QUATRIÈME LEÇON

Écartement des bords de la plaie. — Réunion par les emplâtres agglutinatifs. — Sutures ; suture à points séparés ou entrecoupés; suture entortillée. — Modifications de la plaie visibles extérieurement. — Enlèvement des sutures. — Guérison par première intention.

Après que vous avez complètement arrêté l'hémorrhagie provenant d'une plaie, que vous avez nettoyé sa surface par le lavage, et que vous vous êtes rendu un compte exact de sa profondeur et de la nature des parties divisées, examen dans lequel vous devez surtout vous attacher à reconnaître si une articulation ou une des cavités du corps a été ouverte, si des troncs nerveux d'une certaine importance ont été coupés, si un os a été dénudé ou lésé, etc., après cet examen, dis-je, vous devez diriger votre attention sur le troisième phénomène qu'offrent les plaies récentes, à savoir l'écartement des bords. La peau, les aponévroses et les nerfs offriront après leur division ce phénomène en raison de leur élasticité d'abord, puis parce qu'ils adhèrent à des muscles qui se contractent immédiatement après avoir été blessés et dont les surfaces de section doivent par conséquent s'écarter plus ou moins les unes des autres, surtout dans les plaies transversales.

Pour le moment nous allons simplement nous occuper des plaies par incision, qui ne sont pas accompagnées d'une perte de substance des parties molles, et ne consistent qu'en une séparation pure et simple de ces parties. Si l'on veut guérir rapidement une pareille plaie, il est nécessaire que ses bords soient rapprochés l'un de l'autre et remis exactement dans le rapport qui existait avant la lésion ; pour atteindre ce but nous avons recours, soit aux bandelettes agglutinatives, soit à la suture.

Pour les plaies qui ont à peine divisé le derme, par exemple pour les coupures aux doigts,'que tout le monde est exposé à se faire à chaque instant, on se. sert, comme on sait, avec avantage de l'emplâtre dit taffetas d 'Angleterre, Cet emplâtre consiste en une dissolution d'ichthyocolle dans de l'eau mêlée d'un peu d'alcool rectifié, dissolution dont on enduit une pièce de papier ou de soie mince, mais résistante; sou-

vent on en badigeonne la face libre avec la teinture de benjoin pour la parfumer. L'emplâtre se dissolvant facilement dans l'eau, il peut devenir utile de le couvrir, une fois qu'il est devenu adhérent, d'une couche de collodiun.

Le cullodion est une dissolution, dans un mélange d'alcool et d'éther, du fulmicoton inventé parle professeur Schonbein, de Bâle; si l'on enduit de ce liquide l'emplâtre et les parties environnantes de la peau, l'éther s'évapore promptement et il reste une pellicule très-fine qui rétracte quelquefois assez fortement la peau et ne se dissout pas dans l'eau. L'astriction que le collodion fait subir au tégument peut encore être utilisée en vue d'une autre indication. Ainsi on peut l'étendre, soit directement sur la peau, soit sur une couche d'un tissu de coton à larges inailles (de la gaze), dont on a eu soin de couvrir d'abord la surface enflammée qui de cette façon supporte une pression légère et uniforme. Gardez-vous, si vous voulez employer le collodion pour fixer l'emplâtre, de le porter directement sur la plaie ; il en résulterait non-seulement une douleur inutile, mais encore quelquefois une inflammation et une suppuration que précisément vous voulez éviter.

Si le derme a été divisé et si l'emplâtre doit vaincre une certaine tension pour affronter les bords de la plaie, le taffetas d'Angleterre no suffit plus ; vous devez alors vous servir de Y emplâtre adhésif proprement dit, ou diachylon. Nous en avons deux espèces principales sans compter les nombreuses modifications proposées pour le rendre, soit meilleur, soit moins coûteux. Vemplâtre adhésif, notre agglutinatif ordinaire, consiste en huile d'olive, litharge, colophane et térébenthine (1). On l'étend à l'état liquide sur de la toile, ce qui constitue ce qu'on appelle en France le sparadrap, que l'on a l'habitude de découper en bandelettes, pour les appliquer sur la plaie après en avoir rapproché les bords qui restent réunis de cette façon. Cet emplâtre, s'il est récent, adhère parfaitement, mais il finit par se décoller quand il est couvert de compresses humides ; la peau, si elle est très-sensible est irritée après des applications répétées d'agglutinatif, et l'on peut dans ces cas en employer un autre qui est X emplâtre de céruse (emplâtre adhésif blanc de la pharmacopée prussienne), préparé avec de l'huile d'olive, de la litharge, de la céruse et de l'eau chaude (2). A la vérité il

(1) L'emplâtre avec lequel on fait dans notre pays le sparadrap diffère si peu de l'emplâtre adhésif de la pharmacopée prussienne qu'il est inutile de relever cette différence.

(Note des traducteurs.)

(2) Dans l'emplâtre de céruse français il n'entre pas de litharge. Cet emplâtre est composé de : céruse pure en poudre, 500 grammes ; huile d'olive, 1 kilegr.; cire blanche, 90 grammes et eau 1 kilogr. {Note des traducteurs.)

colle beaucoup moins, mais en revanche il offre l'avantage de moins salir les bords des plaies. — Un mélange de l'un et de l'autre diminue les inconvénients et réunit les avantages de chacun.

En général, lorsqu'il s'agit de grandes plaies on évite, aujourd'hui plus qu'autrefois, de se servir du sparadrap, et l'on aime mieux recourir à la suture. Pour réunir les plaies par ce dernier moyen nous ne choisissons en général qu'entre deux espèces de suture, la suture à points séparés, suture entrecoupée, et la suture entortillée. L'objection, qui consiste à dire que nous entretenons les bords de la plaie dans un état d'irritation continuel en y laissant séjourner un corps étranger, fils ou épingles, a bien quelque chose de fondé, mais elle est peu importante comparativement aux avantages immenses que nous assure le contact immédiat des surfaces de la plaie par le moyen de la suture. Il en résulte que sauf les emplâtres agglutinatifs, presque tous les moyens que la chirurgie ancienne et moderne s'est évertuée à substituer à la suture ont chaque fois été abandonnés après avoir joui d'une faveur éphémère. La suture n'a pas encore été remplacée, pas plus que la ligature, et il n'est pas à supposer que jamais elle puisse l'être.

Il y a quelques parties du corps telles que le cuir chevelu, les mains et les pieds où l'on doit éviter les sutures, parce que les processus inflammatoires qui peuvent s'y produire et que l'on a mis souvent sur le compte de cette opération prennent facilement un caractère dangereux ; je dois cependant reconnaître qu'ici encore les préjugés ont joué un grand rôle ; en général les plaies de la tête prédisposent facilement aux inflammations de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, et jusqu'à présent des études statistiques faites sur une grande échelle n'ont pas encore prouvé que cette prédisposition puisse être beaucoup exagérée par l'irritation provenant de la suture. Il y a de ces articles de foi qui se transmettent de professeur à élève, de manuel à manuel; beaucoup d'entre eux sont des espèces de traditions hippocratiques pleines de vérité pratique, d'autres ne se fondent que sur des observations dues au hasard et sur des préjugés qui en sont le résultat. De ce nombre est à mes yeux la défense de coudre les plaies de la tête. En passant bien en revue les résultats de mon expérience, je trouve plus de cas d'inflammation de la peau consécutives à des plaies de tête non cousues qu'à des plaies cousues. Un point essentiel cependant consiste à reconnaître à temps les inflammations qui peuvent se déclarer à la tête et, dans ces conditions, d'enlever les sutures. — L'indication de la suture dépend naturellement de l'écartement plus ou moins considérable des bords de la plaie, et de sa forme (plaie à lambeau ou autre); en général on ne se donne pas inutilement la peine d'appliquer des sutures, à moins

que dans la première ardeur chirurgicale on ne se laisse entraîner trop loin ; cependant partout où les raisons indiquées ne permettent pas de remplacer utilement les sutures par le sparadrap, il faut recourir au premier de ces deux moyens.

Pour faire la suture entrecoupée, nous nous servons d'aiguilles chirurgicales et de fils de soie ou de mêlai. Les aiguilles chirurgicales se distinguent des aiguilles ordinaires en ce que leur pointe doit être à bords tranchants comme une lancette, pour pouvoir pénétrer dans la peau plus facilement que la pointe ronde d'une aiguille à coudre ; de plus, elles sont d'un acier qui a une trempe un peu plus douce que les aiguilles à coudre anglaises, afin qu'elles ne se cassent pas aussi facilement. Leur grosseur et leur longueur varient beaucoup suivant qu'on a besoin de fils forts enfoncés profondément dans les bords de la plaie, comme par exemple lorsque la tension est très-grande, ou seulement de fils plus fins pour affronter exactement les bords de la peau. Toutes ces aiguilles doivent avoir le chas assez large pour que le chirurgien ne perde pas son temps à les enfiler comme un tailleur, et qu'au contraire cette opération se fasse vite et facilement. Les aiguilles sont ou entièrement droites ou courbées. La courbure doit varier suivant les endroits où il faut faire la réunion ; ainsi par exemple des aiguilles fines, très-fortement courbées, sont nécessaires pour faire des sutures dans le voisinage de l'angle interne de l'œil ; de grandes aiguilles fortement courbées sont également nécessaires pour réunir les bords d'une rupture du périnée, etc. La courbure porte sur toute l'aiguille, ou seulement sur la pointe ; on a donné par exemple à l'aiguille la forme d'un hameçon pour certaines opérations ; les variétés sont très-nombreuses ; pour faire les points de suture dans la pratique ordinaire vous n'avez besoin que de quelques aiguilles, les unes droites, les autres diversement courbées, et dont l'épaisseur doit varier.

Les fils sont ordinairement de soie rouge plus ou moins forte suivant l'épaisseur des aiguilles; il est bon de les cirer avant de s'en servir, parce que de cette manière les nœuds sont plus solides. Dans ces derniers temps, il nous est venu d'Amérique et d'Angleterre d'autres matériaux pour coudre, à savoir, des fils $ argent ou de fer. Ces fils sont extrêmement fins et doux, le fil de fer a dû être à cet effet fortement rougi au feu. On a songé à les utiliser en se fondant sur l'expérience acquise, d'après laquelle les métaux cachés sous la peau ou dans un autre endroit du corps ne produisent ordinairement pas de suppuration et restent dans les tissus sans entraver la cicatrisation. On a donc pensé que l'on pourrait éviter les suppurations qui se déclarent assez souvent aux points d'entrée et de sortie des aiguilles, en choisissant un

métal à la place de la substance animale qui constitue la soie. Il est en effet impossible de nier que cette suppuration ne s'établisse bien plus rarement aux points d'entrée et de sortie des sutures métalliques qu'aux points d'entrée et de sortie des fils de soie, cependant il n'est pas toujours possible d'éviter cette suppuration, même avec les fils de métal; à ces derniers se rattachent d'ailleurs encore d'autres inconvénients dont je vais parler à l'instant, et qui me font croire que les fils de métal ne doivent pas être substitués d'une manière absolue aux fils de soie, qu'ils ne me paraissent appelés ti remplacer que d'une manière exceptionnelle. Les recherches expérimentales de Simon prouvent que la suppuration des sutures dépend essentiellement de l'épaisseur du fil '; ma propre expérience me permet d'affirmer que des fils de soie trèsfins ne donnent pas plus lieu à une suppuration du trajet des aiguilles que les fils métalliques.

Je vais à présent vous entretenir du mode d'application de la suture entrecoupée. Vous procédez de la manière suivante : vous commencez par saisir avec une pince-érigne l'un dés bords cutanés de la plaie, puis vous enfoncez l'aiguille dans la peau à environ deux lignes de ce bord, de manière à pénétrer jusque dans le tissu cellulaire et à faire sortir l'aiguille par la plaie elle-même \ Vous saisissez ensuite avec la pince le bord opposé, vous le traversez en partant de la plaie et en allant de dedans en dehors, juste en face de la première ponction ; vous faites passer le fil par le chemin qu'a parcouru l'aiguille, et vous le coupez à une distance assez grande de la plaie pour avoir de chaque côté une longueur qui vous permette de faire commodément un nœud. Vous faites alors un nœud simple, ou, si la tension est forte, le nœud du chirurgien, vous le serrez fortement et vous vous assurez en même temps si les bords de la plaie sont bien affrontés ; vous placez en*suite un second nœud simple sur le premier, et vous coupez les bouts de fil juste à côté du nœud pour les empêcher de s'introduire dans la plaie.

Si vous voulez vous servir de fils métalliques, vous en garnissez les aiguilles absolument comme avec les fils de soie, vous recourbez le petit bout du fil dans le chas de l'aiguille, et vous opérez ensuite comme dans le cas précédent. Si le fil métallique est très-flexible, il se prête à la formation d'un nœud comme le fil de soie ; cependant la manœuvre opératoire est beaucoup moins commode avec le fil métallique qu'avec le fil de soie, car pendant la constriction, les bords cutanés se renversent facilement, ou bien le fil s'entortille pendant qu'on serre le nœud et ce dernier en devient moins solide; ceci peut arriver surtout avec le fil de fer allemand qui est moins doux que le fil de fer anglais. Les fils de métal les plus commodes sont composés d'un alliag e

d'or et d'argent, ou bien ceux de platine que l'on peut obtenir d'une finesse, d'une flexibilité et en même temps d'une solidité admirables. Mais il serait ridicule de vouloir toujours substituer ces substances coûteuses à la soie ordinaire avec laquelle on a déjà guéri et l'on guérira encore tant de plaies !

Pour éviter les inconvénients qu'offre la fermeture des sutures métalliques, on a imaginé de tordre les fils juste à côté de la plaie à l'aide d'un petit instrument particulier ; cependant cet expédient ne suffit pas toujours pour empêcher le renversement des bords si l'on n'a pas en même temps recours à d'autres moyens. Je passe sous silence les nombreuses inventions faites récemment en vue de bien serrer le nœud des sutures métalliques. Le grand nombre de ces inventions prouve que les plus zélés partisans des sutures métalliques n'ont pas été sans rencontrer bien des difficultés pour serrer le nœud. Je commence pour ma pari par préparer le nœud, ensuite je tire sur les bouts de fil et je les tords trois ou quatre fois très-rapidement. Cela fait je coupe les bouts du fil métallique très-près de l'endroit tordu. — Les fils métalliques coupent les bords de la plaie, tout aussi bien que les fils de soie, et lorsqu'ils sont très-fins, et lorsqu'il y a une certaine tension.

J'ai trop rarement rencontré, pour ma part, les petits inconvénients attachés aux sutures de soie pour les remplacer par des sutures avec des fils métalliques ; et l'emploi de ces dernières me semble devoir être réservé pour des cas exceptionnels, que vous apprendrez à mieux connaître dans la clinique. — Autrefois déjà on a beaucoup cherché à remplacer les fils de soie par d'autres substances, telles que des cordes à boyau, des crins de cheval, etc. ; cependant toutes les recommandations de ce genre ont rarement été suivies, contentons-nous donc pour le moment de nos fils de soie.

Les aiguilles droites sont ordinairement conduites avec les doigts. Pour les aiguilles courbes, surtout lorsqu'elles sont petites et qu'on a affaire àdes plaies profondes, on fait mieux d'employer des porte-aiguilles particuliers. Il en existe un grand nombre; le seul que j'emploie est celui de Dieffenbach. Il consiste en une pince à branches courtes et fortes, entre lesquelles on tient l'aiguille sûrement et fortement, pour l'introduire et la conduire à travers la peau dans le sens de sa courbure. Cet instrument si éminemment simple suffit dans presque tous les cas, et n'est surpassé par aucun autre sous le rapport de la sûreté avec laquelle il permet à une main exercée de fixer et de conduire l'aiguille. Les instruments compliqués, dit Dieffenbach, dans l'admirable Introduction à sa Médecine opératoire, sont faits pour les chirurgiens maladroits ; ce n'est pas l'instrument, c'est la main du chirurgien qui doit

opérer. — L'exercice et l'habitude de se servir de tel ou tel instrument permettent à celui-ci de se passer de tel objet, à celui-là de tel autre. Ainsi quelques opérateurs trouvent incommode et embarrassant de saisir avec la pince les bords de la plaie pour pouvoir les coudre, comme je vous l'ai fait voir tout à l'heure ; et cependant ce procédé est beaucoup plus sûr que de les tenir entre les doigts, pour moi du moins je trouverais cela fort incommode; il est permis, dans des cas de ce genre, à chacun d'agir à sa manière et selon son habitude. Lorsque je suis forcé de faire des sutures à une grande profondeur, par exemple au voile du palais, dans le rectum, dans le vagin, je me sers toujours d'aiguilles montées sur un manche.

Le nombre des sutures que l'on doit appliquer dépend tout naturellement de la longueur de la plaie; en général il suffit de les poser à la distance d'un demi-pouce, cependant lorsqu'il importe de bien affronter les bords de la plaie et d'obtenir des cicatrices linéaires, comme en cas de plaies de la face, il faut rapprocher davantage les sutures et poser alternativement des points forts et éloignés des bords de la plaie, et d'autres plus fins et plus rapprochés ; les premiers sont destinés à vaincre la tension, les seconds à obtenir une réunion plus exacte. Simon a donné le nom de suture double à cette méthode qui, depuis Dieffenbach, est mise en usage par l'école de Berlin pour les opérations d'autoplastie.

Le second genre de suture, appelé suture entortillée, ou bien suture à bec-de-lièvre consiste à faire passer à travers les bords de la plaie, et comme je l'ai décrit pour la suture entrecoupée, une longue épingle munie d'une pointe en forme de lancette. Cette épingle doit rester en place pour être entourée d'un fil de coton ou de soie de la manière que je vais vous indiquer. Vous prenez le fil des deux mains et vous le mettez parallèlement à la direction de l'épingle, immédiatement au-dessus de celle-ci, par conséquent en travers de la plaie, ensuite vous tirez le fil en bas de chaque côté, ce qui rapproche exactement les bords de la plaie (c'est là ce qu'on appelle le tour en zéro) ; cela fait, vous changez de main, vous prenez le fil droit de la main gauche, et vous contournez de haut en bas le bout de l'épingle qui fait saillie à gauche ; le fil gauche tenu de la main droite passe de la même manière autour de l'extrémité droite de l'épingle ; ensuite vous changez de nouveau les fils, et vous faites ainsi ce que l'on appelle les tours en huit de chiffre, en tout à peu près h à 6 fois ; après quoi vous faites un nœud double, vous coupez les bouts de fil très-près du nœud, et vous enlevez de chaque côté les deux extrémités de l'épingle avec de petites tenailles ad hoc pour les empêcher de comprimer la peau ; cependant

il ne faut pas couper ces extrémités trop près, afin que vous puissiez plus tard retirer les épingles sans difficulté.

Outre ces deux espèces de suture, il en existe une foule d'autres dont la plupart n'ont qu'une valeur historique, et que, par conséquent, nous passerons ici sous silence ; quelques espèces particulières doivent être décrites clans la chirurgie spéciale, par exemple, à l'occasion des plaies de l'intestin.

Nous devons maintenant nous demander en quoi consistent les avantages de la suture entortillée sur la suture entrecoupée et quels sont les cas où nous devrons y recourir. — Les indications de la suture entortillée ne sont qu'au nombre de deux, en dehors desquelles Vous vous en tenez à la suture entrecoupée qui reste la plus simple et la plus usuelle. Ainsi la suture entortillée doit être employée : 1° lorsque la tension des bords de la plaie est très-considérable ; 2° lorsque les bords cutanés qu'il s'agit de réunir sont minces et non soutenus par des tissus Sous-jacents, lorsque la peau est flasque, en un mot, toutes les fois que les bords de la plaie ont une tendance à s'enrouler en dedans. Les épingles qui restent ît demeure donnent dans les deux cas un soutien plus sùr et plus solide à la suture, l'épingle sert en quelque sorte d'attelle sous-cutanée aux bords de la peau qu'elle supporte, et ils sont maintenus en outre plus sûrement en position par les nombreuses circonvolutions du fil qui les couvre. — Souvent, lorsqu'il s'agit de faire une réunion bien exacte comme à la face, on Choisit alternativement les sutures entrecoupées et les sutures entortillées; ces dernières servent dans ces cas comme soutiens et pour vaincre la tension, les premières, au contraire, effectuent la réunion encore plus exacte des bords de la plaie déjà mis en rapport par les autres.

Une fois l'hémorrhagie arrêtée et la plaie exactement réunie, on a satisfait à toutes les exigences du moment. Observons maintenant ce qui va se passer dans la plaie ainsi fermée.

Immédiatement après là réunion, les bords de la plaie deviennent généralement plus pâles, sous l'influence de la pression qu'exercent les sutures sur les capillaires de la peau ; dans des cas plus rares la coloration des bords cutanés de la plaie est d'un bleu foncé; cela annonce toujours un obstacle considérable au retour du sang veineux, obstacle qui résulte de la destruction d'une partie des voies circulatoires; en effet, la division d'un grand nombre de capillaires peut tout naturellement troubler d'une manière assez notable la communication entre les artères et les veines, ce qui dans tel ou tel endroit du bord de la plaie peut soustraire le courant veineux à la vis à tergo; cette coloration bleil foncé des bords de la plaie est cependant en général assez rare;

elle s'efface promptement d'elle-même, ou bien une petite partie du bord de la plaie se mortifie, phénomène sur lequel nous reviendrons à l'occasion des plaies contuses qui l'offrent assez fréquemment.

Au bout de quelques heures déjà vous trouvez les bords de la plaie quelquefois colorés en rose clair et légèrement tuméfiés ; cette rougeur et ce gonflement manquent* il est vrai, assez souvent (surtout quand l'épiderme est épais), mais parfois, selon la grandeur et la profondeur de la plaie ou selon le degré de tension de la peau, ils s'étendent, tantôt à la distance de deux à trois lignes, tantôt à trois ou quatre pouces ; dans ces limites est comprise ordinairement la réaction dite locale qui se fait autour de la plaie. Celle-ci donne lieu à une légère douleur, surtout quand on la touche. C'est sur les enfants et les femmes à épidémie délicat que tout cela s'observe le mieux. Autour des plaies de la face il n'est pas rare de trouver au bout de vingt-quatre heures un œdème étendu, surtout aux paupières ; cela effraye ordinairement beaucoup les commençants, mais ce n'est pas dangereux.

Ainsi donc la plaie vous offre ici les quatre symptômes cardinaux de l'inflammation : la douleur, la rougeur, le gonflement et la chaleur ; vous remarquerez facilement l'augmentation de celle dernière en appliquant le doigt sur les environs de la plaie d'abord, puis pour comparer, sur une partie plus éloignée du corps. Le processus qui poursuit ici sa marche dans le voisinage immédiat de la plaie est une inflammation de la peau, que nous appelons dans ce cas inflammation traumatiqùe , c'est-à-dire occasionnée par une blessure. Un caractère essentiel de l inflammation traumatiqùe est de se borner, lorsqu'elle est simple, exclusivement aux bords de la plaie et de ne pas s'étendre au loin sans cause particulière <

Au bout de vingt-quatre heures les phénomènes locaux que nous venons d'énumérer sont généralement arrivés à leur apogée. Si d'ici là ils n'ont pas pris une extension dépassant les limites que nous avons indiquées plus haut, nous pouvons considérer provisoirement le processus comme suivant une marche normale. — Le jour suivant et même le troisième jour ces phénomènes peuvent encore exister à peu près âu même degré, sans que nous ayons le droit d'y voir quelque chose d'extraordinaire ; mais du troisième au cinquième jour, la rougeur, le gonflement, la douleur et la chaleur exagérée de la partie doivent disparaître, sinon complètement, au moins en grande partie. Si les phénomènes deviennent plus intenses le second, le troisième et le quatrième jour, si quelques-uns d'entre eux, par exemple une Vive douleur, un gonflement considérable, se présentent pour la seconde fois pendant un de ces jours après avoir déjà disparu, ou bien enfin

tiO PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

s'ils persistent avec la même intensité au delà du cinquième et du sixième jour, alors vous pouvez être persuadés que la marche de la guérison ditTère sous quelques rapports de la marche normale. C'est ce qui se révélera aussi avant tout dans l'état général. L'organisme entier réagit contre l'irritation qu'il subit dans une de ses parties d'une façon, qui, il est vrai, n'est pas toujours appréciable pour nos sens, lorsqu'il s'agit de petites plaies. Nous reviendrons sur cette réaction générale à la fin de ce chapitre. Occupons-nous pour le moment exclusivement de l'état de la partie lésée.

Le troisième jour vous pouvez déjà retirer avec précaution les épingles des sutures entortillées, en supposant que vous ayez en outre appliqué quelques sutures entrecoupées. Vous vous servez avec avantage dans ce but de la pince porte-aiguille de Dieffenbach, que j'ai déjà montrée et avec laquelle vous saisissez l'épingle. Appliquant ensuite le doigt de l'autre main sur les fils pour les fixer légèrement, vous retirez l'épingle en lui imprimant quelques légers mouvements de rotation. On laisse ordinairement les fils sur la plaie, à laquelle ils sont collés par le sang desséché, pour donner à celle-ci encore une espèce de soutien ; plus tard las fils se détachent d'eux-mêmes; en voulant les arracher violemment vous exerceriez un tiraillement inutile sur la plaie, dont vous pourriez même séparer les bords fraîchement unis. — Lorsqu'à cette époque on palpe avec précaution les bords de la plaie, on les trouve plus fermes que les parties saines circonvoisines dans le cas où l'œdème a déjà disparu ; cet état à' infiltration dure s'efface plus ou moins rapidement.

Le quatrième jour, si vous avez appliqué plusieurs sutures entrecoupées, vous pouvez enlever celles qui ont le moins d'effort à soutenir; vous en retirez d'autres au cinquième et au sixième jour. Ce n'est qu'aux endroits fortement tendus de la peau que l'on peut laisser les fils pendant huit jours et plus, et au besoin jusqu'à ce qu'ils aient coupé les bords de la plaie, si la réunion prolongée de ceux-ci, qui peut-être se sont de nouveau écartés dans d'autres endroits, peut offrir quelque avantage réel. Si l'étendue de l'inflammation va dés les premiers jours au delà des bornes ordinaires, il faut enlever les sutures plus tôt, de crainte qu'elles n'augmentent l'état d'irritation ; il n'est pas rare de trouver alors du sang décomposé ou mêlé de pus dans la profondeur de la plaie, comme cause des 'phénomènes d'irritation excessive.

Pour enlever les sutures entrecoupées, vous avez à prendre les petites précautions suivantes : Vous coupez le fil d'un côté du nœud, là où il vous est le plus facile de pénétrer au-dessous avec une lame de ciseaux fins, sans exercer de tiraillement sur les bords de la plaie ; ensuite vous

saisissez le fil par le nœud avec une pince à dissection et vous le retirez de la plaie en le dirigeant vers le côté où vous avez fait la section, pour ne pas séparer les bords par la traction exercée sur le fil.

Si vous avez des raisons pour croire qu'après l'éloignement des sutures l'adhérence entre les bords de la plaie est encore trop faible pour empêcher une nouvelle séparation, servez-vous pour quelques jours encore de bandelettes de taffetas d'Angleterre appliquées en travers de la plaie, dans les intervalles des sutures, et dont vous fixez les extrémités, mais non la partie qui correspond à la plaie, à l'aide d'une couche de collodion ; ainsi vous donnez à la réunion un soutien suffisant pour prévenir un tiraillement des bords, qui se produit inévitablement à la face surtout par le jeu de la physionomie.

Du sixième au huitième jour la plupart des plaies par instruments tranchants sont réunies assez solidement pour n'avoir plus besoin d'aucun soutien. Une fois que le sang desséché qui a pu rester collé çà et là sur les côtés de la plaie a été soigneusement enlevé par le lavage les jours suivants, la nouvelle cicatrice se présente sous forme d'un cordon rouge assez fin, quelquefois comme une ligne très-fine à peine visible. — Le processus que nous venons de décrire constitue ce que l'on appelle la guérison par première intention.

La cicatrice perd dans le courant des mois suivants sa coloration rougeâtre et sa dureté; elle finit par devenir, comme on sait, plus blanche et aussi molle que la peau elle-même, de manière qu'après nombre d'années elle s'aperçoit encore sous forme d'une ligne blanche très-fine. Souvent elle disparaît presque entièrement avec le temps. Plusieurs d'entre vous, qui quittent l'université avec la face balafrée (1), peuvent se dire pour leur consolation que dans six ou huit ans ces marques que l'on se plaît à considérer comme l'ornement d'une face d'étudiant, mais qui déparerait le paisible visage du père de famille, seront presque effacées. Tempora mûtantur et nos mutamnr in Mis!

(1) L'auteur, on le comprend, fait ici allusion aux duels à la rapière en usage parmi les «'•ludiants allemands. (Note dos tvii/didctcum.)