ABCÈS PAR CONGESTION

purations qui se présentent souvent et même dans le plus grand nombre des cas. Le pus se réunit dans une cavité située dans la profondeur ; il se produit donc un abcès froid; mais le pus ne s'arrête pas toujours à l'endroit où il a pris naissance; il tend, au contraire, à descendre de plus en plus, surtout dans les cas où il a déplacé les parties de dedans en dehors jusqu'à pénétrer dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le meilleur exemple d'un pareil abcès, dit par congestion, se rencontre chez les individus atteints de l'affection sus-mentionnée de la colonne vertébrale ; celle-ci débutant le plus souvent sous la forme d'une périostite chronique à la surface antérieure des corps vertébraux, c'est aussi dans cet endroit que la suppuration prend ordinairement naissance ; le pus fuse derrière le péritoine, le long du muscle psoas, et se montre généralement au-dessous du ligament de Poupart, vers le côté interne ; la collection purulente peut également s'étendre dans une autre direction, par exemple en arrière ; cependant ce cas est beaucoup plus rare. Ces abcès par congestion ont une importante signification pour le diagnostic et plus encore pour le pronostic; ils sont, en général, de mauvais augure; leur traitement, dont il sera question plus tard, est un des points les plus difficiles de la thérapeutique chirurgicale. Dans l'abcès par congestion le pus, obéissant aux lois de la pesanteur, descend d'une façon toute mécanique ; cette migration se fait plus facilement dans les régions où il n'y a qu'un tissu cellulaire lâche et où il n'y a ni aponévroses, ni muscles, ni os, qui opposent de la résistance. Je dois cependant vous faire remarquer que cette théorie toute mécanique n'est juste qu'en partie ; en effet, il se fait aussi un processus ulcératif, une fonte des tissus suivant une direction déterminée aidée, il est vrai, par la pression exercée par le pus, un mode d'extension de l'abcès qui s'observe également dans d'autres circonstances. Une fois que le pus est arrivé sous la peau de la cuisse, la perforation cutanée a lieu, non par l'effet de la pression mécanique du pus, mais par la destruction ulcéreuse de dedans en dehors, comme cela arrive pour la perforation de tous les abcès et ulcères en caverne. Un abcès par congestion peut rester un an et demi à deux ans sans s'ouvrir.

Nous arrivons maintenant à Yétiologie de l'ostéite et de la carie interne; nous pouvons ici nous résumer brièvement, parce que les causes qui produisent la périostite chronique et même l'inflammation chronique en général jouent dans ce cas aussi le rôle principal.

Il est, en général, rare qu'une cause traumatique donne lieu au développement d'une ostéite chronique. 11 peut arriver cependant que dans les grands os longs une pareille affection se développe sous la forme d'une ostéomyélite, par l'effet d'une forte commotion et d'une con-

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tusion avec production d'extravasats sanguins dans la cavité médullaire. La même chose peut arriver après les contusions des os courts du carpe et du tarse. Cependant, à la suite d'accidents semblables, il se développe toujours de préférence un processus aigu, par exemple une périostite aiguë. Lorsque après une lésion de l'articulation du poignet ou du pied, ces articulations viennent à suppurer, que le cartilage est détruit et que la suppuration se propage aux os, il peut se produire, sous des conditions constitutionnelles défavorables, une ostéite fongueuse des petits os spongieux allant jusqu'à leur dissolution complète. Môme chez les individus parfaitement sains et robustes il peut se présenter, sous l'influence d'une suppuration articulaire traumatique de longue durée, un état d'anémie, et de cachexie par suite duquel l'inflammation traumatique ne parvient pas à sa terminaison normale, mais passe à l'état chronique. — La scrofulose, la tuberculose et la syphilis sont les causes les plus ordinaires des inflammations osseuses chroniques. Dans la scrofulose on observe surtout les formes fongueuses, tant que les enfants conservent encore un certain embonpoint et sont bien nourris. Chez les enfants scrofuleux, maigres, mal nourris, anémiques, il n'est pas rare qu'il se développe une ostéite avec transformation caséeuse ainsi que les formes essentiellement atoniques ; ces deux derniers genres se combinent ensuite assez fréquemment avec la nécrose partielle. Les corps vertébraux, les épiphyses articulaires, les phalanges et les os métacarpiens sont les sièges les plus fréquents de l'ostéite et de la périostite scrofuleuses; il est rare que le mal attaque le maxillaire supérieur et les grands os longs. — Chez les tuberculeux, on voit également se développer tantôt la carie avec métamorphose caséeuse, tantôt la carie atonique, plus rarement les formes fongueuses \ déjà nous avons fait remarquer qu'il se développe aussi chez ces malades de vrais tubercules osseux. Les corps vertébraux, les épiphyses, le sternum, les côtes et le rocher sont les os affectés le plus souvent dans la tuberculose. — Dans la syphilis, on remarque fréquemment l'ostéite et la périostite ossifiante du tibia et du crâne; la carie fongueuse sèche se présente également, tantôt dans le diploé des os crâniens, tantôt à la suite d'une périostite; le sternum, l'apophyse palatine et les os propres du nez peuvent aussi être atteints; la nécrose se combine très-souvent avec la carie syphilitique. — Dans bien des cas on est réellement hors d'état, même en se livrant à l'examen le plus minutieux, de découvrir les causes locales ou générales qui rendent compte de l'origine de la carie, et je pense qu'il vaut mieux avouer cette ignorance dans un cas donné que de s'obstiner à la recherche d'une dyscrasie qui n'existe pas chez le malade.