TRENTE ET UNIÈME LEÇON

Anatomie pathologique. — Caractères extérieurs des ulcères : Forme, étendue, fond, sécrétion, bords, pourtour. — Traitement local des ulcères selon les conditions locales : Ulcères fongueux, calleux, ichoreux, phagédéniques, sinueux. — Étiologie des ulcères : irritation continue, stases veineuses. — Causes dyscrasiques.

La description des ulcères se rattache tout naturellement à celle de l'inflammation chronique. Les médecins sont presque toujours d'accord sur la question de savoir ce que c'est qu'un ulcère, et si dans un cas donné on doit considérer comme tel une surface malade; donner une courte définition de l'ulcère est cependant chose aussi difficile que de définir tout autre objet, soit de la médecine, soit des sciences naturelles. Pour vous en donner un aperçu sommaire et à peu près juste, nous dirons : un ulcère est une perte de substance cutanée qui ne montre aucune tendance à la guérison. Ceci vous indique déjà que toute plaie d'une certaine étendue et couverte de granulations exubérantes peut également être considérée comme un ulcère, lorsque le processus curatif y subit un temps d'arrêt; et, en effet, Rust, auquel nous sommes redevables de la nomenclature la plus complète de ces lésions, a désigné du nom d'ulcères simples les plaies couvertes de bourgeons charnus.

Nos recherches et nos observations propres nous forcent d'admettre que tout ulcère est le résultat d'un processus inflammatoire chronique, de telle sorte que chaque formation d'ulcère est précédée d'une infiltration cellulaire du tissu.

Le siège d'un pareil processus inflammatoire peut être dans la profondeur du derme, le tissu conjonctif sous-cutané, les muscles, les glandes, le périoste, les os ; dans le centre d'un de ces foyers se fait une suppuration, une fonte caséeuse, ou un autre genre de désagrégation, avec progression lente vers la périphérie et enfin perforation de la peau du dedans au dehors. C'est ainsi que prend naissance Y ulcère

creux ou en caverne; c'est, comme nous l'avons déjà dit, un abcès froid en petit.

Le siège du processus est aussi souvent à la surface de la peau, ce qui donne lieu à Y ulcère ouvert de la peau. Je vais vous faire saisir, par un exemple, l'évolution de ce dernier. Supposons qu'une des causes signalées antérieurement ait donné lieu à un processus inflammatoire chronique de la peau de la jambe, par exemple, au tiers inférieur et en avant. La peau est parcourue par des vaisseaux dilatés, elle devient plus rouge qu'à l'état normal; tuméfiée par une infiltration en partie séreuse et en partie plastique, elle est en même temps un peu sensible à la pression. Sous l'influence du développement de jeunes cellules, surtout dans les parties superficielles du derme, les papilles s'agrandissent et s'imbibent, les cellules du réseau de Malpighi se forment en plus grande abondance et la couche superficielle de ce dernier ne parvient plus à prendre sa consistance cornée; le tissu conjonctif de la couche papillaire est devenu plus mou et presque gélatineux. Un léger frottement suffit pour détruire en un endroit la couche cornée mince et ramollie de l'épiderme. Par là la couche des cellules du réseau de Malpighi se trouve mise à nu ; de nouvelles irritations surviennent et il se développe une surface suppurante, dont la couche supérieure est composée des cellules du réseau de Malpighi, et la couche inférieure des papilles du derme dégénérées et augmentées de volume. Si à cette période les parties étaient maintenues dans le repos et si elles étaient préservées de nouvelles irritations , l'épiderme se régénérerait assez promptement et l'ulcère, jusque-là tout à fait superficiel encore, se cicatriserait. D'ordinaire cependant on fait peu attention à cette plaie peu considérable et superficielle, qui est exposée à de nouvelles atteintes de différentes espèces; il se produit une fonte purulente et une désagrégation moléculaire du tissu enflammé et dénudé, par conséquent et avant tout, des papilles; de cette manière se forme une perte de substance qui gagne en profondeur et en surface, l'ulcère est alors complètement développé. La figure suivante (fig. 51) vous représente la coupe d'un ulcère de la peau en voie d'agrandissement, sur lequel vous pouvez poursuivre distinctement ce processus.

Vous voyez au point a le derme déjà un peu épaissi, dont les papilles grossissent dans la direction de b, en même temps que les anses vasculaires se développent en plus grand nombre et que le tissu conjonctif devient de plus en plus riche en cellules ; à représente la surface ulcéreuse bien développée, c l'épiderme fortement épaissi, formant le bord dur de l'ulcère.

Vous devez considérer comme absolument identique le processus qui

h7S PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

se passe sur les muqueuses : ainsi la couche épilhéliale devient d'abord le siège d'une néoplasie cellulaire plus abondante ; bientôt il s'y ajoute une infiltration séreuse et plastique modérée dans le tissu conjonctif de la muqueuse, les glandes mucipares sécrètent davantage. Une muqueuse ainsi altérée, altération qui s'accompagne toujours d'une forte dilatation vasculaire, doit être considérée comme enflammée; ce processus s'appelle catarrhe aigu ou chronique. Si l'élimination des cellules se fait en très-grande abondance, de telle sorte que le tissu de la muqueuse soit presque entièrement dénudé et qu'il s'y produise une fonte suppurée ou une désagrégation moléculaire, vous aurez affaire à un ulcère que vous appellerez calarrhal.

11 y a encore un autre mode plus aigu de production d'ulcères, c'est celui où ils tirent leur origine de pustules qui ne tendent pas à guérir, mais s'agrandissent après l'évacuation du pus et conservent en même

FiG. 51.

Grossissement, 100; d'après Foerster, atlas, pl. XI.

temps un caractère inflammatoire aigu; tels sont les chancres mous. On rencontre aussi sans dyscrasie spécifique appréciable ces sortes d'ulcères provenant de pustules d'ecthyma aux jambes, chez des sujets jeunes, très-sanguins et très-sains d'ailleurs, ulcères sur la cause desquels on ne sait rien de positif; ils affectent souvent une forme bourgeonnante, fongueuse; dans d'autres cas, ils s'accompagnent d'une prompte désagrégation du tissu. Ce mode de production aiguë des ulcères est du reste beaucoup plus rare que le mode chronique.' — Plusieurs affections portent à tort le nom d'ulcère, comme, par exemple, « l'ulcère typhique »; dans le typhus abdominal, il se forme une inflammation aiguë, progressive, des plaques de Peyer, inflammation qui se termine dans beaucoup de cas par la gangrène et la mortification des portions enflammées de la muqueuse; ce qui reste après l'élimination des eschares est une sur-

face à granulations qui se cicatrise ordinairement bientôt; cette surface bourgeonnante n'est pas un ulcère dans le sens restreint, elle ne le devient que dans le cas où la guérison ne suit pas sa marche normale ; l'ulcère typhique lent, c'est-à-dire retardé dans sa guérison, est seul un vrai ulcère. Je ne vous en parle qu'accessoirement ; on peut se servir librement de ces expressions, pourvu que l'on s'entende sur les processus eux-mêmes.

Cet exposé vous démontre que deux faits opposés sont en présence dans Yulcération comme dans X inflammation : néoplasie et désagrégation; cette dernière a lieu parla liquéfaction du tissu, c'est-à-dire parla fonte purulente, ou bien elle résulte d'une mortification moléculaire. Le rapport qui existe entre ces deux faits ne peut être l'objet d'aucun doute dans les exemples cités, car il est clair qu'ici la néoplasie a précédé la désagrégation. Cependant vous pouvez aussi admettre que dans une partie jusque-là saine de la peau un trouble nutritif se produit de telle sorte que, primitivement, il se fasse une désagrégation du tissu, comme déjà vous avez appris à la connaître au chapitre de la gangrène. Sur la limite des parties saines douées de vitalité, il se produit alors une néoplasie cellulaire et si les parties situées autour de l'endroit primitivement mortifié étaient saines, il devrait se développer une surface granuleuse; si, au contraire, les parties, au lieu d'être saines, ne sont viables qu'à un faible degré, il faut qu'à leur tour elles deviennent ic siège d'une désagrégation nouvelle au lieu d'une néoplasie inflammatoire énergique, et de cette façon il se forme un ulcère à extension progressive. Un processus semblable, sous l'influence duquel un ulcère se forme primilivement par désagrégation moléculaire, non précédée d'une infiltration cellulaire, est une cause excessivement rare de production d'ulcères. Désagrégation moléculaire et gangrène sont en somme deux variétés du même fait pathologique, c'est-à-dire de la mort de certaines portions de tissu, et ne diffèrent entre elles que sous le rapport de la quantité des éléments détruits; il peut y avoir des circonstances dans lesquelles le processus ulcératif et la gangrène se touchent de très-près, comme, par exemple, dans la pourriture d'hôpital, dont il a déjà été question ; cependant dans la plupart des cas la désagrégation est toujours précédée d'une infiltration inflammatoire.

Les remarques que je viens de vous communiquer et qui doivent vous apprendre quel rapport existe, d'une part, entre le processus ulcératif et la néoplasie, de l'autre, entre ce même processus et la gangrène, vous ont sans doute fait voir combien il est difficile d'établir entre ces divers états pathologiques des séparations bien tranchées. Vous ne devez cependant pas craindre qu'en insistant je veuille jeter la con-

fusion dans vos esprits, nous passerons donc immédiatement aux propriétés spéciales des ulcères ; j'ajouterai seulement que les ulcères peuvent être divisés en deux groupes principaux, ceux dans lesquels prédomine le processus néoplasique et que nous appellerons simplement des ulcères exubérants, puis ceux dans lesquels prédominent plutôt le processus suppuratif et la désagrégation et que nous appellerons ulcères atoniques ou torpides. Entre ces deux limites extrêmes des propriétés anatomiques et vitales qui caractérisent les ulcères, s'interpose un grand nombre de formes intermédiaires. — Pour que la guérison commence à s'opérer dans un ulcère, il faut avant tout que la désagrégation cesse à la surface; par conséquent, le fond de l'ulcère doit, au moins jusqu'à un certain point, prendre l'aspect d'une surface bourgeonnante saine dont la cicatrisation se fait ensuite à la manière ordinaire. Pour cela il faut absolument que dans les ulcères torpides, atoniques, il y ait un développement de vaisseaux abondant et de cellules vigoureuses qui, au lieu de pus, produisent du tissu conjonctif nouveau; dans les ulcères exubérants il faut, au contraire, que la néoplasie soit ramenée dans des limites normales. Vous trouvez là, pour peu que vous réfléchissiez, une indication sur la manière dont il faut instituer le traitement local dans l'un et l'autre cas, objet sur lequel nous reviendrons bientôt.

La nomenclature des ulcères varie beaucoup, comme déjà vous avez dù vous en apercevoir, selon le point de vue auquel on les envisage. D'après l'origine, on peut distinguer deux groupes principaux: les ulcères idiopathiques et les ulcères symptomatiques, comme dans l'inflammation chronique en général. Les ulcères idiopathiques sont ceux qui naissent à la suite d'irritations purement locales; on peut aussi les appeler ulcères par irritation. Les ulcères symptomatiques ne constituent que le symptôme d'une maladie générale et sont dus à des causes internes dyscrasiques, sans qu'une irritation locale ait agit sur l'endroit ulcéré. Cette division d'après les causes correspond donc exactement à celle que nous avons déjà appris à connaître dans l'étiologie des processus inflammatoires chroniques.

Ne nous préoccupons pas pour le moment des conditions étiologiques et cherchons à nous représenter d'une manière plus frappante encore ce que l'on doit entendre par ulcère en examinant ses caractères extérieurs. Il me suffit de rappeler ici que le processus ulcératif se déclare non-seulement dans les tissus normaux, mais souvent aussi dans des masses de tissu nouvellement formées, dans les tumeurs proprement dites; des ulcères en caverne aussi bien que des ulcères superficiels peuvent se produire dans les tumeurs ou à leur surface.

Dans la description d'un ulcère on doit s'attacher à distinguer les points suivants :

1. Forme et étendue de l'ulcère. Il peut être circulaire, semi-lunaire, annulaire, tout à fait irrégulier, superficiel, profond. Il peut encore représenter un canal qui conduit dans la profondeur, être un ulcère tubulé, autrement dit une fistule; ces fistules, comme je vous l'ai déjà dit antérieurement, sont dues à ce que dans la profondeur, soit dans la couche profonde du derme, soit dans le tissu cellulaire sous-cutané, soit dans les muscles, dans le périoste ou les os, soit dans les parties glandulaires, il se développe des foyers inflammatoires qui par une ulcération lente arrivent peu à peu à la surface. La formation d'un ulcère en caverne, d'un foyer ulcératif plus ou moins profondément situé, précède donc toujours la formation d'une fistule.

2. Fond et sécrétion de l'ulcère. Le fond peut être plat, excavé ou proéminent; il peut être couvert d'un liquide sale, fétide, séreux, ichoreux, même de lambeaux de tissu gangréneux (ulcère gangreneux); on peut aussi le trouver couvert d'u'ne substance amorphe, d'apparence lardacée, crémeuse ou gluante ; enfin il peut aussi présenter des granulations trop exubérantes qui sécrètent un pus muqueux (ulcère fongueux).

3. Les bords de l'ulcère sont plats ou élevés, saillants, durs (ulcère calleux), mous, échancrés (ulcère sinueux), festonnés, renversés, décollés, etc.

h. Le pourtour de l'ulcère peut être normal ou enflammé, œdémateux, induré, pigmenté, etc.

Ces dénominations généralement usitées en chirurgie suffisent pour donner de chaque ulcère une description parfaitement exacte et intelligible pour un homme de l'art. Mais comme les épithètes tirées du degré de vitalité du processus ulcératif, telles que « torpide, atonique, exubérant, fongueux », sont en général plus courtes, nous nous en servons plus fréquemment; on emploie beaucoup aussi les noms qui rappellent les causes éloignées surtout lorsqu'il s'agit d'ulcères symptomaliques. Dans ce sens on dit simplement : ulcères scrofuleux, tuberculeux, syphilitiques, etc. Comme l'état local des ulcères est encore fraîchement gravé dans votre mémoire, nous allons immédiatement énumérer les moyens locaux dont l'application est indiquée exclusivement par l'état de l'ulcère. Beaucoup d'ulcères, surtout ceux qui sont dus à une irritation locale souvent répétée, guérissent avec une extrême facilité. Dès que les parties malades sont placées dans des conditions extérieures plus favorables et sont soustraites à l'action de nouvelles causes morbifiques, la formation régressive cicatricielle commence

B1LLROTH. 31

à s'opérer d'une matière toute spontanée. On est étonné de la rapidité avec laquelle les ulcères superficiels, surtout si fréquents de la jambe, changent d'aspect, aussitôt que le malade a pris un bain chaud, que l'ulcère a été simplement couvert d'une compresse imbibée d'eau, et que le patient a passé vingt-quatre heures tranquillement dans son lit. L'ulcère qui auparavant était sale, bleu verdàlre, et répandait une odeur empestée, présente bientôt un tout autre aspect et sécrète un pus de bonne nature; dans certains cas, il suffit d'un repos de quinze jours et d'une grande propreté pour amener la cicatrisation complète de pareils ulcères, quand ils ne sont pas très-grands. Cependant, à peine le malade, renvoyé dans ses foyers, a-t-il repris son genre de vie habituel, que la cicatrice se rouvre, et qu'au bout de peu de jours l'ulcère est redevenu ce qu'il était auparavant. C'est ainsi que le patient retourne à l'hôpital pour en être bientôt renvoyé et y revenir encore peu de temps après. Nous possédons, il est vrai, des ressources contre ces récidives, et nous en parlerons plus tard. Il s'en faut que tous les ulcères soient disposés à guérir aussi rapidement, et nous devons à présent passer en revue les diverses formes d'après les phénomènes locaux et au point de vue des remèdes topiques à employer.

1° Ulcère à pourtour enflammé et ulcère érét/iique. Il arrive trèssouvent, lorsque le malade a beaucoup marché, que l'ulcère est fortement rougi et très-douloureux au premier examen; ce léger degré d'inflammation se dissipe tout seul après un court repos. Mais il y a d'autres ulcères dont le pourtour offre une rougeur très-intense, la peau est très-sensible tout à l'entour et l'ulcère lui-même saigne facilement, les granulations peuvent même être douloureuses au toucher. On peut appeler ces sortes d'ulcères ulcères éréthiques. Les degrés les plus élevés de l'éréthisme des surfaces ulcéreuses sont excessivement rares : tout récemment, j'avais en traitement à l'hôpital un patient qui avait perdu, par gangrène, une partie très-considérable de la peau de la cuisse à la suite d'un phlegmon fort intense; après l'élimination de l'eschare, il se fit un développement exubérant de bourgeons charnus ayant peu de tendance à la guérison ; le plus léger attouchement de la surface bourgeonnante suffisait pour provoquer des douleurs extraordinaires, au point de faire frémir et crier le malade. Précédemment nous avons montré quelle peut être la cause de cette extrême sensibilité. — Pour ce qui concerne le traitement des ulcères enflammés et éréthiques, on essaye d'abord les onguents doux, tels que l'onguent composé de beurre frais et de cire, le cérat, puis les pommades dites rafraîchissantes, telles que la pommade h l'oxyde de zinc, le cérat

saturai, ou les fomentations à l'eau Manche ; si sous l'influence de ce traitement les granulations continuent à être douloureuses et à présenter un mauvais aspect, mais que l'inflammation environnante ait diminué, il y a lieu de recourir à une forte cautérisation de la surface ulcérée avec le nitrate d'argent et mieux encore avec le fer ronge ; c'est ce dernier moyen et plus tard la compression à l'aide de bandelettes, qui, dans le cas mentionné plus haut, ont fini par amener la guérison. On recommande ordinairement pour ces cas l'emploi local des narcotiques, consistant en cataplasmes additionnés de belladone, de jusquiame, d'opium, etc.; cependant ces remèdes produisent si peu d'effet, que, selon mon opinion, on perd son temps en essayant de les employer.

2U Ulcères fongueux, c'est-à-dire ceux dont les granulations végètent à la manière des champignons et dépassent le niveau de la surface

FiG. 52.

Vaisseaux sanguins de deux bourgeons charnus exubérants, provenant d'un ulcère ordinaire (non cancéreux) de la jambe, injectés artificiellement par Thiersch. {Cancer épithélial, pl. XI, fig. à.)

cutanée. Ces ulcères sécrètent un pus muqueux et sont extrêmement riches en vaisseaux.

On peut, dans ces cas, faire usage des astringents, par exemple des fomentations faites avec une décoction d'écorce de quinquina ou de chêne, moyens dont l'efficacité est cependant très-secondaire. Le mieux est de détruire par les caustiques toute la partie superficielle des

liSll PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

granulations; souvent il suffit de les toucher tous les jours avec le crayon de nitrate d'argent; lorsqu'il y a lieu d'agir plus énergiquement, on peut recourir à la potasse caustique et même au fer rouge. La compression avec des bandelettes de sparadrap rend également d'excellents services dans ces cas.

3° Ulcères cal/eux, ceux que les praticiens redoutent le plus, en raison du temps qu'ils mettent à guérir. On donne ce nom à des ulcères dont la base, les bords et le pourtour sont épaissis et ont pris une dureté cartilagineuse sous l'influence d'une inflammation chronique très-longue. L'ulcère, d'un caractère essentiellement torpide, est ordinairement situé fort au-dessous du niveau de la surface cutanée ; ses bords sont très-nets. La thérapeutique a une double tâche à remplir; d'abord, elle doit obtenir le ramollissement du tissu pauvre en vaisseaux et à consistance tendineuse, ensuite ramener une vascularisation convenable aussi bien dans les bords que dans le fond de l'ulcère. On a vu des ulcères de cette espèce durer vingt ans et au delà. On les combat par les moyens suivants : la compression à l'aide de bandelettes de sparadrap, que l'on^applique de façon qu'elles se recouvrent en partie les unes les autres, d'après les règles que vous apprendrez dans la clinique. Un pareil pansement au sparadrap qui ne doit pas simplement couvrir l'ulcère, mais la jambe entière, peut rester en place pendant deux à trois jours au commencement, et plus tard, une fois que l'ulcère est en voie de guérison, pendant un temps beaucoup plus long. Ce bandage agglutinatif (de Baynton) est d'une très-grande utilité, surtout dans les cas où les malades ne peuvent pas conserver une position tranquille, mais se voient forcés de vaquer à leurs affaires. Dans la policlinique chirurgicale de Berlin, j'ai eu occasion de faire bien des observations sur ce mode de traitement des ulcères de la jambe, et comme traitement curatif, je ne saurais le juger aussi favorablement que d'autre» chirurgiens, qui voient dans cette méthode un remède presque universel contre les ulcères delà jambe. Comme appareil protecteur, j'estime infiniment ces bandelettes dans un traitement policlinique, car elles permettent aux individus de marcher sans que leur ulcère grandisse par trop. Mais jamais je n'ai remarqué que les ulcères guérissent plus facilement sous ces sortes d'appareils, ni que le sparadrap exerce une influence plus active sur le pourtour calleux de l'ulcère que les moyens dont il sera question plus loin. Le meilleur moyen d'entretenir une congestion durable vers l'ulcère et d'augmenter ainsi la formation des cellules et des vaisseaux, consiste dans la chaleur humide, sous forme de cataplasmes ou plutôt sous celle d'un bain continu d'eau chaude. Je vous recommande

tout particulièrement ce dernier moyen, dont l'effet est en même temps de produire un gonflement et un ramollissement artificiels du pourtour induré de l'ulcère; Zeis a préconisé tout particulièrement le bain d'eau chaude contre les ulcères calleux de la jambe, et ma propre expérience vient à l'appui de son opinion sur l'efficacité de ce moyen. — Quelquefois il importe beaucoup de détruire entièrement les bords calleux ou d'y provoquer un haut degré d'inflammation suppurative. Le premier but sera rempli rapidement à l'aide du fer chaud, le dernier par l'application répétée de la pommade stibiée ou épispastique. Si, après avoir employé ces derniers médicaments, vous avez fait naître une forte inflammation purulente ou même en partie gangréneuse de l'ulcère et des parties environnantes et que vous introduisiez ensuite la jambe dans le bain d'eau chaude, vous obtiendrez dans bien des cas une rapide guérison. Cependant on ne réussit pas toujours, et ce sont principalement les ulcères calleux situés sur la face antérieure du tibia et s'élendant jusqu'au périoste, dont la guérison est parfois impossible à obtenir; on compte encore parmi les ulcères incurables ceux qui entourent, à la manière d'un anneau, la jambe entière; on les considère comme exigeant l'amputation, lorsqu'ils rendent l'individu incapable de marcher et de se livrer à un travail capable de le faire vivre. Outre les circonstances déjà mentionnées, il en est encore une qui rend particulièrement difficile la guérison d'ulcères à pourtour fortement induré : c'est lorsque la surface bourgeonnante en voie de guérison ou la cicatrice ne peuvent pas diminuer de volume et se condenser à la manière ordinaire par une forte contraction, parce que la résistance des parties environnantes de la peau ne permet aucun glissement; sans doute vous vous rappelez que toute plaie bourgeonnante se réduit par la rétraction presque à la moitié de son étendue et que, par conséquent, la cicatrisation se fait sur une surface plus petite ; il faut donc dans le cas précédent que la surface bourgeonnante se recouvre d'une cicatrice occupant toute l'étendue primitive de l'ulcère, vu l'impossibilité d'une contraction. Pour rendre alors cette contraction possible, on a fait des incisions profondes dans la peau, àl'entour des ulcères; je n'en ai pas remarqué^ pour ma part, de grands effets jusqu'à présent. Gomme conséquence de la rigidité des tissus, la jeune cicatrice, non suffisamment condensée, se rouvre très-facilement, et l'ulcère déjà guéri se reforme avec une grande rapidité. Pour prévenir cet inconvénient, il est bon de couvrir la jeune cicatrice d'une couche d'ouate et d'entourer la jambe de bandes amidonnées. On fait porter cet appareil pendant six à huit semaines, et même plus longtemps, jusqu'à ce que

la cicatrice se soit bien raffermie. Depuis longtemps j'agis de la sorte pour tout ulcère de la jambe, et j'ai tout lieu d'être satisfait des résultats.

h" Ulcères ichoreux. Très -souvent la décomposition s'opère à la surface d'un ulcère uniquement sous l'influence de conditions extérieures défavorables. Dans d'autres cas, cependant, c'est une dyscrasie qui provoque cette tendance à la désorganisation rapide des tissus à la surface de l'ulcère. La solution de chlorure de chaux, le vinaigre de bois, la térébenthine, l'alcool camphré, tels sont les moyens à employer dans ce cas. Lorsque la désagrégation se fait avec une rapidité si grande que d'un jour à l'autre on soit frappé par l'agrandissement de l'ulcère, on appelle ce dernier ulcère rongeant ou phagédénique ; c'est là une forme qui se rapproche beaucoup de la pourriture d'hôpital, dont il a été question antérieurement. La désagrégation est quelque fois rapidement arrêtée par la poudre de précipité rouge, dont on saupoudre la plaie. Si ce moyen restait inefficace, je conseillerais de ne pas attendre pour détruire l'ulcère entier; la cautérisation énergique avec la potasse caustique, le fer chaud fortement appliqué, voilà des moyens qui, dans ces cas, sont presque toujours suivis d'un bon résultat.

5° Ulcères sinueux et fistuleux; ulcères à bords décollés et fistules. Us proviennent généralement d'ulcères en cavernes, qui s'ouvrent lentement de dedans en dehors, surtout à la suite d'une fonte ulcérative chronique des glandes lymphatiques. Un ulcère pareil guérira toujours plus vite, si vous le transformez en ulcère ouvert ou à jour, par l'excision des bords décollés, ordinairement minces; lorsque la trop grande épaisseur de ces bords et la profondeur de la cavité ulcéreuse ne permettent pas d'employer ce moyen, vous devez au moins fendre la peau qui recouvre l'ulcère et mettre ce dernier à nu. Le même traitement est applicable aux ulcères fistuleux , lorsque ces derniers conduisent à une cavité ulcéreuse située plus profondément. Il faut que cette cavité disparaisse, pour que la fistule se ferme définitivement. Le mot fistule a, du reste, soit dit en passant, encore un autre sens, car il sert à désigner toute ouverture tubuleuse anormale qui communique avec une cavité du corps; ainsi, on parle de fistules pectorales, cérébrales, vésicales, uréthrales, etc. Bien que ces fistules soient dues elles-mêmes à des processus ulcératifs et que l'on puisse ériger là-dessus une sorte de théorie, que Roser a développée avec une prédilection toute particulière, il semble cependant' plus opportun de réserver l'exposé de ces conditions pour la chirurgie spéciale ; cette question nécessite

pour être comprise la connaissance d'une foule d'états morbides particuliers appartenant aux divers organes et dont vous, ne sauriez, pour le moment, vous faire une idée bien juste.

Nous avons à nous occuper maintenant d'une partie très-importante de l'histoire des ulcères, savoir de leur étiologie. Je vous ai déjà fait remarquer que l'on doit distinguer ici, comme pour l'inflammation chronique, des causes locales et des causes générales dyscrasiques. Si nous envisageons d'abord les causes locales, nous devons mentionner premièrement Y irritation locale continue, mécanique ou chimique. Un frottement et une pression prolongés sont des causes fréquentes de ces sortes d'ulcères : une chaussure trop étroite, le bord dur d'un soulier, peuvent les produire aux pieds; une dent tranchante ou des aspérités formées par le tartre dentaire peuvent être la cause d'ulcères de la muqueuse buccale et de la langue, etc. Ces sortes d'ulcères portent généralement les traces de l'irritation : le pourtour est rouge et douloureux, aussi bien que le fond lui-même. — Comme irritation chimique, on peut citer, par exemple, l'action de l'eau-de-vie sur la muqueuse de l'estomac; les buveurs d'alcool souffrent, en général, d'un catarrhe permanent dë l'estomac, pendant la durée duquel se développe souvent des ulcères catarrhaux et plus tard des ulcères spécifiques de diverse nature. — Une deuxième cause encore plus fréquente de processus inflammatoires chroniques terminés par ulcération réside dans la stase veineuse, dans la dilatation des veines, autrement dit les varices. Ces dernières ont des rapports de causalité très-intimes avec les ulcères de la jambe ; nous nous y étendrons plus tard. Ici nous nous contenterons de dire que par suite de la distension continue des petites veines de la peau il se fait une infiltration séreuse chronique de la peau, à laquelle s'ajoute peu à peu l'infiltration cellulaire, l'épaississement, et enfin assez souvent l'ulcération de cette enveloppe.

Les ulcères qui se développent à la suite des varices et que l'on désigne sous le nom d'ulcères variqueux peuvent présenter des aspects très-différents. Au commencement, ce sont ordinairement des ulcères simples, souvent exubérants; plus tard ils prennent un caractère torpide et en même temps les callosités se forment sur les bords. Déjà il a été question du changement rapide qui s'opère dans de pareils ulcères, lorsqu'on se contente de les traiter par le repos et la propreté. Pour ce qui est du traitement, l'application des bandelettes, déjà mention-

4S8 r.VTHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

née, est destinée à effectuer aussi bien la guérison de l'ulcère qu'à prévenir le développement ultérieur des varices. Cependant je préfère, dans la plupart des cas, un traitement local à l'hôpital, d'après les principes émis antérieurement, et je n'applique les bandelettes que plus tard, pour empêcher les varices de s'étendre davantage.

Si nous avons établi un rapport intime entre la dilatation variqueuse des veines et les ulcères, rapport basé sur l'expérience, et si nous avons fait ressortir dès à présent la signification pratique la plus importante de cette maladie des veines, cela ne veut pas dire que les varices soient infailliblement suivies d'ulcérations; il y a, au contraire, un nombre assez considérable de cas dans lesquels d'énormes dilatations veineuses existent sans ulcération secondaire.

Nous allons donner maintenant une courte description des formes d'ulcères dus à des causes internes et qui tiennent à des états dyscrasiques, autrement dit des ulcères symplomaligues.

i° De ce nombre sont, avant tout, les ulcères scrofuleux et tuberculeux. Ce sont là des ulcères qui dépendent de processus inflammatoires chroniques, dont la cause est une des dyscrasies que nous venons de nommer, comme d'ailleurs cela a été dit plus haut. Ils se forment pour la plupart de dedans en dehors; en effet, il se développe dans la substance de la peau ou du tissu conjonctif sous-cutané des foyers limités qui perforent lentement la peau de dedans en dehors. Il en résulte évidemment de petites pertes de substance dans la peau dont les bords, d'ordinaire un peu rouges, sont fort amincis, et conduisent à des excavations situées dans la profondeur, d'où s'échappent des débris de tissus réduits en matière caséeuse ou un pus diffluent. Les bords de ces ulcères cutanés sont décollés, ce qui est très-facile à constater par l'examen avec la sonde. Ordinairement ils sont essentiellement atoniques. Vous voyez par cette description que ces ulcères à bords décollés et à prolongements sinueux ne doivent leur forme particulière qu'à leur mode de production, qui peut rester le même au milieu des conditions générales et constitutionnelles les plus variées ; cependant l'expérience nous apprend que celle variété se rencontre avec une fréquence toute particulière chez les individus tuberculeux, ce qui a permis de conclure à l'existence d'un vice scrofuleux ou tuberculeux par le seul fait de la présence de ces ulcères atoniques à bords décollés. Cette conclusion peut être légitime dans la plupart des cas, mais elle n'est pas d'une justesse absolue.

2° Ulcères lupeux. Sous le nom de lupus, on désigne une maladie caractérisée par le développement de petits tubercules dans la couche superficielle de la peau; ces tubercules peuvent suivre ultérieurement une évolution différente. Ils sont le produit d'une prolifération de petites cellules accompagnée de dilatation vasculaire; ces tubercules peuvent s'agrandir et confluer, et donner ainsi lieu à des tubercules plus gros, à des épaisissements bosselés de la peau (lupus hypertrophicus) ; ou bien il se fait à leur surface une exfoliation abondante de l'épidémie (lupus exfoliativus), enfin un processus ulcératif les envahit (lupus exulcerans). Les trois formes peuvent se combiner. Les ulcères de la dernière forme peuvent présenter des granulations exubérantes (lupus exulcerans fungosus), ou bien ils déterminent une rapide désorganisation des tissus (lupus exedens, vorax). La maladie a son siège de prédilection à la face, principalement au nez, aux joues et aux lèvres; c'est là qu'elle entraîne les destructions les plus terribles; tout le nez, les lèvres, peuvent être complètement rongés. J'ai vu un cas dans lequel toute la peau de la face, le nez, les lèvres et les paupières étaient détruits; les deux yeux avaient disparu par suppuration et les os, mis à nu, offraient le spectacle le plus épouvantable. Dieffenbach décrit un cas semblable chez une comtesse polonaise, et compare l'aspect du visage à celui d'une tête de mort. — Les ulcères consécutifs au lupus n'offrent pas un aspect invariablement le même, mais l'état des parties environnantes et l'aspect que les parties affectées de la peau offrent dans leur ensemble facilitent le diagnostic à un haut degré. Dans les cas où le lupus se présente en d'autres endroits, par exemple aux extrémités ou sur les muqueuses, telles que la muqueuse de l'arrière-bouche, la conjonctive, le diagnostic devient difficile et ne peut toujours être sûrement établi; aux extrémités, le lupus peut être confondu avec certaines formes de lèpre; dans l'arrière-bouche, on peut croire à l'existence d'ulcères syphilitiques. Le lupus est le plus souvent une maladie dyscrasique, rarement une affection purement locale de la peau. Mais il est difficile d'admettre une dyscrasie lupeuse particulière, attendu que très-souvent le lupus se développe chez les individus scrofuleux, de sorte qu'on peut l'envisager comme un phénomène des plus malins de la scrofulose. D'un autre côté, le lupus peut aussi se montrer comme un symptôme de syphilis, c'est ainsi que l'on a pu admettre l'existence d'un lupus syphilitique et d'un lupus scrofuleux, à côté desquels il faut cependant reconnaître l'existence d'un lupus spontané, attendu que, dans certains cas, il est impossible de constater l'une ou l'autre de ces deux dyscrasies. — Le lupus se développe généralement vers l'époque de la puberté,

et plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes ; il est plus rare de le rencontrer à un âge ultérieur; après quarante ans on peut se considérer comme presque sûrement à l'abri de cette maladie.

Quant à la thérapeutique, j'attache la plus haute importance au traitement local, surtout dans la forme ulcéreuse, parce qu'ici il s'agit d'empêcher par tous les moyens mis à notre disposition les progrès de la destruction, car cette marche envahissante peut mettre en danger la peau de la face entière, et les moyens internes n'ont qu'un effet extrêmement lent. Il s'agit ici, comme dans tout travail d'ulcération rapide, de détruire complètement le fond et les bords de l'ulcère, de faire une cautérisation qui étende ses effets au tissu sain ; ordinairement on fait usage du cautère potentiel. On se sert du nitrate d'argent ou de la potasse caustique sous forme de crayon que l'on plonge dans les ulcères ramollis par le lupus. On peut aussi employer les caustiques en pâles, surtout la pâte de chlorure de zinc, que l'on prépare en mêlant le chlorure avec de la farine de seigle ou de froment et en ajoutant quelques gouttes d'eau pour donner au mélange, en le remuant, la consistance d'une bouillie dont on couvre l'ulcère. Pour arriver plus sûrement au but et faire agir le caustique d'une manière plus intense, il convient de racler avec l'extrémité élargie d'une sonde le fond de l'ulcère, d'arrêter l'hémorrhagie qui se produit et de faire ensuite agir le caustique. Parmi les moyens indiqués, je préfère pour ma part la potasse caustique, parce qu'elle se combine plus rapidement avec les tissus et cause, par conséquent, une douleur moins longue. On peut, pour faire une pareille cautérisation, soumettre le malade à l'influence du chloroforme, de sorte qu'à son réveil il ne sent plus qu'une brûlure modérée et supportable. Le nitrate d'argent cause une douleur plus longue. Une fois l'eschare détachée, il se forme, si la cautérisation a été suffisante, une belle surface bourgeonnante, qui se cicatrise à la manière ordinaire. Il ne se produit pas facilement un nouveau lupus dans celte cicatrice, mais la cautérisation ne peut pas empêcher des nodosités nouvelles de se former dans les environs. — Pour le lupus exfoliatif et le lupus hypertrophique la teinture d'iode est le moyen local le plus convenable; on fait bien d'y ajouter un peu de glycérine pour adoucir légèrement l'effet du remède. J'ai vu plusieurs fois des nodosités lupeuses se ratatiner sous l'influence de ce traitement, qui cependant ne saurait mettre à l'abri des récidives. Enfin, on peut, dans certains cas, extirper avec avantage les endroits affectés. — En fait de remèdes internes, je n'ai obtenu de succès qu'à la suite d'un traitement persévérant par l'huile de foie de morue à la dose de

DES ULCÈRES. A9l

six cuillerées à bouche par jour ; cette cure doit être continuée pendant des années. Le traitement par les décoctions de bois sudorifiques n'a d'efficacité que contre le lupus syphilitique. L'arsenic, remède trèsestimable dans certaines affections chroniques de la peau, ne rend, pour ainsi dire, aucun service contre le lupus. — Dans ce pays, en Suisse, le lupus paraît très-rare. Mon expérience personnelle s'est faite principalement à la clinique de Berlin, et si je dois vous exprimer franchement mon opinion sur le degré d'efficacité des remèdes internes à employer contre cette maladie, je vous dirai simplement que dans bien des cas la dyscrasie lupeuse s'éteint d'elle-même, ainsi que la scrofulose, par le progrès des années, mais que dans d'autres cas elle est tout à fait incurable.

3° Uulcères scorbutiques. Le scorbut est une maladie qui, arrivée à son entier développement, est caractérisée par l'extrême facilité avec laquelle se rompent les vaisseaux capillaires. Dans beaucoup d'endroits de la peau, et surtout dans l'épaisseur des muscles, il se produit des extravasats sanguins; les gencives se gonflent, deviennent violettes et offrent des ulcères qui saignent avec une grande facilité; ajoutez des hémorrhagies par l'intestin , l'amaigrissement et un affaiblissement général; beaucoup de ces malades meurent dans un état trèsmisérable. Sous celte forme maligne, le scorbut se montre surtout endémiquement sur les côtes de la Baltique et parmi les équipages qui ont à faire de longs voyages sur mer. Dans le dernier cas, on attribue ordinairement le mal à l'usage habituel des viandes salées. Dans l'intérieur des terres, il se manifeste une autre espèce de scorbut, dans laquelle il faut faire rentrer le purpura, la maladie de Werlhoff, etc. Le scorbut localisé sur la muqueuse buccale est très-fréquent dans tous les pays chez les enfants. Les gencives enflent, deviennent d'un bleu rouge foncé, elles saignent au plus léger contact, et il s'y forme des ulcères couverts d'un enduit jaune, poisseux, composé de pus, de cryptogames et de débris de tissus. Cette forme de la maladie, lorsqu'elle se borne à ces symptômes et qu'elle est de bonne heure soumise à un traitement, est ordinairement facile à guérir; on touche deux fois par jour les gencives avec un collutoire composé de 2 à h grammes d'acide chlorhydrique et de 30 grammes de miel, on donne à l'intérieur des acides minéraux à une dose et sous une forme appropriées à l'âge et l'on prescrit des aliments d'une facile digestion ; lorsque ces moyens sont consciencieusement employés, la maladie disparaît en peu de temps. — Le scorbut endémique généralisé est très-difficile à guérir, parce qu'il est impossible, dans la plupart des cas, de soustraire les malades aux mauvaises conditions qui ont donné le caractère endémique

A92 TATIIOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

à la maladie. On recommande encore particulièrement ici le traitement par les acides.

h° Ulcères syphilitiques. Les symptômes que l'on a l'habitude de considérer comme caractéristiques des ulcères syphilitiques se rapportent presque exclusivement au chancre primitif et surtout au chancre mou. Ce dernier commence par une vésicule ou une pustule et finit par se transformer en un ulcère de la grandeur d'un pois environ à bords rouges et à fond jaunâtre, lardacé. L'ulcère du chancre induré présente un autre aspect; il se forme d'abord une petite nodosité dans la peau du gland ou du prépuce, et celte nodosité s'entame en commençant par la surface comme les autres ulcères de la peau; cet ulcère affecte généralement un caractère atonique, torpide, avec une disposition marquée à la désagrégation des tissus. Les condylomes larges ou pustules plates, une des formes les moins malignes de la syphilis constitutionnelle, ont un caractère marqué d'exubérance et ne représentent, à vrai dire, pas autre chose que de petits ulcères superficiels, fongueux de la peau, qui se présentent principalement au périnée, à l'anus et à la langue. Les ulcères syphilitiques de la peau, dits tertiaires, ont fréquemment un pourtour fortement induré, brun rouge, une configuration circulaire ou en fer à cheval, et se distinguent par un caractère plus particulièrement atonique. Vous voyez par là que l'aspect des ulcères syphilitiques est également très-variable, et que pour cette raison il n'est pas toujours permis de conclure, d'après cet aspect, à l'existence d'une syphilis constitutionnelle. — Le traitement de l'ulcère syphilitique vrai doit être essentiellement interne et dirigé contre l'ensemble de la maladie. Il est bien rare que l'on soit dans le cas d'instituer un traitement local particulier.

Les anciens chirurgiens distinguaient encore une série d'autres formes d'ulcères caractéristiques, d'après eux, de la cause ayant présidé à leur développement. Ainsi, vous trouvez énumérés dans M.Hekblogie de Kust des ulcères rhumatismaux, arthritiques, hémorrhoïdaux, menstruels, abdominaux, herpétiques, etc. Cependant, il ne m'a pas été possible, pas plus qu'à d'autres chirurgiens des temps modernes, de sonder le mystère de ce genre de diagnostic; il est assez généralement admis de nos jours que l'on s'est fondé en cela sur un système artificiel qui prenait sa source dans l'ancienne pathologie humorale, plutôt que sur une observation critique et solide. Si l'on veut observer sans aucune opinion préconçue, on est, il est vrai, forcé d'accorder que certaines formes de l'ulcération, surtout lorsqu'elles se présentent à des endroits déterminés, permettent de tirer des conclusions étiologiques du

simple aspect. Cependant cet aspect et cette forme des ulcères dépendent eux-mêmes des conditions anatomiques des parties affectées et des influences extérieures les plus variées, de sorte que l'on s'exposerait à bien des illusions si l'on s'attachait trop à considérer l'aspect de l'ulcère comme l'expression authentique d'une influence spécifique, locale ou constitutionnelle.

Bibliographie. — Ulcères : toutes les planches de YHelcologie de Rust. Ulcères syphilitiques, Lebert, atlas, pl. 147, 151-154.