TRENTIÈME LEÇON

Traitement looal de l'inflammation chronique :' Repos, compression, résolutifs, antiphlogistiques. Dérivatifs : Cautères, sétons, moxas, fer chaud.

Pour terminer le chapitre de l'inflammation chronique, il nous reste encore à passer en revue les remèdes locaux, qui, selon la nature des cas particuliers, occupent une place plus ou moins importante dans le traitement. Lorsque nous ne parvenons pas à découvrir les causes générales et internes d'une inflammation chronique, nous sommes exclusivement réduits à l'emploi de ces moyens locaux. Le nombre n'en est pas très-grand. Choisis avec discernement et employés avec méthode ils peuvent rendre de grands services.

Le repos absolu de la partie enflammée est nécessaire dans tous les ■» cas où il y a douleur et phénomènes congestifs.

Compression. Celle-ci est obtenue par l'enveloppement des parties malades au moyen de bandes mouillées, plâtrées ou élastiques, de bandelettes de sparadrap, quelquefois par des pelotes fixées sur les parties malades au moyen de tours de bandes, enfin par l'application de poids modérés, par exemple lorsqu'il s'agit de comprimer des glandes inguinales tuméfiées. La compression est un des moyens les plus puissants et, partout où elle peut être appliquée méthodiquement, c'est le remède local le plus efficace pour dissiper les infiltrations inflammatoires chroniques.

La chaleur humide employée d'une manière continue sous forme de cataplasmes est un moyen très-utile encore; en outre, les enveloppements hydrothérapiques, qui consistent à plonger dans l'eau froide un linge plié en plusieurs doubles, à le tordre, à en entourer les parties malades, à envelopper le tout d'une couche imperméable de taffetas gommé, de tissu en gutta-percha et à renouveler cet appareil toutes les trois, ou quatre heures. La peau fortement refroidie au commencement se réchauffe bientôt à un haut degré ; alors on renouvelle le pansement, et ces alternatives continuelles de froid et de chaleur entre-

tiennent les vaisseaux de la peau dans une activité continuelle et les rendent particulièrement propres à une action résorbante. Dans beaucoup de cas ces enveloppements sont d'une très-grande utilité.

Moyens résorbants. Les fomentations d'eau salurnée, d'infusion d'arnica, de camomille, etc., jouissent d'une certaine réputation comme topiques résolutifs, réputation qu'elles ne méritent cependant à aucun titre ; elles tombent plutôt dans la catégorie des remèdes domestiques indifférents. L'onguent mercuriel double, l'emplâtre mercuriel,la pommade d'iodure de potassium officinale et la teinture d'iode sont également des résolutifs ou fondants que l'on emploie dans les inflammations chroniques. Je suis loin de vouloir contester à ces remèdes toute espèce d'activité dans l'intlammation chronique, cependant je vous engage à ne pas trop en attendre. Je passerai sous silence une foule d'emplâtres soidisant fondants; ils ont très-peu de valeur et ils agissent les uns en irritant légèrement la peau, les autres en fournissant simplement une enveloppe égale, une couche protectrice contre les influences nuisibles du dehors. Je rappellerai encore l'électricité comme moyen fondant; son action n'est pas très-grande, mais toujours est-il qu'en certains cas elle peut être employée avec avantage ; c'est, du reste, une méthode qui devrait encore être expérimentée.

Les antiphlogistiques proprement dits : la glace, les sangsues, les ventouses scarifiées, sur l'emploi desquelles vous aurez l'occasion de vous instruire dans la clinique, ne sont utilisées que rarement dans les inflammations chroniques à marche lente ; elles ne donnent dans ces cas que des résultats peu importants et passagers; cependant dans toutes les exacerbations intercurrentes ces moyens ont une importance tout aussi grande que dans les processus inflammatoires primitivement aigus. Quant à la glace, quelques chirurgiens modernes, surtout Esmarch, l'emploient d'une manière continue, même dans les inflammations tout à fait chroniques et torpides et vantent le succès de ce traitement.

Les médicaments dérivatifs. Ces derniers jouent un grand rôle dans le traitement de l'inflammation chronique. Ils doivent leur nom au but que l'on se propose, de détourner, par leur emploi, l'inflammation de son siège primitif, pour la provoquer dans un autre endroit moins dangereux; ce sont des moyens par lesquels on peut exciter des inflammations de la peau d'une intensité très-variée et que l'expérience nous montre souvent très-efficaces dans leur manière d'agir. Un problème qui n'a pas encore été résolu jusqu'à présent consisterait à donner l'explication physiologique du mode d'action de ces dérivatifs externes ou révulsifs. On se figure la chose à peu près de la manière suivante i les moyens en question appliqués dans le voisinage d'une inflammation

chronique qui occupe une articulation ou un os solliciteraient l'afflux du sang et des humeurs vers les parties extérieures, et surtout vers la peau. Dans certains cas, lorsque le processus inflammatoire est d'une nature torpide, peu énergique et accompagné d'une faible vascularisation, les moyens dits dérivatifs agissent plutôt en provoquant un afflux de matériaux, c'est-à-dire que le processus inflammatoire aigu que l'on vient d'exciter très-près du siège de l'inflammation chronique détermine une fluxion plus forte vers ces parties en général, et par là le processus inflammatoire chronique et torpide reçoit une impulsion plus énergique. Gardons-nous cependant de nous fatiguer ici à la recherche de la manière d'agir physiologique des dérivatifs, car de tout temps cette recherche a été une tâche fort ingrate ; aussi ferons-nous mieux de nous en tenir à l'expérience pratique.

Le nitrate d'argent mêlé en solution concentrée avec une graisse et employé plusieurs fois par jour en frictions sur la peau provoque une coloration d'un brun foncé, à reflet argentin, et une desquamation lente de l'épiderme. C'est un des dérivatifs les plus doux, qui convient surtout dans les maladies articulaires chez les enfants irritables. — La teinture d'iode occasionne, lorsqu'on en badigeonne la peau soir et matin, une douleur brûlante assez intense; si l'on continue ces applications pendant deux à trois jours, il en résulte un soulèvement huileux de l'épiderme quelquefois étendu partout où le remède a été employé. — Les vésicatoires agissent plus promptement; ils consistent en cantharides pilées incorporées dans un mélange de cire et de graisse et étendues sur de la toile, du cuir ou du taffetas ciré. L'emplâtre de cantharides ordinaire, bien préparé, est collé sur la peau par morceaux qui varient de la grandeur d'une pièce de 1 franc à celle d'une pièce de 5 francs. Au bout de vingt-quatre heures au plus tard il se produit une ampoule que l'on perce et sur laquelle on doit appliquer un peu d'ouate qui adhère solidement et tombe au bout de trois à quatre jours, après quoi la couche cornée de l'épiderme se régénère sous l'influence du réseau de Malpighi resté intact. On peut appliquer le vésicatoire en une seule fois en lui donnant des dimensions plus grandes, ou bien on prescrit plusieurs jours de suite un nouvel emplâtre plus petit; cette dernière méthode constitue celle des vésicatoires dits volants. Enfin on peut encore se servir d'un emplâtre qui ne contient qu'une très-faible quantité de cantharides et qui ne détermine qu'une rougeur continue ; c'est là le vésicatoire dit perpétuel de Janin ; on le fait porter plusieurs jours ou plusieurs semaines consécutivement. Bien qu'il soit impossible de nier l'influence favorable des dérivatifs cités jusqu'à présent, je dois cependant vous faire remarquer que la teinture

d'iode et les vésicatoires particulièrement produisent beaucoup plus d'effet dans les inflammations subaiguës et dans les petits accès aigus qui interrompent le cours d'une inflammation chronique que dans les formes tout à fait indolentes et torpides de cette dernière.

L'application des remèdes que nous allons nommer à présent est suivie d'une suppuration prolongée, suppuration qui, selon la volonté du médecin, est entretenue pour un temps plus ou moins long par des irritants artificiels externes. Dans le nombre nous aurons à signaler Yonguent de tartre stibié et Yhuile de croton. L'un et l'autre provoquent, lorsqu'on en frotte pendant un certain temps et à plusieurs reprises la peau, une éruption pustuleuse dont l'apparition est souvent accompagnée d'une très-vive douleur et qui se montre après six à huit jours, plus tôt même chez les individus dont la peau est irritable. Une fois que ces pustules sont franchement déclarées, on suspend l'emploi du remède et on laisse guérir les pustules qui se sont formées. Il n'est pas rare que des cicatrices assez considérables persistent à la suite de cette médication; la manière d'agir de ces substances est assez irrégulière, aussi leur usage n'est-il en général pas très-répandu. — Par cautère ou fonlicide (de fons, fontaine) on entend toute plaie de la peau produite artificiellement et entretenue en suppuration. On peut faire des cautères de bien des manières. Si, par exemple, vous appliquez d'abord un vésicatoire ordinaire, que vous enleviez l'épiderme soulevé et que vous pansiez tous les jours l'endroit dénudé avec de l'onguent de cantharides ou d'autres pommades irritantes, vous produisez ainsi une suppuration qui durera aussi longtemps que ce genre de pansement (1). Une autre manière d'appliquer un cautère consiste à faire une incision comprenant toute l'épaisseur du derme et à introduire dans cette plaie un nombre de pois qui varie selon la grandeur que vous voulez donner au cautère. Les pois, maintenus dans la plaie par un morceau de sparadrap et renouvelés tous les jours, se gonfleront et irriteront la plaie comme corps étrangers; de celte manière vous produirez artificiellement un ulcère simple. Le procédé le plus simple est de faire le cautère par le moyen d'une incision ; cependant on peut encore déterminer une cautérisation complète de la peau par un caustique quelconque et maintenir la plaie qui restera après l'élimination de l'eschare en suppuration en y introduisant des pois.

Le séton (setaceum, de seta, soie, poil) consiste en une mince lanière

(1) Le lecteur remarquera que l'auteur fait rentrer ici ce que nous appelons les vésicatoires entretenus dans la catégorie des fonticules ou cautères, appellation exclusivement réservée chez nous aux petits ulcères artificiels entretenus par des pois. (Note des traducteurs.)

klh PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

de toile ou en une mèche à lampe ordinaire, de coton, que l'on fait passer sous la peau à l'aide d'une aiguille particulière. Uaiguille à selon est une lancette d'une largeur moyenne, assez longue, pourvue à son extrémité inférieure d'un chas assez considérable pour enfiler la lanière ou la mèche. On applique ordinairement le séton à la nuque, en procédant de la manière suivante : vous faites avec le pouce et l'indicateur de la main gauche un fort pli à la peau dans le sens vertical, vous traversez ce pli à sa base avec l'aiguille que vous relirez du côté opposé. Vous laissez la lanière pendant quelques jours dans la plaie sans y toucher, en attendant que la suppuration commence; alors vous tirez sur l'extrémité du séton, vous coupez le morceau qui est imprégné de pus et vous répétez tous les jours la même manœuvre. Dans toute la longueur du trajet occupé par le séton se forment des bourgeons charnus qui sécrètent du pus en abondance. On fait porter le séton pendant des semaines ou des mois, on ne l'enlève que quand on veut faire cesser la suppuration. — Une autre manière de provoquer une suppuration durable consiste à déterminer à l'aide de la chaleur rouge une eschare sur la peau et à empêcher pour un temps plus ou moins long, selon 1 effet que l'on veut obtenir, la plaie bourgeonnante de se fermer, soit en la pansant avec des substances irritantes, soit en y introduisant des pois. A cet effet on se sert de deux appareils différents : le moxa et le fer ronge ou cautère actuel. On peut préparer les moxas de la manière suivante : on fait une petite boule d'ouate entourée d'un fil de soie, on l'imbibe d'alcool et on l'allume après l'avoir fixée sur la peau au moyen d'une pince à pansement. On détermine ainsi une brûlure plus ou moins profonde suivant l'action plus ou moins prolongée de la chaleur. 11 y a encore d'autres manières de préparer les moxas sur lesquelles je ne veux pas insister ici, parce qu'en général leur emploi n'est plus trèsrépandu de nos jours. Si vous voulez produire une eschare à la peau, vous le faites plus simplement au moyen des caustiques énergiques, des pâtes caustiques ou bien du fer ronge. Les fers ou cautères actuels usités en chirurgie et dont nous avons déjà fait mention antérieurement sont des tiges de fer, minces, longues d'un pied, garnies d'un manche de bois, et dont l'extrémité libre présente un renflement de forme variée : olive, cône, etc. Ce cautère est chauffé au rouge ou au blanc dans un fourneau rempli de charbons incandescents. On peut produire par ce moyen divers degrés de brûlure de la peau, jusqu'à carbonisation entière. Les eschares varient sous le rapport de la grandeur, de la forme et de la profondeur, suivant que l'on veut obtenir une suppuration trèsétendue ou des foyers plus nombreux et plus petits. Je me laisserais entraîner trop loin et vous ne pourriez pas encore

bien me comprendre pour le moment, si je vous donnais ici une appréciation étendue de l'importance relative des moyens que je viens de vous énumérer et du choix que vous avez à faire entre eux. Il est des choses que l'on saisit beaucoup plus vite et plus sûrement dans la clinique, en entendant discuter les cas individuels. Je me contenterai donc de vous faire remarquer que l'application des révulsifs intenses tels que le cautère, les moxas, le séton, le fer rouge, exige de grandes précautions chez les enfants et chez les individus irritables et délicats; l'action du fer rouge peut, quand elle entraîne une forte suppuration, avoir des suites assez dangereuses.

Presque toutes les classes de médicaments ont leur temps de vogue suivant les vues théoriques de l'époque, c'est ainsi qu'il y a eu un temps où les moxas, le fer rouge, les cautères, étaient vantés comme des panacées contre toute maladie chronique. On se faisait appliquer un cautère au bras dans l'espoir d'être à l'abri du rhumatisme, des hémorrhoïdes, de la tuberculose ou du cancer, et cela parce que l'on s'imaginait que le pus du fonticule devait entraîner toutes les humeurs morbides du corps. De même on faisait usage autrefois tous les ans à une époque déterminée de purgatifs, de vomitifs, de la saignée, etc. Aujourd'hui encore vous entendrez bien souvent de vieux praticiens affirmer que tel ou tel malade a été préservé de toutes les maladies imaginables par l'application d'un cautère. Loin de moi la prétention de vouloir ici énoncer une opinion sur les limites du possible en thérapeutique, car nous sommes, précisément en ce qui concerne les révulsifs, bien loin de savoir en calculer physiologiquement l'influence; cependant il faut se méfier de l'action des remèdes que l'on vante comme des remèdes universels contre toules les maladies. — Quelle que soit ma confiance dans les révulsifs appliqués à titre de remèdes locaux, je ne puis leur accorder aucune influence directe sur la guérison d'états morbides généraux.