TROISIÈME LEÇON

TRAITEMENT DES HÉMORRÏIAGIES.

Traitement des hémorrhagies : 1° Ligature immédiate et médiate des artères. — 2° Compression, compression digitale, lieux d'élection pour la compression des grandes artères. Tourniquet. Acupressure. Pansement compresseur. Tamponnement. Froid. — 3° Styptiques. — Traitement général de l'anémie subite. Transfusion.

Vous connaissez à présent, messieurs, les différents genres d'hémorrbagie. Or quels sont les moyens mis à notre disposition pour arrêter une hémorrhagie plus ou moins intense ? Le nombre en est très-grand, et cependant nous n'en employons que quelques-uns, ceux que nous connaissons pour les plus sûrs. Nous voici déjà arrivés sur un terrain de thérapeutique chirurgicale, où s'il s'agit d'agir rapidement et sûrement pour avoir un succès certain. Mais l'emploi de ces moyens demande de l'exercice, du sang-froid, du calme, une sûreté de main absolue, de la présence d'esprit : voilà les premières qualités que doit posséder le chirurgien appelé à arrêter une hémorrhagie dangereuse. Dans une pareille situation, le chirurgien peut montrer ce qu'on est en droit d'attendre de lui.

Les moyens destinés à arrêter les hémorrhagies se résument en trois groupes essentiels : 1° l'occlusion du vaisseau par la constriction à l'aide d'un fil, la ligature ; 2° la compression ; '6° les moyens qui déterminent une coagulation rapide du sang, autrement dit les styptiques (ctû^w, oblitérer, boucher).

1° La ligature peut être faite sous trois formes différentes, ligature immédiate du vaisseau saignant, pris isolément, constriction du vaisseau à l'aide d'un fil qui embrasse en même temps les parties molles environnantes, autrement dit la ligature médiate, ligature dans la continuité, c'est-à-dire dans un endroit éloigné de la plaie.

Ces différentes espèces de ligature ne s'emploient pour ainsi dire toutes qu'en vue d'arrêter les hémorrhagies artérielles. Les hémorrhagies veineuses rendent rarement la ligature nécessaire ; elle est parfois indiquée pour arrêter le sang des gros troncs veineux; nous évitons d'y recourir autant que possible dans ces cas, parce qu'elle peut avoir

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des suites dangereuses ; plus tard nous verrons en quoi ce danger consiste; nous nous bornerons pour le moment à parler de la ligature des artères.

Supposons le cas le plus simple : une petite artère donne au fond d'une plaie, vous commencez alors par la saisir avec une pince à coulisse dont les branches doivent autant que possible saisir l'artère seule, ce qui se fait le plus facilement, en prenant le vaisseau en travers, vous fixez ensuite les mors en faisant avancer le coulant et dès ce moment rbémorrbagie est arrêtée. Les pinces à coulisse devraient toujours être en maillecbort, cet alliage étant moins susceptible de se rouiller que le fer. On a imaginé beaucoup de variétés de ces pinces; un caractère qui leur est commun à toutes, c'est que, une fois fermées, elles sont maintenues dans cet état ; les moyens mécaniques à l'aide desquels on obtient ce résultat diffèrent beaucoup; plus le mécanisme est simple, mieux il vaut. Il est curieux de passer en revue les différentes phases que cet instrument a traversées depuis Ambroisc Paré, pour arrivera ce simple perfectionnement. Je ne peux pas insister ici sur ce sujet. Vous trouverez là-dessus des renseignements dans les grands ouvrages sur les instruments par Blasius et par Sehrig. Outre ces pinces, on peut encore employer de petits crochets aigus ou ténaculums, crochets à artères de Bromfield, à l'aide desquels on attire l'artère; cependant ce procédé est beaucoup moins convenable parce que naturellement le sang continue de jaillir pendant que l'on passe le fil de la ligature.

Une fois que vous avez bien saisi l'artère, il s'agit de faire en sorte que la fermeture du vaisseau reste définitive. C'est à quoi l'on parvient à l'aide de la ligature. Cependant il faudra d'abord vous assurer que vous n'avez pas saisi un filet nerveux en même temps que l'artère, attendu que la constriction simultanée d'un nerf pourrait produire nonseulement des souffrances violentes et continues , mais encore des troubles généraux assez dangereux du système nerveux. Pour faire la ligature, nous employons des fils de soie de diverse épaisseur selon le diamètre des artères à lier; dans tous les cas, la soie doit être bonne et forte afin que les fils ne soient pas rompus sous l'effort de la constriction. Pour empêcher que les fils simples qui composent le cordonnet de soie soient séparés les uns des autres par l'bumidité du sang pendant l'opération, et aussi pour que le nœud se serre plus fortement, il faut d'abord bien cirer les ligatures, qui, d'ailleurs, deviennent par là plus raides et plus faciles à nouer. Vous faites relever un peu l'extrémité postérieure de la pince suspendue au bout de l'artère, puis vous passez par en bas, la ligature autour de l'artère en ayant soin de faire d'abord un nœud simple que vous serrez fortement, immédiatement au devant des bran-

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ches de la pince, et sur lequel vous en appliquez ensuite un second» Cela fait, vous retirez la pince et si la ligature est bien appliquée, nécessairement l'hémorrhagie s'arrête. — Pour faire la constriction d'une manière convenable et sûre, il faut d'abord faire glisser en avant avec les extrémités des deux doigls indicateurs les deux bouts du fil et les tendre ensuite fortement. C'est là une précaution que l'on doit surtout prendre lorsqu'il s'agit de lier des artères situées très-profondément. Si les fils sont bien cirés, deux nœuds superposés suffisent. Toutefois, quelques chirurgiens préfèrent d'abord faire le nœud dit du cbirurgien et appliquer sur celui-ci un nœud simple. Le nœud du chirurgien se distingue du nœud simple en ce que l'on fait passer deux fois le bout de la ligature dans la même anse. Ce sont encore là de petites manipulations auxquelles vous devez vous excercer, en les exécutant d'abord sur le cadavre ou sur un animal vivant. La ligature une fois solidement appliquée, vous en coupez les deux extrémités très-près du nœud, si la plaie doit rester ouverte. Si au contraire vous voulez que les bords de la plaie soient réunis, vous ne coupez qu'un bout de la ligature près du nœud et vous faites sortir l'autre de la plaie par le plus court chemin.

On ne réussit pas toujours à saisir isolément une artère qui donne du sang ni à la lier seule; quelquefois le vaisseau se retire tellement dans les tissus, surtout dans les muscles et dans le tissu cellulaire épaissi, qu'il est impossible de le saisir seul. Dans ces circonstances, il est difficile de mener l'opération à bonne fin; il peut arriver surtout que l'anse du fil embrasse en même temps les branches de la pince et soit serré sur elles au moment de la constriction. Pour éviter cet inconvénient, on a construit des pinces à branches fort larges s'effilant en cône pour favoriser ainsi le glissement du fil; cependant vous ne trouverez pas ces branches fort utiles dans la pratique , car aussitôt qu'un peu de sang a eu le temps de sécher sur leur extrémité, le fil ne glisse plus en avant, et lors même qu'il glisserait, il pourrait couper en même temps le tissu musculaire saisi dans une trop petite étendue et le bout de l'artère, ce qui ferait qu'ensuite cette dernière serait encore plus difficile à saisir qu'auparavant. C'est alors le cas d'employer la ligature médiate. Après avoir attiré en avant avec une pince ou avec un ténaculum la partie saignante, vous prenez une forte aiguille courbe, demi-circulaire, fixée dans un porte-aiguille, vous l'enfoncez à côté du vaisseau saignant de telle sorte que vous puissiez l'entourer par un côté, le mieux par en bas, puis vous faites sortir l'aiguille du côté opposé au point d'entrée, vous retirez l'aiguille et vous serrez le nœud de telle sorte que toute l'extrémité béante de l'artère soit embrassée circulairement, ensuite vous exercez

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une forte constriction comme cela a été dit plus haut; de cette manière vous comprenez dans la ligature une partie des tissus environnants et l'artère se trouve fermée comme parle premier procédé, — La ligature médiate ne doit être faite qu'exceptionnellement par la raison que les tissus étranglés parla ligature, quelque faible que soit leur volume, meurent et relardent considérablement l'élimination de la ligature. 11 est évident que l'on doit se garder de comprendre dans la constriction un tronc nerveux visible dans le voisinage de l'artère saignante. — Un procédé plus sommaire encore, est celui de la ligature percutanée d'après Middeldorpf; on prend une grande aiguille courbe que l'on enfonce, par exemple dans une hémorrhagie de l'artère radiale, purement et simplement à travers la peau au-dessus de l'endroit saignant; l'aiguille ayant pénétré profondément, on la fait passer au-dessous de l'artère pour la faire sortir du côté opposé, ensuite on opère la constriction avec un fil qui comprime l'artère en même temps que beaucoup d'autres parties; le fil reste en place pendant deux à trois jours. Je ne vous recommande pas cette méthode, on ne devrait y avoir recours qu'en cas de nécessité absolue.

Tant que les artères qui laissent échapper le sang sont faciles à reconnaître dans les plaies, c'est toujours la ligature qui doit être faite avant tout; mais dans le cas où le sang jaillit d'un artère du périoste, l'exécution de la ligature peut devenir impossible ; elle est également impraticable lorsque le sang vient d'une artère logée dans l'épaisseur d'un os. Ici nous employons d'autres méthodes, surtout la compression.

Lorsque vous avez affaire à des artères d'un fort calibre, le procédé reste le même, à cela près que vous devez redoubler de soins pour isoler l'artère ; ainsi, après en avoir saisi le bout saignant, vous disséquez, à l'aide d'un petit scalpel, le tissu environnant que vous refoulez en arrière, puis vous faites la ligature avec beaucoup de soin et d'exactitude ; le plus souvent vous êtes obligé, lorsque vous avez sous les yeux, dans une plaie, le bout central et le bout périphérique d'une artère, de les lier l'un et l'autre par la raison que les anastomoses dans le système artériel sont toujours assez nombreuses pour faire revenir, sinon immédiatement, au moins plus tard, l'hémorrhagie par le bout périphérique, à la suite d'une dilatation des branches collatérales.

Il se peut que la plaie qui est la source d'une forte hémorrhagie soit très-petite, comme par exemple une plaie par piqûre ou par arme à feu et il faut que vos connaissances anatomiques vous apprennent quel est le gros vaisseau qui peut se trouver lésé clans la plaie soumise à votr e examen. Si la force de l'hémorrhagie ou son retour continuel après

l'emploi de la compression vous a donné la conviction que la ligature est le seul moyen efficace pour arrêter l'hémorrhagie, vous vous trouvez en face de l'alternative suivante : ou vous ouvrez la plaie et vous allez à l'aide d'une dissection minutieuse à la recherche du vaisseau qui laisse échapper le sang, en ayant soin de le faire comprimer pendant ce temps au-dessus delà plaie, et vous liez ensuite les deux bouts, ou hien vous recherchez au-dessus de la plaie la partie centrale du tronc artériel dont une ramification est comprise dans la blessure, vous faites pendant ce temps comprimer la plaie et vous liez le vaisseau dans sa continuité. Ouelle que soit la méthode que vous choisissiez, vous avez besoin dans l'un et l'autre cas de notions anatomiques bien précises sur la situation des artères et d'un grand exercice. Vous choisissez entre les deux méthodes celle qui doit probablement conduire plus vite au résultat et celle qui augmente le moins le traumatisme. Si vous croyez pouvoir facilement mettre à nu l'artère dans le fond de la plaie sans produire de trop fortes lésions, vous choisissez la première méthode, qui est absolument sûre; si au contraire cela vous parait très-difficile, si par exemple à l'endroit lésé l'artère est située très -profondément sous des couches musculaires et aponévrotiques, comme cela se voit surtout chez les individus fortement musclés ou chargés de graisse, alors vous recourez à la méthode classique de la ligature du tronc artériel au-dessus de la plaie, c'est-à-dire entre elle et le cœur.

Je n'ai pas à insister ici sur ces lieux d'élection pour la ligature des artères, lieux dont le choix a été sanclionné après des essais répétés pendant de longues années et par des raisons théoriques autant que pratiques. Dans les traités de chirurgie et d'anatomie chirurgicale et surtout dans les cours de médecine opératoire cet objet vous sera enseigné et vous devez avant tout vous procurer l'habileté nécessaire pour trouver sûrement, isoler délicatement et lier correctement les artères, opérations que vous devez vous habituer à exécuter avec une observance pour ainsi dire pôdantesque des règles de l'art .

2° La compression. Comprimer tout d'abord le vaisseau saignant avec le doigt, est une méthode hémostatique tellement simple, tellement à la portée de chacun, si toutefois on veut donner à celte opération le nom de méthode, que l'on s'étonne qu'elle ne se présente pas immédiatement à l'esprit du premier venu au cas échéant; tout individu qui a pu assister à quelques opérations prend l'habitude instinctive d'appliquer le doigt sur le vaisseau qui saigne. Et cependant, combien il est rare de trouver parmi les assistants une personne qui songe à ce procédé en cas de blessure accidentelle ! Vous les verrez plutôt recourir inutilement à toute espèce de remèdes domestiques, salir la plaie de toiles

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d'araignées, de cheveux, d'urine et d'autres immondices, ou bien on fera venir quelque pauvre vieille femme qui devra conjurer l'hémorrhagie par une mystérieuse incantation ! Et pendant tout ce temps, il ne vient à l'idée de personne de mettre la main sur la plaie !

La compression méthodique peut être faite en vue de deux buts différents, ainsi elle peut être provisoire ou bien définitive.

La compression provisoire, à laquelle on n'a recours que jusqu'au moment où l'on a pu décider de quelle manière l'hémorrhagie sera le plus sûrement arrêtée, se fait, soit en pressant fortement du doigt le vaisseau saignant, dans l'intérieur même de la plaie, autant que possible contre un os ou même en le comprimant entre deux doigts si cela est praticable, soit en faisant la compression du tronc artériel contre un os, à une distance plus ou moins grande de la plaie. Le premier moyen est employé comme déjà cela été dit plus haut, lorsqu'on veut lier le tronc, le second lorsqu'on veut lier l'extrémité béante du vaisseau ou examiner plus attentivement la plaie elle-même.

La question qui se présente alors est celle de savoir où nous devons comprimer les troncs artériels et de quelle manière nous les comprimons le plus sûrement. Pour comprimer l'artère carotide vous vous placez derrière le malade, vous réunissez en une ligne le second, le troisième et le quatrième doigt de la main droite, en supposant qu'il s'agisse de comprimer l'artère de droite; vous appliquez fortement l'extrémité de ces doigts ainsi réunis, au niveau du bord antérieur du muscle sternomastoïdien, contre la colonne vertébrale; en même temps vous passez le pouce de cette main autour de la nuque et de la main gauche, vous faites incliner légèrement la tête du blessé du côté de la plaie et un peu en arrière. De cette façon vous devez sentir distinctement les pulsations de l'artère carotide. Une forte compression est dans ce cas très-pénible pour le patient, attendu qu'il est inévitable de comprimer en même temps le nerf vague, et d'agir en outre sur le larynx et la trachée. Les larges anastomoses qui existent entre les deux artères carotides rendent en général très-insuffisante la compression d'une seule artère carotide, lorsqu'il s'agit d'arrêter une hémorrhagie venant d'une artère de la tète ou de la face; mais une compression complète et efficace des deux côtés prend tant d'espace que l'on doit le plus souvent se contenter d'une simple diminution du calibre des artères à l'aide d'une compression incomplète. D'ailleurs' la compression des deux artères carotides est toujours pour le patient une manœuvre très-douloureuse et pleine d'angoisses surtout à raison de la forte pression médiate qu'ont à supporter le larynx et la trachée ; aussi n'y recourt-on que dans des cas trèsrares. — La compresion de Yarlère sous- clavier e peut devenir néces-

saire un peu plus souvent, surtout en cas de lésions de ce tronc dans le creux sus-claviculaire et dans le creux de l'aisselle. Dans ce cas encore, il est préférable de vous tenir derrière le patient que vous mettez dans la position horizontale ou à demi assis, vous dirigez avec la main gauche la tête du blessé du côté de la lésion et vous appliquez immédiatement derrière le bord externe du chef claviculaire du muscle sterno-cléido-mastoïdien relâché le pouce de la main droite avec assez de force pour comprimer fortement contre la première côte l'artère qui sort de l'interstice des muscles scalènes. Cette compression est encore assez douloureuse à cause du plexus brachial sur lequel on.exerce également une légère pression; mais en employant une force suffisante, on comprime l'artère assez complètement pour faire cesser toute pulsation dans l'artère radiale. Cependant le pouce appliqué avec une grande force est bientôt fatigué et s'engourdit au point de ne plus percevoir aucune sensation; on a donc songé à plusieurs expédients, entre autres à des instruments permettant d'exercer une compression sûre. Un des moyens les plus commodes consiste à se servir d'une forte clef assez courte, dont on enveloppe le panneton d'un mouchoir et dont l'anneau est saisi fortement à pleine main; le panneton est appliqué sur l'artère qu'il presse contre la première côte. Cependant ce moyen ne saurait remplacer complètement la compression bien faite par le doigt d'un aide exercé, par la raison très-simple que l'on ne sent pas avec l'instrument si l'artère n'échappe pas à la pression . — L'artère brachiale est facile à comprimer à raison de sa situation. Vous devez pour cela vous placer du côté externeHlu bras et embrasser de la main droite le bras de telle manière que les second, troisième et quatrième doigts réunis compriment le milieu ou une partie un peu plus élevée du bras au côté interne de la portion charnue du muscle biceps, tandis que le pouce de la même main achève d'embrasser la circonférence du membre ; la seule difficulté consiste ici à ne pas comprimer en même temps le nerf médian qui couvre en cet endroit presque entièrement l'artère. On peut facilement arrêter par cette compression le pouls radial, et on y recourt avec un grand avantage lorsqu'on veut lier une des deux artères, radiale ou cubitale, pour une lésion qui les intéresse comme aussi lorsqu'il s'agit d'amputer l'avant-bras ou la partie inférieure du bras. En cas d'hémorrhagie des extrémités inférieures, on fait la compression de X artère fémorale à l'endroit où elle commence à prendre ce nom, c'est-à-dire juste au-dessous du ligament de Poupart. On la comprime en cet endroit, où elle est située à égale distance de l'épine du pubis et de l'épine iliaque antérieure et inférieure, contre la branche horizontale du pubis. Le malade doit être

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couché et la compression être exécutée avec le pouce ; elle est facile parce que l'artère est assez superficielle dans cette région. Jusqu'au tiers inférieur de la cuisse, on peut encore fort bien comprimer l'artère contre le fémur, cependant cela ne peut être fait avec les doigts que sur les individus très-maigres; le plus souvent on se sert à cet effet d'un compresseur particulier, du tourniquet.

Par tourniquet (1), on entend un appareil qui nous permet à l'aide d'un système de torsion, de vis ou de boucles, de presser fortement contre une artère un morceau de bois ou de cuir de forme ovale, ou une pelote. L'artère elle-même se trouve ainsi pressée contre l'os. Une compression prolongée deM'arlère brachiale ou fémorale étant extrêmement fatigante, nous pouvons très-bien nous servir de cet instrument, dont je passe sous silence la longue histoire, pour suppléer à l'insuffisance de la compression digitale en cas d'hémorrhagie de ces artères. La forme adoptée actuellement est celle du tourniquet à vis de Jean-Louis Petit. La pelote qui est mobile et qui peut glisser le long d'une bande est appliquée exactement à l'endroit correspondant à l'artère. L'appareil à vis est du côté opposé. On a soin d'étendre sous ce dernier quelques couches de linge pour l'empêcher de trop comprimer la peau. Gela fait, on fixe la bande autour du membre à l'aide de la boucle qui fait partie de l'instrument. Cette constriction et avec elle la pression de la pelote peut ensuite être augmentée par les tours de vis jusqu'à ce que les artères situées au-dessous cessent de battre. Si l'orifice béant d'une artère, par exemple dans une plaie d'amputation, ne se laissait pas apercevoir immédiatement on n'aurait qu'à relâcher un peu l'appareil en desserrant la vis, ce qui ferait jaillir un peu de sang, et l'on se trouverait ainsi bien 1 vite orienté ; immédiatement après on resserre de nouveau la vis et l'on fait la ligature. C'est en cela que consiste le grand avantage de ce système. Si l'appareil est bien fait et bien appliqué, il rend des services excellents. 11 est vrai que le lien qui entoure le membre comprime en même temps les veines surtout les veines sous-cutanées, néanmoins la pression par l'intermédiaire de la pelote porte avant tout sur l'artère. Vous pourrez facilement improviser un instrument de ce genre à l'aide d'une bande et d'un petit cylindre de bois destiné à faire la constriction; cependant, je vous conseillerais, dans le cas où un tel appareil n'exercerait pas une constriction très-forte et très-sûre, de recourir plutôt à d'autres

(1) L'auteur confond ici dans une même description deux appareils qui oat reçu des noms distincts en France, le garrot et le tourniquet. Le garrot consiste, comme on sait, en une bande faisant le tour du membre et noué du côté opposé ù l'artère par une simple rosette, séparée de la peau par une plaque en corne. Entre la plaque et la rosette s'engage un cylindre de bois à l'aide duquel on fait la torsion. (Note des traducteurs.)

moyens de compression d'un effet plus certain et dont nous parlerons dans un instant.

La facilité d'arrêter les hémorrhagies considérables à l'aide du tourniquet pourrait vous engager à laisser cet appareil pendant un certain temps à demeure, dans l'espoir de voir enfin l'hémorrhagie cesser d'elle-même et d'éviter ainsi la ligature. Mais, messieurs, ce serait commettre une faute grossière. A peine le tourniquet est-il en place depuis une demi-heure que l'extrémité prend au-dessous une teinte bleu-foncée, gonfle, devient insensible, la circulation peut même cesser entièrement dans la partie située au-delà de la constriction et dans ce cas cette partie peut se mortifier; pendant tout le reste de votre vie» vous vous reprocheriez d'avoir commis une faute de ce genre qui pourrait compromettre sérieusement la vie de votre patient.

L'application du tourniquet n'est donc permise qu'en vue d'un arrêt provisoire de l'hémorrhagie. Comprimer avec le doigt une grosse artère jusqu'à ce que le sang s'arrête de lui-même, c'est presque impraticable. Cependant il peut se présenter des cas dans lesquels la compression digitale, faite en* vue d'arrêter une hémorrhagie venant de certaines petites artères, est le seul moyen efficace, par exemple en cas d'hémorrhagies venant du rectum ou de la profondeur du pharynx, et quand d'autres moyens ont déjà échoué; dans ce cas, il s'agit parfois de comprimer avec le doigt pendant une demi-heure, une heure et demie et plus encore; car la ligature de l'artère iliaque interne dans le premier et de la carotide dans le second cas serait un moyen aussi incerlain que dangereux.

Tout récemment une méthode pour arrêter les hémorrhagies artérielles a été préconisée par le savant chirurgien et accoucheur Simpson d'Edinbourg que vous connaissez déjà comme ayant introduit dans la chirurgie l'usage du chloroforme. Cette méthode que je ne saurais considérer comme appelée à remplacer la ligature, mais qui cependant peut avoir une grande utilité pratique comme moyen hémostatique provisoire, consiste simplement dans l'aplatissement de l'artère saignante par la pression d'une aiguille, autrement dit par Yacupressure. Vous enfoncez une longue aiguille à coudre dans les parties molles, à une distance d'un demi pouce à un pouce de l'artère, vous poussez la pointe immédiatement au-dessus ou immédiatement au-dessous du vaisseau, puis vous la faites sortir du côté opposé et à distance égale du point d'entrée, de telle manière que l'extrémité béante de l'artère soit pressée contre les parties molles ou mieux encore contre un os; si cette compression n'était pas assez efficace (et elle doit l'être rarement pour les grosses artères) vous pousseriez de la même manière

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une seconde aiguille, cette fois au-dessous de l'artère si la première a passé au-dessus, et vous comprimeriez le vaisseau entre les deux aiguilles. Il est facile de prouver par des expériences que de cette façon on peut arrêter l'hémorrhagie d'artères d'un calibre même assez fort. Cependant on comprend aussi combien un pareil moyen doit être chanceux quand il s'agit d'artères volumineuses, si l'on songe que la moindre contraction musculaire, le moindre mouvement peuvent déranger les aiguilles. — Cet essai, comme beaucoup de ceux qui l'ont précédé et qui ont eu pour but de substituer d'autres procédés à la ligature, ne doit donc pas être accepté comme tel. Toutefois, comme méthode hémostatique provisoire et pour arrêter le sang des petites artères, l'acupressure peut sans doute avoir son utilité.

La réunion intime des bords de la plaie par la suture, est encore un mode de compression à employer, sinon toujours au moins quelquefois; bientôt j'aurai à vous entretenir de la suture comme moyen de réunir les bords des plaies.

La compression à titre de moyen définitif d'arrêter le sang, telle que nous l'employons contre les hémorrhagies veineuses, contre celles qui proviennent d'un grand nombre de petites artères à la fois et surtout contre les hémorrhagies parenchymaleuses, doit êLre faite avec des bandes, de la charpie et des compresses comme simple pansement ou comme tamponnement.

Bourrer une plaie qui saigne, de charpie et étreindre ensuite le membre de tours de bande fortement serrés, serait faire à la longue autant de mal que de laisser à demeure le tourniquet.

Si vous avez l'intention d'arrêter par la compression une hémorrhagie du bras ou de la jambe, dans le cas par exemple où de grandes quantités de sang s'échappent d'une veine malade fortement dilatée ou bien d'un grand nombre de petites artérioles, vous entourez solidement le membre avec une bande, en commençant par le bas, après avoir préalablement couvert la plaie de charpie et d'une compresse et avoir placé dans le sens de la longueur et sur le trajet de l'artère principale un linge replié plusieurs fois sur lui-même. Vous pouvez encore vous servir, à la place de ce dernier, des compresses dites graduées, que dans vos cours de déligation chirurgicale vous apprenez à faire spécialement en vue de cet objet. Il est bon d'ajouter encore à ce pansement qui porte le nom de bandage déThéden, une attelle ayant pour effet de maintenir le membre dans l'immobilité et d'éviter le renouvellement de l'hémorrhagie, que pourraient provoquer les contractions musculaires. — Cet appareil bien appliqué est surtout d'une grande utilité en campagne comme premier pansement des plaies par armes à feu et par coup de

baïonnette. 11 permet d'arrêter même les hémorrhagïes provenant des artères radiale, cubitale, tibiale antérieure et tibialc postérieure. L'hémorrhagie provenant des deux premières de ces artères peut être arrêtée définitivement au moyen de cet appareil s'il reste sur place pendant six à huit jours; contre l'hémorrhagie des deux derniers vaisseaux l'utilité de ce pansement n'est au contraire que provisoire; il faut que la ligature suive de près si l'on veut être mis à l'abri d'un prcmpt retour de la perte de sang. La compression peut encore être employée lorsqu'il s'agit d'arrêter des hémorrhagies du thorax, par exemple une hémorrhagie parenchymateuse, après l'ablation d'une mamelle malade. Dans ce cas, on applique de la charpie et des compresses sur la plaie et l'on assujettit fortement ces pièces de pansement par des tours de bandes autour du thorax. Mais ce pansement, si l'on veut le rendre efficace, fatigue les malades à un haut degré; il vaut mieux lier méthodiquement, en opérant, les artères qui donnent, quelque nombreuses qu'elles soient; vous-même, aussi bien que votre patient, vous vous en trouverez bien mieux, parce que de cette manière vous échapperez l'un et l'autre bien plutôt à l'ennui et à l'inquiétude que donnent les hémorrhagies consécutives qui surviennent si facilement, surtout, après l'opération que nous venons de nommer, lorsqu'on s'est trop hâté en appliquant les ligatures et qu'on a employé une compression insuffisante.

Il y a cependant plusieurs endroits du corps où ce pansement compresseur ne saurait être employé, tels que le rectum, le vagin, le fond de la cavité nasale.

C'est ici le cas de recourir au tamponnement. — 11 y a bien des sortes de tampons, surtout pour combattre les hémorrhagies par le vagin et le rectum. Un des plus simples est le suivant : vous prenez une pièce de toile carrée dont les côtés peuvent avoir un pied de longueur. Vous réunissez ensuite deux, trois ou même les cinq doigts de votre main droite et vous les couvrez de la pièce de toile de telle sorte que le milieu de cette dernière corresponde exactement aux doigts réunis, ensuite vous la poussez bien haut dans le vagin ou le rectum et après avoir retiré votre main, vous remplissez le vide ainsi produit avec autant de boulettes de charpie, qu'il peut en pénétrer, de manière à dilater entièrement le vagin ou le rectum et à exercer ainsi une forte pression sur les parois de ces conduits. Lorsque l'hémorrhagie est arrêtée, vous laissez le tampon en place jusqu'au lendemain et plus longtemps en cas de besoin, puis vous l'enlevez doucement en exerçant une traction sur M toile qui sert de poche à la charpie. Vous pouvez aussi faire une grosse pelote en roulant un fil autour d'une certaine quantité de charpie ou de linge, on laisse pendre un bout de ce fil par lequel on retire la pe-

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lote plus tard. Un tampon de ce genre étant tantôt trop fort, tantôt trop faible, je préfère pour ma part le premier système qui permet de remplir à volonté la poche de toile enfoncée dans la cavité. — En cas d'hémorrhagie abondante par le nez, provenant le plus souvent de la partie postérieure du méat inférieur et certainement assez souvent encore de ce tissu caverneux qui est situé en arrière et qui recouvre le cornet inférieur, le tamponnement par l'ouverture antérieure des fosses nasales est tout à fait insuffisant et inefficace ; l'hémorrhagie continue ; le sangest reçu dans le pharynx ou bien il s'écoule par l'autre narine, le malade appuyant le voile du palais contre la paroi du pharynx et isolant ainsi la partie supérieure de l'arrière-bouche. Il fallait donc songer à tamponner lit cavité nasale d'arrière en avant, et c'est à quoi l'on arrive à l'aide de la sonde de Belloc. Cet instrument extrêmement ingénieux consiste en une canule longue d'environ 6 pouces, dont un bout est légèrement recourbé; dans la canule est placé un ressort de montre qui la dépasse de beaucoup et qui supporte à son extrémité un bouton percé. Vous préparez d'abord une mèche épaisse de charpie suspendue par un fil. La mèche doit être assez forte pour bien remplir l'entrée postérieure d'une fosse nasale. Elle doit consister en fils de charpie longs réunis par le milieu au moyen d'un fort fil de soie. Pour appliquer l'appareil, vous commencez par attirer le ressort, puis vous engagez la sonde dans le méat inférieur, vous la poussez jusqu'à l'ouverture postérieure de la fosse nasale, ensuite vous faites avancer le ressort de manière que le bouton passe sous le voile du palais et se présente dans la bouche. Vous engagez le fil de la mèche dans le trou du bouton, vous l'attachez fortement et vous ramenez ensuite la canule avec son ressort par la narine antérieure; le fil et la mèche suivent, et si vous tirez un peu fort sur le premier, la mèche est pressée avec force dans l'ouverture postérieure de la narine ; dès ce moment l'hémorrhagie s'arrête ordinairement, si la mèche n'a pas été trop mince; il faut encore qu'elle ne soit pas trop longue afin qu'elle ne touche pas par un de ses bouts le larynx. Vous coupez ensuite le filet vous laissez le tampon en place jusqu'au lendemain; puis vous le ramenez par la narine en tirant sur le fil, ce qui se fait d'autant plus facilement que le tampon est ordinairement couvert de mucosités qui le font glisser plus facilement. Comme on n'a pas toujours cet instrument sous la main, on peut le remplacer par une sonde élastique ou un morceau de baleine ou un autre objet semblable que l'on introduit dans le nez; ensuite on passe avec le doigt derrière le voile du palais et l'on attire l'extrémité de la sonde dans la bouche pour y fixer le fil qui supporte la mèche. Cependant il faut plus d'adresse pour se servir de ce dernier moyen que pour employer la sonde de Belloc.

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Parmi les moyens qui agissent par compression, mais d'une façon particulière, il faut encore compter le froid. Le froid sollicite non-seulement les parties artérielles et veineuses à se contracter, mais le même effet s'exerce encore sur le reste des parties molles qui compriment ainsi les vaisseaux. En outre, l'afflux sanguin vers les parties refroidies est plus faible que vers celles qui sont soumises à l'influence de la chaleur. Nonseulement les capillaires deviennent plus étroits par l'action du froid, mais encore et surtout, les petites artères se contractent dans le sens de la longueur et dans celui de la largeur. Le courant sanguin trouve plus d'obstacles à mesure qu'il avance et peut même s'arrêter complètement en cas de congélation entière. Néanmoins je considère comme exagérée l'idée qu'on se fait des vertus hémostatiques du froid. On peut employer cet agent de la manière suivante: d'abord on peut projeter de l'eau glacée contre la plaie saignante, ou en injecter par exemple dans le vagin, dans le rectum, dans la vessie au moyen d'une sonde; on peut aussi en injecter dans le nez et dans la bouche; ici l'irritation mécanique d'un jet énergique s'ajoute à l'irritation produite par le froid ; vous pouvez encore prendre des morceaux de glace que vous posez directement sur la plaie ou que vous glissez dans les cavités, vous les ferez avaler en cas d'hémorrhagies de l'estomac ou du poumon; — ou bien enfin vous remplissez une vessie de glace et vous l'appliquez sur la plaie pour l'y laisser pendant quelques heures ou même des journées entières.

Le repos absolu que le malade doit garder à chaque hémorrhagie, la diminution du calibre des artères, telle qu'elle résulte de la perte qui déjà a eu lieu, exercent peut-être souvent une plus grande influence hémostatique que la glace à laquelle on attribue trop exclusivement cet effet. Je ne veux pas vous déconseiller d'employer le froid en cas d'hémorrhagies parenchymateuses modérées, cependant Une faut pus en attendre de grands effets lorsqu'il s'agit d ' hémorr/iagies artérielles.

La même remarque s'applique aux astringents tels que le vinaigre, les solutions d'alun, etc., que l'on emploie souvent localement comme susceptibles de produire une astriction des tissus et partant une compression des vaisseaux; ces moyens conviennent parfaitement pour arrêter par exemple des épistaxis capillaires, mais il ne faut pas en attendre des effets bien extraordinaires.

Les hémato-slyptiques sont pour la plupart des remèdes dont l'effet est de faire coaguler promptement le sang qui s'échappe des vaisseaux, de telle sorte que cette coagulation se propage jusque dans l'intérieur des vaisseaux et ainsi les oblitère. Les procédés employés pour produire cet effet sont très-variés.

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Le fer chaud ou cautère actuel agit en carbonisant le bout du vaisseau en même temps que le sang et en empêchant l'écoulement de ce liquide par l'eschare ainsi produite. Il suffit de tenir dans le voisinage immédiat de l'endroit saignant une tige en fer fixée dans un manche en bois et munie à son extrémité d'un petit bouton chauffé au rouge blanc pour produire instantanément une escbare noire ; quelquefois même la chaleur rayonnante d'un fer chauffé à blanc suffit déjà pour faire flamber le tissu. Un fer simplement rougi, appuyé contre l'endroit saignant produit le même effet, mais l'eschare y adhère facilement et se détache avec lui. Les liges de fer pourvues de manches ou cautères sont chauffées dans un réchaud de charbon dont la chaleur est activée par un soufflet. — 11 y a des circonstances où le cautère actuel peut devenir un moyen trèscommode d'arrêter le sang. C'était le styptique le plus renommé avant l'invention de la ligature. Les chirurgiens arabes avaient l'habitude de chauffer leurs couteaux à blanc avant de faire leurs amputations, procédé qui est même encore vanté par Fabrice de Hilden, quoique ce dernier préférât cautériser isolément les bouches béantes des artères qui laissaient échapper le sang, avec des cautères à pointe très-fine, opération qu'il paraît du reste avoir su exécuter avec unejiabileté qu'on pourrait encore lui envier aujourd'hui.

Encore dans ces derniers temps, on a imaginé une méthode qui se rattache à celle que nous venons de mentionner, et qui consiste à opérer avec un fil de platine rendu incandescent par l'électricité. C'est là ce qu'on appelle la galvano-caustique, méthode introduite en Allemagne par Middeldorpf et qui, dans certaines circonstances, peut être employée avec avantage. — On conçoit que l'on n'ait pas toujours sous la main un cautère fait exprès en vue d'arrêter une hémorrhagie et tel que vous le trouvez dans les cliniques chirurgicales. Dieffenbach, le plus grand génie chirurgical de l'Allemagne du xixe siècle, et qui était en même temps un des hommes les plus originaux, fit cesser un jour dans une pauvre masure une forte hémorrhagie qui s'était manifestée après l'extirpation d'une tumeur du dos, en se servant à défaut de tout autre instrument d'une pince à feu qu'il avait fait rougir sur l'âtre. Une aiguille à tricoter enfoncée dans un morceau de bois ou dans un bouchon de liège et chauffée à la lumière, peut au besoin remplacer le cautère actuel.

Le perchlurure de fer liquide est un moyen dont les effets sont à mettre sur la même ligne et quelquefois au-dessus de ceux du cautère actuel; cette substance forme avec le sang un caillot solide ayant presque la consistance du cuir et tellement adhérent qu'elle convient parfaitement comme hémato-styptique. Lorsque vous voulez l'employer,

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vous prenez un bourdonnet de charpie dont un côté est imbibé de la liqueur et vous l'appliquez fortement pendant deux à cinq minutes sur la plaie bien épongée auparavant, de cette manière vous arrêterez même des hémorrhagies artérielles assez fortes. Si la première application reste sans succès, vous en faites une seconde et une troisième; ce moyen manquera rarement de produire son effet. — Tous les autres caustiques, tels que le nitrate d'argent, l'acide nitrique fumant, la potasse caustique produisent une eschare ou trop superficielle ou trop molle et un caillot si peu résistant que leur vertu styptique en devient bien insignifiante.

D'autres styptiques encore composés de poudres adhésives ou de substances poreuses forment avec le sang une colle qui sèche rapidement, ou bien absorbent lentement ce liquide et le font ainsi également sécher avec rapidité. Parmi les premiers, il faut compter l'acide tannique, la colophane pulvérisée, etc.; ces poudres sont répandues sur de la charpie et appliquées avec celle-ci sur la plaie que l'on a eu soin d'éponger auparavant. On a beaucoup exalté les vertus styptiques du tannin, cependant, en l'expérimentant sur des animaux, il m'a semblé que je n'en obtenais p^s plus d'effets que d'autres moyens analogues ; ils n'ont pas grande valeur, ni les uns ni les autres. L'amadou et le papier brouillard, appliqués sur les plaies, constituent de vieux remèdes populaires; l'amadou adhère fortement au sang et à la plaie si la perte de sang n'est pas considérable ; pour peu que l'hémorrhagie soit abondante, il ne produit rien sans compression simultanée. La charpie sèche fortement tassée rend les mêmes services.

Nous possédons d'autres hémostatiques tels que : l'huile essentielle de térébenthine et F eau de Binelli: l'activité de cette dernière est due surtout à la présence de la créosote; je n'ai d'expérience propre que sur la première de ces deux substances, mais je suis en mesure de vous la recommander ; du temps de mes études à Gœttingue elle me fut surtout vantée par mon maître, le professeur Baum, et je m'en suis servi un jour avec un succès tellement éclatant dans un cas désespéré que j'ai conservé un pieux attachement pour ce remède. 11 est vrai qu'il est trèshéroïque non-seulement parce que l'application de l'essence de térébenthine sur une plaie y provoque une vive douleur, mais encore p;irce qu'il en résulte, aussi bien dans la plaie que dans les parties environnantes, une forte inflammation. Je veux vous raconter le cas dans lequel je m'en suis servi : une jeune femme délicate souffrait, à la suite d'un accouchement, depuis plusieurs mois déjà d'une forte suppuration en arrière du sein droit, entre la glande et l'aponévrose du muscle grand pectoral; un bon nombre d'incisions avait déjà été fait

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dans la mamelle et tout autour de sa base en vue de ménager des issues au pus formé en quantité extrême ; mais bientôt les ouvertures s'étaient refermées et il fallait ou rouvrir les anciennes ou en pratiquer de nouvelles, parce que la guérison ne voulait pas se faire dans la profondeur. Une de ces incisions faite par moi à une assez grande profondeur fut suivie d'une forte hémorrhagie qui fit jaillir le sang de la profondeur du foyer de suppuration, sans qu'il me fût possible de trouver le vaisseau ouvert. Le sang ne cessait de couler à grands flots; je commençai par bourrer la cavité de cbarpie sur laquelle je fis passer des tours de bande, bientôt le sang se mit à traverser cet appareil ; je l'enlevai et injectai de l'eau glacée dans les différentes ouvertures ; la perle devint plus modérée, je remis un bandage compressif, qui sembla mettre lin à l'hémorrhagie. Mais à peine étais-je rentré dans mon appartement, à l'hôpital, que l'infirmière me rappela parce que l'appareil était de nouveau imprégné de sang ; la malade était tombée en syncope, elle était devenue pâle comme un cadavre et son pouls était très-petit. Il fallut de nouveau enlever l'appareil ; je fis alors passer par les ouvertures de petits morceaux de glace dans la cavité creusée sous le sein, mais l'hémorrhagie ne voulut toujours pas s'arrêter. La malade tombait de syncope en syncope, tout le lit était rempli de sang et d'eau glacée, la femme étendue devant moi sans connaissance, ayant les extrémités froides et les yeux éteints, les infirmières cherchant toujours à la ranimer en lui tenant de l'ammoniaque sous le nez et en lui frottant le front d'eau de Cologne; moi-même au début de ma carrière chirurgicale, n'ayant pas encore assisté à une scène pareille que j'avais cependant provoquée, et n'ayant par conséquent ni le calme ni le sangfroid que donne l'habitude : c'était, en un mot, une situation que je n'oublierai jamais. Déjà je croyais à la nécessité d'amputer rapidement le sein, d'aller à la recherche de l'artère blessée et de la lier, quand l'idée me vint de faire encore un essai avec l'essence de térébenthine. J'imbibai donc quelques boulettes de charpie d'essence de térébenthine, je ies fis pénétrer dans la cavité et aussitôt l'hémorrhagie cessa. Bientôt la malade fut remise; une vive réaction se fit dans la cavité de l'abcès sous l'influence de la térébenthine qui fut supprimée après environ vingtquatre heures; les parois de l'abcès s'éliminèrent et au bout de trois semaines une formation énergique de bourgeons charnus amena une guérison dont la poursuite avait vainement fatigué pendant des mois entiers la patience et la persévérance du médecin et de la malade. — Je ne saurais vous dire par quel mécanisme le sang s'arrête après l'emploi de l'essence de térébenthine et de la créosote; il n'en résulte pas, dans tous les cas, une coagulation bien solide du sang.

En général, vous verrez rarement employer les styptiques dans la clinique chirurgicale ; ce sont plutôt les remèdes favoris des praticiens qui n'ont pas l'habitude de la ligature. Je ne vous en ai donc mentionné un si grand nombre que pour bien vous montrer le peu d'efficacité et l'insuffisance de la plupart d'entre eux et précisément des plus usités. Partout où il est possible de lier ou de comprimer, on devrait s'abstenir d'employer des styptiques. Les hémorrhagies parenchymateuses de la face, du cou, du périnée peuvent être avantageusement combattues par ceux d'entre eux que je vous ai signalés comme les plus sûrs, lorsqu'il importe peu que la plaie suppure ou ne suppure pas parla suite ; mais si l'hémorrhagie est forte et si les styptiques vous ont refusé le service, la ligature devient ensuite beaucoup plus difficile, parce que la plaie a été horriblement salie par l'emploi de ces substances.

Vous n'avez rien à attendre, dans la pratique chirurgicale, de l'usage interne des médicaments vantés comme ayant une vertu styplique. Le repos absolu, des boissons fraîches, des narcotiques, les laxatifs en cas d 'hémorrhagies congestives, voilà des adjuvants qui peuvent avoir par hasard leur utilité ; mais en général leur action est beaucoup trop lente dans les hémorrhagies que le chirurgien peut être appelé à combattre.

L'affaiblissement général, pendant les pertes desamj profuses, est naturellement combattu surtout par les moyens qui arrêtent l'hémorrhagie elle-même. Néanmoins, pendant que vous êtes occupés de ce soin, les personnes qui vous assisteront pourront être employées à ranimer le malade par des essences, des affusions d'eau froide. C'est seulement après que l'hémorrhagie a été arrêtée, que vous pouvez vous-même vous charger du soin de combattre cet état de faiblesse en faisant donner du vin, du café chaud, du bouillon, en faisant bien couvrir les malades, en leur faisant prendre quelques gouttes de liqueur de Hoffmann , d'éther acétique, en approchant du nez un flacon d'ammoniaque, etc. Il ne m'est jamais arrivé jusqu'à présent de voir succomber un malade entre mes mains à une perte de sang ; mais j'en ai vu qui deux et cinq heures après de grandes opérations, sont morts au milieu d'une forte dyspnée et de convulsions, évidemment par suite de la trop grande abondance du sang perdu; ces accidents m'ont fait prendre la résolution de faire, si ce cas venait à se représenter, une opération qui consiste à injecter dans une veine de l'individu anémié du sang d'une personne saine. Cette opération, qu'on appelle la transfusion, date d'assez loin. Elle remonte au milieu du xvif siècle, fut mise de côté et couverte de ridicule, après avoir excité pendant un certain temps l'étonnement par son étrangeté ; mais plus tard, vers la fin du dernier siècle, elle fut

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tirée de l'oubli par des médecins anglais, en particulier des accoucheurs. Après quelques essais faits mais bientôt abandonnés par Dieffenbach, pour remettre la transfusion en honneur en Allemagne, ce fut surtout Martin qui dans ces derniers temps eut le mérite de rappeler l'attention sur cette opération comme moyen de sauver l'existence, tandis que Panum étudia la question à fond par la voie de l'expérimentation physiologique. Les documents statistiques que Martin a publiés prouvent que, dans la grande majorité des cas, cette opération a été couronnée de succès, et que le manuel opératoire est excessivement simple. Bien qu'autrefois on ait injecté avec succès du sang d'agneau dans les veines de l'homme, il paraît cependant plus naturel et plus convenable de choisir du sang provenant d'individus jeunes, sains et robustes. Les objets nécessaires sont : un bistouri, des pinces, un trocart fin et une seringue de verre contenant de 120 à 180 grammes de liquide. On fait, d'après le procédé que nous décrirons plus loin, une saignée au bras d'un individu jeune et robuste, et Ton reçoit, pour commencer, environ 120 grammes de sang dans un vase un peu haut et étroit, qui baigne dans une cuvette remplie d'eau chauffée à la température du sang. Le sang reçu dans le vase est battu continuellement avec un petit balai pour éliminer la fibrine. Pendant ce temps le chirurgien met à nu, en la disséquant, la veine la plus apparente au pli du coude de l'individu anémique ; ensuite on passe deux fils de soie sous la veine, on tire sur le fil inférieur sans faire un nœud, uniquement pour empêcher que le coup de ciseaux oblique qui va ouvrir la veine, donne lieu à un écoulement de sang; cela fait, on introduit la canule dans la plaie béante du vaisseau en ayant soin de la diriger vers la partie supérieureet l'on croise le fil supérieur sur elle, également sans faire un nœud. Il faut que l'on prenne la précaution de laisser échapper un peu de sang par la canule pour qu'elle soit bien remplie et qu'il n'y ait pas d'air. Pendant ce temps l'aide a terminé la saignée de l'individu sain et filtré le sang battu à travers une toile fine ; puis on remplit la seringue, préalablement chauffée, avec le sang, on en tourne la pointe en haut et l'on en chasse l'air. Après cela on applique la seringue solidement dans la canule et l'on injecte lentement le sang. L'expérience prouve qu'il ne convient pas d'injecter plus de quatre à huit onces de sang, et que cette quantité suffit d'ailleurs parfaitement pour rappeler les individus à la vie. On ne doit jamais vider la seringue complètement et il faut s'arrêter aussitôt que l'individu a de la dyspnée. Une fois l'injection terminée, on retire les fils et la canule et l'on traite la plaie comme celle d'une saignée. On a beaucoup débattu la question de savoir s'il est nécessaire de priver d'abord de sa fibrine le sang qui doit être injecté. Les

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expériences de Parmm établissent positivement que la librine nest pas indispensable pour rappeler un individu à la vie par substitution sanguine, et que malgré toutes les précautions possibles, il peut s'en coaguler une partie qui deviendrait nuisible dans cet état. Ce qui semble vivifier dans cette opération, c'est avant tout l'arrivée de nouveaux corpuscules sanguins, qui sont les vébicules de l'oxygène. — Selon moi la transfusion est appelée à un plus grand avenir; surtout il me semble qu'on en devrait aussi tenter l'essai en cas d'anémie intense, provenant d'autres causes parfois inconnues, bien qu'il soit établi par les remarquables travaux de Panum que le sang ne nourrit pas par lui-même, et qu'il n'est que le principal soutien et le régulateur de la nutrition dans les différentes parties du corps.

Les expériences tentées pendant la guerre d'Italie par Neudorfer, sur des blessés devenus anémiques à la suite de suppurations profuses, n'ont à la vérité pas été suivies de bien brillants résultats ; néanmoins on ne devrait pas renoncer à tenter encore cette opération qui, exécutée avec les précautions nécessaires n'offre aucun danger. — Je ne puis m'occuper ici du traitement des états consécutifs qu'entraînent les pertes de sang abondantes ; sans doute vous comprendrez qu'en thèse générale la cachexie, la régénération incomplète du sang, doit être combattue par un régime tonique et fortifiant et par des médicaments analogues.