QUINZIÈME LEÇON

Traitement des fractures simples. Réduction. — Époque à laquelle il convient d'appliquer l'appareil, choix de ce dernier. — Appareils de plâtre, d'amidon, appareils avec des attelles, extension permanente ; position du membre. — Indication pour la levée de l'appareil.

Nous passerons immédiatement au traitement des fractures simples ou sous-cutanées ; nous aurons dans ce chapitre principalement en vue les fractures des extrémités, parce qu'elles sont de beaucoup les plus fréquentes, et surtout qu'elles ont besoin d'être traitées par les appareils : les fractures du tronc et de la tête exigent moins des appareils qu'une position convenable ; mais ces détails rentrent dans la chirurgie spéciale et la clinique chirurgicale.

Le problème que nous avons à résoudre est simplement le suivant : remédier aux déplacements quelconques et fixer le membre fracturé dans une position anatomiquement normale, jusqu'à ce que la fracture soit guérie.

D'abord, il faut réduire la fracture; il y a des cas où cette manœuvre est toutàfait inutile, par la simple raison qu'il n'y a pas de déplacement, comme cela arrive pour certaines fractures du cubitus, du péroné, etc. Dans d'autres cas, la réduction est très-difficile et quelquefois même elle ne peut pas se faire d'une manière complète. Les obstacles qui s'opposent à la réduction peuvent résulter de la position même des fragments : par exemple, l'un d'eux peut s'être engagé solidement dans l'autre, ou bien une petite esquille se place entre les deux fragments qui, de la sorte, ne peuvent pas être affrontés exactement; sous ce rapport les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus sont souvent les plus opiniâtres, parce que de semblables petites esquilles peuvent se déplacer de manière que ni l'extension ni la flexion de l'articulation du coude ne puissent s'exécuter complètement, et que les fonctions du membre soient entravées pour toujours. Un second obstacle à la réduction est constitué par la tension musculaire; le malade contracte involontairement les muscles de l'extrémité fracturée, par là un fragment frotte contre l'autre et donne lieu à la plus vive douleur; cette contraction mus»

culaire est presque tétanique, de sorte qu'on ne parvient qu'avec peine à en triompher, même en employant de grands efforts. Jadis ces difficultés étaient quelquefois tout à fait insurmontables; on cherchait dans certains cas à arriver au but par des sections tendineuses et musculaires, mais on était souvent encore obligé de se contenter d'une réduction incomplète. Toutes ces difficultés ont été levées en une fois par l'invention d'un seul remède. Dans tous les cas où la réduction ne nous réussit pas, nous chloroformisons le malade jusqu'à résolution musculaire complète, et parvenons ordinairement à faire sans difficulté une réduction parfaite. Quelques chirurgiens vont jusqu'à donner le chloroforme presque dans toutes les fractures, soit pour examiner le membre, soit pour appliquer un appareil. Cette pratique est inutile ; l'emploi du chloroforme peut même avoir des inconvénients très-sérieux, car il y a des individus, surtout les buveurs, qui sont pris, dans une certaine période de la chloroformisation, de contractions spasmodiques des extrémités, aussi, malgré les efforts des aides pour maintenir le membre immobile, on entend les fragments se froisser avec un craquement horrible, et l'on craint à tout instant de voir sortir l'un d'eux à travers les parties molles. Ce que je viens de vous dire ne doit pas vous empêcher d'employer le chloroforme dans les fractures, je voulais simplement vous prémunir contre un usage trop fréquent de ce remède. La manière dont la réduction est faite est ordinairement la suivante : deux aides robustes saisissent l'un l'articulation au-dessus de la fracture, l'autre celle qui est au-dessous, et exercent une traction lente et uniforme, tandis que le chirurgien entoure de ses mains l'endroit fracturé et tâche de remettre doucement les fragments dans leur position normale. Toutes les tractions subites, trop fortes ou trop inégales, sont, inutiles et doivent être soigneusement évitées. Vous avez à noter ici deux expressions techniques : la traction sur la partie inférieure des extrémités s'appelle Y extension, la fixation de l'ar= ticle supérieur s'appelle la contre-extension (1). Ces deux manœuvres s'exécutent avec les mains en cas de fracture, tandis que dans les luxations on est quelquefois obligé d'avoir recours à d'autres moyens mécaniques. Par le procédé indiqué, la réduction complète n'est impossible que lorsqu'on ne peut pas exactement reconnaître la direction du déplacement, soit que la tuméfaction ait pris trop de développement, soit que plusieurs fragments aient été déplacés dans des conditions trèsdéfavorables.

(1) En France on se sert d'un troisième terme technique, la coaptation, qui répond à la manœuvre exécutée par le chirurgien lui-même.

D'après nos principes actuels, qui se fondent sur une grande série d'observations, le moment propre à la réduction est d'autant plus favorable qu'il est plus proche de l'accident; nous appliquons immédiatement un appareil. On n'a pas toujours été de cette opinion, on différait la réduction tout aussi bien que l'application d'un appareil, jusqu'à la cessation du gonflement, qui, du reste, se présente presque toujours, quand on ne met pas immédiatement un appareil. On craignait que sous la pression de cet appareil le membre ne vînt à se gangrener, et que la formation du cal ne fût empêchée. Le premier danger sera évité très-facilement, si l'on prend certaines précautions dans l'application du bandage; le second danger est tout à fait illusoire. Quant au choix de l'appareil à appliquer, les chirurgiens des temps modernes sont arrivés à une entente presque parfaite. En règle générale, dans tous les cas de fracture simple, sous-cutanée des extrémités, il faut appliquer aussitôt que possible un appareil solide, qui peut être renouvelé deux ou trois fois au plus, et qui dans un trèsgrand nombre de cas n'a pas besoin d'être changé. On appelle ce genre d'appareils, appareils inamovibles, en opposition avec les appareils qui doivent être renouvelés tous les cinq ou six jours et qui n'ont plus de valeur aujourd'hui que comme appareils provisoires.

Il y a deux espèces principales d'appareils inamovibles : celui au plâtre et celui à l'amidon. Je vais commencer par vous décrire l'appareil plâtré et vous en montrer l'application ; car il mérite d'être employé le plus souvent, et répond si bien à toutes les exigences qu'il semble ne pas pouvoir être surpassé.

Après la coaptation des fragments, les extrémités brisées étant maintenues dans une position fixe par l'extension et la contre-extension, on prend une ou plusieurs feuilles d'ouate qu'on enroule en partie autour de l'endroit fracturé, et qu'on applique en partie sur les places où la peau recouvre immédiatement l'os, par exemple sur la crête du tibia, sur les condyles et les malléoles de la jambe. Ensuite, il convient de prendre une bande de flanelle neuve et fine, avec laquelle on enveloppe le membre, de telle sorte que la pression exercée soit partout égale et que toutes les parties devant entrer en contact avec le plâtre soient couvertes. Dans les hôpitaux et dans la clientèle des pauvres, où l'on n'a pas toujours à sa disposition de bonnes bandes de flanelle, on les remplace par des bandes douces de colon ou de gaze.

Arrivons maintenant à l'application de la bande plâtrée préparée ; celle que je vous montre ici est faite avec une étoffe très-mince, semblable à de la gaze ; on la prépare en pénétrant les deux côtés de la bande déroulée avec du plâtre finement pulvérisé (plâtre à modeler), après quoi on

la roule. Pour la clientèle, on peut préparer d'avance un certain nombre de bandes de grosseurs et de dimensions différentes, et les conserver dans une boîte de fer-blanc bien fermée. A l'hôpital, où l'on use beaucoup de ces bandes plâtrées, on en prépare d'avance une certaine quantité deux ou trois fois par semaine. Vous les mettez dans un vase rempli d'eau froide, vous les y laissez assez longtemps pour être mouillées par tout, vous les retirez pour les appliquer, comme toute bande, autour du membre enveloppé de la façon indiquée plus haut. Trois, tout au plus quatre couches de ces bandes plâtrées suffisent pour obtenir la solidité nécessaire. Au bout de dix minutes à peu près, le gypse est assez solide pour qu'on puisse lâcher le membre et le remettre au lit ; après une demi-heure ou une heure, l'appareil a la dureté de la pierre; le temps que met l'appareil à se consolider dépend en partie de la qualité du plâtre et en partie de la manière plus ou moins forte dont sont imbibées les bandes. Après bien des observations comparatives, j'ai trouvé que le pansement au gypse l'emporte sur toutes les autres méthodes, comme plus pratique. Je dois cependant vous signaler quelques modifications dans la manière d'appliquer le plâtre et dans la nature des bandes. Ainsi, on peut également se servir de bandes ordinaires de coton et les faire pénétrer de plâtre, le bandage devient un peu plus lourd et plus solide; cependant cette solidité n'est pas nécessaire et le mince tissu de gaze est beaucoup moins cher que les bandes de coton. Si la solidité de l'appareil ne paraît pas suffisante, on pourra étendre sur tout le bandage une couche de gypse délayé ; il faut le préparer avec beaucoup de précautions, l'appliquer et l'étendre très- vite, soit avec une cuiller, soit avec la main ; il ne faut préparer ce mélange qu'au moment où l'on veut s'en servir, car il se solidifie très-vite. L'appareil plâtré, exécuté avec des bandes roulées, a été proposé et employé en premier lieu par Mathysen, médecin hollandais. La première publication de celte méthode a été faite en 1832; cependant elle n'a été généralement connue que depuis 1850 à peu près ; en Allemagne, elle a été surtout répandue par l'école de Berlin. — Le procédé qui consiste à se servir de pièces de pansements séparées diffère un peu du précédent; c'est probablement le manque de linge pendant les expédiions qui engagea Pirogoff à se servir de n'importe quel tissu, découpé en compresses ou en bandelettes qu'on trempe dans une mince bouillie de plâtre pour les appliquer sur le membre cassé, le tout est encore couvert avec du gypse délayé, et de cette façon il obtient un moule très-solide. Plus tard ce chirurgien transforma ce procédé en méthode générale, en faisant découper de vieilles voiles d'après des dimensions déterminées pour chaque extrémité, et en appli-

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quant ce tissu grossier de la manière indiquée plus haut. Enfin, on s'est également servi de l'appareil de Scultet qu'on a imprégné de plâtre. On a modifié ensuite de différentes manières la couche qui recouvre immédiatement le membre; il y a même eu des chirurgiens qui n'ont employé ni ouate, ni bande protectrice, mais qui ont simplement mis une bonne couche d'huile sur tout le membre, afin que' le plâtre, appliqué immédiatement, ne s'atlacbàt pas aux poils. D'autres ne se sont servis que de fortes couebes d'ouate sans les recouvrir par une bande. Enfin, de notre temps, on a introduit entre les couches de plâtre de minces attelles de bois ou de minces bandes de fer-blanc ; cette manière d'agir peut avoir certains avantages pour les appareils fenêtrés. comme nous le verrons plus tard.

Je ne vous ai indiqué toutes ces modifications de l'appareil plâtré que comme des procédés exceptionnels,. qui tous ont certains désavantages, quand on les compare à la méthode première, qui doit nous servir de règle. Nous serions entraînés trop loin, si nous voulions entrer dans plus de détails sur l'appréciation de ces modifications.

La levée de l'appareil plâtré présente beaucoup de difficultés pour les personnes peu exercées, et cependant vous verrez que ebacun de nos infirmiers l'exécute d'une manière très-rapide et avec beaucoup de ménagement pour le malade. On lève l'appareil de la manière suivante: on coupe les bandes plâtrées avec un couteau bien tranchant, solide et concave tel qu'en ont les jardiniers; la division se fait beaucoup plus facilement en inclinant le couteau pour que la section soit oblique, on coupe jusqu'à la bande de flanelle, et l'on enlève l'appareil d'une pièce; on peut aussi se servir de ciseaux ad hoc inventés par Szymanowski. Le moule peut quelquefois servir pour d'autres cas comme appareil provisoire.

Avant de connaître l'appareil plâtré, on possédait déjà dans l'appareil amidonné un moyen excellent d'immobiliser les fragments. Ce dernier appareil fut introduit dans la pratique chirurgicale par Seutin, chirurgien Belge (mort en 1S62), qui y fit to*us les perfectionnements dont ce procédé est susceptible ; mais, depuis dix ans, à peu près, il a été remplacé par le plâtre, et on ne l'emploie plus que par exception. L'application de laouate et de la première bande se fait de la même manière que dans l'appareil plâtré, puis on prend des attelles de carton de moyenne épaisseur qu'on fait bien ramollir dans l'eau, on les applique sur le membre et les fixe par des bandes qui ont été complétemen t imprégnées d'amidon. Jusqu'à ce que cet appareil se soit durci, ce qui demande un peu plus de vingt-quatre heures, à la température ordinaire des chambres, il faut appliquer des attelles de bois, qu'on enlève plus tard. Comparé à l'appa-

reil plâtré, il a le désavantage de se durcir beaucoup plus lentement; cependant on peut remédier un peu à cet inconvénient, en prenant, au lieu d'attelles de carton, des morceaux de gutta-percha ramollis dans l'eau chaude, et qu'on applique exactement sur le membre. Les courroies de gutta-percha telles qu'on les emploie dans les fabriques, peuvent parfaitement servir d'attelles. Elles ont, en général, la largeur convenable pour être utilisées immédiatement comme attelles. On ne peut nier que l'introduction de la gutta-percha dans la pratique chirurgicale doive être considérée comme un grand avantage, cependant le prix en est encore trop élevé pour pouvoir être employé dans la clientèle ordinaire, pour toute fracture simple, quoique les attelles de guttapercha se durcissent plus vite encore que le gypse. L'appareil fait avec des rouleaux de bandes plâtrées se distingue tellement par la facilité de son application, par le bon marché et la solidité que, une fois introduit dans la pratique, il ne sera certainement pas remplacé de sitôt par l'appareil amidonné.

Au lieu de l'amidon on s'est encore servi jadis d'une solution de dextrine, de blanc d'oeuf pur, on simplement d'un mélange de farine et d'eau ; ces matières ne sont plus employées, cependant il est bon que vous sachiez vous servir de ces substances qu'on trouve dans tout ménage, et qu'on peut très-bien employer pour des appareils provisoires. Je ne doute pas que le temps n'arrive bientôt où tout médecin de campagne aura en réserve quelques bandes plâtrées -, malgré cela les appareils provisoires conserveront leur valeur dans la pratique. Ils consistent enbandes, en compresses et en attelles de natures très-différentes. Pour faire des attelles, vous pouvez vous servir de planches minces, de couvercles de boîtes, de paroi de petites caisses, de carton, de fer-blanc, de cuir, de paille fortement serrée, d'écorce d'arbre, etc.; dans la cabane du pauvre, vous serez obligés de vous contenter quelquefois de haillons, de vieux linges que vous déchirerez en lanières pour les coudre ensemble. Pour cette raison, il est nécessaire que, dans vos exercices de pansement, vous appreniez à vous servir des matériaux les plus variés. Il n'est pas dans mon intention de vous citer tout ce qui pourrait encore être utilement employé parmi les bandages innombrables connus en chirurgie, cependant je vous ferai encore quelques courtes remarques. Les appareils à attelles ont, comme vous le comprenez facilement, lebuL d'immobiliser l'os enlui donnant despoints d'appui solides d'un ou de plusieurs côtés ; on peut y arriver en appliquant des attelles étroites de bois sur les côtés, en avant et en arrière ; cependant on peut se servir également d'attelles creuses ou gouttières. Ces gouttières ne sont utiles que lorsqu'elles sont faites avec une matière flexible, telle que le cuir,

le fer-blanc mince, un tissu de fil de fer; une gouttière complètement inflexible ne peut être utile que dans quelques cas tout à fait spéciaux.

A côté de ces moyens mécaniques il y a encore une autre méthode pour fixer les membres fracturés, c'est l'extension permanente. L'idée de l'employer devait se présenter surtout dans les cas où il y avait une grande tendance au raccourcissement, au déplacement suivant la longueur. On a cherché à produire une extension soit par des poids fixés au membre au moyen de mécanismes différents, soit par une traction continue exercée en fixant le membre malade au bas du lit, soit par un plan incliné, parce qu'on supposait que le poids de la jambe pouvait servir de poids extenseur. Je n'entre pas dans plus de détails sur ces procédés, parce que l'expérience a prouvé que le principe de l'extension continue n'a pas de valeur, quand il s'agit de fractures. En effet, pour que l'extension atteigne le but désiré, il faut qu'elle soit très-considérable, et les parties molles en souffrirent trop ; aucune des différentes manières employées ordinairement pour produire une extension continue ne peut vaincre les fortes contractions musculaires; le double plan incliné, représenté par un épais coussin placé entre la face postérieure de la cuisse et celle de la jambe, peut quelquefois être utilement employé comme appareil de fixation dans les cas de fracture du col du fémur chez les vieillards, si l'on ne veut pas appliquer un appareil inamovible.

Je dois encore mentionner quelques moyens dont il faut se servir pour donner au membre fracturé une position convenable: pour les membres supérieurs il suffit, dans la plupart des cas, d'un simple drap, d'une éebarpe dans laquelle on place le bras. Des malades, atteints d'une fracture du bras ou de l' avant-bras, maintenue par un appareil plâtré, et soutenue par une écharpe, peuvent rester levés sans inconvénient, pendant toute la durée du traitement.

Pour donner unebonne position aux membres inférieurs fracturés, il y a un grand nombre demoyens dontlesplus usités sontles suivants : des sacs, remplis de sable, étroits et à peu près de la longueur de la jambe ; on les place des deux côtés de l'appareil inamovible, pour que le membre ne puisse tomber ni d'un côté ni de l'autre; dans le même but, on se sert de longs morceaux de bois qui.ontla forme d'un prisme triangulaire et qui, réunis à deux, forment une espèce de gouttière. Pour certains cas, il suffit de prendre un coussin incomplètement rempli de paille hachée ou de halles d'avoine ; au milieu du coussin et dans toute sa longueur, on produit un enfoncement dans lequel on met la jambe. Si l'on a besoin de soutiens plus solides, on se servira de boîtes minces et longues dont le couvercle, dirigé du côté du corps, manque, pour pou-

voir y poser la jambe, et dont les autres parois peuvent se rabattre pour permettre d'examiner le membre. On peut donner à ces boîtes une position plus ou moins élevée, selon la commodité du-malade. Enfin, il faut citer les appareils à suspension, qui consistent ordinairement en une tige recourbée, fixée au pied du lit et à laquelle on suspend librement le membre renfermé dans n'importe quelle boîte ; ce moyen a certains avantages lorsque les malades sont peu tranquilles. Il faut vous exercer à vous servir de tous ces appareils qui, employés plus rarement qu'autrefois, peuvent, dans certaines circonstances, être très-utiles; la clinique chirurgicale vous donnera l'occasion de les appliquer. — Dans les derniers temps, nous ne nous sommes presque jamais servis, pour les fractures des extrémités inférieures, de tous ces appareils inventés dans le but de donner une bonne position au membre, car mon chef de clinique actuel, M. le docteur Ries, de Zurich, qui est arrivé dans l'application des appareils plâtrés à une élégance et à une perfection très-grandes, fixe au moyen de bandes plâtrées une planchette bien matelassée, large de 10 à 12 centimètres, à la partie postérieure de la jambe ; cette planchette dépasse un peu le talon et va jusqu'au genou; en cas de fracture du fémur, elle s'étend jusqu'au milieu de la cuisse. Le membre est très-solidement couché sur cette planchette, si le matelas n'est pas trop mauvais. Si l'on veut encore pousser plus loin la solidité, on met dans le tiers inférieur du lit et sur le matelas une planche de la largeur du lit sur laquelle repose l'extrémité recouverte de son appareil plâtré et garni de sa planchette. Cette manière de coucher les malades nous a rendu d'excellents services dans les cas nombreux de fracture double des deux extrémités, que nous observons à notre hôpital.

La forme ancienne des appareils au moyen du plâtre coulé a été récemment recommandée d'une manière. toute spéciale par le docteur M. Muller; nous nous sommes occupé de nouveau de cette question, cependant le plâtre coulé ne peut plus soutenir la concurrence avec les appareils à bandes plâtrées.

Seutin essaya de rehausser encore les avantages des appareils inamovibles, en indiquant des moyens qui, dans de certaines limites, permettent au malade, affecté d'une fracture de l'extrémité inférieure, de se promener. On peut, par exemple, permettre à un homme atteint d'une fracture de la jambe de se promener avec des béquilles, lorsqu'on fixe à une large courroie passant sur l'épaule, la jambe immédiatement audessus du genou, pour que le pied ne touche pas terre. Cependant je ne vous conseille pas de répéter trop souvent ces expériences avec vos malades; dans tous les cas, je ne les permets pas avant la fin de la troisième semaine, car avant cette époque, l'œdème se montre facile-

ment dans le membre fracturé, et quelques malades sont si peu habiles à se servir de béquilles, qu'ils tombent facilement ; ils peuvent ainsi produire dans l'extrémité affectée une commotion nuisible, quelque légère qu'elle soit.

Enfin, nous devons encore examiner combien de temps l'appareil doit rester appliqué, et quelles sont les circonstances qui doivent nous engager à le lever avant la guérison définitive. C'est surtout l'expérience qui vous apprendra à reconnaître si un appareil est appliqué trop exactement; les symptômes suivants doivent guider le médecin. Si l'extrémité des membres, les doigts et les orteils qu'on laisse en général libres, gonflent, si ces parties deviennent d'un rouge bleuâtre, si elles se refroidissent ou deviennent même insensibles, il faut enlever l'appareil immédiatement. Si le malade se plaint de fortes douleurs sous l'appareil, on fait bien de lever ce dernier, même dans le cas où aucun symptôme objectif ne se montre. Quant à la manifestation de la douleur, il faut connaître les malades; il y en a parmi eux qui se plaignent toujours, d'autres, qui sont très-indolents et ne disent rien de leurs sensations; dans tous les cas, il vaut mieux éloigner l'appareil plusieurs fois inutilement, que de négliger cette précaution quand elle est nécessaire.

Je ne puis assez vous recommander, comme règle absolue, de voir chaque malade, auquel vous avez appliqué un appareil inamovible, au plus tard dans les vingt-quatre heures, et vous n'aurez pas alors à regretter ces malheurs qui arrivent trop souvent au médecin insouciant et négligent. 11 y a un grand nombre de cas où, après l'application de l'appareil inamovible, les extrémités se sont gangrénées, et où l'on a été obligé d'en venir à l'amputation; chose étonnante, on a conclu de ces cas, que les appareils inamovibles en général étaient nuisibles, tandis que la faute en était au médecin. Réfléchissez au peu de peine que donne aujourd'hui le traitement d'une fracture, comparé à ce qu'il était autrefois tandis que vous étiez obligés de renouveler l'appareil tous les trois à quatre jours ; aujourd'hui il suffit souvent d'en appliquer un seul. Cependant il ne faudrait pas croire que vous soyez dispensés de vous exercer à l'application des bandages. Un appareil inamovible, pour être bien fait, demande autant d'exercice, d'habileté et de précautions, qu'en exigeaient autrefois les appareils à attelles. Si vous n'êtes appelés pour une fracture que le second ou le troisième jour, quand déjà il existe un gonflemement inflammatoire considérable, vous pouvez encore appliquer un appareil inamovible, cependant il faut qu'il soit moins serré et que le membre soit entouré de beaucoup d'ouate. Un semblable appareil doit être enlevé et renouvelé après dix ou douze jours, car, les parties molles étant dégonflées, il sera trop lâche au bout de ce temps.

C'est le relâchement du bandage et la tendance plus ou moins grande au déplacement qui vous indique quand et combien de fois il faut renouveler l'appareil jusqu'à la guérison définitive. Un gonflement considérable, quand il n'est pas lié à une forte contusion, n'est pas une contreindication à l'application d'un appareil inamovible mis avec précaution; des bulles plus ou moins larges remplies d'un sérum liquide ou sanguinolent, ne sont pas même un obstacle essentiel ; elles se rencontrent en effet assez fréquemment dans les fractures par écrasement, avec déchirure étendue des veines sous-culanées, car le retour du sang veineux rencontrant des obstacles, le sérum sort facilement des capillaires et soulève la couche cornée de l'épiderme sous forme de bulles ; on ouvre ces dernières avec une épingle, on en fait sortir doucement le liquide, puis on les recouvre avec de la ouate qui y adhère bientôt en se desséchant.— On agit de même en cas d'excoriations légères et superficielles; si, chose rare, il se forme au-dessous de l'appareil de nouvelles bulles, ce qui s'annonce par de la douleur, on est obligé de lever le bandage et d'en remettre un autre.

Vous apprendrez, soit à la clinique, soit dans les ouvrages de chirurgie spéciale, combien de temps l'appareil doit rester appliqué pour les fractures des différents os; je ne vous cite ici, comme limite extrême, que deux exemples : un doigt met à peu près quatorze jours, une cuisse jusqu'à soixante et plus pour guérir. Si vous appliquez les appareils plâtrés immédiatement après l'accident, la réduction étant parfaite, le cal provisoire extérieur sera toujours très-petit, et par cette raison la consolidation se fera plus longtemps attendre que s'il y avait eu un peu de déplacement, ou que l'appareil ait été mis plus tard ; cependant cette manière de panser n'a aucune influence sur la formation du cal définitif et sur la soudure proprement dite des fragments.

Bibliographie. — Voyez les excellents dessins de l'ouvrage de Gurlt, Manuel des fractures,

Berlin, 1862.