DIX - SEPTIÈME LEÇON

I. Retard apporté à la formation du cal et développement d'une pseudarthrose. — Causes souvent inconnues. Conditions locales. Causes générales. — Structure anatomique. — Traitement interne, traitement chirurgical; critique des méthodes.— II. Des consolidations vicieuses; du redressement (infraction) et des opérations sanglantes. — Végétation anormale du cal.

Dans de certaines conditions qui ne sont pas toujours connues, il peut arriver qu'une fracture, traitée de la manière habituelle ne soit pas consolidée au bout du temps ordinaire; il peut môme arriver que la consolidation ne se fasse jamais, mais que l'endroit fracturé devienne douloureux et reste très-mobile; on comprend que par là la fonction du membre peut être gênée et même complètement abolie. Le semestre dernier, un garçon robuste fut admis à l'hôpital pour une fracture simple, sous-cutanée de la jambe, sans déplacement; on appliqua, comme à l'ordinaire, un appareil plâtré qui fut renouvelé au bout de quinze jours. Six semaines après l'accident, on leva l'appareil, dans l'espoir que la fracture était guérie; cependant elle était encore complètement mobile, et l'on ne sentait pas trace d'un cal à l'extérieur. J'eus recours immédiatement au moyen le plus simple dans de pareils cas, je chloroformai le malade et je frottai fortement un fragment contre l'autre, jusqu'à ce qu'on sentît bien distinctement la crépitation; je remis un appareil plâtré et en le levant quatre semaines plus tard je trouvai que la fracture était déjà assez solide. — Je mis la jambe dans une boîte, et je fis appliquer tous les jours une bonne couche de teinture d'iode sur la partie antérieure du membre. Après avoir continué ainsi pendant quinze jours, je trouvai la fracture presque complètement solide; le malade se leva à l'aide de béquilles et put demander peu de temps après son exeat. — Je connais deux autres cas,

observés dans ma clientèle, où des fractures tout à fait simples chez des jeunes gens très-robustes n'arrivèrent pas à consolidation, et où il se forma une pseudarthrose. De pareils cas sont en général très-rares; le plus souvent, on peut reconnaître des causes bien déterminées, quelquefois des maladies osseuses, ayant donné lieu au développement d'une pseudarthrose. Certaines fractures du squelette humain, pour différentes raisons, ne se réunissent presque jamais par un cal osseux : à cette catégorie appartiennent les fractures intra-capsulaires du col du fémur et de l'humérus, les fractures de l'olécrâne et de la rotule. Quand ces deux derniers os sont cassés transversalement, ils s'écartent à tel point que les masses osseuses formées aux deux extrémités ne se rencontrent pas, et de la sorte l'union entre les fragments n'est constituée que par du tissu cicatriciel. Quand la tête du fémur est cassée en dedans de la capsule, elle reçoit encore du sang par une artériole qui y arrive par le ligament suspenseur, cependant cette source est très-faible et, par conséquent, la production osseuse sur le petit fragment sera très-faible aussi. Lorsque dans une fracture intra-capsulaire de la tête de l'humérus il arrive, cas assez rare du reste, qu'un fragment de la tête soit complètement séparé du reste de l'os, ce fragment ne recevra plus de sang et se comportera comme un corps étranger : on ne peut donc guère alors espérer de soudure. Dans les exemples que nous venons de citer, la guérison est si rare qu'à peine si nous donnons encore le nom de pseudarthrose à ces sortes d'accidents. Cependant, je tenais à vous montrer par là qu'il y a des conditions purement locales qui peuvent disposer à la pseudarthrose. Il en est surtout ainsi de la séparation complète de fragments d'os assez considérables, dont l'élimination en cas de fracture ouverte peut laisser un si grand vide, que ce dernier ne peut pas être rempli complètement par de la substance osseuse nouvelle. Une suppuration de longue durée avec destruction ulcérative et résorption étendue des fragments pourrait également donner lieu au développement d'une pseudarthrose. On regarde quelquefois le traitement comme en étant la cause; l'absence d'appareil ou un appareil trop lâche, des mouvements prématurés sont des conditions qu'il ne faut pas perdre de vue. D'un autre côté, on a prétendu que l'application du froid trop longtemps continuée, la ligature d'un tronc artériel considérable et enfin un appareil trop serré empêchaient la formation suffisante du cal osseux. Toutes ces causes, prises isolément, ne conduisent pas nécessairement au développement d'une pseudarthrose.

Parmi les prédispositions générales et les affections osseuses générales, on cite les suivantes comme étant les plus favorables au développement

des pseudarthroses : une très-mauvaise nourriture, l'affaiblissement par suite d'bémorrhagies répétées, ou de maladies spéciales du sang, telles que le scorbut, les maladies cancéreuses avancées. Parmi les maladies des os, nous citerons principalement l'osléoporose, c'est-à-dire l'atrophie de la substance corlicale avec agrandissement de la cavité médullaire; nous avons déjà dit antérieurement que dans certaines périodes de cette affection, il existe non-seulement une fragilité considérable de l'os, mais que les chances de soudure sont aussi très-faibles. Je vous ai cité toutes ces causes, parce qu'on les admet généralement, quoiqu'à un examen scrupuleux un certain nombre d'entre elles aient une valeur très-inégale comme causes prédisposantes et que la signification de quelques autres soit même très-douteuse. Il existe encore une autre opinion très-répandue, c'est que les fractures n'arrivent pas à consolidation chez les femmes enceintes. Celte proposition n'est pas exacte pour tous les cas, moi-même j'ai vu plusieurs fois des fractures chez les femmes enceintes guérir parfaitement, une seule fois la solidification du cal se fit attendre pendant quelques semaines dans une fracture de l'extrémité inférieure du radius, reconnue très-tard, mais le même fait peut, du reste, se présenter également chez les femmes non-enceintes et chez les hommes.

L'anomalie du processus curatif en cas de pseudarthrose ne dépend pas de ce qu'il n'y a pas formation du tissu nouveau, mais de ce que ce tissu nouveau ne s'ossifie pas. La substance qui se trouve entre les fragments se transforme en un tissu conjonctif plus ou moins ferme, qui les maintient à une distance plus ou moins grande selon leur écartement primitif. Si les fragments sont tellement rapprochés qu'ils se touchent et frottent l'un contre l'autre pendant les mouvements du membre, il se forme dans la substance qui les réunit une cavité à parois lisses et remplie d'un peu de liquide séroso-muqueux. Aux extrémités des fragments, on a trouvé dans quelques cas du tissu cartilagineux, de sorte qu'il s'était formé une espèce de nouvelle articulation. Cette dernière cependant s'observe assez rarement, le plus souvent on n'a affaire qu'à une masse ligamenteuse, peu flexible qui se continue immédiatement avec les fragments, à la manière d'un tendon. — Quand une pareille pseudarthrose atteint de petits os, comme, par exemple, la clavicule, ou même l'un des os de l'avant-bras, le trouble fonctionnel est encore supportable. Mais si la solution de continuité existe au bras, à la cuisse ou à la jambe, on observe évidemment des troubles fonctionnels considérables. Dans certains cas, il est possible de donner aux extrémités la solidité convenable à l'aide d'appareils qui fournissent un point d'appui aux fragments; dans d'autres cas, on ne

réussit qu'incomplètement ou pas du tout, de sorte qu'on s'est occupé depuis assez longtemps de guérir les pseudarthroses par des opérations. Avant de vous exposer les différents procédés employés dans ce but, je dois vous entretenir des essais qu'on a faits avec des remèdes internes, soit pour prévenir les pseudarthroses, quand d'après les raisons indiquées plus haut on pouvait s'y attendre, soit pour les guérir, une fois produites. Ce sont principalement les préparations de chaux qu'on employait dans ce but. On faisait prendre le phosphate de chaux en poudre, ou bien on faisait boire de l'eau de chaux avec du lait, mais ni l'un ni l'autre n'a donné des succès réels. La chaux introduite de cette façon n'est absorbée qu'en très-petite proportion, et de cette faible quantité en excès dans le sang, la plus grande partie est éliminée par les reins, de sorte qu'il y en a très-peu qui profite à la pseudarthrose. On doit attendre davantage des prescriptions diététiques générales et des aliments qui, par eux-mêmes, sont riches en éléments calcaires. Par conséquent, il faut recommander le séjour de la campagne et la diète lactée ; cependant ne fonciez pas trop d'espoir sur ces ressources, surtout en cas de pseudarthrose complètement formée et existant depuis longtemps. — Les moyens locaux tendent tous à produire une inflammation dans les extrémités fracturées et dans leur voisinage, car l'expérience apprend que la plupart des processus inflammatoires dans l'os, et immédiatement autour de lui, surtout les processus aigus traumatiques, conduisent à la néoplasie osseuse. Les moyens qu'on emploie sont très-divers. Nous en connaissons déjà deux : le frottement des fmgmemiU l'un contre l'autre et le hadigeonnage avec la teinture d'iode. A ceux-ci se rattachent encore l'application de vésicatoires et la cautérisation au fer rouge au lieu correspondant à la fracture. — Par les moyens suivants, on agit davantage sur la masse ligamenteuse qui se trouve entre les os fracturés : on y enfonce des aiguilles à acupuncture, pour exciter la substance intermédiaire, on .peut même mettre en rapport les extrémités libres de deux aiguilles semblables avec les pôles d une pile, pour exciter la masse intermédiaire en y faisant passer un courant électrique. Ce dernier procédé s'appelle Vélectropuncture; on l'emploie très-rarement. Ensuite, on peut faire passer à travers cette masse cicatricielle un ruban mince et étroit ou des fils de soie réunis en •cordon, c'est-à-dire un séton, ou simplement un fil à ligature assez épais, qu'on laisse jusqu'à ce qu'il ait provoqué une suppuration abondante. — Les métbodes opératoires dont nous allons parler maintenant s'attaquent plus directement à l'os; il y en a un grand nombre. Par exemple, on enfonce un couteau mince, étroit et solide jusqu'aux fragments et on enlève avec la pointe la masse ligamenteuse d'un des

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bouts, puis de l'autre, sans agrandir la plaie cutanée. On appelle celle méthode Yavivement sanglant sons-cutané des fragments, En second lieu, on fait une incision jusqu'à l'os, on enlève par la dissection la substance intermédiaire, on fait un trou dans chaque fragment près du bord de la fracture, on traverse les deux fragments par un fd de plomb d'une grosseur correspondant au diamètre du trou, on tord enfin ce fil pour rapprocher les fragments autant que possible. On peut encore, après avoir fait une incision, enlever à la scie une mince lamelle osseuse des deux fragments, et traiter le tout comme une fracture ouverte; à ce procédé, appelé résection des fragments, on peut ajouter la suture osseuse. Dieffenbach a eu recours à un autre moyen : il fit deux petites incisions correspondant aux fragments et qui allaient jusqu'à l'os; il perfora les fragments d'outre en outre près de leurs bords et enchâssa dans les trous des bâtonnets d'ivoire. Le succès s'obtient dans ce cas de la matière suivante : Autour de ces corps étrangers, se fait une formation nouvelle d'un jeune tissu osseux, qui, s'il est assez abondant (ce qu'on obtient en répétant cette opération de temps en temps), devient suffisamment résistant pour rétablir une union solide. A cette occasion, je vous dirai que si l'on retire au bout de quelques semaines les chevilles d'ivoire, elles sont rudes et comme corrodées dans la portion enfoncée dans l'os, tandis que le trou dans lequel elles se trouvaient, est rempli en grande partie de granulations; quelquefois on ne parvient plus à extraire les chevilles; les ouvertures par lesquelles on les a fait entrer se ferment. C'est la preuve irréfutable de ce fait que la substance osseuse privée de vie (on peut regarder l'ivoire comme tel) peut être dissoute et résorbée par les granulations osseuses en voie de développement. Nous aurons plus tard encore souvent l'occasion de revenir sur celte vérité, autrefois longuement contestée, et qui est d'une grande importance pour un certain nombre de maladies osseuses; nous avons déjà parlé antérieurement des causes hypothétiques de celte résorption. Langenbeck a modifié cette méthode de Dieffenbach de la manière suivante : il remplaça les bâtonnets d'ivoire par des vis métalliques dans le but de les fixer immédiatement après l'opération à un appareil qui maintenait solidement les fragments. En général, après toutes ces opérations, il faut appliquer tôt ou tard un appareil approprié pour immobiliser les fragments.

Les procédés opératoires sont, comme vous voyez, très-nombreux, et je ne vous ai cité que les plus importants ; cependant si le nombre des résultats heureux répondait au nombre des méthodes en usage, lapseudarthrose compterait parmi les maladies les plus faciles à guérir. En médecine, vous pouvez admettre le plus souvent en principe, que le nombre

CONSOLIDATIONS VICIEUSES. 257

des remèdes employés contre une maladie est en raison inverse de leur efficacité, il en est de même ici. Si quelques espèces de pseudarthroses peuvent être guéries facilement et sûrement, il y en a d'autres où le contraire a lieu; les différents procédés ne peuvent pas tous être employés dans des cas semblables. D'abord les opérations sont dangereuses à des degrés différents; ainsi sur les régions recouvertes d'une couche très-épaisse de parties molles, surtout à la cuisse, elles sont beaucoup plus périlleuses que sur les autres parties des membres; il est évident encore que les procédés non sanglants présentent moins de danger que les procédés sanglants, que ceux qui s'accompagnent de petites plaies sont moins graves que ceux qui exigent de grandes incisions. Quant à l'efficacité de ces différentes méthodes, je crois que la suture osseuse et la résection sont celles qui, même dans les cas les plus graves, conduisent le plus vite au but; il est vrai qu'elles entraînent avec elles tous les dangers des fractures compliquées de plaies. Le traitement par les bâtonnets d'ivoire est moins dangereux, à l'exception de la cuisse, où toute opération dirigée contre une pseudartbrose est grave, et je crois que ce procédé conduirait dans la plupart des cas au but proposé, si l'on répétait suffisamment l'opération. Moi-même j'ai observé les plus beaux résultats par ce traitement, de même que par l'appareil à vis de Langenbeck et par la suture osseuse.

Pour les pseudarthroses de la cuisse, on peut sérieusement se demander si l'on ne devrait pas préférer à toute autre opération dangereuse et incertaine, l'amputation à l'endroit de la pseudartbrose, amputation qui, dans ces cas, offre des chances favorables. Cette question, du reste, ne peut être décidée qu'après mûr examen du fait spécial. Dans beaucoup de cas, il serait préférable d'avoir recours à un appareil prothétique habilement exécuté plutôt que de faire l'opération.

DES CONSOLIDATIONS VICIEUSES.

Grâce aux progrès réalisés dans le traitement des fractures, il est aujourd'hui rare de rencontrer des cas où la consolidation se soit faite dans une position assez oblique pour que le membre ne puisse absolument plus remplir ses fonctions ; cependant on voit encore de temps en temps ces accidents, soit que dans les fractures accompagnées de larges plaies ouvertes, la déviation n'ait pas pu être évitée malgré les soins les plus assidus, soit que l'incurie ou l'agitation du

BILLROTH. 17

malade dont l'appareil était lâchement appliqué, ait donné lieu à un déplacement considérable des fragments. Dans beaucoup de cas, ce déplacement est tellement peu considérable, que le malade ne se soucie pas de faire réparer ce défaut d'harmonie du corps ; on ne désire une meilleure position que dans les cas où, par suite d'une incurvation ou d'un raccourcissement trop considérable, les mouvements du membre, par exemple du pied ou de la main, sont considérablement entravés. Pour de semblables cas, nous possédons une série de ressources, au moyen desquelles nous pouvons sensiblement améliorer la difformité et même la faire complètement disparaître. Si l'on remarque dans le cours de la guérison que la coaptation des fragments n'est pas exacte, on peut, clans les fractures sous-cutanées, rendre à toute époque une bonne direction aux fragments. Si, dans une fracture ouverte, les fragments se sont déplacés sous le premier appareil, je vous engage instamment à ne pas essayer de donner une bonne direction au membre avant la guérison de la plaie ; par ces manœuvres, vous détruiriez les granulations dans la profondeur, et vous pourriez rappeler les plus violentes inflammations. C'est principalement dans les fractures qui ont longtemps suppuré, que le cal reste longtemps mou, de sorte que vous pourrez toujours obtenir plus tard une position plus convenable du membre, en appliquant des attelles rembourrées tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, selon les exigences du cas. — Si la fracture s'est complètement consolidée dans une position oblique, nous possédons les moyens suivants pour y remédier.

1° Le redressement du cal (infraction) ; dans ce but on chloroforme le malade et l'on tâche avec les mains de redresser le membre à l'endroit fracturé; si l'on réussit, on applique un appareil inamovible dans cette nouvelle position. Cette méthode, complètement inoffensive, n'a de chance de succès que si le cal est encore assez mou pour se laisser courber; elle ne réussit donc que peu de temps après la fracture.

2° La rupture complète du cal ossifié. Elle peut également être obtenue quelquefois à l'aide des mains seules, souvent cependant on sera obligé d'avoir recours à des moyens mécaniques. On a construit dans celte intention différents appareils, à levier ou à vis, d'une très-grande force, dont l'un porte le nom horrible de s dysmorphosteopalinklastes ! » Tous ces appareils ne doivent être employés qu'avec la plus grande circonspection, pour que la pression ne soit pas trop violente à l'endroit où s'applique la machine ou à celui où s'appuie le membre, car il pourrait en résulter une contrition trop forte et une mortification de la peau. Pour les fractures de la cuisse qui guérissent assez souvent avec une grande difformité. M. Wagner a employé avec beaucoup de succès

CONSOLIDATIONS VICIEUSES. 259

Y extension forcée à l'aide de l'appareil de Schneider etMenel, dont nous nous servons également pour la réduction des luxations anciennes. Vous pouvez comprendre facilement, par la comparaison que je vais faire, l'effet mécanique d'une pareille extension : si vous avez un bâton assez fortement courbé, et si vous faites tirer aux deux extrémités par des individus robustes, le bâton cassera à l'endroit de sa plus forte courbure. Si de cette façon on a produit par une force indirecte une fracture nouvelle de la cuisse à l'endroit déformé et si l'on a donné aux fragments une position convenable, on applique immédiatement un appareil plâtré, pendant que le membre est encore maintenu dans l'extension par la machine. D'après les expériences faites jusqu'à ce jour, cette méthode paraît être exempte de tout danger.

3° Les opérations sanglantes pratiquées sur les os sont plus dangereuses; il y en a surtout deux en usage : d'abord V ostéotomie souscutanée, d'après la méthode de B. Langenbeck. Elle consiste en une petite incision allant jusqu'à l'os, pratiquée sur la partie qui correspond à la déviation; par cette ouverture vous ferez passer un trépan de moyenne dimension, et vous perforez l'os sans toutefois traverser les parties molles situées du côté opposé; vous retirez le trépan et vous introduisez dans l'ouverture une petite scie très-mince et très-fine, vous divisez dans une direction transversale d'abord un des côtés, puis l'autre, jusqu'à ce que vous puissiez briser le reste à la main; on donne ensuite une bonne direction à l'os et l'on traite le tout comme une fracture compliquée. Jusqu'ici cette opération n'a été pratiquée que sur la jambe, mais, autant que je sache, elle a toujours eu un heureux résultat. On peut aussi différer le redressement de la difformité jusqu'à ce que la suppuration soit survenue, que le cal ait été ramolli par elle, ou qu'il ait été en partie résorbé.

à0 Enfin on peut aussi employer la méthode du chirurgien américain Rhea Barton; elle consiste à ouvrir largement les parties molles jusqu'à l'os, à l'endroit correspondant à la fracture difforme, on retranche du cal une portion en forme de coin, dont la partie large correspond à la convexité et la pointe à la concavité de l'os anormalement courbé. Cette méthode a également donné des résultats favorables.

En général, les méthodes non sanglantes sont préférables aux méthodes sanglantes, quand elles ne donnent pas lieu à des attritions trop fortes des parties molles; cependant il est moins dangereux d'avoir recours aux dernières que d'employer des appareils à pression trop forte qui broient, pour ainsi dire, l'os difforme.

Si la difformité des membres, et surtout celle du pied, est tellement grande dans plusieurs directions, que toutes les méthodes indiquées

aient peu de chance de réussir, on sera quelquefois obligé de faire l'amputation.

Dans quelques cas rares, il arrive que le cal devient énormément épais et gros, comme on l'observe quelquefois pour les cicatrices de la peau et des nerfs. Qu'on ne se hâte pas trop pourtant d'intervenir par une opération, parce que, ordinairement, il se fait plus lard une résorption lente. L'ablation de ces cals ne pourrait se faire qu'avec le ciseau ou la scie; pour ma part, je me déciderais difficilement à entreprendre une pareille opération.

Contusion. — Entorse. — Plaies et inflammation trauinatique aiguë des articulations. — Variétés dans la marche et la terminaison. Traitement. Modifications anatomiques.

Jusqu'ici nous n'avons traité que les lésions de tissus assez simples, nous allons nous occuper maintenant d'appareils un peu plus compliqués.

Vous savez que les articulations sont composées de deux ou plusieurs extrémités osseuses, recouvertes de cartilage, d'un sac pourvu souvent de beaucoup d'appendices et de poches, qui est compté parmi les séreuses et qu'on appelle la synoviale, et enfin d'une capsule fibreuse avec ses ligaments de renforcement. Toutes ces parties peuvent prendre part à l'affection de l'articulation, de sorte qu'on a quelquefois affaire en même temps à une maladie de la membrane séreuse, de la capsule fibreuse, des tissus osseux et cartilagineux. La part que prend à l'affection chacun de ces divers éléments est très-différente sous le rapport de l'intensité et de l'étendue ; cependant je vous observerai déjà maintenant que la membrane synoviale y joue le rôle le plus important, et que le caractère particulier, propre aux affections articulaires, dépend principalement de cette propriété du sac synovial d'être fermé et de porter des appendices.

Je commencerai par vous dire quelques mots sur la contusion des articulations. Si un individu reçoit un coup violent sur une articulation, elle peut gonfler modérément; cependant dans la plupart des cas, après quelques jours de repos, pendant lesquels on peut faire appliquer

des compresses d'eau blanche ou tout simplement d'eau froide, le gonflement et la douleur disparaissent, et l'articulation revient à son état normal. Dans d'autres cas, il persiste un peu d'endolorissement et de roideur ; il se développe une inflammation chronique qui peut conduire par la suite à des affections sérieuses sur lesquelles nous ne voulons pas nous étendre pour le moment. Si l'on a l'occasion d'examiner une articulation modérément contusionnée sur un malade qui a succombé à des lésions graves, reçues en même temps, on trbuvera dans le tissu de la synoviale des extravasats sanguins plus ou moins grands et quelquefois du sang dans la cavité articulaire elle-même; dans ces contusions sans fracture, les épanchements sanguins sont rarement assez considérables pour que la cavité articulaire soit complètement remplie de sang; cependant la chose est possible. On appelle cet état hémarthron (aïpa, sang, è(,9pov, articulation). Si une articulation quia commencé à gonfler d'une manière considérable immédiatement après la contusion, reste douloureuse pendant quelque temps, un traitement antiphlogistique un peu plus énergique est indiqué. 11 consiste à mettre des sangsues et à envelopper l'articulation d'une bande mouillée qui exerce une pression égale et modérée ; on pourra même avoir recours à l'application d'une vessie de glace. En général, les inflammations de ce degré cèdent facilement aux moyens indiqués, quoique des affections chroniques et une certaine irritabilité de l'articulation affectée succèdent assez souvent à l'état aigu. 11 est très-important de savoir si la contusion articulaire n'est pas compliquée d'une fracture ou d'une fissure des extrémités osseuses; s'il en était ainsi, il faudrait appliquer un appareil plâtré et être très-réservé dans le pronostic sur les fonctions ultérieures de l'articulation ; depuis quelque temps j'applique également l'appareil plâtré dans les simples contusions articulaires sans fractures, et je néglige tout traitement antiphlogistique; les résultats sont excessivement favorables.

Un mode de lésion tout à fait spécial aux articulations, c'est l'entorse (distorsio). Elle est surtout fréquente au pied. Une pareille distorsion qui, du reste, peut s'observer sur presque toutes les articulations, consiste principalement en un tiraillement, une extension trop forte et quelquefois une déchirure des ligaments avec extravasation sanguine dans l'articulation et dans les tissus environnants. Cette lésion peut être très-douloureuse dans le premier moment, et ses suites sont souvent de très-longue durée, surtout si le traitement n'est pas institué d'une manière logique. Dans ces circonstances aussi on emploie ordinairement les saignées et le froid, cependant avec beaucoup moins de succès que dans les contusions articulaires; du reste, ces moyens sont rarement

indiqués, parce que l'inflammation dans les entorses n'est jamais Irèsconsidérable. Il est beaucoup plus important de laisser les articulations dans un repos absolu, pour que les ligaments qui pourraient avoir été déchirés puissent de nouveau se souder, d'une manière normale. Nous atteignons ce but de la manière la plus simple par l'application d'un appareil plâtré, avec lequel le malade pourra se promener dans le cas où il ne ressentira pas de douleur en prenant cet exercice. Après dix, douze ou quatorze jours, selon l'intensité de la lésion, nous pouvons lever l'appareil, mais nous le renouvelons immédiatement si le malade ressent encore de la douleur en marchant. Il peut quelquefois être nécessaire de faire porter l'appareil pendant trois à quatre semaines. Ceci vous paraîtra très-long pour une si faible lésion; cependant je puis vous assurer que sans l'application d'un appareil inamovible les suites des entorses peuvent se prolonger pendant quelques mois, et cette longue durée augmente les chances d'apparition des inflammations chroniques qui se développent plus tard dans l'articulation. En cas d'entorse, vous ne devez donc pas établir un pronostic trop favorable quant à la rapidité de la guérison, et vous aurez soin de traiter consciencieusement cette lésion, qui souvent n'est insignifiante qu'en apparence.

Plaies et inflammation traumatique aiguë des articulations. — En passant maintenant aux plaies articulaires, nous faisons sous le rapport de l'importance de la lésion un pas énorme. La contusion et la distorsion des articulations sont considérées par beaucoup de malades comme une chose de peu d'importance, mais l'ouverture du sac synovial avec écoulement de la synovie est toujours, que la plaie soit grande ou non, une lésion grave qui peut compromettre sérieusement les fonctions de l'articulation et qui, dans beaucoup de cas, peut même mettre la vie en danger. Ici encore il faut établir la distinction que nous avons déjà faite en parlant des contusions, entre les inflammations traumatiques sous-cutanées et celles qui communiquent à l'extérieur, distinction dont nous avons également vu l'importance en traitant des fractures souscutanées et des fractures ouvertes. Dans les articulations, il s'ajoute encore un autre élément fâcheux, c'est que les sacs sont fermés et garnis d'anfractuosités dans lesquelles stagne le pus une fois formé; d'un autre côté, l'inflammation des membranes séreuses peut aboutir à des affections de très-longue durée, et exerce toujours dans l'étal aigu une très-fâcheuse influence sur l'état général du malade.

Je crois vous donner très-facilement une idée du processus en question, en vous exposant un cas comme exemple. Je ne parle ici que des plaies simples par instrument piquant, tranchant ou contondant,

c'est-à-dire de celles qui ne sont pas compliquées de luxation ou de fractures, et je choisis comme exemple l'articulation du genou; cependant je vous ferai observer que, précisément dans cette articulation, la lésion est généralement considérée comme la plus grave de ce genre. Un homme vient vous trouver : en coupant du bois, il s'est fait à côté de la rotule une plaie de 1 ou 2 centimètres de long, qui ne donne pas beaucoup de sang. Cette plaie peut dater de quelques heures ou déjà du jour précédent. Mais le patient n'en fait pas de cas, il vient chez vous dans le simple but de vous demander la manière de se panser. Vous l'examinez, et vous voyez que, d'après sa position, la plaie répond à la synoviale, qu'autour d'elle il y a un peu de liquide transparent, séreux, légèrement visqueux, qui se montre en plus grande abondance quand le blessé met l'articulation en mouvement. — Ce fait attirera toute votre attention; vous interrogez le malade, et vous apprenez qu'immédiatement après l'accident il ne s'est pas écoulé beaucoup de sang, mais un liquide qui ressemblait à du blanc d'œuf. Dans ces cas, vous pouvez être sûr que l'articulation est ouverte, car sans cette lésion la synovie n'aurait pas pu sortir. Dans les petites articulations, la quantité de synovie qui sort est si peu considérable, qu'on la remarque à peine, c'est ce qui explique pourquoi, dans les plaies des articulations digitales et même dans celles du cou-de-pied et du poignet, on peut pendant quelque temps douter si la plaie pénètre dans l'articulation ou non. Si l'on a donc constaté une plaie pénétrante, il faut prendre les mesures suivantes : le malade doit garder le lit et se tenir très-tranquille, la plaie doit être réunie aussitôt que possible, pour que la synovie ne continue pas à s'écouler, et afin qu'une réunion par première intention puisse être obtenue; si la plaie cutanée est béante, on fera bien d'appliquer quelques points de suture; quand la plaie est petite, il suffit souvent de réunir les bords avec des bandelettes de sparadrap ou de taffetas d'Angleterre recouvert de collodion. Il s'agit ensuite de maintenir l'articulation dans un repos absolu ; à cet. effet, vous entourez de bas en haut tout le membre avec des bandes mouillées appliquées d'une manière égale; dans tous les cas, il est nécessaire, pour le genou, que tout le membre soit étendu et fixé dans une gouttière, ou couché entre deux sacs de sable, pour que l'articulation ne puisse exécuter aucun mouvement. Si à ces précautions vous ajoutez encore des remèdes internes, par exemple un léger laxatif, je crois que vous aurez assez fait. Il est vrai que dans la plupart des ouvrages de chirurgie vous trouverez qu'il faut appliquer immédiatement un grand nombre de sangsues, et maintenir sur l'articulation une vessie de glace, pour prévenir une inflammation trop vive. Cependant je

2bA PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

puis vous affirmer que les saignées locales et le froid n'onl pas cette vertu prophylactique contre l'inflammation, et qu'on a toujours le temps d'appliquer la glace dans les périodes ultérieures. Dans ces derniers temps, j'ai également substitué à ce pansement l'appareil plâtré que j'applique, comme en cas de fracture intra-arliculaire du genou, à partir du pied jusqu'au delà du milieu de la cuisse, et en ayant soin de maintenir le membre par quelques attelles, ensuite je pratique dans l'appareil une fenêtre correspondant à la face antérieure de l'articulation et à la plaie. Comparativement à l'ancienne méthode antiphlogistique, on peut appeler brillants les résultats de ce traitement. — Retournons à notre malade. Vous trouverez que le troisième ou le quatrième jour il se plaindra d'une tension douloureuse dans l'articulation, il aura un peu de fièvre, le genou malade donnera à la main une sensation de chaleur plus forte que le genou sain. Si vers le cinquième ou le sixième jour vous avez coupé les points de suture, l'affection peut suivre, dans les jours suivants, deux directions tout à fait opposées. Supposons d'abord le cas le plus favorable, qui est assez fréquent, si l'on a eu soin d'appliquer de bonne heure un appareil inamovible : la plaie guérit complètement par première intention, le léger gonflement et l'endolorissement de l'articulation diminuent les jours suivants et disparaissent enfin complètement. Au bout de quatre à six semaines vous enlevez l'appareil, l'articulation reprend sa mobilité et tout rentre dans l'état primitif.

Cependant, dans d'autres cas, les choses se passent autrement, surtout si le blessé ne se soumet que tardivement au traitement. Vers la fin du premier septénaire, non-seulement le genou enfle fortement et, devient très-chaud, mais toute la jambe s'œdématie ; le malade ressent des douleurs violentes chaque fois qu'on le touche ou qu'il veut essayer de remuer le membre ; il a plus de fièvre vers le soir, il perd l'appétit et commence à maigrir. Au milieu de tous ces phénomènes, la plaie peut être guérie par première intention, ou bien elle fournit au commencement un liquide plutôt séroso-muqueux que purulent. Cependant, en supposant même que cet écoulement n'ait pas lieu, les symptômes suivants, tels que le gonflement de l'articulation avec fluctuation manifeste, la grande sensibilité, la température élevée, l'œdème de la jambe, l'augmentation de la fièvre, la diminution de; forces, suffisent pour reconnaître une suppuration aiguë de l'articulation. Si, dans de pareils cas, le membre n'est pas fixé, il se rétracte, et cette rétraction peut aller, au genou, jusqu'à former un angle aigu. Il est difficile d'indiquer la cause de cette flexion dans les articulations enflammées ; pour moi, l'opinion la plus vraisemblable, c'est que cette posi-

lion est un effet réflexe, en ce que l'irritation des nerfs sensibles de la synoviale enflammée se transmet principalement aux nerfs moteurs des fléchisseurs. Une autre explication est la suivante : chaque articulation peut renfermer plus de liquide dans la position fléchie que dans la position étendue, ce qui a été prouvé par les expériences de Bonnet, qui ramena le plus souvent les membres dans la flexion, lorsqu'il fit une i injection forcée dans les articulations. Cependant ces expériences ne me paraissent pas probantes, car les positions fléchies s'observent également , dans les inflammations articulaires qui ne sont pas accompagnées l d'épanchement dans la cavité articulaire, et, d'un autre côté, elles | manquent très-souvent dans les cas où il y a un grand épanchement dans les articulations.

Une fois que les phénomènes décrits se sont présentés, les antiphlo- ! gistiques rentrent dans leurs anciens droits ; cependant il n'est pas I permis de négliger pour cela la position du membre, afin que si l'arlii culation devenait absolument immobile, le membre se trouvât dans la position relativement la plus favorable; pour le genou, c'est l'extension; K pour le coude et le pied, c'est la flexion à angle droit, etc. Si vous avez [ négligé, dès le commencement du traitement, à remplir cette indication, il faut réparer la faute en chloroformant le malade, pour pouvoir donner sans difficulté au membre la position convenable. Parmi les antiphloj gistiques, je préfère de beaucoup l'application d'une ou de plusieurs I vessies de glace sur l'articulation enflammée, et le badigeonnage avec lia teinture d'iode très-concentrée; ce dernier moyen sera employé 1 jusqu'à ce qu'il se forme sur une large étendue un soulèvement bulleux de l'épiderme.

Si le liquide augmente rapidement dans l'articulation et si la tension i devient insupportable, on peut évacuer le pus avec précaution au moyen d'un trocart, car, dans le cas où ce fluide n'aurait pas un écoulement libre par la plaie primitive, on risquerait, sans cette opéraj tion, de voir survenir une ulcération sous-cutanée de la capsule, et un épanchement du pus dans le tissu cellulaire profond; il est évident qu'il faut prendre toutes les précautions pour qu'il n'entre pas de l'air dans l'articulation. La ponction de l'articulation a surtout été recomman- ; dée de notre temps par R. Volkmann, moi-même je l'ai employée avec le plus grand succès, et je crois devoir à cette méthode d'avoir pu guérir successivement quatre cas d'inflammation traumatique aiguë grave du genou, avec conservation complète de tous les mouvements. Depuis que je me sers de l'appareil plâtré, même pour les plaies pénétrantes simples des articulations, je n'ai plus besoin de recourir à ces pondions. Le malade doit prendre le soir de petites doses de

morphine, parce qu'il ne peut pas dormir à cause des douleurs; le jour, on le soumettra à une diète antiphlogistique, et on lui donnera des boissons rafraîchissantes. A l'aide des moyens indiqués, on peut réussir, même à cette période, à couper court à l'acuité du processus; cependant, dans ces cas, on observe quelquefois que la fonction de l'articulation ne se rétablit pas complètement, quoique cela ne soit pas impossible, d'après ce que nous avons vu plus haut, en supposant, bien entendu, que la suppuration de la membrane synoviale reste essentiellement superficielle (épithéliale, d'après Rindlïeisch, catarrhale, d'après Volkmann). Souvent cependant le processus passe de l'état aigu à l'état chronique, et il persiste plus ou moins de roideur.

Malheureusement, il arrive quelquefois que l'inflammation et surtout la suppuration continuent toujours. A la fin, il ne reste d'autres ressources que de dilater la plaie, ou bien de faire de nouvelles ouvertures à différents endroits ; dans ces cas, on observe ordinairement une fonte purulente et une destruction complète du sac synovial. Tous les diverticulum ne prennent pas une part égale à la suppuration, il peut arriver que la ponction laisse écouler à un endroit de l'articulation du pus, à un autre du sérum ; cela provient sans doute de ce que les communications souvent étroites, qui conduisent de la cavité articulaire dans les culs-de-sac, sont gonflées au point de former soupape. — Dans les cas graves, la suppuration s'étend entre les parties molles de la cuisse et de la jambe, et le malade s'affaiblit de plus en plus, surtout si des frissons violents viennent s'y ajouter ; ses traits se décomposent, et, dans notre impuissance, nous sommes forcés d'assister à cet événement comme simples spectateurs. La guérison est encore possible même à celte période; alors les suppurations aiguës finissent par cesser, le processus passe à l'état chronique et la maladie se termine au bout de quelques mois par une roideur complète de l'articulation. Dans beaucoup de cas nous nous efforçons en vain de soutenir le malade par des moyens toniques et corroborants, il succombe complètement épuisé par une suppuration se renouvelant sans cesse, et apparaissant même à des endroits qui n'ont aucune communication avec la plaie. Nous ne pouvons prévenir cette terminaison fatale que par l'amputation, triste mais seule ressource qui puisse sauver la vie du malade, et ce résultat n'est pas très-rare. La difficulté est de choisir le moment opportun. Ce sont les observations répétées au lit des malades qui vous apprendront à peser les forces de chacun, et à reconnaître la limite extrême du temps où vous pouvez encore faire l'amputation. Dans les hôpitaux, vous verrez toujours un certain nombre de ces malades succomber

à l'infection générale (pyémie), qu'il y ait eu ou non amputation du membre.

Dans la description de l'inflammation traumatique des articulations, nous nous sommes uniquement attaché à un cas spécial, et nous avons fait suivre immédiatement l'énumération des symptômes et le traitement; il faut ajouter encore quelques remarques sur les lésions anatomopathologiques telle? qu'on les a étudiées, soit sur le cadavre, soit sur les membres amputés, soit à l'aide d'expérimentations. La maladie atteint principalement, on peut même dire exclusivement, dans les premiers temps', la membrane synoviale. Si, en disséquant, notre attention n'est pas portée tout particulièrement sur elle, on se la représente beaucoup plus mince et plus insignifiante qu'elle ne l'est en réalité, et je le sais par ma propre expérience. Cependant, en examinant l'articulation du genou, vous pouvez facilement vous convaincre que celte membrane est, dans la plupart des endroits, plus épaisse et plus humide que la plèvre et le péritoine ; elle est séparée de la capsule fibreuse par une couche lâche de tissu cellulaire sous-séreux, quelquefois riche en graisse, de sorte que vous pouvez facilement séparer le sac synovial d'une articulation du genou, jusqu'aux cartilages, sous forme d'une membrane continue et indépendante qui consiste, comme vous savez, en tissu cellulaire, porte à sa surface une couche ordinairement simple d'épitbélium pavimenteux, et, très-près de la surface, renferme un réseau capillaire assez serré ; il n'existe pas, jusqu'à présent, de recherches minutieuses sur les vaisseaux lymphatiques des membranes synoviales ; il est extrêmement probable que ces vaisseaux se comportent de la même manière que ceux qui ont été décrits par Recklingsbausen dans le péritoine et dans d'autres séreuses, à savoir, qu'ils constituent des réseaux tout à fait superficiels, recouverts par la couche épitbéliale, et débouchant en partie à la surface de la membrane. La surface de la synoviale montre surtout, sur les parties latérales, un grand nombre de prolongements villeux, qu'on appelle les glandes dellavers; ces prolongements renferment des anses capillaires très-bien dessinées et souvent très-compliquées. La membrane synoviale a ceci de commun avec les autres séreuses, qu'à la suite d'une irritation elle sécrète d'abord une quantité assez considérable de sérum. En même temps, les vaisseaux se dilatent et commencent à s'étendre vers la surface; par suite, la membrane perd son aspect uni et brillant, elle est d'abord d'un rouge jaunâtre trouble, plus tard elle devient de plus en plus rouge et prend à sa surface une consistance veloutée. Dans la plupart des cas, il se dépose sur cette membrane, en cas d'inflammation aiguë, une couche plus ou moins épaisse de fibrine, autrement dit une fausse membrane,

absolument comme dans l'inflammation de la plèvre ou du péritoine -, cependant il n'en est pas toujours ainsi. L'examen microscopique de la synoviale arrivée à cet état donne le résultat, suivant : tout le sinus est devenu le siège d'une infiltration plastique très-marquée, et à la surface la prolifération des cellules devient si considérable, que tout le tissu consiste presque uniquement en petites cellules rondes, dont les plus superficielles ont tous les caractères des corpuscules de pus. La fausse membrane est tout entière composée de semblables petites cellules, réunies par une substance iibrineuse coagulée, que nous avons déjà vue antérieurement provenir d'une combinaison de substances fibrinogène et fibrino-plastique. Le tissu conjonctif de la membrane a perdu en partie sa nature striée, et a pris la consistance d'un mucus gélatineux, de sorte qu'il offre une grande ressemblance avec la substance intercellulaire du tissu bourgeonnant; dans le liquide renfermé dans l'articulation, liquide qui devient de plus en plus trouble et puriforme, on rencontre, d'abord en petit nombre, des corpuscules purulents, et à la fin ce liquide présente tous les caractères du pus. Un peu plus tard, toute la surface de la synoviale est tellement vascularisée, que, même vue à l'œil nu, elle ressemble à une surface fongueuse à granulations peu marquées, à la superficie de laquelle le pus se forme sans cesse, comme sur une surface bourgeonnante ordinaire. L'état dans lequel se trouve la membrane synoviale dans ce cas ressemble, au début surtout, au catarrhe aigu des muqueuses; aussi longtemps qu'il ne s'agit que de suppuration superficielle sans fonte du tissu (c'est-à-dire sans ulcération), la membrane peut revenir à l'état normal, mais si l'irritation est assez forte pour produire non-seulement des fausses membranes (qui, elles aussi, peuvent de nouveau se désagréger), mais encore la fonte purulente du tissu même de la synoviale, alors la formation d'une cicatrice est le seul résultat possible. — Précédemment, en exposant un cas type de suppuration dans l'articulation du genou, nous avons fait remarquer que le pus de la cavité articulaire peut se frayer des passages dans le tissu cellulaire sous-cutané ; cela peut arriver, sans aucun doute; cependant ces suppurations péri-articulaires du tissu cellulaire sous-cutané se présentent aussi quelquefois, sans quil soit possible de trouver une communication directe avec la cavité articulaire, et je les ai rencontrées pour ma part dans des cas de suppuration articulaire aiguë aussi bien que chronique indépendamment de toute communication avec la cavité articulaire. Mes expériences sur les effets phlogogènes du pus me permettent d'expliquer ce fait de la manière suivante : Le pus toxique résultant d'une inflammation aiguë intra-articulaire est résorbé par les lymphatiques de la synoviale, et parvenant ainsi dans

le tissu cellulaire péri-arliculaire, il devient le point de départ de ces suppurations du tissu conjonctif ; jamais, dans ces cas, le gonflement des glandes lymphatiques voisines ne fait défaut. Nous aurons à y revenir quand il sera question de la lymphangite. — Le cartilage ne participe que plus tard à l'inflammation; sa surface devient terne, et si le travail morbide est très-aigu, il commence par se fondre en petites molécules, ou bien de grandes portions se nécrosent et se détachent de l'os, un travail d'inflammation et de suppuration s'établissant entre le cartilage et l'os. Quoique le tissu cartilagineux, avec ses cellules, ne soit pas complètement inactif dans ces inflammations aiguës, les cellules cartilagineuses pouvant aussi produire des cellules de pus, je crois cependant que cet état du cartilage est dû en grande partie à un simple phénomène passif de ramollissement, à une espèce de macération, qu'on rencontre dans les mêmes circonstances sur la cornée, en cas de blennorrhée considérable de la conjonctive. En général, il est difficile de trouver deux parties du corps humain qui présentent, au point de vue pathologique, autant d'analogie que la conjonctive et la synoviale, la première dans ses rapports avec la cornée, la seconde dans ses rapports avec le cartilage. Plus tard, nous aurons encore l'occasion d'y revenir, aussi n'entrons-nous pas ici dans des détails que nous traiterons in extenso dans le cours de ces leçons. Si le processus aigu passe à l'état chronique, et s'il se forme finalement une roideur dans l'articulation, c'est-à-dire une ankylose (ayxûXvj, courbure), ce phénomène se passe toujours de la même façon dans toutes les inflammations suppurées des articulations. Nous y reviendrons en parlant des inflammations articulaires chroniques.