PRONOSTIC DE LA CARIE

consumées en partie par la production du pus, en partie par la fièvre, et ne sont réparées que d'une manière très-incomplète, parce que l'estomac absorbe mal, et ne digère pas convenablement; ce trouble des fonctions réagit à son tour sur les processus locaux, et c'est ainsi que- la corrélation la plus intime existe entre l'état général et l'état local. — Plus le foyer carieux est petit, moins il fait naître de dangers généraux; cependant il y a certaines régions du corps dont les lésions ruinent plus l'organisme, rien qu'à cause de leur siège, que les affections d'autres régions; ainsi les suppurations des vertèbres suivies de grands abcès par congestion sont très-dangereuses, la carie des phalanges au contraire, alors même qu'il y en a plusieurs d'atteintes, a une gravité beaucoup moindre ; il y a surtout de grandes différences sous le rapport du danger, suivant que telle ou telle articulation a été atteinte avec les diaphyses correspondantes; la carie de la hanche, du genou, du pied, est beaucoup plus dangereuse que la carie du bras, du coude, de la main. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des maladies des articulations.

L'âge en outre a une haute signification pour le pronostic de la carie; plus un individu est jeune, plus il y a lieu d'espérer la guérison; plus il est âgé, plus cet espoir est faible; toute carie qui se déclare après l'âge de cinquante ans, qu'elle soit précédée d'une périostite, ou qu'elle soit primitive, sous forme d'ostéite, rend le pronostic extrêmement douteux, quelque insignifiant que le processus ait d'ailleurs été au commencement; je ne me souviens pas d'avoir jamais vu autant de caries chez les vieillards qu'à Zurich. — Enfin, le pronostic dépend beaucoup des affections constitutionnelles auxquelles la maladie est due. Le pronostic le plus favorable est celui de la carie syphilitique, parce que c'est contre la syphilis que nous possédons le plus de ressources thérapeutiques. La carie scrofuleuse chez les enfants bien nourris est rarement dangereuse pour la vie, parce que la scrofulose s'éteint, soit après l'usage des remèdes indiqués, soit spontanément. La carie est dangereuse chez les enfants scrofuleux et mal nourris à la fois, qui meurent facilement d'épuisement. Le pronostic le plus fâcheux est celui de la carie des tuberculeux; chez ces derniers, le mal guérit très-rarement; ordinairement il s'y ajoute une tuberculose pulmonaire, parfois aussi une tuberculose miliaire aiguë des membranes séreuses, ce qui met tôt ou tard fin à l'existence. Cette complication peut aussi se présenter sans qu'il y ait prédisposition héréditaire pour la tuberculose, aussi peut-on dire péremptoirement que toute suppuration de longue durée prédispose essentiellement à la tuberculose.

Voici ce qui se passe chez les individus destinés à périr lentement de suppuration chronique : on les voit devenir de plus en plus maigres, pâles, anémiques, ils sont pris finalement d'œdème aux extrémités inférieures, mangent tous les jours moins et meurent enfin dans le marasme, souvent d'une manière extrêmement lente, quelquefois en ayant l'air de s'endormir tranquillement, d'autres fois après avoir pendant plusieurs jours lutté contre la mort. — Jadis on admettait ordinairement que la mort, dans ces cas, n'est due qu'à un épuisement lent; mais les autopsies plus minutieuses faites de nos jours ont prouvé que cet épuisement et. celle sanguification s'accomplissant d'une manière de plus en plus incomplète, sont souvent dus à des causes très-palpahles. On trouve, en effet, très-fréquemment que le foie, la rate et les reins ont subi la dégénérescence lardacée ou amyloïde (hyalinose, d'après 0. Weber), altération qui consiste en ce que dans le tissu des organes que nous venons de nommer il se dépose une substance particulière provenant des petites artères et qui se distingue, d'une part, par une consistance lardacée, d'autre part, par sa réaction : en effet, en y ajoutant de l'iode et de l'acide sulfurique, on colore cette substance en bleu foncé, passant au vert et au rouge pâle, ou, au contraire, en brun rouge. Les opinions sont partagées sur la nature de cette substance; vous apprendrez à les connaître dans le cours d'anatomie pathologique. Je veux seulement vous indiquer ici que la réaction en question est identiquement celle de la cholestérine, et que la substance dont il s'agit doit probablement sa réaction particulière à sa richesse en cholestérine, chose d'autant plus probable que la cholestérine peut être séparée en grande abondance de la substance lardacée sous forme de cristaux. Cette opinion a été émise par Henri de Meckel, et je la considère, pour ma part, comme la plus juste. D'après l'autre opinion, la substance en question serait de la nature de l'amidon, aussi Virchow, qui est de cet avis, lui a-t-il donné le nom d'amyloïde. Quoi qu'il en soit, cette substance, aussi bien que la manière dont elle se manifeste dans l'économie, est toujours très-remarquable et digne d'intérêt; cette matière lardacée et la fibrine sont les seuls corps organiques, à notre connaissance, qui traversent les parois vasculaires à l'état liquide et prennent une consistance ferme après avoir quitté les vaisseaux. — L'imbibition du foie, de la rate et des reins, ainsi que celle des tuniques artérielles, du canal intestinal et des glandes lymphatiques, doit naturellement exercer une grande influence sur l'élaboration du sang et finir par la supprimer entièrement; aussi la mort de l'organisme entier est-elle déterminée, clans la plupart des cas, de celte manière. Les grandes suppurations chroniques prédisposent, à

un haut degré, à la dégénérescence lardacée ; celle-ci doit donc être fortement redoutée chez les malades atteints de caries étendues et malheureusement il est impossible, dans bien des cas, de la prévenir. — Indépendamment de la tuberculose, de la dégénérescence lardacée, qui, pour comble de malheur, se combinent assez souvent entre elles, ces pauvres malades sont encore parfois menacés de la forme ordinaire de la néphrite diffuse aiguë et chronique, autrement dit de la maladie de Bright, qui cependant suit généralement, dans ces cas, une marche bénigne.

Je mentionnerai encore, surtout dans les inflammations chroniques du périoste et des os, l'engorgement des glandes lymphatiques voisines. Dans les inflammations aiguës, les glandes lymphatiques sont infectées si fréquemment par des substances qui, du foyer inflammatoire viennent jusqu'à elles, qu'elles deviennent à leur tour le siège d'une inflammation aiguë, de même nous les voyons aussi participer à l'inflammation chronique. Les glandes lymphatiques se gonflent lentement, sans douleur, mais souvent d'une manière très-notable dans le cours des mois et des années; le tissu de leurs trabécules s'épaissit, quelques trajets lymphatiques s'oblitèrent, d'autres se dilatent, mais rarement le processus va au delà de ce simple gonflement hyperplasique; quelquefois cependant surgissent de petits abcès et de petits foyers caséeux.

Il est enfin temps qu'après vous avoir fait connaître sous toutes leurs faces la périostite et l'ostéite chroniques, nous songions à leur traitement. Après avoir envisagé ces maladies dans leur extension et dans leurs combinaisons les plus variées, il faut que nous recommencions à parleT de la périostite chronique simple. Le traitement doit être à la fois local et général ; dans tous les cas où il est possible de constater l'existence de causes dyscrasiques, on doit s'attacher, avant tout, à combattre ces dernières, pour cela je dois vous renvoyer à ce qui a été dit à l'occasion de l'exposé général de ces dyscrasies au chapitre de Xinflammation chronique. Nous aurons donc à nous occuper principalement ici des moyens locaux. La première règle et la plus générale à suivre dans le traitement de l'inflammation chronique des os consiste à assurer le repos de la partie malade ; car le mouvement, les chocs accidentels, les chutes et d'autres causes occasionnelles semblables peuvent transformer la marche, peut-être bénigne et peu dangereuse de la maladie, en une marche aiguë et pleine de danger; pour les affections osseuses des extrémités inférieures, le repos et la position horizontale sont donc, dans la plupart des cas, les premières conditions à remplir;

pour les extrémités supérieures on recommande le repos du membre dans une écharpe. Ce repos est d'une importance capitale pour les maladies osseuses dans le voisinage des articulations. Dans ces cas, il est vrai, le repos se commande de lui-même, à cause de la douleur qui résulte des mouvements. Plusieurs formes de carie intéressant les diaphyses des petits et grands os longs et la tête deviennent, il est vrai, une fois que le pus s'est ouvert un passage en dehors, si peu douloureuses, que le mouvement même reste sans influence sur les os malades, aussi dans ce cas il est permis d'accorder un exercice modéré. — En mettant la partie enflammée du corps dans une position élevée on favorise encore beaucoup la guérison, attendu que par là on obvie à la stase veineuse, l'importance de ce secours mécanique apporté à l'écoulement du sang veineux ne doit donc pas être méconnue. — Une fois que les premiers phénomènes d'une périostite et d'une ostéite chroniques se sont présentés, le traitement doit tendre à provoquer la résolution. Sous ce rapport, les moyens purement antiphlogistiques donnent fort peu de résultats. L'application de sangsues ou de ventouses scarifiées, l'administration interne des purgatifs, l'application de vessies de glace, sont, à mes yeux, des moyens qui n'ont d'efficacité que contre les exacerbations aiguës de l'inflammation chronique; leur action est toujours extrêmement passagère, et les émissions sanguines locales, aussi bien que les laxatifs, peuvent même, si , l'on y revient trop souvent, exercer une influence nuisible. Les sangsues et les ventouses scarifiées appliquées plusieurs fois de suite produisent une irritation locale et contribuent à rendre le malade anémique, des laxatifs trop souvent répétés épuisent les forces; employez donc ces moyens avec ménagement et réservez-les pour les exacerbations aiguës .du mal. Dans ces derniers temps, l'application des vessies de glace a été vivement recommandée par Esmarch contre l'inflammation chronique; toutes les fois que les douleurs étaient violentes, j'ai trouvé que ce traitement était suivi & excellents effets ; dans d'autres cas, je ne l'ai pas encore employé.

Le plus souvent, au début des inflammations chroniques des os on a recours aux moyens résolutifs et légèrement dérivatifs ; la teinture d'iode officinale, la pommade à l'iodure de potassium, l'onguent mercuriel double rendu un peu moins actif par l'addition d'une certaine quantité d'axonge, les emplâtres mercuriels, le nitrate d'argent en pommade, l'hydrothérapie locale, les bandages légèrement compressifs, tels sont les moyens qui, accompagnés d'un traitement interne antidyscrasique, servent ordinairement à combattre les maladies en question , tant qu'elles sont encore à leur début, et ils nous permettent quelquefois

d'enrayer le processus dans les premières périodes de son développement; dans ces premières périodes, caractérisées par une infiltration séreuse et par une infiltration plastique modérée, avec engorgement vasculaire peu considérable, l'évolution régressive se produit, souvent sans laisser aucune trace d'altération morbide; d'autres fois, en laissant à sa suite une formation d'ostéopbytes peu abondants. Le traitement des affections osseuses syphilitiques qui promet le plus de succès dans cette période est une médication spécifique énergique. — Si le processus fait des progrès et que la carie reste sèche, , on continue les moyens que nous venons d'énumérer, mais en y ajoutant des révulsifs plus puissants, tels que les cautères et le fer rouge. Si les symptômes de la suppuration se présentent et qu'il se forme des abcès, vous pouvez, pendant quelque temps encore, continuer l'emploi des médicaments résolutifs, en prévision d'une résorption encore possible à ce moment; cela ne réussira pas dans la plupart des cas, et bientôt vous serez placé en face de cette alternative : ouvrir l'abcès artificiellement ou bien en attendre l'ouverture naturelle. Je vous engage à suivre, à cet égard, la règle générale que voici : lorsque les abcès provienne?it d'os sur lesquels il est ou impossible ou dangereux de pratiquer une opération chirurgicale , comme, par exemple, les vertèbres, le sacrum, le bassin, les côtés de l'articulation du genou, ne touchez pas à l'abcès, considérez, au contraire, comme autant de jours heureux ceux pendant lesquels il reste encore fermé, et attendez tranquillement qu'il s'ouvre de lui-même; car c'est encore l'ouverture spontanée qui est suivie des phénomènes les moins dangereux. Toutes les fois que je me suis écarté de ce principe, j'ai eu lieu de m'en repentir. C'est pour moi une grande joie de voir que Pirogoff s'est exprimé à cet égard dans des termes presque identiques. L'expérience a suffisamment prouvé que toutes les manœuvres opératoires ayant pour but d'imiter l'ouverture lente et spontanée de ces abcès n'agissent pourtant pas avec autant de ménagement que la perforation lente de la peau de dedans en dehors par voie d'ulcération. On a proposé diverses méthodes, pour l'ouverture des grands abcès par congestion, suivant les idées qui servaient de point de départ. Pendant quelque temps on a cru devoir faire écouler le pus lentement pour éviter l'inflammation des parois de l'abcès ; pour atteindre ce but, on passait, à l'aide d'une aiguille, des cordons ou sétons à travers l'abcès, et on laissait sourdre le pus par les ouvertures d'entrée et de sortie. Plus tard on a supposé que non-seulement le pus devait s'écouler lentement, mais qu'il fallait encore perforer lentement la peau; dans ce but on appliquait un caustique sur l'en-

droit le plus mince de la peau, on produisait ainsi une eschare qui se détachait lentement et dont l'élimination était suivie de l'écoulement lent du pus. Plus lard encore on fut d'avis qu'il fallait à tout prix prévenir l'accès de l'air, considéré comme la cause du principal danger ; on plongeait donc un trocnrt dans l'abcès, dont on ne laissait écouler le pus qu'en partie et en prenant de grandes précautions, puis on refermait l'ouverture avec soin, ou bien encore on faisait la ponction sous-cutanée, d'après Abernethy, c'est-à-dire que l'on soulevait fortement la peau au-dessus de l'abcès pour plonger ensuite dans ce dernier la pointe d'un bistouri mince et étroit. Après avoir laissé écouler une partie du pus, on retirait promptementla lame et on laissait revenir la peau dans sa position naturelle, de sorte que la plaie de la peau ne communiquait pas directement avec l'ouverture de l'abcès, qui elle-même était, au contraire, protégée par la peau ; on fermait ensuite exactement la plaie cutanée. — De nos jours, on a attaché une grande importance à mettre les parois de l'abcès dans un état qui tende à supprimer la production du pus; on croyait arriver à ce résultat au moyen d'une injection de teinture d'iode; c'est en France surtout que cette méthode a été accueillie très-favorablement. Tout récemment, un chirurgien français, Chassaignac, est revenu, avec beaucoup d'enthousiasme, à l'ancienne méthode des sétons; mais au lieu de choisir de simples cordons, il imagina de se servir de tuyaux de caoutchouc dont les parois étaient trouées de distance en distance, ce qui facilitait essentiellement l'écoulement du pus {drainage chirurgical). — Si vous jetez un coup d'œil sur la littérature médicale ancienne et moderne, vous trouvez que chacune des méthodes que nous venons de nommer compte ses défenseurs parmi les chirurgiens les plus renommés. Il n'est pas très-facile de formuler un jugement; mais la conclusion qu'il vous est presque toujours permis de tirer du grand nombre de remèdes et de méthodes préconisés, c'est qu'il s'agit là de maladies très-difficiles à guérir et qu'aucun de tous ces expédients n'est applicable à tous les cas donnés. Soumettons ces méthodes à une courte appréciation : l'évacuation du pus faite à volonté, au bistouri ou au trocart, si l'on y procède lentement et avec précaution et en suivant la méthode souscutanée, est suivie au commencement d'un résultat qui paraît satisfaisant (nous faisons abstraction, bien entendu, comme d'une méthode universellement rejetée, des grandes incisions faites dans toute la longueur des abcès par congestion). Si l'ouverture est bien fermée et qu'elle se cicatrise, il n'y a ordinairement pas de fièvre consécutive, mais le foyer se remplit de nouveau avec une extrême rapidité; un abcès qui a peut-être mis dix mois à se former mettra maintenant le même nom-

bre de jours à se remplir de nouveau. On revient alors à la ponction, et l'ouverture se ferme encore une fois ; le malade commence à avoir un léger mouvement de fièvre et la collection purulente se refait avec la même rapidité. On fait la ponction une troisième, peut-être une quatrième et une cinquième fois, et toujours à de nouveaux endroits; dès ce moment, le malade a plus de fièvre, l'abcès devient de plus en plus chaud, même douloureux; le malade a l'air fatigué, affaibli. Les plaies ne veulent plus guérir, les premières peuvent même se rouvrir, l'écoulement du pus devient continu, l'air aussi pénètre quelquefois, surtout si les parois de l'abcès sont rigides et ne peuvent pas s'affaisser; dès à présent vous avez une fistule, la fièvre reste continue et la marche devient ensuite, comme nous l'avons exposé antérieurement, le plus souvent défavorable. — Si vous faites suivre la ponction d'une injection de teinture d'iode, le processus ne s'en trouve pas essentiellement modifié, d'après mes observations. — Les choses se passent à peu près de la même manière si vous avez recours aux sétons, au drainage, aux caustiques ; toutes ces méthodes ne m'ont fourni aucun résultat confirmant même de loin les recommandations enthousiastes de leurs auteurs. — La marche défavorable que nous venons de décrire peut, il est vrai, se produire aussi bien lorsqu'on ne touche pas à l'abcès, qu'on l'abandonne à lui-même et qu'on attend l'ouverture spontanée ; mais tout se passe alors moins brusquement, la fièvre arrive plus tard. Assurément on a observé des guérisons à la suite de loutes les opérations sus-mentionnées, mais je crois qu'elles ont été plus nombreuses et que certainement la mort par pyohémie a été moins fréquente dans les cas où l'on s'est contenté de l'expectation ; j'ai la conviction que chaque fois que la guérison a suivi les injections de teinture d'iode, ou le drainage, etc., on l'aurait également obtenue en s'abstenant d'interrompre artificiellement l'évolution naturelle; il ne peut, en général, pas être question de démontrer qu'un cas donné aurait suivi telle ou telle marche, si telle chose ou telle autre n'avait pas eu lieu. — Si je résume toutes mes observations, je puis vous assurer que sur un très-grand nombre d'abcès par congestion ayant pour point de départ la colonne vertébrale, je n'en connais que deux qui se soient passés heureusement après une intervention chirurgicale ; tous les autres ont élé plus rapidement entraînés vers une terminaison funeste. Je me vois donc forcé d'insister de nouveau sur le principe mis en avant précédemment, à savoir que les abcès en question, surtout ceux qui tiennent à une carie vertébrale, commandent impérieusement l'abstention de toute manœuvre chirurgicale. Souvent il est vrai c'est une tâche difficile d'attendre dans ces sortes de cas; les malades s'impatientent, surtout dans

la clientèle privée ; on presse le médecin d'agir, on lui adresse des reproches sur son inertie ; le public a cette croyance enracinée que la guérison ne manquerait pas d'avoir lieu si le pus était entièrement évacué. Le médecin lui-même finit par trouver le temps trop long; il est désolant de voir tranquillement un abcès grandir de semaine en semaine, de mois en mois; les moyens locaux et généraux sont tous épuisés et le médecin finit par déroger à ses principes en ouvrant l'abcès; tout va bien alors au commencement, mais la joie ne dure pas longtemps, et vous connaissez le reste.

Les conditions ne sont plus les mêmes lorsqu'il s'agit de petits abcès qui partent d'affections osseuses des extrémités; pour les suppurations qui sont en rapport avec les grandes articulations, on préfère également surseoir à l'opération; plus tard je vous en parlerai, à l'occasion de maladies articulaires. En cas d'abcès froids aux diaphyses la temporisation n'est d'aucune utilité ; dans ces cas, je suis d'avis que l'on opère de bonne heure, à la seule exception toutefois des abcès syphilitiques, dont, même à cette période, la résorption peut encore se faire; en toute autre circonstance, je suis d'avis que l'on fasse une large incision, afin d'être à même de bien examiner la nature et l'étendue du processus; la réaction qui se produit alors est insignifiante, souvent il n'y a aucune fièvre, d'autres fois une fièvre modérée qui dure peu de temps. Supposons une périoslite chronique avec carie superficielle à la diaphyse d'un os long : il y a eu formation d'abcès, on l'ouvre, la plaie est recouverte de charpie ; ensuite on attend pour voir quel aspect prendra la surface ulcéreuse. Alors, selon qu'il se montrera un ulcère exubérant ou tendant à la désorganisation, on devra modifier le traitement local, et je ne ferais qu'une redite inutile si je m'appesantissais sur les moyens à employer. Le traitement est secondé par les bains locaux, auxquels on peut ajouter le sous-carbonate de potasse, pour produire une faible excitation. L'hydrothérapie locale, les cataplasmes, les applications de charpie imbibée de divers liquides, voilà pour le pansement. Par la suite on reconnaîtra jusqu'à quel point l'affection osseuse est sous la dépendance d'une maladie générale. Si vous avez affaire à un individu misérable, tuberculeux, tout traitement local est inutile ; si, au contraire, l'état général est satisfaisant, vous pouvez songer à une action locale plus énergique. Celle-ci peut, si vous n'obtenez rien des topiques doux, consister, par exemple, dans l'usage du cautère actuel; ensuite un bourgeonnement énergique, quoique accompagné d'une nécrose de la partie cariée de l'os, est toujours un signe heureux. Dans d'autres cas, on renonce à toute tentative ayant pour but de seconder la guérison spontanée, et l'on résèque

toute la partie malade de l'os; dans ce but on se sert des tenailles et des scies les plus variées : les scies droites, terminées en pointe, et l'ostéotome de Heine, sont les plus usuelles; pour obtenir le résultat désiré, je préfère, pour ma part, enlever la partie malade à la gouge et au marteau. Lorsque, d'une manière quelconque, on est parvenu à extirper complètement tout l'ulcère osseux et que du reste la constitution générale est dans un état satisfaisant, on peut espérer que la plaie osseuse artificielle ainsi produite guérira normalement par granulation et suppuration de bonne nature, comme les autres plaies osseuses. Si la carie n'atteint qu'un petit os, il peut être rationnel de l'extirper complètement pour enlever d'un seul coup tout le mal. — Lorsqu'il s'agit d'une ostéite interne, de la carie centrale d'un os long ou d'un os spongieux d'une certaine dimension, par exemple du calcanéum, il peut être utile, une fois que de vives douleurs et les autres phénomènes mentionnés antérieurement ont permis de reconnaître l'abcès osseux, d'entamer l'os à coups de ciseau ou d'ouvrir la cavité osseuse avec le trépan ou l'ostéotome, pour ménager une issue au pus ; je ne vous recommande cependant cette manière d'agir que dans les cas rares où vous êtes sûrs de votre diagnostic; car ce n'est pas une faible lésion pour un individu que l'ouverture d'une cavité médullaire saine. Une ostéomyélite suraiguë avec des conséquences souvent dangereuses peut résulter d'une intervention intempestive, tandis que la même lésion faite sur un os malade n'a ordinairement pas de suites très-graves. — Dans d'autres cas, vous pourrez attendre la perforation spontanée des parois osseuses par le pus de l'abcès; alors vous pourrez sonder et juger le cas avec plus de sécurité. Déjà nous avons dit quelles sont les difficultés qui s'opposent à la guérison de ces excavations osseuses. Si le processus reste longtemps stationnaire, il peut être utile d'agrandir l'ouverture osseuse, de mettre l'ulcère osseux à jour et d'en extirper ensuite les parois. Tout cela se fait bien avec le ciseau et le maillet. Une semblable ouverture de la cavité de l'abcès devient surtout nécessaire lorsque de petits fragments osseux se trouvent dans son intérieur et empêchent la guérison, lorsqu'on se trouve par conséquent en présence 'd'une carie nécrotique. Cependant toutes ces manœuvres opératoires ne sont généralement indiquées qu'autant que l'étal général continue à être bon; en cas de tuberculose bien prononcée ou de marasme intense, et lorsque par conséquent il faut s'attendre à une terminaison mortelle, ou au moins désespérer de voir naître une néoplasie de bonne nature à l'endroit opéré, il ne peut venir à l'esprit d'aucun chirurgien d'entreprendre des opérations dont le résultat ne peut être favorable qu'autant que la nouvelle plaie osseuse peut suivre une évolution normale* — Ces opérations, que

l'on peut compter jusqu'à un certain point parmi les résections partielles dans la continuité, ont perdu leur caractère cruel et horrible depuis que nous employons le chloroforme qui empêche le patient de sentir le choc du ciseau, les coups de marteau et les traits de scie.

Dans les cas où la carie est tellement étendue qu'elle atteint en un point toute l'épaisseur d'un os long, on pourrait songer à retrancher avec la scie la partie malade entière dans toute l'épaisseur de l'os. Ce cas est d'abord très-rare, et en second lieu le succès de cette opération est très-douteux. On pourrait, à la rigueur, réséquer tout un segment du péroné, du radius ou du cubitus, des os métacarpiens ou métatarsiens, sans que pour cela la fonction de l' extrémité correspondante fût gravement compromise ; mais si Ton pratiquait la même opération sur l'humérus, le fémur, le tibia, et que la guérison s'ensuivît, les fonctions de l'extrémité pourraient tout au plus être rétablies, jusqu'à un certain point, par le secours d'un appareil; pour les extrémités inférieures, un pilon rendrait alors de meilleurs services qu'une jambe dont l'os principal aurait subi une solution de continuité d'une certaine étendue. Dans ces cas, on s'est imaginé que le périoste détaché avant l'opération et laissé dans la plaie pouvait reproduire l'os ; mais cette réparation osseuse est bien incomplète à la suite d'opérations faites contre la carie ; il ne faut donc pas y attacher une grande importance. Du reste, c'est précisément la carie qui fournit l'indication la plus rare pour ces résections totales dans la continuité.

Enfin, lorsqu'il s'agit de cas où un os long est devenu malade dans son entier à la suite d'une périostite, d'une carie externe et interne, d'une nécrose partielle interne et externe, cas assez rares, du reste, il ne peut être question que d'une extirpation de l'os en totalité ou d'une amputation du membre atteint. Des extirpations de tout le radius ou de tout le cubitus, ou bien encore de tout le premier métatarsien, ont été faites souvent avec succès. Je connais même un cas où l'on avait enlevé l'humérus entier, en laissant toutefois dans la plaie le périoste épaissi; mais le malade mourut, quelques mois après l'opération, d'une maladie interne, si je ne me trompe, de la maladie de Bright, de sorte que l'on ne pouvait prononcer aucun jugement sur les services que cette extrémité aurait rendus plus tard; la main pouvait, dans tous les cas, fonctionner, malgré l'absence de l'humérus, et cela eût toujours été un grand avantage pour le patient.

Quant à la carie des os spongieux courts et des épiphyses articulaires, elle se rattache si intimement aux maladies articulaires que nous devons nous réserver d'en parler plus tard.

Le traitement de cet état de marasme général, qui survient à la fin

des maladies osseuses accompagnées de grandes suppurations doit être dirigé selon les règles générales de l'art; nous devons faire en sorte que cet état redoutable ne se présente pas, ou au moins arrive le plus tard possible. Le devoir du médecin est toujours de conserver la vie aussi longtemps que l'art peut le permettre. Nous devons donc faire tout ce qui dépend de nous pour soutenir les forces même des individus presque sûrement perdus. Les moyens fortifiants, toniques, un régime analeptique, doivent être mis en usage dès l'instant que l'on aperçoit les premiers symptômes de l'amaigrissement et d'une altération de la nutrition; plus tard, on s'adresse inutilement à ces moyens. Chez les enfants et les jeunes gens, un jeune médecin peut facilement se tromper sur l'état réel des forces, et vous pourrez vous assurer assez souvent par vous-même que des individus tout à fait misérables, réduits à l'état de squelette, anémiques au dernier degré, peuvent se rétablir d'une manière inattendue et merveilleuse, dès que l'extrémité malade qui semblait miner l'existence a été amputée; car je n'ai pas besoin de vous dire que dans ces cas on doit rarement espérer le succès d'une résection. 11 faut être en présence d'un cas donné pour pouvoir dire avec une certaine assurance, qui même alors n'a pas le caractère de la certitude, jusqu'où il est permis de pousser le principe de la conservation des membres au moyen de la résection des parties osseuses affectées.