TRENTE-CINQUIÈME LEÇON

Nécrose. — Étiologie. — Notions anatomîques sur la nécrose totale et partielle. — Symptomatologie et diagnostic. — Traitement. — Séquestrotomie.

Messieurs,

Déjà plusieurs fois je vous ai parlé de la nécrose, et vous savez que l'on entend par là la gangrène osseuse, la mort d'un os ou d'une portion d'os ; d'un autre côté, je vous ai déjà appris que l'os nécrosé a reçu le nom de séquestre. Vous savez de plus que la nécrose peut se manifester aussi bien consécutivement à des processus aigus que coïncider avec des processus ulcéralifs, et constituer, dans ce dernier cas, ce que l'on est convenu d'appeler la carie nécrotique (caries necrotica).

La cessation de la circulation est la cause immédiate de la nécrose, comme elle détermine la mort de toute autre partie du corps, tandis que la suppression de l'activité nerveuse n'agit pas assez fortement pour produire la mort locale, bien que l'on observe assez souvent un trouble de la nutrition, une atrophie des os dans les parties paralysées. La nécrose peut être provoquée indirectement par divers accidents, que nous allons résumer ici succinctement :

1. Influences traumatiques. — De ce nombre sont la forte commotion et la contusion de l'os même sans plaie extérieure. Le processus est le suivant : la lésion que nous venons de nommer détermine des extravasals dans la moelle osseuse et aussi dans les os spongieux, peut-être même dans la substance osseuse compacte, d'autres fois sous le périoste; lorsque ces ruptures vasculaires sont trop étendues pour que le dommage puisse être réparé par la circulation collatérale si difficile à établir dans les parties osseuses, une partie de l'os ne recevra plus de sang; elle mourra, et il se développera, selon le cas, une nécrose centrale, superficielle ou totale (cette dernière plus facilement dans les petits os). L'os mort joue le rôle d'un corps étranger dans l'organisme; cependant il adhère encore dans la continuité avec l'os sain : nous avons déjà dit

antérieurement que cette séparation du séquestre d'avec la partie saine se produit par la fonte de la substance osseuse sur la limite du tissu vivant. — Dans un autre genre de lésion la surface osseuse a été mise à nu, ou bien un os est divisé par un trait de scie; dans ce dernier cas, le plan de section devient une surface osseuse. Dans les fractures compliquées il se peut encore qu'un fragment osseux soit tellement dégarni de parties molles, et par conséquent tellement privé de circulation, qu'il se nécrose. Déjà nous avons dit antérieurement que l'os dégarni ne se nécrose pas toujours, pas plus que les surfaces de section des os sciés; que l'os peut au contraire produire immédiatement des granulations aussi bien que les parties molles. Malgré cela, une nécrose superficielle et partielle se présente assez souvent après les causes que nous venons de citer, soit que des coagulations étendues se produisent dans les bouts des vaisseaux osseux lésés, soit qu'une suppuration très-aiguë comprime les vaisseaux des canalicules de Havers et les détruise par la fonte purulente.

"2. La périostéite et Yostéite aiguës, Y ostéomyélite, sont des causes très-fréquentes de nécroses, souvent très-étendues, quelquefois même totales, des grands os longs. En cas de suppuration du périoste, l'afflux du sang par les vaisseaux qui passent du périoste dans l'intérieur de l'os est supprimé de fait; si la suppuration se continue le long des canalicules de Havers, jusque dans la moelle, et que cette dernière y participe, la nécrose devient inévitable et s'étendra aussi loin que le processus inflammatoire. La même chose arrivera en cas d'ostéites et d'ostéomyélites primitives aiguës, lorsqu'elles sont suivies de périostéite.

3. L'ostéite et la périostéite chroniques peuvent se compliquer de nécrose, lorsque, d'une manière tout à fait analogue à ce qui se passe dans le processus aigu, la suppuration, la réduction du néoplasme inflammatoire en détritus, ou sa transformation caséeuse, s'étendent jusque dans l'intérieur de l'os et portent une telle atteinte à la circulation, qu'une partie ne peut plus être nourrie, et doit par conséquent se nécroser; les formes atoniques de la carie entraînent plus facilement la nécrose que les formes fongueuses, comme du reste cela a été, dit antérieurement.

Une nécrose admise plutôt en théorie qu'observée en pratique, est celle que l'on suppose due à la thrombose ou à une embolie du tronc principal d'une artère nourricière de l'os. Jusqu'à présent ce genre de nécrose n'a pas été constaté bien positivement par des autopsies sur l'homme; il est d'ailleurs très-problématique, parce que l'afflux artériel de l'os achevé se fait de tant de côtés à la fois que l'oblitération d'un tronc ne suffit pas pour interrompre complètement la circulation

dans une partie un tant soit peu considérable de l'os. Bien que la circulation collatérale dans l'os ne puisse pas, pour des raisons toutes mécaniques, se manifester par une dilatation des vaisseaux, les communications fréquentes, la disposition spéciale et la répartition uniforme des capillaires, même dans la substance corticale solide, ont cependant pour effet que l'afflux, s'il se trouve supprimé d'un côté, se fait avec facilité par une autre source; il n'y a pas dans l'os comme dans la peau, par exemple, des réseaux et des groupes capillaires bien distincts; au contraire, tous les vaisseaux capillaires communiquent ici les uns avec les autres d'une manière non interrompue, comme dans le muscle. — On a fait des expérimentations sur des lapins, consistant à obturer avec une pointe le trou nourricier de la partie supérieure du tibia, et l'on a vu ensuite une nécrose partielle se déclarer autour de la pointe. J'ai répété ces expériences, et je suis arrivé aux mêmes résultats en enfonçant la pointe dans une partie quelconque de l'os; je crois donc que cette nécrose artificielle ne peut trouver son explication que dans la manière dont la lésion osseuse a été produite.

Il me paraît convenable d'entrer maintenant dans les détails anatomiques de la nécrose, surtout de celle qui succède à la périostéite et à l'ostéomyélite aiguës. Antérieurement déjà je vous ai dit à différentes occasions, entre autres quand il a été question du processus curatif des fractures et que je vous ai fait l'exposé de l'ostéite et de la périostéite chroniques, que les parties qui environnent ces foyers morbides prennent toujours plus ou moins part à l'affection, et que cette participation se trahit par une production, à la surface de l'os, d'un néoplasme osseux, d'ostéophytes ; en d'autres termes, que le périoste, et même les parties environnantes, lorsqu'il s'agit de la formation du cal après les fractures, prennent une part très-essentielle à cette néoplasie osseuse. Cette néoplasie, qui produit la guérison solide après les fractures, n'est au contraire qu'un fait purement accessoire dans l'ostéite et la périostéite chroniques, et n'a par conséquent aucune importance ultérieure. Dans les nécroses superficielles il en est à peu près de même. Quand autour du foyer morbide (soit pendant le travail d'exfoliation d'un os crânien poli, soit pendant la conversion en séquestre de la surface de section formée par un trait de scie), l'os est épaissi par des dépôts d'ostéophytes aux environs du séquestre, cette circonstance n'a aucune conséquence pratique. Dans les fractures compliquées, il en est déjà autrement; s'il se présente une nécrose des extrémités des fragments ou d'éclats osseux plus ou moins complètement détachés, non-seulement la néoplasie osseuse qui se déclare dans le voisinage contribue à augmenter la solidité future de l'os, mais il peut encore arriver que le séquestre soit

tout à fait entouré de ces végétations osseuses nouvelles, et que l'on soit obligé de l'enlever artificiellement. La néoplasie osseuse dont il est ici question prend surtout une haute signification dans la nécrose totale intéressant toute une diaphyse ; elle sert alors à remplacer l'os perdu. C'est ce processus si important, cette admirable disposition de la nature, que nous devons à présent examiner de plus près. Supposons qu'il s'agisse d'une périostéite et d'une ostéomyélite totales aiguës avec nécrose de la diaphyse, par exemple, au tibia. Tout le périoste et la moelle sont détruits par la suppuration : dans l'intérieur de l'os, le pus se réduit en détritus ou se putréfie purement et simplement; le pus provenant du périoste a perforé la peau en plusieurs endroits, de dedans en dehors. Dans toute l'épaisseur de la diaphyse la circulation est supprimée ; la diaphyse entière n'est plus qu'un séquestre. Vue sur une coupe longitudinale, voici l'aspect qu'elle présente (fig. 54) : a repré-

Fig. 54.

Nécrose totale de la diaphyse d'un os long. — (Dessin schématique.)

sente le séquestre; bô, ses limites supérieure et inférieure ; ce, le pus qui le baigne et se fraye des passages en dd et se vide par là. La couche la plus ombrée ee forme la paroi du grand foyer purulent; elle consiste en tissu devenu le siège d'une infiltration plastique (tissus conjonctif, tendineux ou musculaire infiltré) ; sa face interne, dirigée du côté du séquestre, supporte une couche de granulations, comme dans toute cavité purulente, et ces granulations produisent sans cesse du pus nouveau par leur surface dirigée du côté de l'os. Je vais immédiatement vous faire observer que cet exposé, comme déjà celui de la périostéite aiguë, s'écarte de celui d'autres chirurgiens et anatomistes, qui admettent que la partie tendineuse du périoste est écartée de l'os par le pus, absolument comme l'épiderme est soulevé dans une ampoule. Cette manière de voir pèche, en ce sens que la partie tendineuse du périoste n'est pas assez élastique pour se laisser soulever rapidement comme une vésicule épidermique, et que ce soulèvement devrait faire défaut aux endroits où il n'y a

pas de périoste, c'est-à-dire là où les tendons s'insèrent à l'os; mais il n'en est pas ainsi. L'inflammation et la suppuration commencent d'une part dans la partie superficielle de l'os, de l'autre dans la partie molle du périoste ou dans sa couche extérieure. La couche tendineuse y participe peu, elle est plutôt détruite en grande partie par une sorte de désagrégation ; je puis invoquer à l'appui de cette assertion des autopsies bien concluantes. Les anatomistes et chirurgiens qui croient à un soulèvement du périoste considèrent par conséquent la couche ee comme un périoste infdtré et épaissi ; cela n'est vrai qu'en partie : il se peut qu'une partie du périoste n'ait pas été détruite par la suppuration et contribue à former cette couche; cependant d'autres parties circonvoisines peuvent également être indurées par infiltration plastique, au point de former une membrane pyogénique solide, comme cela se voit souvent dans les abcès des parties molles. Ceux qui attribuent au périoste la faculté exclusive et essentielle de produire du tissu osseux ne verront ici, pour des raisons théoriques, que du périoste épaissi, car c'est dans cette couche ee que la formation osseuse aura lieu plus tard. Mais déjà, en parlant de la formation du cal dans les fractures, nous avons vu que dans d'autres parties molles, voisines de l'os, du tissu osseux peut, en certaines circonstances, être produit en assez grande quantité, par conséquent rien n'oblige à ne voir que du périoste dans cette couche épaissie de la cavité purulente. — Mais nous anticipons ! Revenons à notre exemple. La cavité purulente autour du séquestre ne pourra se fermer que lorsque le séquestre en sera sorti; mais ce dernier adhère encore par ses deux bouts. La manière dont la séparation se fait vous est déjà connue ; aux points bb une production interstitielle de granulations prend naissance sur la limite de l'os vivant, là l'os est consumé en quelque sorte dans une faible étendue, si bien que finalement la substance osseuse est remplacée entièrement dans ces points par un tissu bourgeonnant, mou, entraînant nécessairement la séparation du séquestre; les granulations qui naissent dans cet endroit se fondent également en partie, elles se ramollissent, se transforment en pus, et dès ce moment le séquestre est détaché et flottant dans la cavité remplie de granulations exubérantes. Cette séparation du séquestre met beaucoup de temps à s'accomplir dans les gros os longs, ordinairement plusieurs mois, parfois même au delà d'un an; jusque-là le pus s'est toujours écoulé par les perforations de la peau; si vous faites pénétrer la sonde à travers ces ouvertures, vous sentirez la surface ordinairement lisse de la diaphyse. Mais pendant ce travail de séparation du séquestre, il s'est passé au voisinage immédiat des phénomènes qui doivent attirer toute notre attention. Dans la couche épaissie de la cavité purulente ee s'est formé

un jeune lissu osseux qui s'étend partout uniformément autour du séquestre et dans toute sa longueur; cette couche épaissie s'attache à la diaphyse en s'unissant au périoste ou à la capsule articulaire, la néoplasie osseuse s'y étend également, si bien que la capsule osseuse est intimement confondue avec la diaphyse en haut et en bas. Plus le séquestre séjourne longtemps dans la cavité, plus l'épaisseur de la capsule osseuse augmente; avec le temps cette augmentation devient énorme : elle peut aller jusqu'à un demi-pouce au bout de quelques années, si jusque-là le séquestre n'a pas été retiré. Cette capsule consiste au commencement en une masse osseuse et poreuse, mais plus tard elle devient de plus en plus compacte et solide. Il s'est donc formé autour du séquestre un véritable moule tel qu'on le fait en plâtre, quand on veut reproduire un corps quelconque ; mais le moule osseux a quelques ouvertures par lesquelles le pus s'écoule, et qui ne peuvent pas se fermer, parce que l'écoulement continuel du pus s'y oppose. La figure précédente (fig. 54) prend maintenant l'aspect suivant (fig. 55) :

Fig. 55.

Nécrose totale de la diaphyse d'un os long ; séquestre détaché, étui osseux nouvellement formé.

(Dessin schématique.)

Le séquestre a est détaché et baigné par le pus que sécrètent les granulations déjà mentionnées antérieurement; dd représentent les fistules qui conduisent dans la cavité purulente (on leur a donné le nom de cloaques); ce est la capsule osseuse, ou, si l'on veut, Xéïui osseux produit par l'ossification de la paroi épaissie de l'abcès. — L'épaississement de cet étui irait toujours en augmentant, si l'irritation exercée par le séquestre durait toujours. Supposez maintenant que le séquestre soit extrait de la cavité dans laquelle il est emprisonné (vous verrez plus tard de quelle manière), vous comprenez que, bien que l'os soit privé de toute sa diaphyse, sa continuité n'est cependant pas interrompue, parce que la capsule osseuse nouvellement formée remplace

la partie éliminée. — Mais que doit-il arriver après cela? La cavité où était logé le séquestre continuera-t-elle à suppurer? Non. Si tout marche normalement, cette cavité, comme d'autres semblables dans la carie centrale, se remplira de granulations ; ces granulations s'ossifient, et l'os est restitué complètement, au moins quant à la forme. Se reproduit-il dans ces cas une cavité médullaire comme après la guérison des fractures? Cela n'a pas encore été constaté par des observations directes, mais cependant paraît probable d'après les lois de l'analogie. La guérison de ces cavités après l'élimination du séquestre, exige souvent des mois et des années ; quelquefois elle ne se fait jamais complètement, surtout lorsque les individus sont atteints d'une affection générale, ou que leur organisme entier est devenu malade par la longue suppuration que ce processus entraîne. Il n'est pas rare que l'albuminurie se développe dans le cours de ces suppurations osseuses de longue durée; mais la maladie apparaît alors sous une forme assez bénigne, qui est peut-être curable, ou disparaît plus tard spontanément. Une fois le séquestre enlevé , l'épaississement de la capsule osseuse s'arrête, et le processus ossifiant s'établit dans la cavité remplie de granulations.

Vous connaissez à présent la marche normale, ordinaire de la nécrose totale. 11 faut que je vous fasse encore connaître une marche qui s'écarte de celle que je viens de vous retracer. Vous devez vous rappeler qu'à l'occasion delà périostéite aiguë, je vous ai raconté que dans cette affection la suppuration peut s'étendre même jusqu'au cartilage épiphysaire, si ce dernier existe encore, comme chez les jeunes sujets. Si pareille chose arrive au bout supérieur ou inférieur (cas excessivement rare d'ailleurs) , le séquestre est naturellement détaché par le fait même, et détaché si prématurément, qu'il n'a pas encore pu se reformer un nouvel os autour de la cavité purulente, ou qu'au moins, s'il existe, ce nouvel os est excessivement faible. Si dans ce moment on extrait l'os nécrosé, il n'a pas encore pu être remplacé, et il ne le sera pas par la suite, parce que l'irritation nécessaire fait défaut : or, cette irritation nécessaire pour la production osseuse est fournie parle séquestre lui-même, aussi longtemps qu'il est encore contenu à l'état de corps étranger dans la capsule; dans les conditions que nous venons d'indiquer, l'extrémité atteinte sera donc privée d'os et hors d'état de servir, si l'on se hâte trop de retirer le séquestre. Lorsque le cartilage épiphysaire entre en suppuration d'un seul côté, par exemple au bout inférieur, le séquestre reste encore fixé en haut, et il faut qu'en cet endroit la fonte osseuse s'effectue lentement, comme à l'ordinaire. Il peut cependant arriver, comme je l'ai une fois observé à la cuisse, que le bout infé-

rieur, détaché de la diaphyse, appuie fortement contre la peau de dedans en dehors, au point de la perforer lentement et de faire issue à l'extérieur; la partie inférieure de la diaphyse du fémur était alors tirée en haut par les muscles, ce qui communiquait au membre un aspect représenté par la figure 56 :

Fie. 56.

Nécrose de la moitié inférieure de la diaphyse du fémur, avec séparation du cartilage épiphysaire et perforation de la peau.

Le séquestre retiré plus tard avait la forme suivante (voyez fig. 57) :

Fig. 57.

Le séquestre extrait de la figure 50.

La formation osseuse nouvelle étant assez forte pour supporter plus tard le poids du corps, le genou fut étendu pendant le sommeil produit par le chloroforme, et la guérison complète ne se fit pas longtemps attendre. J'ai vu se produire un cas tout à fait pareil à l'extrémité inférieure de l'humérus. Dans les deux cas, l'articulation, comme cela arrive ordinairement quand la nécrose se fait dans le voisinage des articulations, avait beaucoup souffert, et il se produisit une roideur absolue. — Alors même que le séquestre n'est pas éliminé de trop bonne heure par le ramollissement du cartilage épiphysaire, il peut arriver, sous l'influence de certaines conditions que nous ne connaissons pas exactement, que la nouvelle formation osseuse soit très faible : dans ces cas l'os nouveau, au lieu d'être, après l'élimination du séquestre, tout à fait solide, reste flexible à un endroit; on se trouve donc là

en présence d'une pseudarthrose de l'os nouveau. J'ai vu deux cas de ce genre sur le tibia ; j'ai guéri l'un complètement en enfonçant à l'endroit faible de l'os nouvellement formé des bâtonnets d'ivoire que je renouvelai à plusieurs reprises, pour forcer continuellement l'os à produire de nouveau : le but fut atteint complètement au bout de huit mois, et le jeune garçon, alors âgé de douze ans, se promène aujourd'hui entièrement rétabli.

Des nécroses plus fréquentes que celles que nous venons de décrire comme intéressant la diaphyse entière sont les nécroses partielles, qui peuvent comprendre toute l'épaisseur ou seulement la moitié de la circonférence, selon l'étendue de l'ostéomyélite et de la périostéite. Vous pouvez facilement rapporter à ces nécroses partielles tout ce qui a été dit plus haut de la nécrose totale. Citons encore un exemple. Qu'une périostéite ait gagné sur un fémur une partie de la diaphyse, et qu'ensuite cette partie se soit nécrosée (voyez fig. 58 et 59). Soient : a, le

Pic. 58.

Nécrose partielle d'un os long. — (Dessin schématique.)

séquestre ; bb, ses limites; ce, la cavité purulente; d, la perforation en dehors; ee, la paroi épaissie et en voie d'ossification de la cavité purulente. Quelques mois plus tard on trouve (fig.59) : a, le séquestre détaché qui doit être éliminé; ee, la masse osseuse nouvellement formée destinée à remplacer la portion perdue de l'os; l'os nouveau recouvre naturellement aussi le séquestre en avant; mais il a fallu en faire abstraction sur le dessin, de même que sur les ligures 54 et 55 pour rendre le séquestre visible.

Les faits que vous avez appris à connaître ici s'appliquent aussi à la nécrose des os plats et des os spongieux courts; cependant je dois ajouter que, dans la nécrose de ces os la néoplasie osseuse est beaucoup plus faible; que souvent même elle manque absolument, parce que tout

le processus inflammatoire est très-souvent de nature dyscrasique, et que par conséquent il s'écarte quelquefois extrêmement du type normal. En général, la néoplasie inflammatoire prend vite dans la nécrose des os spongieux le caractère ulcérant, et l'on y rencontre rarement des néoplasies osseuses étendues; d'ailleurs, une périostéite très-aiguë est un fait excessivement rare dans les os spongieux.

Même après une périostéite et une ostéite purement ossifiantes au commencement, il peut se développer une nécrose étendue, le dépôt osseux

Figure 59 à une période ultérieure avec néoplasie osseuse. — (Dessin schématique.)

de nouvelle formation étant résorbé et subissant une fonte purulente et ichoreuse à l'endroit où il est en contact avec l'os malade ; par là la nutrition de l'os est de plus en plus altérée : ce dernier continue souvent de vivre pendant un temps plus ou moins long dans la cavité médullaire, ou n'a plus, pour ainsi dire, qu'une demi-existence entre la vie et la mort. Cette forme de la périostéite et de la nécrose se rencontre principalement sur les os maxillaires après l'empoisonnement chronique par les vapeurs du phosphore, maladie qui est propre aux ouvriers des fabriques d'allumettes chimiques. Je ne peux m'étendre davantage ici sur cette périostéite et cette nécrose phosphorées, qui se distinguent par beaucoup de particularités remarquables; je serais, en effet, forcé d'entrer dans trop de détails, qui, pour le moment, jetteraient la confusion dans vos esprits. — Retenez provisoirement ce que je vous ai dit de la nécrose des os longs ; quant aux anomalies que les conditions particulières peuvent faire naître dans tel ou tel cas, vous aurez suffisamment l'occasion de les connaître dans la clinique, attendu que la nécrose est une des affections osseuses les plus communes.

Nous passons à présent aux symptômes et au diagnostic de la nécrose. On donne ce nom à une maladie osseuse depuis le moment où il est reconnu qu'une partie ou la totalité d'un os est morte, jusqu'à l'époque

Fié. 59.

où le séquestre est extrait ; la marche ultérieure vers la guérison de l'excavation osseuse est généralement caractérisée par un développement de bourgeons charnus de bonne nature, avec suppuration, pouvant aussi, à la vérité, prendre le caractère ulcéreux. — La question est donc de savoir par quels moyens nous reconnaissons qu'une partie est affectée de nécrose. Cela peut, dans certains cas, se reconnaître d'une manière bien simple, comme, par exemple, lorsque l'os nécrosé est à jour, par conséquent dans tous les cas où la nécrose succède à la dénudation d'un os; l'os mort devient blanc, dans quelques cas cependant il peut aussi devenir noirâtre, comme d'autres tissus qui se dessèchent et meurent. La gangrène osseuse, en tant qu'il ne s'agit que de la substance propre de l'os, né peut être qu'une gangrène sèche ; les parties molles de l'os, les vaisseaux, le tissu conjonctif et la moelle peuvent cependant, comme d'autres parties molles, être sujettes à la gangrène sèche ou humide ; une dessiccation complète se produit dans presque tous les cas où l'os est exposé à l'air; il est donc rare qu'une putréfaction, une mauvaise odeur se remarque dans cette nécrose superficielle. Dans la nécrose située plus profondément, par exemple dans la nécrose d'une diaphyse entière, ou dans celle des surfaces de section laissées par le trait de scie ou des surfaces d'une fracture, lorsque ces parties sont engagées profondément sous les parties molles, la putréfaction a lieu le plus souvent, surtout du côté de la moelle : l'odeur répandue par un grand séquestre nouvellement extrait est parfois des plus pénétrantes. La moelle en voie de putréfaction est dangereuse pour l'organisme tant qu'il ne s'est pas formé une ligne de démarcation, tant que les vaisseaux lymphatiques dans le voisinage immédiat restent ouverts; une fois que la végétation du tissu s'est effectuée dans l'os sur la limite des parties saines, la néoplasie inflammatoire forme bientôt un rempart qui ne laisse plus aucun accès à la résorption. — De quelle manière reconnaîtra-t-on un séquestre caché dans la profondeur / Pour être renseigné à ce sujet, il faut avoir recours à la sonde. Vous introduisez donc à travers les ouvertures qui donnent issue au pus une sonde d'une certaine force, et vous touchez par ce moyen la surface ordinairement polie et solide du séquestre; vous cherchez à faire glisser la sonde le long du séquestre pour en connaître la longueur; ensuite vous appuyez fortement sur le séquestre pour vous assurer, autant que possible, s'il y a de la mobilité, si l'os nécrosé est détaché, ou s'il adhère encore solidement; c'est là, comme vous devez le comprendre, un point essentiel pour savoir s'il est temps de songer à l'extraction du séquestre. — Une circonstance qui vient encore en aide au diagnostic, est le fort épaississement du membre : on sent sous les doigts le grand

volume du néoplasme osseux; les ouvertures donnent issue à un pus épais, jaune et souvent muqueux; l'extrémité n'est pas sensible à la pression, et même l'examen à la sonde ne provoque pas généralement une vive douleur. Le malade n'a pas de fièvre.

D'après cela, vous reconnaîtrez facilement, dans beaucoup de cas, la nécrose; tant qu'il n'y a pas d'ouvertures communiquant à l'extérieur, il est toujours très-difficile d'établir le diagnostic de la nécrose centrale d'un os. — On ne peut confondre la nécrose qu'avec la carie; le mode de production, le siège, contribuent ici déjà beaucoup à éclairer le diagnostic; mais, même sous le rapport des symptômes objectifs, il y a des différences. Dans la carie, il y a très-peu de néoplasie osseuse aux environs du mal, quelquefois on n'en trouve aucune ; dans la nécrose, au contraire, cette néoplasie est toujours très-considérable. Le pus de la cane est mince, séreux, de mauvaise nature; celui de la nécrose est épais, souvent de bonne nature et fréquemment muqueux. Dans la carie, la sonde pénètre dans l'épaisseur même de l'os mou et friable, ce qui provoque ordinairement une assez forte douleur; au contraire, dans la nécrose, la sonde rencontre un séquestre dur, et cet examen ne produit souvent aucune douleur. — Celte comparaison des phénomènes, qui ont leur raison d'être dans l'essence différente de l'une et de l'autre maladie, vous montre que le diagnostic est possible, et que, dans un trèsgrand nombre de cas, il est même très-facile et très-simple. Dans d'autres cas, les conditions anatomiques sont plus difficiles à saisir : lorsqu'il y a combinaison entre la nécrose et la carie, tous les phénomènes parlent plutôt en faveur de la carie, à moins qu'on ne reconnaisse, à l'aide de la sonde, le fragment nécrosé. Dans la carie centrale des os longs, on rencontre exceptionnellement d'énormes épaississements de l'os; il se peut, en outre, que dans ces cas la paroi interne de la cavité osseuse soit très-ferme et dure au toucher. Ces cas peuvent donner lieu à des erreurs: on ouvre la cavité et l'on ne trouve pas le séquestre que l'on avait cru devoir y rencontrer ; il n'est pas impossible que dans ces cas, fort rares à la vérité, le séquestre, qui peut-être n'avait eu qu'un faible volume, ait été résorbé, comme nous le verrons un peu plus loin. — Ces cas exceptionnels ne sauraient renverser la règle générale, et vous aurez, par conséquent, à vous en tenir provisoirement au diagnostic différentiel exposé plus haut.

Encore quelques mots sur le sort du séquestre. Qu'en pensez-vous? Le morceau d'os mort ne pourrait-il pas être résorbé? Ne vous ai-je pas dit à plusieurs reprises que l'os mort peut être dissous et consumé parles granulations? On devrait donc s'attendre à la possibilité d'une disparition du séquestre sans aucun secours de l'art. — Il est hors de

5/l2 PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

doute, d'après nies observations, que de petits séquestres peuvent être entièrement consumés par des granulations exubérantes ; au contraire, des granulations constamment en voie de désagrégation ou de métamorphose caséeuse ne possèdent aucun pouvoir dissolvant sur les os : c'est ce que je vous ai déjà exposé antérieurement en parlant de la carie, et je vous ai fait remarquer que l'on observe facilement la nécrose partielle dans l'ostéite atonique et caséeuse, précisément parce que la néoplasie inflammatoire, qui se désorganise aussitôt formée, ne dissout pas l'os, qui est au contraire en quelque sorte macéré dans l'organisme.—La résorption des séquestres a cependant ses limites : d'abord, il est tout naturel qu'elle ne se fasse pas aux endroits où l'os est à nu; car là il ne subit pas l'action des granulations. En outre, la résorption doit cesser aussitôt que les granulations ne sont plus en contact intime avec l'os, aussitôt que leur surface sécrète du pus; le séquestre qui se forme après un périostéite aiguë ne sera donc pas résorbé aux endroits où le périoste est entré en suppuration et où le pus continue d'être sécrété pendant toute la durée du processus, simplement parce que dans ces endroits le séquestre n'est pas en contact avec les granulations. Dans d'autres endroits, au contraire, où le séquestre devra se détacher, une résorption sera effectuée par la masse de bourgeons charnus interstitiels qui se forme sur la limite de l'os. Quand à la fin, une fois le séquestre détaché, cette masse de granulations produit également du pus, la résorption cesse, et le séquestre, dès ce moment baigné par le pus de tout côté, ne peut plus diminuer de volume; du reste, avec le temps les granulations qui, dans l'intérieur des cavités purulentes s'accumulent de tout côté autour du séquestre, subissent encore un changement chimique ; en effet, elles éprouvent très -fréquemment la dégénération graisseuse. — Enfin, il faudra bien que le séquestre sorte. Peut-il donc sortir de lui-même? Cela peut arriver; quelle est alors la force motrice qui l'expulse? Supposez le cas d'une nécrose centrale ; un séquestre se détache de tout côté, il est donc beaucoup plus petit que la cavité qui le loge, pour les raisons que nous venons de donner. Le fragment osseux est donc entièrement libre dans la cavité ; tout autour des granulations se pressent contre lui, excepté du côté' où la cavité s'ouvre en dehors; là il n'y a pas de résistance, et si l'ouverture est assez grande, les granulations, qui continuent à se développer, finissent par expulser le séquestre par celte ouverture. — Ainsi, pour cela il faut certaines conditions qui se trouvent rarement réunies ; de petits séquestres seront assez souvent expulsés spontanément; mais pour les grands séquestres qui ne peuvent sortir par les ouvertures existantes, il faut le secours de l'art.

Le traitement de la nécrose consiste simplement à maintenir les plaies dans un état de propreté. Il n'y a pas lieu de songer à une dissolution chimique du séquestre , car si vous versiez journellement de l'acide chlorhydrique dans les ouvertures fistuleuses, vous dissoudriez tout autant et même plus la substance osseuse nouvellement formée que le séquestre, et cela serait fort mauvais, car il faut bien que la néoplasie osseuse remplace le séquestre. Il ne vous reste donc rien à faire qu'à extraire le séquestre mécaniquement. Cela ne doit cependant être fait qu après que le séquestre est libre. Ce principe est d'une haute importance, et se fonde, premièrement, sur ce fait qu'il est rarement possible d'enlever avec la scie le fragment mort sans enlever du même coup une partie considérable de l'os sain et de l'os nouvellement fermé, ce qui est doublement fâcheux ; et en second lieu sur cet autre fait que rarement la néoplasie osseuse a acquis une solidité suffisante avant le détachement du séquestre. Nous voici donc encore en face d'une admirable disposition de la nature. De même que la ligature d'une artère ne se détache pas d'ordinaire avant que la lumière du vaisseau soit fermée solidement, de même aussi la séparation du séquestre ne se fait ordinairement que quand le néoplasme osseux est devenu assez fort pour remplacer l'os perdu. Il ne faut pas que l'art détruise les effets de cette sage disposition par une intervention trop hâtive. La règle posée plus haut ne souffre qu'un petit nombre d'exceptions : telle est la nécrose déterminée par le phosphore. En effet, ce n'est pas là une nécrose pure, elle est au contraire très-souvent compliquée de carie; il en sera question plus amplement dans la Chirurgie spéciale et dans la Clinique. — Je vous ai déjà dit que l'on peut quelquefois reconnaître, à l'aide de la sonde, que le séquestre est détaché ; cependant ce n'est pas toujours le cas : le séquestre peut être tellement pressé par les granulations, qu'il ne donne aucune sensation de mobilité; cette dernière est encore très-difficile à constater quand le séquestre est très-grand. Ce qui peut enfin contribuer à rendre très-difficile l'exploration de la mobilité, c'est la forme courbe de l'os, par exemple du maxillaire inférieur. Dans ces cas douteux, la durée du processus et l'épaisseur de l'étui osseux nous aident beaucoup à reconnaître si le séquestre est détaché ou non. Dans huit à dix mois, la plupart des séquestres sont généralement détachés, et au bout d'un an toute une diaphyse nécrosée peut même être logée dans un étui de nouvelle formation à l'état de séquestre libre de tout côté. Ce sont là des estimations purement approximatives et qui peuvent naturellement souffrir des exceptions. Si la formation osseuse est encore faible, et que cependant le séquestre soit déjà détaché, on fait bien de retarder encore l'opération sur l'humérus, le

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tibia et le fémur, afin que le nouvel os ait le temps de se fortifier, en supposant, bien entendu, que l'état général ne soit pas en souffrance. Quand il se présente de l'albuminurie, on fait bien de hâter l'extraction du séquestre.

L'extraction des séquestres, surtout si elle exige une dilatation préparatoire des cloaques, c'est-à-dire des fistules qui conduisent dans l'intérieur de l'étui osseux, est appelé Yupération de la nécrose ou la séqueslrotomie . Cette opération peut être très-simple; si une des ouvertures de l'étui est assez grande et le séquestre petit, on prend une pince assez forte ; on l'introduit dans la cavité osseuse, on cherche à saisir le séquestre et on le retire. Lorsque, comme cela arrive dans la carie nécrotique, il n'y a pas de néoplasie osseuse, on dilate les ouvertures iistuleuses par une incision dans les parties molles, et l'on relire le fragment nécrosé; si, au contraire, les ouvertures sont petites et le séquestre de grande dimension, il faut enlever une partie de l'étui osseux, aussi bien pour pouvoir introduire les instruments à extraction que pour retirer le séquestre lui-même. Rarement il suffit d'agrandir simplement une des ouvertures à l'aide du trépan, de la gouge et du maillet, etc. Ordinairement je procède de la manière suivante : je fais avec un couteau à résections, court et fort, une incision qui traverse toute l'épaisseur des parties molles, et qui s'étend d'une ouverture fistuleuse à une autre voisine ; ensuite je prends une rugine montée sur un manche, avec laquelle je gratte la surface bosselée de l'étui osseux pour en enlever les parties molles épaissies. On a ainsi sous les yeux l'étui osseux dans une certaine étendue en largeur et en longueur; c'est cette partie qu'il s'agit d'enlever pour obtenir une ouverture qui permette de retirer le séquestre. Dans ce but, on peut employer différentes espèces de scies, l'ostéotome, la scie droite en pointe, etc.; pour ma part, je me suis toujours tiré d'embarras avec le ciseau et le maillet. Quels que soient les instruments employés, ce travail est toujours pénible; le morceau d'étui enlevé doit être aussi petit que possible, afin que la solidité du nouvel os ne soit pas trop compromise. Une fois l'étui ouvert, on a le séquestre sous les yeux ; on cherche à l'enlever avec des instruments en forme de levier, des élévatoires, ou bien avec de fortes pinces, travail également très-pénible dans certains cas, et après lequel la tâche de l'art est accomplie. — Si, contrairement à votre attente, vous trouvez que le séquestre n'est pas encore détaché, gardez-vous de faire d'inutiles efforts pour l'enlever de force, attendez plutôt encore quelques semaines ou quelques mois pour vous assurer que le séquestre est celle fois bien isolé. Après l'opération, on a soin de maintenir la cavité osseuse suppurante en état de propreté,

on fait garder pendant quelque temps le lit au malade, la plupart des fistules cessent bientôt de couler; cependant il se passe encore bien du temps avant que la cavité soit remplie de granulations ossifiables. On ne peut pas beaucoup faire pour hâter ce travail, et les fistules qui, dans ces conditions, persistent pendant longtemps encore, occasionnent en général si peu d'embarras, qu'on n'a pas de raison pour intervenir. Quelquefois cependant il reste une ouverture trop grande, dont les parois s'indurent; en même temps le bourgeonnement s'arrête; le traitement à employer dans ces cas est celui de l'ulcère osseux atonique ; l'application du fer rouge dans ces vieilles excavations est le seul moyen que j'aie vu employer parfois avec quelque succès; cependant il y a aussi des fistules osseuses incurables pour lesquelles les patients finissent par réclamer eux-mêmes l'amputation.

La séquestrotomie est une opération dont l'importance n'a été bien comprise que dans les dernières décades de ce siècle. Elle n'a été accueillie partout favorablement que depuis l'invention du chloroforme; car cette opération en elle-même est horrible; le spectacle de ces coups de scie, de ciseau et de marteau sur l'étui osseux a quelque chose de hideux, et cela d'autant plus que ce travail peut durer très-longtemps ; une amputation n'est rien en comparaison ; aussi amputait-on autrefois très-souvent les individus atteints de nécrose totale, ce qui ne viendrait plus guère à l'esprit d'un chirurgien de nos jours. C'est pourquoi vous trouvez dans les anciens musées des préparations magnifiques de nécroses étendues, comme on ne les rencontre plus aujourd'hui, parce que l'on extrait presque généralement les séquestres en temps opportun. La lésion locale causée par l'opération est très-sérieuse, cependant la réaction est ordinairement peu considérable. 11 en serait tout autrement si l'opération que l'on fait sur l'os qui recouvre le séquestre était entreprise sur un os sain ; dans ce cas l'inflammation et la fièvre seraient des plus intenses; je ne connais pas un seul cas où celte opération ait été suivie d'un mauvais résultat, même après l'ouverture de l'étui dans presque toute sa longueur pour retirer la diaphyse entière du tibia transformée en séquestre, et j'ai la conviction que l'opération de la nécrose est une des meilleures, attendu qu'elle sauve la vie à beaucoup d'individus, qui autrefois succombaient aux suites de l'amputation ou aux maladies générales qui surviennent pendant les longues suppurations osseuses, par exemple, les dégénérescences lardacées d'organes internes, la maladie de Bright et la tuberculose.

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