SEIZIÈME LEÇON

Développement des granulations dans l'os. Aperçu histologique. — Détachement du séquestre. Aperçu histologique. — Formation nouvelle de tissu osseux autour du séquestre libre. Cal dans les cas de fracture à foyer suppuré. — Périostite et ostéomyélite suppurées. — État général. Fièvre. — Traitement : Appareils fenêtrés, fermés, incisés. Moyens anliphlogistiques. Immersion. — Esquilles osseuses. Traitement consécutif.

Si une surface osseuse complètement dénudée est sur le point de se couvrir de granulations (ce que, du reste, nous ne pouvons voir en cas de fracture compliquée, que lorsque les extrémités des fragments sont à nu dans de grandes plaies cutanées, par exemple, à la partie antérieure de la jambe), nous le reconnaissons aux signes suivants : La surface osseuse conserve généralement, huit à dix jours après sa séparation du périoste, sa couleur jaune ; toutefois, pendant les derniers jours de cette période, elle prend déjà une légère teinte rosée. Si à ce moment nous examinons la surface osseuse à la loupe, nous remarquons un grand nombre de points et de stries rouges très-fins, qui, au bout de quelques jours, deviennent visibles à l'œil nu. Ces points et ces stries augmentent rapidement de volume, se développent en hauteur et en largeur, jusqu'à ce qu'ils se touchent les uns les autres et représentent alors une surface granuleuse complète, qui se continue sans interruption avec les granulations des parties molles environnantes, et qui, plus tard, prend également part à la formation de la cicatrice, laquelle adhère solidement à l'os.

Poursuivons ce processus dans ses détails histologiques (ces recherches doivent être faites sur des os injectés et privés de leur partie calcaire), et nous arriverons aux résultats suivants : Si la circulation dans l'os est conservée jusque près de la surface, il se forme dans le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux des canalicules de Havers un grand nombre de cellules; celles-ci accompagnent les anses vasculaires qui se développent vers la surface et font saillie avec elles aux endroits où les canalicules de Havers s'ouvrent au dehors. Le dévelop-

pement en largeur de ces jeunes granulations se fait aux dépens de la substance osseuse résorbée. Si l'on fait macérer un os qui porte à sa surface de semblables granulations, il paraîtra comme rongé à sa superficie; dans le grand nombre de petits trous qui communiquent tous avec plus ou moins de canalicules, se trouvait sur l'os vivant le tissu à granulations. Cependant la surface osseuse ne persiste pas à cet état, pendant que, à leur surface, les granulations se transforment en tissu conjonctif, se condensent et se changent en cicatrice, elles s'ossifient assez promptement, dans la profondeur, de sorte qu'après la guérison l'os affecté n'est pas incomplet, mais au contraire devient plus épais par suite du dépôt d'une jeune masse osseuse à sa surface et dans son intérieur. Vous voyez que les phénomènes sont ici exactement les mêmes que dans le développement sous-cutané de la néoplasie inflammatoire. Examinez encore une fois la figure 38, supprimez par la pensée le périoste de la surface osseuse, et vous verrez sortir la formation nouvelle (représentée dans ce cas par la granulation) des canalicules de Ilavers comme des champignons.

Vous comprendrez plus facilement ce que je viens de vous dire, si vous examinez de plus près la manière dont les os nécrosés se détachent. Revenons à ce que nous apprend l'observation à l'œil nu, et admettons que nous ayons sous les yeux un pariétal privé de parties molles sur une certaine étendue : nous verrons dans le cas, où il ne se développe pas de granulations à la surface, se présenter les phénomènes suivants : Pendant que les parties molles environnantes et les points de l'os encore pourvus de périoste sont déjà couverts de granulations nombreuses qui sécrètent du pus, l'os reste blanc ou acquiert quelquefois une teinte grise et même noirâtre. 11 reste dans cet état pendant des semaines, quelquefois jusqu'à deux mois et plus; autour de lui, les granulations végètent avec exubérance; le tissu cicatriciel commence déjà à se former à la périphérie de la plaie, et l'on ne prévoit pas ce qui adviendra encore, car dans la sixième semaine l'aspect de l'os peut être en tout point semblable à celui du premier jour. Enfin, en touchant un jour cet os, nous le trouvons mobile; après quelques essais, nous parvenons à engager au-dessous de lui la branche d'une pince et nous détachons une mince écaille d'os, sous laquelle se trouve des granulations en grand nombre ; la face inférieure de cette écaille est très-rugueuse, comme rongée. Dès ce moment, la guérison fait de rapides progrès. Quelquefois il se passe du temps avant qu'une pareille cicatrice soit durable et solide, au point de pouvoir résister à toutes sortes de causes d'irritation, telles que pression et frottement; cependant à la fin la guérison devient définitive. Ce que nous venons

BILLROTH. I (i

de décrire est la nécrose superficielle ou exfoliation d'un os. Nous connaissons déjà des phénomènes semblables qui se passent dans les parties molles; de grands lambeaux de tissus tombent dans le cours de la première semaine des plaies contuses, parce que sur la limite des parties saines il se fait un développement interstitiel de granulations, qui séparent les tissus sphacélés; la même chose se passe dans l'os. Nous pouvons facilement examiner ces phénomènes sur un os privé de ses parties calcaires. La néoplasie inflammatoire, le tissu à granulations se développe dans les canalicules de Havers sur la limite de la partie saine. Le dessin suivant pourra vous faire comprendre ce processus dans tous ses détails.

Fig. 42.

Fragment osseux nécrosé et détaché.

— Dessin schématique au tableau.

— Grossissement, 300. — a. Fragment osseux nécrosé; b. os vivant; c. néoplasie dans les canalicules de Havers ayant pour effet de dissoudre l'os. Comp. fig-, 31.

Si vous avez bien saisi ce que nous venons de dire, il ne vous faut qu'un petit effort d'imagination pour vous figurer ce travail de séparation s'étendant à toute l'épaisseur d'un os, alors vous comprendrez (par là nous revenons aux fractures compliquées), comment l'extrémité d'un os cassé peut se détacher en totalité sur une étendue plus ou moins grande, quand elle n'est plus susceptible de vivre. Un pareil travail dure pendant des mois, si l'épaisseur de l'os malade est très-considérable ; cependant à la fin, on peut trouver dans la plaie de très-grands fragments osseux qui y seront aussi mobiles et aussi faciles à enlever qu'une écaille superficielle.

Quant aux esquilles qui ne tiennent plus qu'aux parties molles, leur sort futur dépend de l'état de la circulation dans leur intérieur; toute la question est de savoir si elles peuvent encore vivre ou non. Si elles ne sont pas viables, elles se détachent complètement par suite de la sup-

puration des parties molles qui les retiennent; elles entretiennent souvent comme corps étrangers une forte irritation et une suppuration abondante dans la plaie. Si elles sont viables, il se développe sur leurs surfaces libres des granulations qui s'ossifient plus tard et elles disparaissent dans le cal qui s'est formé autour des extrémités brisées.

Pour vous donner une idée claire de la manière dont se fait le cal, lorsque les extrémités nécrosées de la fracture sont en voie de séparation, je vous ai tracé la figure suivante :

Fig. 43.

Fracture d'un os long avec plaie, coupe longitudinale. Dessin schématique au tableau, grandeur naturelle. — e. e. Os ; f. f. f. f. parties molles du membre ; a. a. a. a. extrémités nécrosées des fragments. Les hachures très-foncées représentent les granulations qui tapissent la cavité de la plaie débouchant en dehors (d) et qui sécrètent du pus. b. b. Cal interne dans les deux fragments osseux un peu déplacés ; c. c. cal externe.

La coaptation des fragments de l'os n'est pas exacte, ces derniers sont un peu déplacés latéralement; les deux extrémités se sont nécrosées et sont près de tomber par suite du développement de granulations sur la limite de l'os vivant. Toute la plaie est tapissée par des granulations qui sécrètent du pus se vidant au debors par l'ouverture (d). Dans les deux fragments, il s'est formé un cal interne (b. b.) qui cependant n'a pas encore pu se réunir en un seul à cause de la suppuration du foyer de la fracture; le cal externe (c. c.) est irrégulier et interrompu en d, parce que depuis le commencement le pus est sorti par là. Si les granulations se développent avec beaucoup de vigueur, qu'elles remplissent toute la cavité, et qu'elles s'ossifient plus tard, la guérison est atteinte et le résultat final est exactement le même que dans la guérison des fractures sous-cutanées. Pour que cela puisse arriver, il faut que les séquestres ne soient plus dans la plaie, car ceux-ci en qualité de corps morts ne peuvent faire partie de la cicatrice de l'os. La disparition dé ces fragments nécrosés se fait ou bien par résorption, ou bien par extraction; le premier cas se présente le plus souvent pour les petits

séquestres, le second pour les plus gros; mais aussi longtemps que ces séquestres se trouvent placés entre les granulations des fragments, la guérison ne peut à coup sûr pas s'opérer. Comme l'ouverture (d) peut devenir très-étroite par suite d'un grand développement du cal externe, l'extraction des parties nécrosées peut quelquefois être très-difficile. C'est au moyen de la sonde que nous pouvons reconnaître, en général, si il y a des séquestres dans la profondeur et s'ils sont libres. Si vous supposez les séquestres a. a. éloignés du foyer, il n'y a plus rien qui s'oppose à ce que la plaie se remplisse de granulations qui s'ossifient plus tard. De pareils séquestres dans les fractures compliquées sont très-souvent la cause non-seulement de nouvelles exacerbations du processus suppuratif aigu, mais encore de périoslites ostéoplastiques subaiguës et chroniques, accompagnées d'un œdème dur et persistant très-longtemps dans le membre, d'éruptions eczémateuses très-pénibles, de fistules osseuses de longue durée et de processus ulcératifs aux extrémités des fragments. Dans ces séquestres se trouve réunis l'influence du corps étranger et la cause de l'infection tantôt locale, tantôt générale.

Nous pouvons décrire en passant les phénomènes qu'on observe sur les os après l'amputation. Si vous supposez que sur la figure /i3, les parties soient coupées transversalement au point où existe la fracture, et que la moitié inférieure soit enlevée, vous rentrez dans les mêmes conditions qu'en cas d'amputation. Ou bien des granulations se développement immédiatement sur la surface de l'os, ou bien un segment plus ou moins étendu se nécrose. Quoi qu'il en soit, il se montre en tout cas dans la cavité médullaire et la partie extérieure de l'os, une formation nouvelle (un demi-cal), qui s'ossifie plus tard; si vous examinez, après des mois et des années, un moignon, vous trouverez l'extrémité de l'os épaissie par suite de dépôts extérieurs, et la cavité médullaire fermée par du tissu osseux. Je vous ferai observer que le mot cal est employé presque exclusivement pour la néoplasie osseuse dans les fractures, tandis que l'on appelle « ostéophytes» (foTsov, os et «Ofia, tumeur), les formations nouvelles de tissu osseux qui se développent sur la partie extérieure du squelette, et qui peuvent se montrer sous l'influence des causes les plus diverses; donc le cal et les ostéophytes ne se distinguent pas par des différences essentielles, ces deux termes désignant l'un et l'autre des formations nouvelles de tissu osseux.

En parlant du processus suppuratif, nous avons jusqu'ici passé sous silence deux éléments de l'os, \a périoste et la moelle. Nous avons vu, en étudiant la formation du cal, que le périoste également contribuait

DE LA SUPPURATION OSSEUSE. 2/i5

activement à la formation de la nouvelle masse osseuse. Mais si, dans les fractures ouvertes et en suppuration, l'inflammation suppurative se propage au loin par suite d'attrition étendue, une grande partie du périoste peut être détruite, soit la gangrène, soit la suppuration, et nous trouvons, dans de pareils cas, une périostite suppurative étendue; la plus grande partie d'un os long, par exemple du tibia, peut être entourée de pus. Par là les os, séparés des parties molles, manquent des éléments nutritifs qui leur venaient de ce côté par les vaisseaux, et de cette façon il peut se développer à la suite de la périostite suppurée une nécrose étendue de l'os. Ces dangers locaux ont, du reste, peu de valeur en comparaison de ceux qu'entraînent, pour tout l'organisme, de pareilles suppurations profondes, dangers dont nous parlerons plus tard avec tous les détails que comporte ce sujet. La substance médullaire des os longs, de même que celle des os spongieux, peut prendre part à la suppuration. D'après ce que nous avons déjà dit, vous savez que dans la marcbe normale de la guérison des fractures il se forme également dans la cavité médullaire du tissu osseux nouveau, et que ce dernier ferme, pour quelque temps, la cavité médullaire. Dans les fractures ouvertes, on voit quelquefois survenir une suppuration de la substance médullaire qui peut s'étendre plus ou moins loin. Une pareille ostéomyélite suppurée est très-dangereuse, aussi bien pour l'os que pour tout l'organisme, absolument comme la périostite suppurée. Elle peut aussi prendre dès les premiers temps un caractère ichoreux; les veines osseuses les plus grosses qui sortent de la moelle peuvent prendre part à la suppuration, et celte maladie a des suites très- fâcheuses, parce qu'elle est tellement profonde qu'on ne la reconnaît bien souvent qu'à l'autopsie. L'ostéomyélite à elle seule peut également conduire à la nécrose partielle ou même totale d'un os, à plus forte raison quand elle est associée à la périostite suppurée.

11 était nécessaire de vous faire connaître toutes ces complications des fractures ouvertes, cependant je dois vous avertir qu'on ne les rencontre que rarement avec la gravité et l'étendue indiquées; ni la nécrose totale des deux bouts fracturés, ni la périostite, ni l'ostéomyélite suppurées et étendues ne sont les conséquences fréquentes de ces fractures; souvent la guérison s'effectue dans la profondeur d'une manière très-simple, et ce n'est qu'à l'extérieur qu'existe une suppuration d'une durée un peu longue. Ici, de même que dans les plaies contuses simples, du degré de l'infection locale, et plus tard de toutes les circonstances que nous avons appris à reconnaître comme causes directes ou indirectes des inflammations secondaires, dépend que l'inflammation traumatique devienne progressive, car alors même que cette der-

nière conduit à la suppuration, comme dans toutes les plaies contuses, elle ne s'étend pas sans cause particulière au delà des limites du traumatisme- Avant de passer au traitement, je dois ajouter quelques mots sur l'état général, surtout sur la fièvre des malades affectés de fracture compliquée. Dans les fractures sous- cutanées, c'est une chose très-rare que de voir survenir la fièvre, tandis que c'est par exception qu'un malade, atteint de fracture compliquée, n'en ait pas. Si jamais la fièvre dépend de l'étendue et de l'intensité du mal local, c'est bien dans ces cas. Le fait que nous avons signalé en parlant des plaies contuses, se reproduit également dans l'affection en question, c'est-à-dire qu'à chaque extension de l'inflammation correspond une augmentation de la fièvre, et celle-ci est d'autant plus forte, toutes choses égales d'ailleurs, que la suppuration est plus profonde. C'est surtout dans l'ostéomyélite et la périostite traumatiques que la température monte souvent, le soir, au-dessus de hO degrés centigrades ; des élévations de température subites et intenses accompagnées de frissons, sont malheureusement des phénomènes trop fréquents ; la septicémie et la pyémie, le trismus et le délire des buveurs compliquent souvent les fractures suppurées, de sorte que je ne puis que vous répéter ce que je vous ai déjà dit au commencement du chapitre, c'est-à-dire que toute fracture ouverte est, dans la plupart des cas, une lésion grave qui peut devenir très-dangereuse. 11 faut donc prendre toutes les précautions, et donner tous ses soins à ces sortes de malades. Je puis vous assurer que la réussite d'une belle opération ne m'a jamais fait autant de plaisir que la guérison d'une fracture compliquée grave.

Passons maintenant au traitement des fractures ouvertes. Dans les dernières années, presque tout le monde s'étant convaincu des grands avantages qu'offrent les appareils inamovibles, il n'y avait qu'un pas à faire pour les employer également dans les fractures compliquées, en les modifiant un peu; en effet, Seulin, l'inventeur de l'appareil amidonné, a déjà employé ce qu'on appelle les appareils fenêtres. Il établissait dans son appareil une ouverture qui répondait à la plaie des parties molles, de sorte que cette dernière était, pendant tout le traitement, accessible à la vue et au pansement. Ces appareils fenètrés, soit amidonnées, soit plâtrés, présentent cependant, comme on peut facilement s'en convaincre par la pratique, certains inconvénients, qui peuvent cependant être surmontés avec un peu d'habitude dans cette manière de faire. L'inconvénient principal des appareils fenètrés c'est que la ouate et les bandes qui doivent se trouver sous l'amidon ou

le plâtre, s'imprègnent très-facilement de pus qui, en se décomposant, donne lieu à une odeur nauséabonde très-désagréable. — De nouvelles expériences m'ont convaincu qu'on peut aisément se rendre maître de ces inconvénients; il suffit de faire les ouvertures assez grandes et d'arrondir les bords des fenêtres en les entourant de petites lanières de toile qu'on fixe avec le plâtre; on donne à l'appareil assez de solidité en le posant sur la planchette de Ris et en introduisant entre les différentes couches de bandes de minces attelles de bois. Si un semblable appareil reste solide et propre, la peine que coûte sa première application est compensée non-seulement par le succès éclatant de cette méthode de traitement, mais encore par la grande économie de temps qu'on fait dans le traitement ultérieur du blessé. — Pendant un certain temps, j'ai employé dans les fractures compliquées l'appareil plâtré presque exclusivement de la manière suivante : Je l'appliquais d'abord tout à fait fermé comme pour une fracture simple, je le coupais bientôt dans toute sa longueur, je l'écartais un peu pour panser les plaies tous les jours ou tous les deux jours, selon le besoin, et sans que les fragments soient remués par cette manœuvre, je continuais ce pansement jusqu'à ce que les plaies fussent guéries, à la fin, s'il était nécessaire, je réappliquais, pour quelque temps, un appareil complètement fermé. Cette méthode est excellente pour beaucoup de cas, et peut produire les meilleurs résultats. L'essentiel dans ces deux procédés est et sera, immédiatement après l'accident, de mettre les fractures même les plus compliquées dans un appareil plâtré, dans le cas où l'on s est décidé à ne pas amputer, de les traiter comme des fractures simples, avec celte seule différence qu'on recouvre la plaie avec de la charpie ou des compresses imbibées d'eau blanche ou d'eau chlorurée, et qu'on applique beaucoup de ouate (deux épaisseurs de doigt) sur le membre avant de mettre l'appareil, pour que ce dernier n'étrangle pas le membre dans le cas où il y aurait du gonflement.

Une autre circonstance qui rend également difficile l'application d'un appareil inamovible quelconque, c'est l'existence d'une très - grande plaie ou de plusieurs plaies. Si dans ces cas, il se déclare une suppuration étendue et profonde, qui oblige à faire beaucoup de contreouvertures, ce qui augmente encore le nombre des plaies, il sera impossible de conserver longtemps le même appareil, et l'on sera peut-être forcé de revenir, pendant un certain temps, aux attelles et aux boîtes, qui doivent alors être complètement renouvelées tous les jours. Du reste, d'après ce que nous avons dit antérieurement, ce sont précisément ces cas graves qui se trouvent souvent sur la limite de

l'amputation, et dont la guérison est, en général, problématique. — Plus on aura de pratique dans l'application de ces appareils, moins on verra survenir d'accidents graves. Depuis que j'applique, dans les fractures compliquées las appareils, de la manière indiquée, les inflammations diffuses, septiques et les suppurations secondaires deviennent beaucoup plus rares. Il faut avoir fait des études comparatives entre cette mélbode et les autres, pour avoir la conviction intime que le traitement, même des fractures compliquées, par les appareils plâtrés, est le meilleur.

Si un chirurgien de l'ancienne école voyait le traitement actuel des fractures, soit simples soit compliquées, il taxerait ce traitement nonseulement, d'irrationnel, mais de très-téméraire, car dans le temps on traitait les fractures, comme tout autre lésion, surtout par la méthode antiphlogistique, les autres moyens étant au second rang. Pour celte raison on se croyait obligé de mettre des sangsues à l'endroit de la fracture, d'appliquer toujours des compresses froides ou de la glace, et de purger le malade abondamment. Plus tard, lorsque dans les fractures ouvertes, les plaies commençaient à suppurer, on passait ordinairement aux cataplasmes continués presque jusqu'à la guérison. En même temps, on appliquait un appareil à attelles, renouvelé tous les deux ou trois jours, tandis que la plaie était pansée plus ou moins souvent, selon l'abondance de la suppuration. Larrey l'un des premiers s'opposa au pansement trop souvent renouvelé des plaies, en général, et surtout des fractures ouvertes. Il est vrai qu'il exagéra les choses d'une manière difficile à justifier, si nous pouvons nous fier à ses notes, car il n'enlevait pas même les appareils, lorsqu'il s'était développé sous eux une grande quantité de vers. — De notre temps, on est presque généralement convaincu que dans le traitement des fractures ouvertes, comme dans celui des fractures sous-cutanées, la première condition à remplir, est de fixer exactement les fragments, si l'on veut arriver à une guérison rapide, et que rien n'est plus susceptible de produire une inflammation autour de la plaie, que la mobilité des fragments. La fixation complète est donc Y antiphlogistique le plus important et le plus efficace que nous puissions employer dans ce cas. Nous répéterons ici la remarque déjà faite antérieurement, que le froid et les saignées ne peuvent pas prévenir l'inflammation, comme on l'admettait dans le temps. Si je crois nécessaire d'appliquer de la glace autour de la plaie lorsqu'une inflammation progressive tend à se montrer, j'enlève une partie de l'appareil plâtré, correspondant à l'endroit où je veux mettre la vessie. Quant aux suppurations qui se déclarent à côté de la plaie, il faut par des incisions leur donner un écoulement libre. Le principe général qu'on

doit suivre dans le choix des points à inciser est le suivant : il faut faire les contre-ouvertures là où l'on sent le plus distinctement la fluctuation, où l'on a le moins de parties molles à diviser, où enfin le pus trouve le plus facile écoulement, sans qu'on soit obligé de presser avec le doigt. 11 n'est pas permis de faire des incisions prophylactiques, sans sentir de la fluctuation.— Quant à l'époque où il faut inciser le bandage, on n'a pas besoin de le faire avant le troisième jour, dans le cas où l'on ne veut que fendre l'appareil; si l'on veut y pratiquer des fenêtres, le mieux est de le faire deux à trois heures après son application. Si la plaie n'est pas très-grande et qu'il n'y ait pas de fièvre, je laisse l'appareil fermé pendant quatre et même dix jours. Cependant on ne doit pas dépasser ces termes, car on aurait peut-être à s'en repentir dans l'un ou l'autre cas, et le bandage devient facilement malpropre, si l'on tarde trop à le couper. Après avoir excisé les fenêtres ou écarté les deux moitiés de l'appareil sans toucher le membre, on déchire la ouate à l'endroit qui correspond à la plaie, on enlève la charpie, on la renouvelle, après l'avoir de nouveau humectée avec de l'eau chlorurée, on referme l'appareil et on le serre avec trois ou quatre bandes larges ou des compresses longuettes passées audessous; les fenêtres sont suffisamment fermées par la charpie. De celte façon, on peut examiner la plaie aussi souvent que cela est nécessaire, sans que les fragments soient remués, et remplir les indications du moment.

Les résultats favorables qu'on a obtenus de l'immersion dans les cas de plaies contuses du pied et de la main, ont déterminé quelques médecins à traiter de la même façon les fractures compliquées, du moins celles de la jambe et de l'avant-bras. Dans ce but, on applique d'abord un appareil avec des attelles et le membre ainsi maintenu est mis dans une cuve d'eau. J'ai observé moi-même quelques cures heureuses , obtenues de cette façon, mais il faut avouer qu'elles ne m'ont pas engagé à imiter cette manière de faire. Naturellement tout l'appareil s'imbibe d'eau, il glisse alors facilement et devient aisément trop étroit ou trop large ; quand même on change souvent l'eau, il en reste toujours une certaine quantité dans l'appareil, et celle qu'on vient de renouveler reprend bien vite une mauvaise odeur. Depuis quelque temps, on a essayé à la clinique chirurgicale de Berlin de maintenir constamment dans le bain le membre cassé, recouvert d'un appareil fenêtré en plâtre. Dans ce but, il faut rendre l'appareil plâtré imperméable à l'eau en le couvrant d'une couche de ciment, d'une solution de gomme-laque, de verre hydrique (wasserglass), de collodion, etc. Les résultats de ce traitement ont été beaucoup vantés. Si pendant sa durée il se déclarait

autour de la plaie des inflammations suppurées, sur lesquelles le bain continu exerce déjà par lui-même une influence fâcheuse, cette méthode me paraîtrait moins convenable encore que toute autre.

Dans le traitement des fractures ouvertes par des appareils à attelles, on se sert ordinairement d'attelles en bois, de peu de largeur, auxquelles on fait bien d'adapter, lorsqu'il s'agit de la jambe, une pièce qui soutient le pied.

Gomme dans le traitement des fractures compliquées, nous avons commencé immédiatement à parler des bandages, je dois encore ajouter quelques mots sur le premier examen. On procède au diagnostic des fractures compliquées de la même manière qu'à celui des fractures simples. Le plus souvent, il est, tout à fait inutile et même nuisible d'introduire les doigts dans la plaie; ce n'est que dans le cas où l'on croit sentir à travers la peau des esquilles complètement détachées ou qu'on les voit, qu'il faut essayer de les extraire; moins vous serez obligés d'examiner la plaie, mieux cela vaudra. On laissera en place toutes les esquilles adhérentes ; je crois qu'il est toujours inutile et quelquefois même nuisible d'enlever par la scie les extrémités pointues des fragments (résection immédiate des extrémités des fragments). La réduction des fragments doit être faite le plus exactement possible avant l'application de l'appareil; les flexions et les tractions qu'on exerce plus tard doivent être décidément, rejetées, et si ces manœuvres devenaient nécessaires à cause d'un déplacement considérable, il faudrait attendre la guérison de la plaie. De même, il est tout à fait irrationnel et inutile de tirer trop tôt sur des esquilles osseuses à moitié adhérentes; un morceau d'os privé de vie qui tient encore au périoste ou à d'autres parties molles, se sépare peu à peu de lui-même et c'est alors qu'on l'enlève. — Pour savoir si dans la profondeur les extrémités osseuses sont nécrosées, on ne devra se servir de la sonde que très tard, lorsque la plaie sera devenue fistuleuse, encore faut-il procéder avec la plus grande circonspection et n'employer que des instruments parfaitement propres. S'il existait une nécrose assez étendue de l'une ou des deux extrémités osseuses, il se pourrait que l'extraction du séquestre offrît des difficultés; dans ce cas, on aurait recours à la même opération que pour toutes les nécroses en général; nous reviendrons là-dessus en parlant des maladies des os ; cependant celte manœuvre opératoire ne doit pas être entreprise tant que le processus n'est pas entré dans une période tout à fait chronique.

Quant à la durée de la guérison des fractures compliquées, elle est toujours plus longue que celles des fractures simples, il faut même quelquefois bien plus du double de temps, pour peu que la suppura-

tiou soit longue. C'est l'examen manuel qui décidera; évidemment on n'engagera le malade à essayer de marcher, que si la fracture est tout à fait consolidée. L'évolution régressive du cal, sa condensation, sa disparition à l'extérieur et sa résorption jusqu'au rétablissement de la cavité médullaire, s'opèrent de la même manière que dans les fractures simples, sous-cutanées. — Le traitement des fractures compliquées est une des questions les plus difficiles de toute la chirurgie; on ne peut jamais dire qu'on en a épuisé l'étude.