque sorte par le pus. L'inflammation et la suppuration s'étendront rapidement entre les muscles, le long des os, dans les gaines tendineuses, parce que ces parties avaient été également comprises dans la lésion. Le processus inflammatoire, une fois provoqué, peut même cheminer plus loin dans la continuité des parties, surtout dans les gaines tendineuses et dans le tissu cellulaire; de nouveaux foyers purulents se montrent tantôt en tel endroit, tantôt en tel autre, dans la profondeur ; pendant ce temps la partie lésée reste gonflée, elle est le siège d'un œdème dur; la surface des granulations est poisseuse, jaune, boursouflée, fongueuse ; partout où l'on exerce une pression dans le voisinage de la plaie, le pus s'écoule péniblement par des ouvertures plus ou moins grandes qui se sont formées spontanément, et ce pus qui stagne dans la profondeur est assez souvent ténu et fétide. Si ce processus dure longtemps, le blessé devient de plus en plus faible, il tombe en proie à une fièvre intense et continue: Ainsi, une plaie qui avait peut-être paru insignifiante au commencement, par exemple dans le voisinage de la main, peut prendre une extension effrayante et en-

traîner un état général des plus graves. Ce sont surtout, comme déjà nous l'avons fait remarquer, les gaines tendineuses près de la main et du pied qui deviennent facilement le siège de ces suppurations cachées et profondes qui s'étendent de pins en plus loin, et d'où l'inflammation peut gagner les articulations de la main et du pied ; de même aussi, d'un autre côté, les inflammations articulaires aux extrémités peuvent facilement gagner les gaines tendineuses. Ces accidents peuvent prendre une tournure très-grave, il faut donc vous tenir soigneusement sur vos gardes contre eux. L'infection purulente et la suppuration continuelle peuvent faire maigrir les individus les plus robustes d'une manière effrayante en quelques semaines, et entraîner leur mort au milieu des symptômes du marasme fébrile.

Nous connaissons à présent deux genres d'inflammations qui peuvent compliquer les plaies contuses : 1° l'inflammation septique, rapidement progressive, qui se déclare dans le courant des trois ou quatre premiers jours (rarement dans les vingt-quatre heures qui suivent la lésion, et tout aussi rarement après le quatrième jour). Cette inflammation qui occupe les environs de la plaie est due à une infection locale provenant de quelques parcelles de tissu qui se décomposent dans la plaie ; 2° l'inflammation purulente, lentement progressive, qui se développe surtout après les lésions des mains et des pieds, et se rattache intimement à la réaction locale qui succède à la lésion.

Malheureusement là n'est pas encore tout le danger : alors même que la plaie se trouve déjà dans un état entièrement normal, que le processus inflammatoire s'est limité, et que la cicatrisation commence à s'établir, une inflammation nouvelle peut surgir et entraîner des suites désastreuses. Ces inflammations progressives secondaires dans ï 'intérieur et dans le voisinage des plaies en suppuration, qui surviennent tardivement, plusieurs semaines après la lésion, et qui frappent quelquefois soudainement avec la rapidité de la foudre, sont d'une haute importance et souvent très-dangereuses; elles ont presque toujours le caractère purulent, et deviennent souvent mortelles par une infection générale très-intense, inflammatoire et purulente ; dans certains cas, le danger est encore aggravé par le siège même de la lésion, comme par exemple dans les plaies delêle. Ces cas ont quelque chose de si émouvant, de si tragique même, que nous devons leur accorder une attention toute spéciale. Supposez que vous ayez heureusement traversé les premiers dangers dans un cas de contusion grave avec fracture de la jambe : le patient n'a plus de lièvre ; la plaie bourgeonne admirablement et commence déjà à se couvrir d'une cicatrice. Tout à coup, dans la quatrième semaine, la plaie commence à se gonfler, les

granulations se couvrent de fausses membranes ou d'un enduit gluant, le pus devient séreux; l'extrémité tout entière se gonfle; le patient retombe dans une fièvre violente, parfois accompagnée de frissons répétés. Ces phénomènes peuvent se dissiper et tout peut revenir à l'état normal ; mais souvent les choses ne se passent pas d'une manière aussi heureuse, et peu de jours après cet homme si sain et si robuste peut n'être qu'un cadavre. Il y a quelque temps, un cas de ce genre est arrivé à l'un de vos camarades atteint d'une plaie de la tête dans un duel: que cela vous serve de leçon et d'exemple. Le jeune homme avait reçu un coup de rapière au-dessus du pariétal gauche ; une lamelle très-superficielle s'était détachée de l'os; la plaie guérit en peu de temps par première intention, il n'y eut plus qu'un petit endroit en suppuration. Le blessé, se sentant tout à fait bien portant, ne prit pas garde à cette plaie, sortit et se considéra comme entièrement rétabli. Alors subitement, dans la quatrième semaine, il sentit après une promenade un violent mal de tète et de la fièvre; le jour suivant, on trouva sous la cicatrice une collection d'environ une cuillerée à café de pus qui fut évacué par une incision. Cela n'eut aucun effet sur l'état général, la fièvre se maintint au même niveau; le soir, il y eut du délire, de la somnolence, et le quatrième jour ce frais et beau jeune homme était mort. Il était facile de diagnostiquer dans ce cas une méningite purulente, c'est ce qui fut confirmé par l'autopsie. Quoique l'os ne fût que faiblement décoloré par une légère infiltration purulente au point large comme un pois qui était dénudé, et qui avait entretenu si longtemps une suppuration insignifiante, la suppuration au-dessus, dans l'épaisseur et au-dessous de la dure-mère, était cependant bien plus prononcée qu'ailleurs à l'endroit qui correspondait à la blessure. La nouvelle inflammation avait donc évidemment cette dernière pour point de départ.

Les formes inflammatoires qui se montrent dans ces circonstances ont, comme nous l'avons déjà remarqué, le plus souvent le caractère de la suppuration diffuse ; cependant il existe encore d'autres formes qui peuvent aussi se présenter spontanément, c'est-à-dire l'inflammation diphthéritique de la plaie elle-même (pourriture d'hôpital), l'inflammation des troncs lymphatiques (lymphangite), et une forme spéciale de lymphangite capillaire, Yérysipèle ou l'inflammation érysipélateuse; enfin l'inflammation des veines (phlébite). Assez souvent on observe ces différents processus l'un à côté de l'autre. En parlant plus tard des maladies traumatiques accidentelles, nous examinerons ces différentes complications plus en détail. Nous avons encore à nous occuper des causes de ces formes secondaires de l'inflammation, avant de passer au traitement

des plaies confuses; il est vrai que nous sommes obligés par là d'anticiper sur les faits à exposer plus tard ; mais toutes ces formes inflammatoires et leurs conséquences sur l'organisme se tiennent si intimement, qu'il est impossible de parler de l'une sans citer les autres.

Comme causes des inflammations secondaires qui se développent dans les plaies suppurantes en voie de guérison et autour d'elles, on peut citer les suivantes : 1° Congestion vive vers la plaie. Elle peut être produite par de violents mouvements de la partie lésée ou de tout le corps, de même que par des boissons excitantes, par de fortes émotions; en un mot, par tout ce qui détermine une vive excitation; de pareilles congestions sont surtout dangereuses dans les plaies de tête. Non-seulement les hypérémies par fluxion, mais aussi celles par stase, peuvent avoir une influence très-nuisible, par exemple, lorsque des pansements trop serrés étranglent les parties. — 2° Le refroidissement local ou général. Sur le refroidissement, considéré comme cause phlogogène, nous ne savons presque rien au delà du simple fait, que dans de certaines circonstances impossibles à préciser, un changement subit de température donne lieu à des inflammations, surtout aux « endroits faibles » de l'individu atteint, et chez un blessé la plaie est toujours à considérer comme « l'endroit faible ». Certainement, le danger du refroidissement pour les blessés a été beaucoup exagéré autrefois, et je serais embarrassé de citer des exemples positifs à l'appui de cette cause. — 3° L 'irritation mécanique de la plaie. Ceci a une grande importance. Le pus de la plaie ne peut jamais être résorbé à travers les granulations intactes; mais si ces dernières sont détruites mécaniquement, par exemple par un pansement irrationnel, par l'introduction fréquente du stylet et d'autres manœuvres analogues qui font de nouveau saigner la plaie, de nouvelles inflammations peuvent en être la conséquence. Les corps étrangers qui se trouvent quelquefois dans les plaies jouent aussi un grand rôle : par exemple, des éclats de verre, des morceaux de fer ou de plomb à arêtes vives, des esquilles osseuses pointues. Cette influence est moins sensible sur le premier travail qui se fait autour de la plaie; cependant, si les arêtes vives d'un corps étranger frottent continuellement contre les tissus, que ce corps soit déplacé par les mouvements musculaires ou par les mouvements qui' sont communiqués aux tissus par les artères, il se déclare toujours après un certain temps une forte inflammation. — h° Les irritations chimiques de la plaie, produites par des corps étrangers. Ici je citerai d'abord les corps étrangers mous, tels que des morceaux de tissu, de papier, qui entrent dans les tissus à la suite des plaies par armes à feu. Ces substances s'imprègnent des sécrétions de la plaie; au contact de ces dernières, les matières organiques (papier, laine) se

décomposent, et agissent alors comme corrosifs ou comme ferments. Je suis tenté de croire que les esquilles nécrosées elles-mêmes sont plutôt nuisibles par leur action chimique que par leur action mécanique ; elles renferment toujours dans les canalicules de Havers ou dans la moelle quelques substances organiques en décomposition, car tous ces fragments osseux nécrosés répandent une odeur de putréfaction quand on les extrait. Si par les arêtes tranchantes d'un pareil fragment osseux le tissu des granulations est détruit en partie, la matière ichoreuse renfermée dans l'esquille entre dans les vaisseaux lymphatiques ouverts, ou peut-être aussi dans les vaisseaux sanguins, et donne ainsi lieu nonseulement à l'infection locale, mais aussi à l'infection générale. Des morceaux de tendons et d'aponévroses mortifiés peuvent entraîner les mêmes conséquences. — Mais on rencontre quelquefois, surtout dans les hôpitaux, des cas où l'on ne peut constater aucune des causes indiquées; de pareils accidents produisent alors des craintes toutes particulières, et l'on a voulu les expliquer par l'influence tout spécialement nuisible de l'air des hôpitaux, surtout de cet air qui est imprégné d'une odeur de suppuration. Il y a beaucoup de raisons de croire que les substances nuisibles ne sont pas gazéiformes. Si l'on établit une forte ventilation, si l'on cherche à maintenir pur l'air de l'hôpital, on ne garantit pas les blessés contre les maladies en question; aussi on ne peut produire une inflammation par aucun des gaz qui se développent dans le pus ou dans les matières en décomposition, si ce n'est par l'acide sulfhydrique, quand on l'a fait dissoudre dans l'eau et qu'on l'injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les liquides en décomposition et le pus d'autres malades ne seront évidemment pas transportés sur d'autres plaies avec intention; nous avons déjà dit ailleurs que le voisinage de la plaie peut être infecté dans de certaines circonstances par le pus de la plaie, et s'enflammer de nouveau. Il ne nous reste donc plus qu'à admettre que les substances nuisibles sont de nature moléculaire, semblables à la poussière ; elles peuvent, il est vrai, circuler dans l'air des hôpitaux, mais elles peuvent aussi se trouver dans le linge à pansement, dans la charpie, dans les compresses avec lesquelles nous couvrons les plaies; elles peuvent adhérer aux instruments, aux pinces à pansement, aux stylets, aux éponges, avec lesquels nous touchons la plaie. Seraient-ce des champignons ou des germes organiques quelconques de nature inconnue jusqu'ici, ressemblant à ceux qui sollicitent la fermentation? Cela est possible, car chaque pied cube d'air renferme une foule de ces germes organiques, et dans les hôpitaux ce serait précisément dans les sécrétions des plaies, dans les crachats, dans les excréments, que ces petits êtres organiques, de nature

animale ou végétale, pourraient se développer en grand nombre; ce développement pourrait se faire d'autant plus aisément, qu'il y a accumulation plus grande de ces sécrétions et excrétions facilement décomposâmes dans les salles de malades, dans les latrines et les tuyaux de conduite mal construits. Sur ce point, on ne peut faire que des suppositions; par contre, nous pouvons tenter des expériences avec des substances putrides ou avec du pus desséché, en pulvérisant finement ces substances et en les introduisant dans les tissus sains d'un animal. De pareilles expérimentations ont été entreprises par 0. Weber et par moi, et il en résulte que les substances putrides desséchées, de nature animale ou végétale, de même que le pus desséché, sont phlogogènes. Si l'on met ces substances en poudre, si on les mélange rapidement avec un peu d'eau et qu'on les injecte dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un animal, on produit des inflammations progressives, comme avec les liquides en putréfaction et le pus récent. Il faut admettre à priori que dans un hôpital, ces corpuscules nuisibles pulvérulents peuvent facilement se fixer aux pièces de pansement, au lit, et peut-être aux instruments. En un mot, il est possible que la nocuité directe de l'hôpital, pour certaines plaies, dépende de ce que des matières très-fines, pulvérulentes, de nature putride ou purulente, adhèrent quelquefois, soit à la plaie, soit aux linges à pansement, soit aux instruments. — Il n'y a pas de doute que ces substances nuisibles puissent aussi pénétrer dans le corps par d'autres voies que par les plaies. En effet, nous nous expliquons le développement de toutes les maladies appelées infectieuses, par l'introduction dans le corps de substances qui déterminent principalement sur le sang une espèce de fermentation ; mais on peut différer d'opinion sur la question de savoir si les substances morbifiques qui donnent lieu aux maladies d'infection observées principalement chez les blessés entrent dans l'organisme autrement que par la plaie elle-même. Nous reviendrons du reste sur celte question en traitant des maladies traumatiques accidentelles. — Vous croyez peut-être me prendre en flagrant délit de contradiction parce que je vous ai dit dans la leçon précédente que, par une surface granuleuse intacte, aucun corps moléculaire ne pouvait entrer dans les tissus. J'admets encore maintenant ce fait comme étant le plus habituel. Une surface intacte, à granulations vigoureuses, est un rempart contre toute infection delà plaie. Mais si la substance infectante est elle-même un corps très-irritant, qui détruit la surface bourgeonnante, qui lui fait subir une fonte moléculaire, l'entrée du poison dans le tissu qui entoure la plaie devient facile. Bien plus, il y a de certaines substances qui sont introduites par les cellules purulentes de la plaie dans le tissu bour-

geonnant, et peut-être plus loin encore. Si vous répandez sur la surface granuleuse d'un chien du carmin finement pulvérisé, les cellules s'emparent de ces corpuscules et voyagent avec eux dans l'intérieur de la substance des granulations; vous trouvez, après quelque temps, des cellules renfermant du carmin dans le tissu bourgeonnant. J'explique ce fait par un mouvement rétrograde anormal des cellules purulentes, pour lesquelles il serait plus facile d'admettre une migration de l'intérieur du tissu bourgeonnant à la surface de la plaie ; il est vrai que personne ne l'a vu ! En tous cas, l'expérience que nous venons de citer fait comprendre que des substances moléculaires peuvent pénétrer du dehors dans le tissu de la plaie, et que si ces substances sont très-àcres, corrosives, elles donnent lieu à une vive inflammation. — Après toutes ces considérations, le sort des blessés doit inspirer de vives inquiétudes, car il paraît impossible de pouvoir les protéger d'une manière absolue contre de pareilles causes morbifiques; mais consolezvous, car je vous ferai observer que tous les corps organiques moléculaires, qui circulent par milliards dans l'atmosphère, ne sont pas absorbés par la plaie, et que tous n'agissent pas comme corps phlogogènes. Vous savez que pour certains liquides fermentescibles il faut des ferments déterminés, et aussi des conditions déterminées pour que la fermentation ait lieu ; c'est pourquoi toute substance moléculaire organique n'est pas capable de produire une inflammation autour de la plaie. Je ne crois pourtant pas que ces substances soient toujours les mêmes; au contraire, je tiens leur nombre pour très-grand, comme le nombre des substances phlogogènes et pyrogènes en général. Elles peuvent toutes avoir certaines propriétés chimiques communes, comme il est peut-être permis de le conclure d'après leurs effets identiques, quoique nous ne connaissions absolument rien d'elles en dehors de ces effets. Ges substances diffèrent encore entre elles par leur manière d'agir sur tel ou tel tissu; les conditions d'absorption de ces substances sont peut-être très-variables, selon la partie du corps où la plaie se trouve et selon l'individu. Dans tous les cas. le nombre de ces substances qui, à un moment donné, peut être très-grand, est petit en comparaison du nombre infini des substances organiques en général.

La réaction fébrile dans les plaies confuses est en général plus violente que dans les plaies par instrument tranchant. D'après notre hypothèse, on peut expliquer ce fait de la manière suivante : Par suite de la décomposition qui se fait dans les parties contuses, les substances qui entrent dans le sang agissent d'une manière particulièrement défavorable. Si le poison septique a des propriétés virulentes très-intenses, ou