RÉACTION FÉBRILE DANS LES PLAIES CONTUSES. 19 L

s'il est absorbé en grande quantité (surtout dans les inflammations septiques diffuses), la fièvre prendra le caractère de ce qu'on appelle la fièvre putride. Nous avons déjà dit antérieurement que l'état provoqué de cette façon est appelé septicémie ; nous nous en occuperons plus tard d'une manière spéciale. — Si le processus inflammatoire s'étend progressivement autour de la plaie avec le caractère suppuratif, cet état entretiendra une fièvre inflammatoire ou suppuralive qui durera aussi longtemps que persiste l'état local. Cette fièvre a le caractère de la fièvre rémittente, ou, dans les cas plus graves, de la fièvre continue rémittente, présentant des augmentations très-rapides de température, et de temps en temps des exacerbations qui dépendent le plus souvent des exacerbations de l'inflammation. Si nous appelons fièvre traumatique simple celle qui est souvent liée (sans toutefois l'être d'une manière absolue) à l'inflammation traumatique limitée, nous pourrons dénommer la fièvre qui se présente plus tard, fièvre secondaire ou fièvre de suppuration. Cette dernière peut succéder immédiatement à la fièvre traumatique, si le processus inflammatoire traumatique devient immédiatement progressif ; mais la fièvre traumatique peut avoir complètement cessé, la plaie entrer déjà en voie de guérison, et si à ce moment des inflammations secondaires surviennent, inflammations dont nous venons de parler en détail, il s'y ajoute toujours et immédiate ment une nouvelle fièvre (fièvre de suppuration) ; en un mot, l'inflammation et la fièvre marchent toujours de pair. Quelquefois, il est vrai, la fièvre semble précéder l'inflammation secondaire, mais la cause de cette non-coïncidence est que les premières modifications, parfois tout à fait minimes, de la plaie ont échappé à notre observation. Dans tous les cas, chaque fois que nous remarquons chez le malade un nouveau mouvement fébrile, nous devons rechercher avec soin le foyer inflammatoire aigu qui peut en être la cause.

L'expérience apprend que ces fièvres secondaires sont souvent beaucoup plus intenses que la fièvre traumatique primitive ; tandis que c'est une chose très-rare que la fièvre traumatique débute par un frisson. Un léger frissonnement, après de fortes hémorrhagies et des ébranlements intenses, n'est ordinairement pas lié à une augmentation de température, tandis que souvent la fièvre secondaire commence par un frisson violent. Nous devons examiner immédiatement et d'un peu plus près ce phénomène particulier. Autrefois, on a toujours regardé le frisson comme un phénomène dépendant essentiellement d'un empoisonnement du sang ; mais comme nous considérons déjà la fièvre en général comme un état d'intoxication, nous sommes obligés de rechercher une nouvelle cause au frisson. L'observation montre que le frisson,

192 TATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

auquel succède toujours la chaleur, puis la transpiration, est toujours lié à une augmentation très-rapide de la température. Si l'on examine au thermomètre la température du sang d'un malade pendant le frisson, on trouve qu'elle est élevée et qu'elle monte rapidement, tandis que la peau est froide au toucher; le sang est chassé des vaisseaux cutanés dans les organes internes. Traube, comme nous l'avons fait remarquer, déduit de ce fait, d'une manière générale, l'augmentation fébrile, anormale de la température du sang; mais laissons là cette question. Dans tous les cas, il existe une si grande différence entre la température de l'air et celle du corps, que le malade éprouve la sensation du froid. Découvrez un fébricitant enfoncé dans son lit et qui ne sent pas le froid, il commencera immédiatement à frissonner. L'homme a la sensation des rapports qui existent entre la température du corps et celle de l'air ambiant : si ce dernier s'échauffe rapidement, il éprouvera immédiatement plus de chaleur ; s'il se refroidit rapidement, il sent immédiatement du froid, des frissonnements. Ce fait tout à fait banal nous conduit à une autre remarque : cette sensibilité à la chaleur et au froid, cette conscience des différences de température varie beaucoup d'individu à individu, elle peut être très-augmentée et très-diminuée par le genre de vie ; certaines personnes ont toujours trop chaud, d'autres toujours trop froid, à d'autres encore la température de l'air est assez indifférente. Ici, le système nerveux joue un grand rôle. Les expériences très-exactes de Traube et de Jochmann ont en effet prouvé que l'irritabilité nerveuse de l'individu contribue beaucoup à ce que, dans l'augmentation rapide de la température du sang, le changement soit senti d'une manière intense ou non; que, par conséquent, chez des individus atoniques ou bien dans l'état comateux, le frisson ne s'ajoute pas aussi facilement à la fièvre que chez les sujets irritables ou épuisés déjà par de longues maladies. Je ne puis que confirmer ce fait par mes propres observations. — Je crois qu'en général le frisson se présente surtout, l'irritabilité étant suffisante, quand il entre par poussées dans le sang une plus grande quantité de substance pyrogène, ce qui donne lieu à une augmentation rapide de la température ; cependant je ne voudrais pas nier que les qualités des substances pyrogènes aient aussi leur importance. Nous ne savons rien chimiquement de ces qualités, mais nous pouvons croire à leur diversité, parce que les symptômes de la fièvre et sa durée sont tellement différents, qu'il est impossible de les rattacher à la seule idiosyncrasie du malade. — Je ne voudrais pas trop fatiguer votre esprit de ces considérations, je les renverrai donc au chapitre des maladies générales qui compliquent accidentellement les plaies et les inflammations, chapitre que vous

pouvez considérer comme la continuation de ce que nous venons de dire. Je tiens seulement à vous faire observer encore que les inflammations primaires et secondaires, soit septiques, soit purulentes, et la fièvre correspondante, peuvent aussi se présenter dans les plaies par instrument tranchant, surtout après les grandes opérations (amputations et résections) . Si nous avons rattaché toutes ces considérations aux plaies contuses, c'est que ces dernières se compliquent beaucoup plus souvent des accidents précités que les plaies ordinaires par incision.

Nous allons passer maintenant au traitement des plaies contuses. Dans bien des cas, une plaie contuse n'exige pas d'autre traitement qu'une plaie par instrument tranchant; les conditions indispensables à la guérison se trouvent réunies dans l'une et dans l'autre. Il s'agit simplement de prévenir dans la première les accidents autant que possible, ou de les maîtriser au moins assez pour les empêcher de devenir dangereux. Pour la première indication, nous possédons moins de ressources que pour la seconde. — De même que la chaleur, l'air, avec son oxygène et avec ses ferments, favorise la putréfaction des corps organiques morts, et, par conséquent aussi, d'une manière toute particulière, celle des parties contuses; pour prévenir la décomposition, il faut donc soustraire la plaie au contact de l'air et la maintenir à une température basse. C'est à quoi nous arrivons en plongeant les parties écrasées dans un vase contenant de l'eau froide, dont on peut maintenir la fraîcheur en y introduisant de temps à autre quelques morceaux de glace. On a donné à ce traitement le nom d'immersion ou de bain froid continu. Je ne saurais vous dire quel est le premier inventeur de cette méthode; je l'ai vu employer avec un succès remarquable par mon premier maître en chirurgie, le professeur Baum, de Gœttingen. Ce mode de traitement ne peut guère être utilisé que lorsqu'il s'agit d'affections des extrémités, du pied jusqu'au genou, ou du bras jusqu'un peu au-dessus du coude. On fait placer dans le lit du malade des baignoires à bras ou à jambe construites dans ce but et remplies d'eau froide, et l'on y fait maintenir le membre blessé continuellement, jour et nuit. Il faut pour cela que le malade soit mis dans une position assez commode pour empêcher que ses extrémités n appuient trop fortement contre les bords de la baignoire ; la chose en elle-même est très-simple, et vous verrez souvent ces appareils dans ma clinique; pour la plupart des lésions de la main, il suffit, dans la clientèle privée, d'un vase rempli d'eau froide.— Quant aux parties qu'il n'est pas aussi facile de maintenir dans l'eau, on cherche à obtenir un résultat pareil en appliquant sur elles des compresses mouillées qui s'adaptent

B1LLROTH. 4 3

facilement à la partie lésée ; sur ces compresses, on met une vessie ou mieux une bourse en caoutchouc remplie de glace, en ayant soin de renouveler celle-ci toutes les fois qu'elle est fondue. — Une troisième méthode pour l'application de l'eau froide consiste dans ce qu'on appelle l'irrigation continue. Pour cela il faut des appareils particuliers; l'extrémité lésée est placée dans une gouttière en fer-blanc munie d'un tuyau d'écoulement. Au-dessus de l'extrémité, on applique un système qui permet de laisser tomber goutte à goutte, sur la plaie, de l'eau froide, d'une faible hauteur. — Enfin on peut encore se contenter de couvrir la plaie de compresses trempées dans l'eau glacée et qu'on renouvelle de temps à autre.

J'ai appris à connaître toutes ces méthodes de traitement pour les avoir pratiquées -, voici mon opinion sur elles : aucune ne remplit sûrement un rôle prophylactique; dans les plaies contusesde la main et du pied, l'immersion rend le plus de services, ce traitement prévenant le plus souvent les suppurations consécutives étendues ; si l'on veut obtenir un résultat aussi favorable par le traitement à la glace, il faut couvrir de vessies de glace non-seulement la plaie, mais encore toutes les parties environnantes. — Par l'application de compresses froides, on ne produira un effet réellement réfrigérant qu'autant que les compresses seront renouvelées toutes les cinq minutes, car elles s'échauffent trèsvite, et ce traitement tel qu'on le fait ordinairement ne signifie guère plus que le simple maintien de l'humidité sur la surface malade; ce n'est donc pas là, à vrai dire, une méthode particulière de traitement, et néanmoins le plus grand nombre des plaies contuses, lorsqu'elles sont petites, guérissent de cette manière spontanément, comme déjà je l'ai fait remarquer, et sans que nous les mettions par le froid dans des conditions spéciales. — L'irrigation n'est pas une mauvaise méthode de traitement, quoiqu'elle soit très-embarrassante, et il n'est pas toujours facile d'éviter de mouiller le lit. L'état des plaies ainsi traitées ne se distingue pas, dans les périodes ultérieures, d'une manière essentielle de celui des plaies traitées par l'immersion simple et par les applications de glace. Je n'ai donc pas jugé à propos de m'occuper plus longuement de ce moyen. Quelques chirurgiens de Paris font cependant un grand cas de cette méthode et la cultivent avec un soin tout particulier.

Si nous n'avons pas la prétention de prévenir des accidents généraux, contre lesquels tous les moyens locaux sont tout aussi impuissants, que, par exemple, la saignée préventive dans la pneumonie, il nous reste pourtant encore, dans les méthodes de traitement que nous venons d'énumérer, des ressources assez puissantes pour combattre efficacement les accidents locaux. —J'ajouterai d'abord quelques remarques

relatives au bain local; comme nous faisons ici entièrement abstraction des plaies osseuses et articulaires, je ne saurais citer aucune contreindication à l'emploi de ce moyen dans les plaies contuses de la main, de l'avant-bras, du pied et de la jambe ; le plus souvent, l'hémorrhagie est si insignifiante dans ces lésions et s'arrête si vite d'ellemême, que le blessé peut en général très-promptement, quelquefois même immédiatement après l'accident, plonger l'extrémité dans l'eau sans que l'on ait à craindre qu'une hémorrhagie ne se déclare dans ce milieu ; le sang qui adhère à la partie lésée doit cependant être enlevé auparavant par le lavage ; l'eau elle-même doit être absolument claire et limpide, et renouvelée chaque fois qu'elle a été troublée par les produits de sécrétion de la plaie. Même lorsque la lésion date de deux ou trois jours, on peut encore mettre en usage le bain local avec espoir de succès, plus tard il ne rend plus beaucoup de services. Si les malades sont couchés à leur aise avec leur baignoire dans le lit, ils sont plus satisfaits et plus exempts de douleurs avec ce traitement qu'avec tout autre.

La température de l'eau peut varier beaucoup sans que pour cela l'état de la plaie subisse de grands changements; il n'y a que la température de la glace et les températures très-élevées, telles qu'on les obtient à l'aide des cataplasmes, qui changent un peu l'aspect de la plaie. Que la température soit de 10 degrés, de 27 degrés, de 30 degrés Réaumur, l'aspect de la plaie est à peu près le même ; peut-être la suppuration se développe-t-elle un peu plus vite sous l'influence des températures élevées, mais la différence de temps est dans tous les cas trèsinsignifiante. Ceci nous prouve que nous pouvons régler la température de l'eau sur le désir des malades. Généralement, oeux-ci préfèrent au commencement une certaine fraîcheur (de -j- 10 degrés à + 15 degrés Réaumur), plus tard une température plus élevée (25 degrés à 28 degrés Réaumur); cependant il y a des patients qui se plaignent de petits frissons dès les premiers jours, lorsque la température de l'eau descend au-dessous de 15 degrés Réaumur. On reconnaît par là qu'il est assez indifférent d'employer le bain local froid ou chaud. Chez quelques individus, il se présente dès le troisième ou le quatrième jour un inconvénient qui leur rend l'immersion insupportable, c'est le fort gonflement de l'épiderme de la main et du pied; la sensation de tension et de brûlure qui en dépend offre quelque analogie avec l'effet d'un vésicatoire ; plus l'épiderme est épais, calleux, plus cet effet devient désagréable; on peut l'éviter en frottant la partie lésée avec de l'huile avant de la plonger dans l'eau et en jetant une poignée de sel dans l'eau; cette manière d'agir ne porte aucun préjudice à la plaie. —

Une question importante qui se présente est la suivante : pendant combien de temps doit-on employer l'immersion continue ? 11 n'y a qu'une expérience assez étendue qui permette de tracer des règles à «et égard. J'ai trouvé qu'il suffit en général de huit à douze jours d'immersion. Au bout de ce temps, on commence par supprimer le bain local pendant la nuit, et l'on se contente d'envelopper, dans cet intervalle, l'extrémité d'un drap mouillé que l'on recouvre de taffetas gommé; quelques jours plus tard, on emploie aussi ces pansements à l'eau dans la journée, et l'on n'a recours au bain que le soir et le matin ou seulement le matin, pour baigner la plaie, et la nettoyer ainsi pendant une demi-heure ou une heure. Enfin on laisse l'eau complètement de côté, et l'on traite la plaie bourgeonnante et en voie de cicatrisation d'après les règles que nous avons indiquées antérieurement. — Les modifications qui se présentent dans la plaie sous l'influence de ce traitement diffèrent quelque peu de celles que nous avons décrites précédemment, d'abord tout se passe bien plus lentement; dans le bain froid surtout, la plaie a pendant quatre à cinq jours l'air aussi frais que si elle venait seulement d'être produite; le même effet s'observe encore plus longtemps lorsqu'on emploie les vessies de glace; ce fait n'est pas aussi étonnant que cela peut paraître au premier abord, car, d'après une expérience bien connue, la putréfaction des parties organiques progresse en général bien plus lentement dans l'eau qu'à l'air libre.

Par la suite, le pus reste étendu sur la plaie sous forme d'une couche floconneuse à moitié coagulée, qu'il faut enlever avec l'éponge ou la seringue, pour voir les bourgeons charnus imbibés d'eau et souvent assez pâles. Cette observation est d'une grande importance et nous met à l'abri d'illusions sur l'efficacité du bain local dans les suppurations qui émanent de foyers profonds; on pourrait en effet s'imaginer que le pus se rend directement de la plaie dans l'eau et se confond avec cette dernière, de sorte qu'il suffirait d'immerger la partie suppurante pour l'avoir toujours propre ; or, le bain local ne favorise en aucune manière l'écoulement du pus, bien plus, il le gêne ; le pus qui prend naissance sur une surface à granulations ou dans une cavité se coagule aussitôt qu'il entre en contact avec l'eau, et reste le plus souvent adhérent à la plaie ; il faut alors qu'on l'enlève par lavage pour l'éloigner. Le gonflement des granulations par imbibilion aqueuse finit par rendre tout à fait impossible l'écoulement du pus venant de la profondeur. Il résulte delà que dans les suppurations profondes le bain local n'est d'aucune utilité, qu'il est au contraire plutôt nuisible, et que l'on doit se hâter de retirer de l'eau une extrémité atteinte de plaie contuse, aussitôt que la plaie est

devenue le point de départ de suppurations profondes, progressives; cela n'exclut pas néanmoins un bain de pied ou un bain de bras durant à peu près une demi-heure. S'il ne survient pas de ces suppurations successives, et si nous laissons les plaies séjourner dans l'eau pendant quinze jours, trois semaines, un mois, il n'en résultera aucun inconvénient majeur, seulement la guérison s'en trouvera retardée ; les parties restent gonflées sous l'eau, les bourgeons charnus sont pâles, imbibés de liquide et rendus artificiellement œdémateux, la cicatrisation et le retrait de la plaie tardent à se faire. Si vous retirez ensuite l'extrémité de l'eau, la plaie s'affaisse promptement, au bout de peu de jours le bourgeonnement est plus énergique, le pus a meilleur aspect et la guérison fait des progrès.

Il faut encore que j'ajoute quelques remarques sur l'application continue de la glace; je suppose que vous fassiez couvrir dès le commencement la plaie conluse avec une vessie de glace. Vous trouverez encore, avec ce traitement, que l'élimination des parties contuses avance trèslentement, et que les plaies n'exhalent aucune mauvaise odeur ; pour empêcher complètement cette dernière, je fais mettre immédiatement sur la plaie une couche de charpie ou une compresse mince imbibée de chlore liquide, que je renouvelle assez souvent. — Si l'on continue ce traitement pendant un mois ou six semaines, les phénomènes locaux indispensables sont retardés dans leur développement; aussi sous l'influence de la glace, la cicatrisation et le retrait de la plaie progressent lentement; cette méthode devient par conséquent irrationnelle lorsqu'il s'agit de hâter la guérison définitive.

La plupart des chirurgiens sont d'avis qu'en appliquant des vessies de glace sur une plaie récente, on empêche des inflammations violentes; c'est pourquoi, dans la plupart des cas, on s'empresse d'appliquer la glace sur les plaies contuses. Ce moyen est parfois très-bien reçu par le malade, dont il calme la douleur, mais il n'a pas la vertu de prévenir l'inflammation. Déjà depuis des siècles on est à la recherche de médicaments capables de remplir ce but, comme aussi d'un prophylactique contre l'inflammation des organes internes. L'application de la glace sur les plaies récentes ne nous met à l'abri ni de l'infiltration séro-ichoreuse , ni" des inflammations suppuratives ; telle est du moins mon opinion. Beaucoup d'auteurs croient, comme nous l'avons déjà dit, à l'action prophylactique de la glace, et sont persuadés que ce n'est qu'à l'aide de ce moyen qu'ils parviennent à sauver les individus gravement blessés. J'ai acquis pour ma part la conviction que les accidents dangereux qui viennent compliquer les plaies, se manifestent malgré la glace, et souvent au contraire font défaut lorsque ce traite-

ment n'a pas été employé, quand même la nature de la lésion permettait de les craindre. — Vous pourriez presque supposer, d'après cela, que je considère la glace comme un moyen superflu et inefficace, et cependant vous la verrez souvent employer dans ma clinique; c'est que le froid constitue à mes yeux un des antiphlogïsliques les plu4 puissants, surtout quand il s'agit d'inflammations de parties externes sur lesquelles cet agent peut exercer une action directe. Partout où il y a inflammation autour d'une plaie, et surtout forte fluxion et tendance à la suppuration, la glace est donc indiquée.

Au début d'une inflammation du tissu cellulaire, des gaines tendineuses ou musculaires, ou d'une articulation rapprochée de la plaie, appliquez de la glace sur les parties enflammées, et vous combattrez ainsi victorieusement l'excès de l'hypérémie, et du même coup l'augmentation et la marche envahissante de l'inflammation. Peut-être, Messieurs, me supposez-vous ici en contradiction avec moi-même, parce que je viens de vous dire que la glace ne peut rien pour prévenir le développement d'une inflammation autour de la plaie, et que cependant elle aide à modérer l'inflammation commençante et à en empêcher l'extension. Mais si, pour comprendre cette douhle proposition, vous faites attention à un exemple que je vais vous citer, vous saisirez facilement les différences : Une personne sujette à de fréquents maux de tête ne s'avisera certainement pas de se faire faire chaque fois une saignée pour prévenir une inflammation cérébrale, ce qui n'empêche pas qu'une fois cette dernière venue, la saignée peut devenir un excellent moyen pour en combattre les progrès.

On est loin de réussir toujours à combattre à l'aide de la glace les suppurations au pourtour de la plaie; au contraire, la peau œdémaliée rougit parfois de plus en plus, et devient très-douloureuse à la moindre pression; un pus séreux, ténu, mais quelquefois aussi assez consistant, sort de quelques-unes des anfractuosités de la plaie. 11 faut, dans ces conditions, procurer une issue facile au pus emprisonné* surtout, s'il est fétide ; dans ce but on doit faire des incisions souvent assez profondes dans les parties molles, et maintenir ces incisions ouvertes. L'époque où cela doit être fait, la manière de pratiquer ces incisions dans les cas donnés, et enfin les endroits où l'on doit inciser, voilà ce que vous aurez à voir et à apprendre dans la clinique. Pour sonder ces foyers ou clapiers purulents, je me sers volontiers d'un cathéter d'argent d'une faible courbure; je l'introduis parla plaie jusqu'à l'extrémité du trajet purulent, ensuite j'en presse la pointe contre la peau, et j'incise à l'endroit saillant. Pour agrandir ces plaies appelées contreouvertures, on se sert du bistouri de Pott, qui est assez long, droit

ou recourbé et boutonné à l'extrémité. Les contre- ouvertures ne doivent généralement pas dépasser la longueur d'un pouce; on peut, s'il le faut, en faire un grand nombre de cette longueur, mais il est irrationnel de fendre les parties molles tout le long de l'avant-bras ou de la jambe, comme on l'enseignait autrefois. — Pour empêcher que les ouvertures nouvelles ne se referment promptement, ce qui du reste est rare, vous pouvez introduire dans les trajets purulents plusieurs fils de soie réunis et les y laisser à demeure pendant quelque temps. Au lieu de ces sétons faits avec des fils de soie ou avec des lanières de toile, on a mis en usage, dans ces derniers temps, des tubes de caoutchouc percés d'un grand nombre d'ouvertures latérales ; on leur a donné le nom de tuyaux de drainage, expression qui a été empruntée à l'agriculture; ces tubes favorisent, il est vrai, dans certains cas, l'écoulement du pus ; cependant le principe sur lequel ils reposent n'est pas nouveau, et on ne leur doit pas des cures aussi miraculeuses que le suppose leur inventeur, Ghassaignac, qui a écrit deux gros volumes sur le drainage chirurgical. Parfois vous rencontrerez, en pratiquant ces contre-ouvertures, des débris d'aponévroses, ou de tendons éliminés, ou des corps étrangers, que dans ces cas vous extrairez.

C'est l'expérience qui vous apprendra l'emploi rationnel de ces moyens ; les services qu'ils refuseront de vous rendre en cas de suppuration, vous ne devez les attendre d'aucun autre remède.

Plus d'un confrèré ne manquera pas d'exprimer son élonnement en remarquant que nous avons déjà beaucoup parlé sur le traitement des plaies contuses, sans même avoir encore mentionné les cataplasmes. Tempora mutantur ! Autrefois le cataplasme s'appliquait d'une manière aussi inévitable sur une plaie en suppuration qu'un couvercle sur une boîte , et maintenant ! Trois à quatre semaines peuvent s'écouler dans mes salles sans que les cuisines à cataplasmes soient mises une seule fois en mouvement pour atteindre le but que l'on se proposait autrefois par l'usage de ce moyen! L'emploi de la chaleur humide, sous forme de cataplasmes, ou sous celle de draps épais trempés dans l'eau chaude, est sans effet dans le traitement des plaies contuses, et quelquefois même nuisible dans le traitement des suppurations secondaires; les plaies en deviennent flasques pour longtemps, les parties molles gonflent fortement, et la guérison n'avance pas. Ajoutez à cela que les cataplasmes ne peuvent agir comme sources de chaleur humide qu'autant qu'on les renouvelle souvent ; leur emploi est pénible, la masse s'aigrit facilement; d'autres fois elle brûle, et en fin de compte il est impossiblo de bien surveiller dans un hôpital tout ce sale ouvrage ; on enlève un cataplasme couvert de pus, on se contente de renouveler simplement la

pâte, puis on l'applique à un autre malade; dans certains hôpitaux, au moins la moitié des individus atteints de maladies chirurgicales sont couverts de cataplasmes; on usait dans le temps, par mois, des quintaux de gruau et de farine de lin ou d'autres substances pour cataplasmes dans les services de chirurgie. Pour ma part, je les ai bannis presque complètement de mes salles; plus tard je vous indiquerai les cas dans lesquels vous pourrez avantageusement vous en servir.

Je ne vous ai pas encore dit jusqu'à présent que le repos absolu d'une partie lésée est toujours indispensable ; vous pouvez même trouver singulier que je juge utile de le recommander ; on devrait supposer que cela s'entend de soi-même. Mais j'attache à cette recommandation une importance toute particulière, car comme des substances nuisibles venant de la plaie arrivent clans le sang, un simple mouvement musculaire et la congestion vers la plaie qui en est le résultat, en un mot tout ce qui communique une impulsion plus forte au sang et à la lymphe, dans le voisinage de la plaie, peut éventuellement devenir dangereux. Aujourd'hui, je vois rarement les plaies contuses suivre une évolution aussi heureuse que dans les cas de fractures compliquées des extrémités, où l'on a toujours l'habitude d'appliquer immédiatement des appareils plâtrés; ce fait doit naturellement conduire à l'idée d'appliquer un de ces appareils, en ayant soin d'y pratiquer quelques fenêtres, en cas de simple plaie contuse sans fracture, et uniquement pour maintenir les parties dans un repos absolu. Toutes les fois que j'ai eu recours à ce moyen, les choses se sont passées d'une manière très-favorable; même après une amputation du pied il m'est déjà arrivé d'employer cet appareil avec un remarquable succès, et je crois que ce mode de traitement, sur lequel nous insisterons davantage quand il sera question des fractures compliquées, mérite de recevoir une extension encore plus grande que celle qu'il a eue jusqu'à présent.

Pour ce qui concerne le traitement de l'inflammation secondaire, il y a lieu de recommander avant tout une prophylaxie attentive. Ainsi, on évitera tout ce qui peut appeler une congestion vers la plaie, tout refroidissement, toute irritation mécanique et chimique, et on éloignera surtout avec soin les causes d'infection. Plus tard, quand nous parlerons des dispositions à donner aux hôpitaux en général, nous exposerons ce qui peut être obtenu sous ce rapport par la ventilation et par l'utilisation convenable du local disponible dans un hôpital. Pour éviter de communiquer une infection locale à une plaie par des pièces de pansement ou des instruments, on se conformera aux prescriptions suivantes : On mettra les soins les plus scrupuleux à panser, à nettoyer la plaie, à bien choisir les compresses, la charpie, la ouate; on veillera

toujours au maintien d'urie extrême propreté des matelas, des paillasses, des draps de lit, desalèzes, des pièces de toile cirée, en un mot de tout ce qui entre en contact immédiat ou médiat avec le malade. Le sang des plaies doit être enlevé avec soin pendant le pansement, par les appareils irrigateurs d'Esmarch, dont deux ou trois doivent être suspendus au mur de chaque salle; on n'appliquera jamais sur les plaies de compresse, de charpie ni d'ouate sèches; on imbibera au contraire auparavant tous ces objets de pansement d'eau chlorurée, que l'on remplacera plus tard, quand la plaie commencera à se cicatriser, par de l'eau saturnée ; pour enlever le pus, on ne se servira jamais d'épongés, pas plus que pour opérer; on nettoiera au contraire les plaies à l'aide de la seringue, ou bien on fera usage d'ouate trempée clans l'eau chlorurée. Dans l'eau chlorurée (mélange de chlore liquide et d'eau, parties égales) et dans la dissolution de chlorure de chaux (chlorure de chaux, h grammes; eau, 500 grammes), il ne se développe jamais d'organismes vivants, pas plus que dans l'eau saturnée. Ils y sont au contraire détruits. C'est pour ce motif que je me sers exclusivement de ces liquides pour pansement, tout en admettant qu'avec des solutions alcoolisées on obtiendrait peut-être des résultats identiques. — Il faut aussi que vous accordiez une attention spéciale aux instruments que vous mettez en contact avec les plaies, tels que sondes, pinces à anneaux ou à dissection, bistouris, ciseaux ; tous ces objets doivent être essuyés avant d'être employés, et pour peu qu'ils paraissent suspects, être frottés rapidement avec de la poudre à brunir. — Il ne faut rien moins que la conviction intime et profonde de la nécessité de ces précautions pour qu'on les observe rigoureusement.

Si malgré tous ces soins une inflammation secondaire vient s'emparer de la plaie, elle doit être combattue par le traitement exposé antérieurement ; si le pus stagne quelque part, on doit lui ménager un écoulement, les corps étrangers doivent être extraits, etc.; ensuite on applique de la glace jusqu'à ce que tout soit revenu à l'état normal et que le patient soit délivré de la fièvre.

Devons-nous, dans ces cas, prescrire à nos malades des médicaments internes autres que les boissons et les médicaments rafraîchissants, un régime approprié, etc.? La fièvre rémittente qui existe assez souvent dans ces sortes de suppurations, rend les patients faibles, maussades, et les prive souvent de sommeil. Il y a lieu de recourir ici à deux remèdes : à la quinine et aux préparations opiacées ; on donnera la quinine comme tonique et fébrifuge, l'opium comme narcotique, surtout le soir, pour procurer le repos de la nuit. Ordinairement, j'agis de la manière suivante avec ce genre de malades. Tant que la

fièvre, dans les suppurations progressives, est nulle ou faible, je ne fais administrer aucun médicament ; s'il y a de la fièvre vers le soir, je donne, soit en solution, soit en poudre, quelques petites doses de quinine dans le courant de l'après-midi, et je fais prendre pour la nuit de 1 à 2 centigrammes de morphine, ou bien aussi 5 centigrammes d'extrait d'opium. Aussitôt que la fièvre disparaît, je renonce à ces médicaments, surtout je vous engage à ne pas donner de l'opium sans nécessité.

Encore quelques mots sur les plaies par déchirure ou par arrachement. Celles-ci sont ordinairement d'un meilleur pronostic que les plaies contuses, parce qu'en général elles sont plus à jour, et que l'on n'a pas à craindre une extension de la lésion plus profonde qu'on ne le reconnaît extérieurement; on voit comment la peau et les muscles, les nerfs et les vaisseaux sont déchirés, et l'on peut chercher à obtenir une réunion par première intention qui réussit même assez souvent. — Cependant il n'arrive pas toujours que les déchirures soient à découvert : il y a, en effet, des ruptures sous-cutanées de muscles, de tendons et môme d'os, qui ne sont accompagnées d'aucune contusion. Quelqu'un veut sauter un fossé : il prend son élan, mais il manque le but, tombe et ressent une vive douleur dans une jambe, il boite même de ce côté. Vous faites votre examen, et vous trouvez immédiatement au-dessus de la tubérosité du calcanéum un enfoncement dans lequel on peut poser le pouce, les mouvements du pied sont incomplets, surtout l'extension. Qu'est-il donc arrivé? C'est le tendon d'Achille qui a été arraché du calcanéum parla contraction musculaire.

Pareille chose arrive au tendon du triceps fémoral inséré à la rotule, à la rotule elle-même, qui peut être divisée par le milieu, au ligament rotulien, au triceps du bras qui est arraché de l'olécrâne, le plus souvent en emportant une portion de cet os. Voici quelques exemples de ces arrachements sous-cutanés de tendons ! Mais les portions charnues des muscles elles-mêmes peuvent être déchirées entièrement ou partiellement ; j'ai vu des cas de rupture sous-cutanée du muscle droit de l'abdomen, du vaste externe de la cuisse et d'autres encore. — - Ces déchirures musculaires sous-cutanées simples ne constituent pas des lésions importantes ; on les reconnaît facilement par le trouble fonctionnel, par l'enfoncement visible et plus sensible encore au toucher qui se montre immédiatement, et qui cependant est de nouveau masqué plus tard par l'extravasat sanguin. Le traitement est simple : repos de la parli-e, position telle que les bouts déchirés soient mis en contact par le relâchement du muscle, compresses froides ou d'eau saturnée pendant

TLAIES PAR ARRACHEMENT. 203

quelques jours ; après huit à dix jours, les patients peuvent ordinairement se lever sans douleur ; il se forme au commencement une masse conneclive interstitielle, qui bientôt se condense à un tel point par le raccourcissement et. le racornissement, qu'il en résulte une cicatrice tendineuse assez solide ; les phénomènes se passent absolument de la même manière qu'après la section sous-cutanée des tendons ou ténotomie, dont il sera question plus loin, au chapitre des difformités.

Il est rare qu'une altération importante des fonctions persiste à la suite de ces accidents; quelquefois il peut en résulter un léger degré de faiblesse du membre, et la perte de certains mouvements, surtout à la main.

Pour qu'une contusion produise des déchirures musculaires et tendineuses sous-cutanées du genre de celles que nous venons de nommer, il faudrait une action contondante d'une force extraordinaire; sans doute une contusion semblable prendrait un caractère assez fâcheux ; des suppurations étendues et la mortification de quelques tendons en seraient le résultat probable. Vous voyez encore une fois combien il peut y avoir de diilérences dans la marche de lésions en apparence analogues, selon la manière dont elles se sont produites. Dans les lésions dues aux machines, il y a souvent une telle combinaison de contusions, de torsions, de déchirures, qu'il devient très-difficile d'en juger à priori la gravité, alors même que l'on possède une grande expérience. — Un fait particulièrement digne de remarque, c'est encore la marche ordinairement favorable que suit la lésion quand une petite extrémité et même une assez volumineuse, la main, par exemple, a été arrachée. Deux cas d'arrachement des doigts se sont jusqu'à présent présentés à mon observation ; je vais vous communiquer brièvement l'un des deux : Un maçon, occupé sur un échafaudage, sentit, tout à coup ce dernier s'écrouler sous lui; une corde dont l'extrémité formait un nœud coulant était suspendue au toit de la maison contre laquelle s'appuyait l'échafaudage ; le maçon, en tombant, saisit cette corde, mais il ne put faire passer que le doigt médius de la main dans l'anse du nœud; ainsi il se balança pendant quelques instants au-dessus du sol, puis il tomba, heureusement pas de très-haut, de sorte qu'il ne se fit aucun mal ; mais il lui manquait lê doigt médius de la main droite, qui avait été arraché dans l'articulation métacarpo-phalangienne, et qui était resté engagé en haut, dans le nœud. Au doigt adhéraient les deux tendons des fléchisseurs et le tendon de l'extenseur, tous les trois avaient été arrachés exactement à l'endroit correspondant à leur insertion musculaire. L'ouvrier fit sécher son doigt avec les tendons et le conserve dans son porte-monnaie en souvenir de son accident.

Un cas identique s'est présenté tout récemment dans ma clinique. La guérison se fit sans grande inflammation de l'avant-bras, et n'exigea pour ainsi dire aucun secours de l'art. Ici même, à Zurich, j'ai observé deux cas d'arrachement de la main; dans le premier, il était resté suffisamment de peau pour que la guérison s'opérât toute seule ; dans le second, il fallut faire l'amputation de l'avant-bras. Les deux cas se sont terminés heureusement. — En guerre, il arrive que des bras et des jambes sont arrachés de leurs articulations par des boulets de canon. Il m'est aussi arrivé, à Zurich, de voir un garçon de quatorze ans, qui avait eu le bras droit avec l'omoplate et la clavicule si complètement arraché du thorax par une roue de machine, que le membre ne restait plus suspendu dans la région de l'épaule que par une lanière de peau large de deux pouces. L'artère axillaire ne donna pas une goutte de sang, les deux bouts étaient fermés par torsion. Le malheureux succomba bientôt après l'accident. L'arrachement de tout un membre est ordinairement suivi d'une mort rapide.