QUATORZIÈME LEÇON

Causes; différentes espèces de fractures. — Symptômes, diagnostic. — Marche et phénomènes visibles à l'extérieur. — Notions anatomiques sur le processus curatif; formation du cal. — Origines de la néoplasie inflammatoire ossifiante ; remarques histologiques.

Messieurs ,

Jusqu'ici, nous nous sommes occupés exclusivement des lésions des parties molles, il est temps de parler également des os. Ici encore les moyens employés par la nature pour atteindre une guérison aussi complète que possible, sont à peu près les mêmes que ceux que vous connaissez déjà ; cependant les différents phénomènes sont un peu plus compliqués, et ne peuvent être bien compris que lorsqu'on a une idée claire de la guérison des plaies dans les parties molles. En général, tout le monde sait que les os peuvent se casser et qu'ils peuvent de nouveau se souder d'une manière très-solide ; cette soudure, vous le comprenez à priori, ne peut donc se faire qu'au moyen d'une substance osseuse, et une seconde conséquence qui ressort de ce fait, c'est que dans ces cas un tissu osseux de nouvelle formation doit nécessairement se développer : la cicatrice dans l'os consiste d'ordinaire également en tissu osseux; ce fait est très-important, car s'il en était autrement, si les bouts fracturés ne se soudaient que par du tissu con* jonctif, comme c'est le cas pour les déchirures des muscles, les os, et surtout les os longs, ne seraient plus assez résistants pour supporter le poids du corps, et beaucoup d'individus resteraient estropiés pour toute leur vie après les fractures les plus simples. Cependant, avant de suivre les processus de la guérison osseuse jusque dans les plus petits détails, étude qui a toujours été faite avec prédilection par les chirurgiens, je dois vous faire encore quelques remarques sur l'étiologie et les symptômes des fractures simples, je dis fractures simples ou souscutanées, en opposition aux fractures compliquées de plaies des parties molles.

206 FATIIOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

L'homme peut déjà avoir les os fracturés avant sa naissance ; les os du fœtus peuvent être brisés dans la matrice, soit par des contractions anormales de cet organe, soit par des coups sur l'utérus gravide, et le plus souvent une pareille fracture intra-utérine ne guérit pas sans laisser une grande difformité ; la force médicatrice de la nature, comme nous le verrons en mainte occasion, se connaît mieux en médecine interne qu'en chirurgie. — Il s'entend de soi que les fractures peuvent se rencontrer à tout âge, cependant on les observe le plus fréquemment de vingt-cinq à soixante ans, et cela parles raisons suivantes : les os des enfants sont encore flexibles, et par conséquent ne se brisent pas aussi facilement; quand un enfant tombe, sa chute n'est pas grave. Les vieillards ont, comme on a l'habitude de dire, des os plus fragiles, en d'autres termes et anatomiquement parlant, à l'âge avancé, la cavité médullaire devient plus grande, la substance corticale plus mince; cependant les vieillards, en général, ne s'exposent pas à des dangers pouvant avoir des fractures pour conséquence. C'est l'âge où l'homme du peuple est forcé de se soumettre à un travail pénible, qui offre le plus d'occasions aux accidents, en général, et aux fractures en particulier. Il est facile de comprendre, par la différence des occupations, pourquoi les hommes sont plus exposés aux fractures que les femmes. — Ce sont des conditions purement extérieures qui font que les os longs des extrémités, surtout du côté droit, se cassent plus fréquemment que les os du tronc. — Il est évident que des os malades, déjà faibles par eux-mêmes, se fracturent plus aisément que des os sains ; certaines affections osseuses prédisposent donc beaucoup aux fractures, surtout ce qu'on appelle la maladie anglaise ou le rachitisme, maladie qui dépend d'un dépôt insuffisant de sels calcaires dans les os, et ne se remarque que chez les enfants, ensuite le ramollissement des os ou ostéomalacie, qui dépend d'une dilatation anormale delà cavité médullaire et d'un amincissement de la substance corticale, et qui, dans les degrés élevés, entraîne la fragilité des os et même une mollesse et une flexibilité de la totalité de l'os.

Comme causes spéciales des fractures nous citerons : 1° Les violences extérieures, c'est la cause la plus fréquente ; la manière d'agir peut différer de la façon suivante : la force (un coup ou une pression) atteint directement l'os, de sorte qu'il est cassé, broyé ; ou bien l'os, surtout l'os long, est plus fortement courbé que ne le lui permet son élasticité, et se brise comme un bâton dont on rapproche trop les extrémités; dans ce cas, la force agit indirectement sur l'endroit qui se brise; dans ce dernier mécanisme, vous pouvez considérer comme un os long, soit une extrémité tout entière, soit la colonne ver-

tébrale elle-même, qui représente une tige unique et jusqu'à un certain point flexible, sur laquelle vous pouvez, dans votre pensée, transporter l'effet de la cause indirecte. — Nous allons choisir quelques exemples pour bien vous faire comprendre ce que nous venons de dire : si un poids considérable tombe sur l'avant-bras en repos, les os seront fracturés par une force directe ; si on tombe sur l'épaule et que la clavicule se brise à sa partie moyenne, cette fracture est due à une force indirecte. Dans l'un et l'autre cas, on constate, en général, des contusions dans les parties molles; mais dans le dernier, ces contusions sont plus ou moins éloignées de l'endroit fracturé, tandis que dans le premier on les rencontre au niveau même de la fracture, et l'on comprend que ce dernier cas doit être considéré comme moins favorable que le premier.

2° La contraction musculaire peut devenir, quoique rarement, la cause de fractures. Je vous ai déjà indiqué, en parlant des déchirures souscutanées des muscles, que la rotule, l'olécràne, et même une partie du calcanéum, peuvent être arrachés, c'est-à-dire brisés transversalement, sous l'influence de la contraction musculaire.

La manière dont les os se fracturent sous l'influence de ces différentes causes est très-variée ; cependant on a établi quelques types que vous ne devez pas ignorer : ainsi, on distingue d'abord les fractures incomplètes des fractures complètes. Vomies fractures incomplètes, on admet différentes formes : les fissures ou fentes ; on les observe le plus souvent aux os plats, cependant on les rencontre aussi sur les os longs, principalement sous la forme de fissures longitudinales unies à d'autres solutions de continuité ; la fente peut être béante ou bien ressembler à la fêlure d'un vase en porcelaine. \J infraction est une fracture incomplète qu'on n'observe, en général, que sur les os très-élastiques et mous des enfants et surtout sur les os rachitiques; vous pourrez facilement reproduire cette forme en courbant un tuyau de plume jusqu'à ce que la face concave s'infléchisse en se brisant; on observe souvent de semblables infractions à la clavicule, chez les enfants. — On comprend facilement ce qu'on désigne sous le nom de séparation par éclat; des machines garnies d'instruments tranchants, les coups de sabre, etc., sont les causes qui la produisent le plus souvent. Enfin, l'os peut être perforé sans que la continuité en soit interrompue, il en est ainsi des perforations de l'omoplate par un instrument piquant, de celles de la tête humérale par une balle ; on peut appeler celte forme fracture par perforation.

Les fractures complètes se distinguent en fractures transversales, obliques, longitudinales, engrenées, simples ou multiples, comminutives; tous ces termes n'ont besoin d'aucune explication. Enfin, men-

tionnons que jusqu'à l'âge de vingt ans il peut se faire une solution de continuité de l'os dans le cartilage épiphysaire, quoique ce fait soit rare et que les os longs se divisent plus facilement à un autre endroit.

Souvent il est facile de reconnaître qu'un os est cassé, et ce diagnostic peut être établi avec sûreté par le premier venu ; en d'autres cas, le diagnostic peut être très-difficile, quelquefois même on ne peut que présumer l'existence de la fracture.

Passons en revue les symptômes les plus importants.

D "abord, habituez-vous à commencer votre examen en regardant attentivement la partie lésée pour la comparer à la partie saine correspondante ; ce que je viens de dire est surtout important pour les extrémités. Souvent ce simple examen des yeux suffit pour vous faire reconnaître la lésion que vous avez devant vous. Vous demandez au malade comment l'accident est arrivé, en attendant vous le faites déshabiller avec précaution, ou bien, dans le cas où ce serait trop douloureux, vous coupez le pantalon et les chaussures pour pouvoir bien examiner le siège delà lésion. La manière dont la lésion a été produite, le poids de l'objet qui est tombé sur le membre, vous indiquera déjà à peu près à quoi vous devez vous attendre. Si vous trouvez les exlrémités déformées, par exemple la cuisse courbée complètement en dedans et gonflée, si en même temps vous remarquez des sugillalions sous la peau, si le malade ne peut pas remuer le membre sans les plus grandes douleurs, vous pourrez dire avec certitude que vous avez affaire à une fracture ; dans ce cas, pour constater le simple fait de la fracture, vous n'avez pas besoin d'un examen ultérieur, vous n'êtes pas obligés de causer au malade de nouvelles souffrances ; ce n'est que pour connaître le siège précis et la direction de la fracture que vous êtes forcés d'examiner avec les mains; examen moins nécessaire pour les indications thérapeutiques, que pour pouvoir prédire si la guérison est possible et comment elle peut se faire. — Dans ce cas, vous avez établi le diagnostic par un simple coup d'œil ; dans votre pratique chirurgicale, il vous sera souvent encore facile de reconnaître le vrai avec rapidité, si vous vous habituez à user de vos yeux avec intelligence, et si vous vous exercez à l'appréciation des formes normales du corps. Cependant il faut bien vous pénétrer de la manière dont vous êtes arrivés à ce diagnostic rapide. Le premier point à considérer est la manière dont la lésion s'est produite, l'autre c'est la difformité ; cette dernière est due à ce que les différentes parties de l'os (les fragments) ont glissé les unes sur les autres. Ce déplacement des fragments est la conséquence soit de la cause même qui a donné lieu à la fracture (les fragments se déplacent dans la direction qui leur a été imprimée par le fait de l'incurvation

DES FliACTURES SIMPLES. 209

anormale de l'os), soit de la contraction musculaire qui n'agit plus sur la totalité de l'os, mais sur une partie seulement; les muscles se contractent spasmodiquement, irrités qu'ils sont par la violence elle-même ou par les extrémités pointues des fragments ; c'est ainsi qu'on voit, par exemple, dans une fracture de la cuisse, le fragment supérieur soulevé parles fléchisseurs; le fragment inférieur est tiré en haut par d'autres muscles, et se place en arrière ou à côté du fragment supérieur, de cette façon la cuisse doit naturellement se raccourcir et se déformer. — Le gonflement est dû à Yépanchement sanguin (nous parlons ici de la fracture au moment où elle se produit) ; le sang provient principalement de la cavité médullaire de l'os, mais il peut également avoir sa source dans les parties molles environnantes, dont les vaisseaux sont déchirés par le choc ou par les fragments osseux; on le reconnaît à travers la peau à sa teinte bleuâtre, si toutefois il peut se faire jour jusqu'au-dessous de cette enveloppe, ce qui arrive ordinairement après un certain temps. — Le blessé ne peut mouvoir le membre qu'au prix de fortes douleurs; la cause de ce trouble des fonctions se comprend facilement, nous n'en parlerons donc pas. — Si vous considérez isolément chacun des symptômes indiqués, aucun ne peut fournir à lui seul la preuve de la fracture, ni la cause vulnérante, ni la difformité, ni le gonflement, ni l'épanchement, ni le trouble fonctionnel, et cependant leur réunion est décisive; dans votre pratique, vous serez souvent obligés d'apprendre à diagnostiquer de cette façon. — Tous ces symptômes peuvent manquer, et la fracture peut pourtant exister. Donc, si l'on a devant soi une lésion et qu'aucun des symptômes mentionnés ne soit bien manifeste, ou qu'on ne remarque que l'un ou l'autre, il faut s'aider de l'examen manuel. — Que vous proposez-vous de sentir avec les mains ? tel est le problème dont il faut vous faire une idée bien nette dès à présent : je vois bien souvent les élèves palper longtemps et des deux mains les parties affectées, causer au malade des douleurs énormes, et cependant à la fin de leur examen ils ne sont pas bien avancés. Dans les fractures, vous pouvez sentir à l'aide des mains trois séries de phénomènes : 1° une mobilité anormale, le seul signe pathognomonique des fractures; 2° vous pouvez encore reconnaître très-souvent quelle est la direction de la fracture, et quelquefois s'il y a plus de deux fragments ; 3° vous sentirez souvent, en imprimant des mouvements aux os fracturés, un frottement, un craquement, ce qu'on appelle la crépitation. La signification propre de ce mot exprime une sensation perçue par l'oreille, et cependant on dit : sentir la crépitation; mais que cela ne vous trouble pas, c'est un abus de langage tellement entré dans l'usage, qu'il serait difficile de

BILLRUTH. 14

l'en bannir ; du reste chacun sait ce qu'il faut entendre par ce mot. — Une main exercée sent dans un instant tout ce que le toucher peut donner, il n'est donc pas nécessaire de faire souffrir longtemps le malade par ces recherches. La crépitation peut manquer ou être très-peu sensible; elle ne peut évidemment se produire que si les fragments sont mobiles et s'ils sont situés assez près l'un de l'autre ; si leur déplacement latéral est très-considérable, ou si la contraction musculaire les a fortement écartés l'un de l'autre, ou bien si une grande quantité de sang est interposée entre les fragments, on comprend que la crépitation ne peut pas se produire; souvent elle est difficile à percevoir, lorsque les os sont très-profondément situés. Par conséquent, lorsqu'on .ne sent pas la crépitation, cela ne prouve pas, en face de tous les autres symptômes réunis, que la fracture n'existe pas. Cependant, même alors que vous sentez de la crépitation, vous pouvez encore vous tromper quant à son mode de production; la sensation de frottement, vous pouvez encore la percevoir en d'autres circonstances; sous de certaines conditions, la compression du sang coagulé et des exsudais fibrineux, par exemple, peut donner la sensation de la crépitation ; cette crépitation molle, analogue au frottement pleurétique, ne doit pas être confondue par nous avec la crépitation osseuse ; du reste, vous pourrez facilement faire la distinction avec un peu d'exercice ; à l'occasion, j'attirerai votre attention encore sur d'autres bruits de frottements doux qui s'observent surtout dans l'épaule des enfants et des vieillards. — Pour certaines fractures, la violente douleur fixée à un point déterminé peut suffire à un médecin exercé pour porter un diagnostic sûr, surtout parce que dans les simples contusions la douleur, en saisissant l'os, n'est jamais aussi violente que dans les fractures. Si l'on examine les extrémités, le mieux est de les saisir à pleines mains à l'endroit où l'on suppose que la fracture existe, et l'on essaye d'y produire un mouvement; cet examen doit se faire d'une main ferme, mais naturellement sans force brutale. — Je suis obligé de revenir sur le déplacement des fragments ; il est vrai qu'il peut être très-variable, mais cependant on peut distinguer certaines catégories qui depuis longtemps ont été désignées par des termes consacrés, encore en usage aujourd'hui, et que je dois, par conséquent, vous faire connaître. Le déplacement simplement latéral des fragments est appelé déplacement suivant l'épaisseur {dislocatio ad lattis) ; si les fragments forment un angle, comme une tige brisée, on appelle cette forme déplacement suivant la direction [dislocatio ad axbi). — Si un fragment a tourné plus ou moins sur son axe, on a le déplacement suivant la circonférence ou par rotation (dislocatio ad pe?^ip/ieriam); si les deux fragments cbevauchent l'un sur l'autre, comme c'est

DES FRACTURES SIMPLES. Ml

surtout le cas pour les fractures obliques, on aura le déplacement suivant la longueur (dislocatio ad longitudinem). Ces expressions sont justes et courtes; elles sont faciles à retenir, surtout si vous vous représentez la différence de ces formes par des dessins schématiques.

Nous passons maintenant à la description de la marche que suit la fracture. Vous aurez rarement l'occasion d'observer ce qui se passe dans les cas où aucun appareil n'a été appliqué, car le plus souvent les blessés font chercher immédiatement le médecin. Cependant il arrive quelquefois que la fracture est méconnue par le malade et par ceux qui l'entourent ; il se passe quelques jours jusqu'à ce qu'enfin la douleur et la durée de l'affection engagent le blessé à recourir au médecin. Dans ces cas, vous trouverez, à côté des symptômes déjà mentionnés, un œdème considérable et quelquefois une rougeur inflammatoire de la peau autour de la fracture et même sur tout le membre; dans de pareilles conditions, l'examen peut devenir très-difficile, quelquefois le gonflement est si considérable, qu'il est tout à fait impossible de porter un diagnostic certain sur la marche et sur la nature de la fracture. Donc, plus vite on arrive chez un fracturé, mieux ça vaut. — Les os qui sont situés superficiellement, et qui pourtant ne peuvent pas être entourés d'un appareil, se prêtent le mieux à l'étude des modifications extérieures que subit plus tard l'endroit fracturé ; il en est ainsi de la fracture de la clavicule. Au bout de sept à neuf jours, après que l'œdème inflammatoire de la peau a diminué, que l'extravasat sanguin a passé par ses différentes couleurs et commence à se résorber, il persiste une tumeur dure, immobile, entourant la fracture de toutes parts, et qui est plus ou moins grande selon le déplacement des fragments; comme moulée sur ces derniers, elle est d'une dureté cartilagineuse dans le courant du second septénaire ; cette tumeur s'appelle le cal. Une pression sur le cal, au travers duquel on ne sent que difficilement les fragments, est encore douloureuse, quoique moins qu'auparavant. Plus tard il devient complètement solide, les extrémités des fragments ne sont plus mobiles, la fracture doit être considérée comme guérie ; ce temps est à peu près de trois semaines pour la clavicule, il est plus court pour les petits os, plus long pour les grands. Cependant là ne se bornent pas les modifications extérieures ; le cal ne reste pas aussi épais qu'il l'était; il diminue encore pendant quelques mois, pendant quelques années même, et si aucun déplacement des fragments n'a existé, on ne remarque plus tard absolument rien sur l'os; mais s'il y a eu un déplacement non susceptible d'être réduit, les extrémités osseuses se soudent en formant un angle, et après la disparition du cal l'os reste difforme.

212 PATHOLOGIE ClimUItGlCALE GÉNÉRALE.

Pour connaître les phénomènes qui se passent dans la profondeur, pour savoir comment les extrémités des fragments se soudent, il faut avoir recours à des expérimentations sur les animaux; nous produisons des fractures sur des chiens ou des lapins, nous appliquons un appareil, nous tuons les animaux à différentes époques, pour examiner la fracture; de cette façon nous pouvons nous faire une idée bien claire de ce qui se passe entre les fragments. Ces expérimentations ont déjà été faites maintes et maintes fois, les résultats se ressemblent toujours dans les choses essentielles, cependant, pour ne parler que des expériences faites sur les lapins, on remarque quelques différences qui, comme cela ressort d'un grand nombre de faits, dépendent du degré du déplacement et de la quantité du sang extravasé ; de ces conditions dépend aussi la durée de la guérison. Avant de vous montrer une série de ces préparations, je vais vous exposer le résultat de ces recherches et tâcher de vous les rendre plus claires par quelques dessins schématiques; vous comprendrez alors facilement les faibles modifications que vous observerez plus tard sur les pièces préparées.

Nous parlerons d'abord de ce que nous voyons à l'œil nu et avec la loupe. Si vous examinez, trois à quatre jours après la fracture, l'os du lapin, et si vous sciez en long l'os serré dans un étau, vous trouvez ce qui suit : Les parties molles autour de l'endroit fracturé sont tuméfiées et donnent la sensation d'un corps élastique ; les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané ont un aspect lardacé, les

Fir. 32

parties molles gonflées forment autour de la fracture une tumeur fusiforme peu épaisse. Autour des extrémités des fragments on trouve du sang épanché de couleur foncée, la cavité médullaire est aussi infiltrée par un peu de sang à ce niveau; la quantité du liquide extravasé est très-variable, tantôt elle est très-peu considérable, tantôt elle prend des proportions plus fortes; le périoste se reconnaît facilement à l'endroit fracturé, il est couvert par les parties Fracture d'un os de lapin datant de molles tuméfiées (siège d'une infiltration quatre jours. Coupe longitudinale; plastique); quelquefois on le trouve séparé

grandeur naturelle, a. Extravasat , 1 ,•.„ ,u-.j., KSnna

b . „ „. des os sur une petite étendue. — INous

sanguin; 0. Parties molles gonflées, r ; ,

cal extérieur; c. Périoste. représentons dans la figure 32 ce quon

voit généralement dans ces cas.

Si nous examinons une fracture datant de sept à huit jours, nous trouvons que l'extravasat a complètement disparu ou qu'il n'existe plus

qu'en faible quantité; le gonflement fusiforme des parties molles a presque partout l'aspect et la consistance du cartilage, et se montre aussi tel sous le microscope ; dans la cavité médullaire nous trouvons également une nouvelle formation de cartilage aux environs de la fracture. L'os fracturé est entouré de tissu cartilagineux d'une façon telle qu'il vous sera facile de la simuler en plongeant les deux fragments dans de la cire à cacheter et en les adaptant l'un à l'autre; le périoste est encore facile à reconnaître dans la masse cartilagineuse, cependant il est gonflé et ses contours sont effacés. Quoique à cette époque déjà on puisse observer des traces de formation osseuse, cependant elles ne se montrent qu'au bout de quelques jours (à peu près douze à quinze jours après la fracture) d'une manière tout à fait évidente à l'œil nu. On voit alors ce qui suit (voy. fig. 33) :

On trouve dans ce moment, aux extrémités fracturées, un tissu osseux jaune et mou : 1° dans la cavité médullaire (a) ; 2° immédiatement sur la couche corticale (b), où il s'étend assez loin en haut et en bas sous le périoste, qui s'est confondu avec la tumeur fusiforme du cal dans toute l'étendue de cette dernière ; 3° à la périphérie du cal qui, en grande partie, est encore cartilagineux (c). Le périoste, qui primitivement était en dedans du cal, a maintenant disparu, par contre il s'est formé sur le cal une couche d'un tissu dense qui représente le nouveau périoste (d). Le jeune tissu osseux est mou, blanc, et Ton y remarque un commencement de structure car on aperçoit facilement, surtout à la loupe, de petites lamelles osseuses situées parallèlement dans la direction transversale de l'os. Le cal cartilagineux qui provenait de toutes les parties molles entourant la fracture, et avec lequel le périoste s'est également confondu en partie, forme maintenant un tout bien limité, en train de s'ossifier complètement, en partie en dehors (c), en partie en dedans (b), jusqu'à ce qu'enfin les extrémités des fragments soient enfoncées dans un cal osseux, comme

Fig. 33.

Fracture d'un os long datant de douze jours. Coupe longitudinale.

Dessin schématique au tableau, a.- Cal interne; h. Couche profonde d'ossification du cal externe; c. Couche superficielle du même ; d. Périoste nouveau. — Les dimensions du cal sont beaucoup plus fortes sur le dessin, vu l'absence complète de dislocation des fragments, cependant cela facilite l'intelligence de l'état pathologique en question.

elles étaient enfoncées auparavant dans un cal cartilagineux. Ce cal osseux, qui consiste en tissu spongieux, est appelé depuis Dupuytren le cal provisoire; dans la plupart des cas, lorsque la formation de ce dernier est accomplie, l'os est assez solide pour remplir de nouveau ses fonctions. Mais, de même qu'une cicatrice des parties molles récemment formée n'est pas un tissu stable, de même le cal ne reste pas tel qu'il est maintenant, il passe pendant des mois, des années, par une série de modifications : car, jusqu'au moment actuel, vous pouvez encore comparer la forme du cal à la soudure par la cire à cacheter citée auparavant, ce qui n'est pas encore une fusion organique proprement dite. La substance corticale, si compacte, n'est unie jusqu'à ce moment que par un tissu osseux jeune et peu dense, la cavité médullaire est remplie par de la substance osseuse, la guérison n'est pas encore complète, la nature fait encore bien plus. Nous Fifi. 34. allons étudier maintenant les modifica-

im*. tions qui surviennent ultérieurement. Ces

Êj modifications' se rapportent essentielle-

lUj ment à la substance spongieuse du cal.

B A une certaine époque, cette dernière cesse

ÊÊ de prendre de l'extension et se modifie de

la manière suivante : d'un côté, la substance osseuse formée dans la cavité médullaire se résorbe (fig. 34), d'un autre côté, une grande partie du cal extérieur disparaît également. En attendant, une formation nouvelle de tissu osseux se fait entre les bords de la couche compacte divisée, de sorte que cette dernière est solidement unie, lorsque le cal intérieur et extérieur disparaît. La substance osseuse intermédiaire aux deux fragments augmente peu à peu de densité, au point que la dureté primitive de l'os se rétablit telle qu'elle existait dans la substance corticale à l'état normal. De cette manière, lorsque les fragments sont restés dans leur position normale ou qu'ils n'ont subi qu'un déplacement insignifiant, l'os peut reprendre si complètement sa forme primitive, qu'on ne saurait indiquer le lieu où était la fracture, ni sur le vivant, ni même par l'examen nécroscopique.

Les phénomènes que nous venons de décrire achèvent leur évolution en vingt-six à vingt-huit semaines, sur les os longs du lapin, lorsque le déplacement a été le moins considérable possible; sur les os longs de

Fracture d'un os de lapin après vingt-quatre semaines. Coupe longitudinale. Progrès du travail de résorption dans le cal. Régénération de la cavité médullaire; grandeur naturelle (d'après Gurlt.)

l'homme ils durent beaucoup plus longtemps, d'après ce qu'on peut déduire des préparations que le hasard vous met entre les mains.

Toute cette série de transformations, si admirablement préparée par la nature, peut, en somme, être ramenée à des processus tout à fait semblables à ceux que nous observons dans l'ostéogénie chez l'embryon; on y observe aussi les mêmes phénomènes de résorption dans la cavité médullaire et de condensation dans la couche corticale des os longs, que nous avons vu se produire dans le cal. En exceptant la régénération des nerfs, il n'y a pas de restauration aussi complète d'une partie détruite que celle qui s'opère dans les os.

Il faut que je vous fasse encore quelques remarques sur la guérison des os plats et des os spongieux. Pour les premiers, l'occasion la plus fréquente d'observer la guérison se rencontre dans les fissures des os du crâne; dans ces fractures le développement du cal provisoire est trèspeu considérable, et quelquefois paraît même manquer complètement. A l'omoplate, où l'on observe plutôt le déplacement de petits fragments plus ou moins détachés, on voit plus facilement se former un cal extérieur, quoique, dans ce cas encore, il ne prenne jamais une épaisseur considérable. La soudure des os spongieux, chez lesquels le déplacement est en général peu considérable, n'est également pas accompagnée d'un cal extérieur aussi épais que celui des os longs, mais les cellules du tissu spongieux en contact immédiat avec la fracture se remplissent de matière osseuse dont une partie, il est vrai, est résorbée dIus tard.

Il est évident que les phénomènes sont plus compliqués si les extrémités osseuses ont éprouvé un grand déplacement, ou si quelques fragments ont été complètement séparés et en même temps déplacés. Dans

ces cas, le cal, qui se forme en partie sur la surface entière des fragments disloqués et dans la cavité médullaire, en partie dans les portions molles qui se trouvent entre les fragments, est si considérable, que les différents fragments sont entourés complètement de substance os-

Fracture du tibia d'un lapin datant de vingt-sept jours, avec fort déplacement et formation abondante d'un cal exlérieur ; grandeur naturelle ; d'après Skutsch. (Gurlt, Fractures, vol. I, p. 270.)

seuse dans une certaine longueur et sont soudés les uns aux autres. La réaction formative sera d'autant plus étendue que le rayon de

l'irritation, produite par la dislocation des fragments, sera plus considérable.

La formation du cal dans les fractures à grand déplacement s'observe chez l'homme le plus souvent à la claviculé, et il est facile de voir que Y étendue de la )))asse ossexise de nouvelle formation est en rapport avec le degré de déplacement. Vous comprenez aisément qu'avec ce luxe de tissu nouveau, l'os peut être très-solide à l'endroit fracturé malgré la grande difformité. Cependant si l'on ne s'en assurait pas par l'examen de préparations anatomiques, il serait difficile de croire, qu'avec le temps, la nature parvient, ici par résorption, là par épaississement, à rétablir dans de pareils cas non-seulement la forme extérieure de l'os (en exceptant toutefois la flexion et la rotation), mais encore la cavité médullaire. Une grande quatité de pointes, de bosses, d'inégalités de toute espèce, qui, dans ces circonstances, se rencontrent sur le cal encore jeune, disparaissent au bout de quelques mois ou de quelques années au point qu'il ne reste en fin de compte qu'une substance corticale compacte, à peine un peu plus épaisse.

Il est intéressant d'examiner d'où vient le nouveau tissu osseux; est-ce l'os lui-même, est-ce le périoste, sont-ce les parties molles environnantes qui produisent la matière osseuse, ou bien serait-ce l'extravasat sanguin qui se changerait en os, comme le croyaient d'anciens observateurs? La formation cartilagineuse doit-elle toujours précéder la formation osseuse, ou bien n'est-ce pas nécessaire? Voilà des questions auxquelles on a répondu d'une manière très-différente dans les temps modernes. Tantôt on a attribué, tantôt on a refusé au périoste la faculté de produire de l'os. Je vous exposerai en peu de mots le résultat de mes recherches à ce sujet.

La néoplasie qui se forme après une fracture tire son origine

Fig. 36.

Ancienne fracture oblique guérie du tibia d'un homme ; les extrémités des fragments ont été arrondies par la résorption ; le cal extérieur est résorbé; la restitution de la cavité médullaire est encore incomplète.

(Réduction d'une figure de l'ouvrage de Gurlt, /. c, p. 287.)

du tissu conjonctif de la cavité médullaire et des canalicules de Havers, du tissu conjonctif du périoste et des muscles et tendons avoisinants, peut-être l'extravasat sanguin prend aussi une faible part à cette formation nouvelle; un extravasat considérable est nuisible, parce qu'il ne s'organise qu'en partie, et que le reste est obligé de se résorber. Ici également la néoplasie inflammatoire consiste d'abord en petites cellules rondes, qui se multiplient dans des proportions énormes, infiltrent les tissus sus-nommés et enfin se substituent à eux presque complètement. Avant de poursuivre la destinée de cette formation de cellules, je dois entrer dans quelques détails sur la manière dont cette néoplasie se fait dans les canalicules de Havers; la végétation cellulaire dans le tissu conjonctif de la substance médullaire n'offre rien de particulier, si ce n'est que les cellules graisseuses de la moelle disparaissent dans la même proportion que les jeunes cellules se développent. Représentez-vous par la figure suivante (voy. fig. 37) la surface exté-

Fic. 37.

Coupe longitudinale d'un fragment de la couche corticale d'un os long. a. Surface extérieure ; b. b. canalicules de Havers avec des vaisseaux sanguins et du tissu conjonctif; e. périoste. Dessin schématique au tableau. Grossissement, 400.

rieure de l'os, sur laquelle, comme vous savez, les canalicules de Havers s'ouvrent au dehors. Dans ces canaux, il y a des vaisseaux sanguins et autour de ces derniers un peu de tissu conjonctif.

Si cette surface osseuse se trouve à proximité d'une fracture, la végétation des cellules de tissu conjonctif commence d'abord dans les canalicules de Havers; si elle était très-considérable, les vaisseaux seraient comprimés et la partie' correspondante de l'os se mortifierait, phénomène que nous apprendrons à connaître plus tard. Mais, si la formation des cellules dans les canalicules de Havers se fait lentement, la matière osseuse est résorbée, et, à ce qu'il paraît, par le fait de la néoplasie inflammatoire, les canalicules de Havers deviennent plus larges, les cellules les remplissent, en même temps que les vaisseaux augmentent de nombre par la formation d'anses vasculaires. Comme le

tissu conjonctif des canalicules se continue aussi bien avec le périoste qu'avec la moelle, la néoplasie qui se fait dans l'os, le périoste et la moelle, forme ainsi un tout continu. La cause de la fonte osseuse sur les parois des canalicules de Havers, qui a lieu ici, comme dans la plupart des autres néoplasies de l'os, est très-difficile à expliquer ; que le tissu conjonctif, la substance musculaire et d'autres tissus mous disparaissent quand la néoplasie inflammatoire s'y développe, cela étonne moins que de voir se dissoudre la masse osseuse si dure. L'aspect que pr end l'os après ces phénomènes est représenté d'une manière schématique dans la figure 38.

Fig. 38.

Néoplasie inflammatoire dans les canalicules de Havers. a. Surface ; b. b. canalicules de Havers dilatés, remplis de cellules et de vaisseaux nouveaux ; c. périoste. Dessin schématique au tableau. Grossissement, 250.

Vous voyez que la dilatation des canalicules n'est pas uniforme, mais qu'il se forme des sinuosités ; l'os paraît comme rongé; cependant il n'en est pas toujours ainsi et la disparition de l'os peut être plus uniforme ; ces sinuosités procèdent à mon avis du développement des cellules par groupes, ou des anses vasculaires qui s'étendent vers l'intérieur de la masse osseuse. Virchow et quelques autres croient que ces anfractuosités correspondent à la sphère nutritive de quelques cellules osseuses, qui, dans ce processus, aideraient à la résorption de l'os; je crois avoir démontré la fausseté de cette opinion, en prouvant que des os nécrosés et l'ivoire même sont attaqués de la même manière par la néoplasie inflammatoire ; du reste, nous entrerons dans plus de détails sur ce sujet en parlant des pseudarthroses. Nous ne savons pas jusqu'ici quel est le dissolvant des sels de chaux pendant celte résorption ; je crois qu'on peut admettre que le néoplasme développe dans l'os de l'acide laclique, que, par suite, le carbonate et le phosphate de chaux se transforment en lactate de chaux soluble qui, absorbé parles vaisseaux, est, de cette façon , éliminé des os ; cependant cette opinion est purement hypothétique.

Si dans les figures précédentes, vous mettez à la place de la surface externe de l'os la surface de la fracture, où, par contre, il n'existe pas de périoste, vous comprendrez comment le tissu nouveau se développe dans les canalicules de Havers, surgit de la manière décrite à la surface de la fracture, rencontre le tissu semblable provenant de l'autre fragment et se confond enfin avec lui, de la même façon que cela arrive dans la réunion des parties molles. Il est évident que la portion d'os ainsi traversée de toutes parts par le néoplasme inflammatoire doit devenir poreuse par suite de la résorption qui s'opère sur les parois des canalicules; si vous faites macérer un os arrivé à cette période, pour que tout le jeune tissu disparaisse par la putréfaction, l'os redevenu sec parait nécessairement rude, poreux, rongé, tandis que déjeunes masses osseuses sont déposées à l'extérieur et dans la moelle. Dans le tableau que nous venons de retracer, nous n'avons pas fait mention des cellules osseuses ou corpuscules osseux étoilés ; c'est que je suis convaincu qu'ils ne jouent pas de rôle essentiel dans cette série de phénomènes. Aussi longtemps qu'ils sont enfermés dans leurs cages osseuses étoilées, ils ne peuvent pas augmenter de volume; si la masse calcaire est ramollie, si cette cage est ouverte ou si elle a disparu, ces cellules peuvent peut-être prendre également part à la formation nouvelle; mais j'ai recherché vainement des états de l'os qui justifient cette opinion, d'autres expérimentateurs croient avoir été plus heureux et attribuent également à la cellule osseuse une part à la constitution du tissu nouveau.

Jusqu'ici nous ne connaissons la formation nouvelle que lorsqu'elle consiste essentiellement en cellules et en vaisseaux, comme c'est le cas pour les parties molles placées dans les mêmes circonstances; si, comme pour ces derniers tissus, la formation régressive aboutissait à une cicatrice constituée par du tissu conjonctif, nous n'aurions pas de guérison osseuse solide, mais une pseudarthrose (^e«&)ç, faux, ipQptùStà, articulation), une fausse articulation ; nous parlerons plus tard de ces cas exceptionnels. Dans les conditions normales, le tissu nouveau s'ossifie, comme vous le savez déjà. Cette ossification peut se faire directement, ou bien elle est d'abord précédée de la transformation du néoplasme inflammatoire en cartilage. Dans le développement normal des os, ces deux modes se rencontrent également : ossification directe des jeunes cellules, celles, par exemple, qui se trouvent dans le périoste des os en croissance, ou bien formation de cartilage avec ossification consécutive, comme c'est le cas pour tout le squelette primitivement cartilagineux, et pour l'accroissement en longueur des os. Le cal dans les fractures se comporte sous ce rapport d'une manière très-différente chez l'homme et les animaux. Chez les lapins il se

Fig. 39.

transforme toujours en cartilage avant de s'ossifier, il en est de même chez les enfants. Chez les chiens adultes, le cal s'ossifie d'ordinaire directement, de même que chez l'homme adulte; nous sommes loin de connaître les causes de cette manière d'être si différente. — Le périoste, comme nous l'avons déjà dit, disparaît dans le tissu nouveau et dans le

cal en voie d'ossification, par contre, il se forme autour du cal une couche épaisse de tissu conjonctif, qui deviendra le périoste nouveau.

Pour mieux vous faire comprendre les phénomènes qui se passent dans le périoste, je vais vous montrer encore quelques préparations.

Cal extérieur injecté d'une épaisseur peu considérable, à la surface du tibia d'un lapin, à proximité d'une fracture datant de cinq jours. Coupe longitudinale. — a. cal ; b. Os. Grossissement, 20.

Fig. 40.

éÊÊÊÊP ■

Vous voyez ici (figure 39) la forme si allongée, la marche presque perpendiculaire des petits troncs vasculaires, qui entrent dans l'os

en traversant le jeune cal extérieur; l'ossification du cal commence à se faire tout autour de ces vaisseaux, et de cette façon se forment ces petites colonnes osseuses, qu'on remarque en premier lieu dans le cal extérieur (comparez les remarques faites à propos de la figure 33).

Vous pourrez vous faire une excellente idée de la formation du cal extérieur (périostique) et interne ( endostique ) , si vous examinez attentivement la coupe transversale suivante du tibia d'un chien, faite dans le voisinage immédiat d'une fracture datant de huit jours; j'attire votre attention sur les vaisseaux de la substance corticale, qui sont assez fortement dilatés en comparaison de ce qui existe à l'état normal (fig. h0).

Coupe transversale du tibia injecté d'un chien, faite tout près d'une fracture datant de huit jours. Grossissement, 20. — c. c. Couche corticale de l'os; b. b. cal extérieur; a. a. cal intérieur.

Enfin, examinez encore la préparation suivante : c'est un cal extérieur déjà en voie d'ossification, datant de huit jours, et provenant de la surface du tibia d'un chien (fig. 41).

FiG. 41.

Cal en voie d'ossification qui provient d'une fracture datant de huit jours du tibia d'un chien. Coupe longitudinale. Grossissement, 250. — d. Couche corticale du tibia avec des canalicules de Havers un peu dilatés ; b. la jeune masse osseuse, qui est déjà bien adhérente à la surface de l'os en c. Cette jeune masse osseuse est encore très-poreuse, les vides sont remplis par du jeune tissu conjonctif et par des vaisseaux ; près de a. a. on voit des fibres tendineuses et musculaires, coupées longitudinalement et transversalement et entre lesquelles se sont aussi développées des végétations de cellules, qui dans certaines circonstances peuvent également arriver à ossification, dans ce cas les tissus musculaires et tendineux s'atrophient.

Résumons les différentes phases de la formation du cal; il ressort de ce que nous avons dit que l'os lui-même et toutes les parties environnantes 'prennent part à la néoplasie et contribuent à former le cal, et que le périoste n'y joue pas un rôle plus particulièrement important. On aurait pu à priori déjà arriver à cette conclusion, car dans le cas où le périoste seul formerait le cal externe, comme on l'admettait dans le temps, les parties osseuses dépourvues de périoste, telles que les endroits où s'insèrent les tendons, ne pourraient former de cal, ce qui est contraire à l'observation. Même dans la croissance normale, le périoste ne joue pas le grand rôle qu'on lui attribue, car la couche de jeunes cellules qui se trouve à la surface de l'os et se continue dans les canalicules de flavers peut être considérée comme appartenant à l'os avec autant de droit qu'au périoste.