TRENTE-SEPTIÈME LEÇON

Remarques générales sur la variété de ses formes principales. — A. Arthrite fongueuse, tumeur blanche. Symptômes. Anatomie pathologique. Différences entre les formes. Carie sèche. Suppuration. Formes atoniques. — Étiologie. — Marche et pronostic. — Traitement.

Dans les inflammations chroniques des articulations, la membrane synoviale est la partie qui devient malade la première, de même que dans' les inflammations aiguës; cet état pathologique de la synoviale peut être accompagné d'une sécrétion de liquide plus ou moins abondante, et ce liquide, à son tour, peut être purement séreux ou purulent. La synovite chronique séreuse, l'hydropisie chronique des articulations (hydarthrose chronique) est une forme morbide qui, sans cause extérieure appréciable, ne passe jamais à la synovite suppurée, pas plus que l'arthrite chronique rhumatismale. D'autres formes de l'arthrite chronique peuvent, au contraire, être purulentes dès le commencement, ou au moins avoir une tendance à la suppuration si celle-ci n'existe pas dès le principe. Un point sert plus encore que la nature du contenu à distinguer entre eux les deux groupes principaux des inflammations articulaires chroniques, c'est l'état de la membrane synoviale; dans le premier cas, lorsque la sécrétion est purement séreuse, la membrane synoviale est à la vérité boursouflée, les franges sont agrandies et vascularisées plus fortement qu'à l'ordinaire à leur sommet; cependant ces modifications ne sont jamais assez importantes pour amener la destruction de la membrane synoviale elle-même; dans le second cas, la membrane se modifie, au contraire, à un tel point qu'elle est transformée petit à petit en une masse de granulations fongueuses, susceptibles de fournir du pus à leur surface, de provoquer des perforations en dehors et de donner lieu à des abcès froids et à des fistules. Ces granulations détruisent en même temps le cartilage et l'os, et peuvent ainsi déterminer une carie périphérique des épiphyses. Ce dernier groupe, qui lui-même se subdivise en plusieurs autres, constitue X arthrite fongueuse; de toutes les maladies articulaires, c'est de

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beaucoup la plus fréquente, et nous aurons pour cette raison à nous en occuper plus longuement.

A. Arthrite fongueuse. Tumeur blanche.

Tumeur blanche, white swelling, tumor albus, est un vieux nom qui autrefois était donné à tous les gonflements articulaires non accompagnés de rougeur de la peau; aujourd'hui on est tombé d'accord pour ne plus appliquer cette dénomination qu'aux inflammations articulaires fongueuses, que l'on désigne du reste encore, comme on le verra plus tard, avec plus ou moins de raison, sous le nom & inflammations articulaires scro fuleuses.

. La maladie est très-fréquente chez les enfants, surtout aux articulations de la hanche et du genou; son début est généralement trèslent, rarement subaigu. Lorsque l'articulation du genoû est devenue malade, les parents commencent ordinairement par s'apercevoir que l'enfant traîne la jambe, qu'il boîte légèrement; l'enfant accuse, soit spontanément, soit seulement après avoir été interrogé, une légère douleur à la suite d'une marche prolongée ou bien lorsqu'on exerce une pression sur l'articulation ; les individus étrangers à l'art n'aperçoivent absolument rien d'anormal; mais le médecin, en comparant les deux genoux, trouvera bientôt que les sillons qui, à l'état normal, existent sur les côtés de la rotule, quand la jambe est dans l'extension, et qui contribuent si puissamment à l'harmonie des formes de cette région du corps, sont effacés sur le genou qui commence à s'affecter ou qu'ils sont du moins beaucoup plus superficiels que du côté sain; c'est là tout ce qu'il est possible d'observer au commencement. La gêne dans la marche est si insignifiante, que les enfants se promènent pendant des semaines et des mois en boitant légèrement et se plaignent si peu que les parents comprennent tard la nécessité de consulter le médecin; ordinairement on ne prend ce parti que lorsque la jambe, après une fatigue un peu plus longue, commence à gonfler et à faire souffrir davantage. La tumeur, peu apparente ail commencement, se reconnaît facilement dès ce moment, le genou est uniformément arrondi et très-sensible à la pression. Si l'art n'intervient pas à cette période et que la maladie poursuive son cours régulier, voici ce qui arrivera : le malade traînera peut-être quelques mois encore ; mais ensuite viendra un temps où il ne pourra plus marcher; il sera presque toujours forcé de rester couché, parce que l'articulation est devenue très-douloureuse; ordinairement la jambe se fléchit de plus

en plus sur la cuisse, surtout après chaque exacerbation subaiguë. Dès à présent quelques parties de l'articulation deviennent plus dou^ loureuses sur les bords interne ou externe ou dans le jarret; une fluc^tuation manifeste se développe à un de ces endroits, la peaU y devient rouge, s'amincit de dedans en dehors et enfin se perfore ; il s'échappe un pus ténu, entremêlé de flocons de fibrine de consistance caséeuse. Après cet accident, les douleurs diminuent, l'état recommence à s'améliorer; mais cette amélioration n'est pas de longue durée, bientôt un nouvel abcès survient et ainsi de suite. — En attendant, l'état général a déjà beaucoup souffert, l'enfant auparavant sain et robuste est devenu pâle et maigre ; la perforation des tissus par le pus est, dans certains cas, accompagnée ou suivie de fièvre ; à chaque nouvelle formation d'abcès cette fièvre s'exaspère; le malade en est épuisé, il perd l'appétit, la digestion se ralentit et l'amaigrissement augmente de semaine en semaine. — Le mal peut alors rétrograder spontanément ou poursuivre son évolution et conduire à la mort par l'épuisement qui résulte de la forte suppuration et de la fièvre hectique continue. Lorsque la guérison doit ëe faire, elle s'annonce ordinairement par la diminution de la sécrétion du pus, par l'amélioration de l'état général, le retour de l'appétit, etc. ; finalement,les fistules se ferment, l'articulation, il est vrai, forme un angle ou présente quelque autre difformité, mais elle n'est plus le siège d'aucune douleur, et le malade en est quitte pour une jambe roide. Cette terminaison de la suppuration articulaire chronique par anhylose est ce qui peut arriver de plus favorable quand l'affection est grave ; l'ankylose elle-même peut être complète ou incomplète, c'est-à-dire que l'articulation peut être tout à fait immobile ou rester mobile à un faible degré. — Quant aux phénomènes locaux, je dois encore ajouter que lorsque l'extrémité a depuis longtemps cessé de fonctionner (car le processus peut traîner pendant des années), les muscles s'atrophient à un haut degré par la dégénérescence graisseuse et la rétraction cicatricielle, par cette dernière surtout dans le voisinage des endroits qui ont suppuré auparavant. La capsule articulaire, qui avait été fortement infiltrée et gonflée, et les ligaments accessoires se rétractent également* principalement du côté de l'articulation vers lequel cette dernière s'était infléchie; au genou, cette rétraction sera donc surtout prononcée du côté du jarret.

Ce court exposé suffit pour vous donner provisoirement une idée de cette maladie et de sa gravité; pour l'intelligence des diverses formes qu'elle peut affecter, je considère cependant comme indispensable de vous faire bien comprendre d'abord les phénomènes anatomiques qui se passent dans ces maladies articulaires. On a l'occasion

d'étudier ces phénomènes à diverses périodes, soit sur des articulations réséquées, soit sur des membres amputés, soit enfin sur le cadavre; je me suis occupé de cet objet d'une manière tellement spéciale, que je suis en état de vous décrire exactement ces modifications anatomiques d'après des recherches originales. Ces lésions ont dans tous les cas des caractères communs, et ce que vous savez déjà sur l'inflammation chronique des autres organes vous permet de présumer qu'il s'agit encore ici d'une variation de l'ancien thème de l'infiltration séreuse et plastique avec les divers degrés de vascularisation, de processus caractérisés par l'exubérance fongueuse et la désagrégation, etc.

Etudions d'abord à l'œil nu les articulations aux diverses périodes de leur altération morbide. La première chose qui se présente est le gonflement et la rougeur de la membrane synoviale; celle-ci est déjà modifiée vers les parties latérales de l'articulation, dans les plis et dans les prolongements ; ses franges sont boursouflées, encore peu allongées, mais très-molles et imbibées ; toute la membrane se distingue et se détache dès à présent avec plus de facilité qu'à l'état normal du tissu solide de la capsule. La synovie est rarement augmentée dans cet état, mais elle est trouble et peut même ressembler au muco-pus. — Peu à peu les altérations de la membrane synoviale augmentent ; elle devient plus épaisse, plus œdémateuse, plus molle et plus rouge ; les franges sont devenues d'épais bourrelets, et déjà on leur trouve çà et là un aspect de granulations fongueuses. Le cartilage perd à la surface son brillant bleuâtre, cependant il n'est pas encore visiblement malade ; mais les excroissances de la membrane synoviale commencent à le déborder sur les côtés et à se glisser entre les deux surfaces cartilagineuses opposées. Pendant ce temps, la capsule articulaire s'est également épaissie et a pris un aspect uniformément lardacé, elle s'est aussi fortement œdématiée; ce gonflement et l'œdème s'étendent petit à petit au tissu cellulaire sous-cutané et à la peau. — Parmi les modifications ultérieures, celles du cartilage devront surtout attirer notre attention : les végétations de la synoviale , cette masse de granulations fongueuse et rougeâtre, s'étendent de pioche en proche au-dessus de la surface du cartilage, et finissent par la couvrir entièrement, comme le ferait un voile (fig. 60); si nous cherchons à enlever ce voile, nous le trouvons fortement adhérent en certains endroits où les végétations forment des prolongements qui s'engagent jusque dans l'épaisseur du cartilage et qui ne pourraient être mieux comparés qu'aux racines qui partent d'une branche de lierre pour s'enfoncer dans le sol; il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans la formation d'un pannus sur la cornée); ces racines non-seulement s'allongent,

mais encore s'élendent en largeur et consument petit à petit le cartilage; celui-ci, lorsqu'on soulève le voile formé par la végétation fongueuse qui le couvre, paraît d'abord rugueux dans plusieurs endroits, plus tard perforé, et finit enfin par disparaître complètement; ensuite la végétation fongueuse pénètre jusque dans l'os et commence à le détruire à son tour; il se développe une carie fongueuse', comme déjà vous avez appris à la connaître ; l'os est résorbé, ainsi que vous l'avez vu antérieurement, par l'effet de la néoplasie inflammatoire chronique ; vous avez donc ici sous les yeux une transition entre l'inflammation articulaire fongueuse et la carie et vous comprenez le rapport qui existe entre ces deux affections. Le processus morbide fait des progrès plus considérables, tantôt

FiG. 60.

Coupe schématique d'une articulation fémoro-tibiale atteinte d'arthrite fongueuse. Les cartilages semi-lunaires sont laissés de côté, le cartilage articulaire est figuré par les hachures.

Dessin au tableau, a. a. Capsule fibreuse ; b. ligaments croisés ; c. fémur; cl. tibia; e. c. membrane synoviale fongueuse végétant dans l'épaisseur du cartilage et en f. jusque dans l'os ; g. amas de granulations ayant végété isolément dans l'os, sur la limite entre l'os et le cartilage.

en tel endroit, tantôt en tel autre; un condyle articulaire peut être presque entièrement déiruit, pendant que l'autre conserve encore en partie son revêtement cartilagineux. — Quant aux autres parties de la membrane synoviale modifiée, elles peuvent aussi végéter fortement en dehors, du côté de la capsule; la capsule, le tissu cellulaire souscutané, la peau, se transforment tantôt en un point, tantôt en un autre, en masses fongueuses avec ou sans formation de pus, et c'est ainsi qu'il se produit des perforations à travers la peau, des fistules, qui communiquent, soit directement avec l'articulation, soit avec une poche synoviale.

Arrêtons-nous un instant et revenons sur les lésions que nous venons de parcourir, en les étudiant au microscope. C'est ici que j'aurai le moins de faits nouveaux à vous communiquer. La membrane synoviale consiste en tissu conjonctif lâche, pourvu d'un réseau capillaire

d'une abondance moyenne et formant des anses plus compliquées dans les franges; à la surface de la membrane existe une couche simple d'épithélium composée de cellules polygonales plates, comme sur la plupart des membranes séreuses. Le tissu de la membrane se remplit petit à petit de cellules qui tirent leur origine des corpuscules du tissu conjonctif, en même temps il devient plus homogène, perd sa disposition fibreuse, ses vaisseaux se dilatent et se multiplient considérablement. Dans les cellules épithéliales, la scission du noyau provoque la formation de cellules nouvelles, dont les unes se détachent et se mêlent à la synovie, tandis que les autres restent adhérentes à la membrane ; ainsi la forme spéciale de l'épithélium est détruite en peu de temps; à sa place se montrent les petites cellules rondes de nouvelle formation, qui bientôt se confondent avec le tissu de la membrane synoviale de plus en plus altéré, et finissent par être à peine reconnaissablés. Les progrès incessants de l'infiltration plastique font enfin totalement perdre à la membrane synoviale sa structure primitive; le tissu conjonctif criblé d'un nombre infini de nouvelles cellules, devient de plus en plus homogène et muqueux, et la vascularisation se développant toujours davantage, ce tissu ressemble complètement dès à présent, au point de vue histologique , au tissu bourgeonnant. (Voyez le développement des ulcères de la peau). — Des processus tout à fait semblables s'observent à la surface du cartilage, surtout aux endroits où il est recouvert par la végétation fongueuse. Les cellules cartilagineuses commencent à se diviser rapidement pendant que la substance hyaline intercellulaire se fond et se dissout (fig. 61); si vous enlevez de la surface d'un cartilage ainsi altéré et criblé de petits trous une petite lamelle dans le sens de cette surface, vous trouverez toujours autour des pertes de substance une foule de cellules cartilagineuses en voie de prolifération, ce qui coïncide tout naturellement avec une fonte de la substance cartilagineuse. Aux endroits où le cartilage se transforme ainsi en un tissu à cellules non vascularisé jusqu'alors, il se confond avec les fongosités synoviales qui le recouvrent; de ces dernières lui arrivent des anses vasculaires, et à mesure que le néoplasme est ainsi nourri davantage, la substance cartilagineuse tout entière est consumée plus promptement. Vous voyez, d'après cet exposé, que la dissolution cartilagineuse se fait d'une manière analogue à celle de l'os, cependant avec cette grande différence que les cellules cartilagineuses prennent une part très-active à la dissolution de la substance intercellulaire, tandis que la cellule osseuse n'y joue aucun rôle, et que dans les os la résorption se fait exclusivement par la prolifération cellulaire qui a lieu dans les canalicules de Havers.

Cependant je dois ajouter que quelquefois aussi sur le cartilage, les cellules cartilagineuses jouent un rôle très-peu actif, c'est-à-dire qu'elles participent peu à la prolifération cellulaire, de sorte qu'il se fait

Fig. çi.

Dégénérescence du tissu cartilagineux dans l'arthrite fongueuse, a. Tissu bourgeonnant à la surface. Grossissement, 350; d'après 0. Weber.

parfois une résorption passive de la substance cartilagineuse par la végétation synoviale. — Quant aux modifications histologiques que l'on observe dans la capsule articulaire et dans les ligaments, elles consistent en une infiltration séreuse et plastique, qui n'arrive qu'en peu d'en-

Fio. 62.

Cane sous-chondrale du talon. Pénétration de la masse bourgeonnante dans l'intérieur de l'articulation. Grossissement, 20. — a. Cartilage, b. Masses bourgeonnantes, c. Os normal avec sa moelle.

droits à un degré élevé et ne conduit le plus souvent qu'à une néoplasie de tjssu conjonctif prenant à l'œil nu l'aspect d'un épaississement lardaçé,

Vous avez maintenant un aperçu général des faits anatomiques qui se passent dans l'arthrite fongueuse, aussi nous pouvons nous appesantir plus en détail sur les différentes modifications de ce processus, en ayant soin de prendre pour point de départ les faits que nous venons de décrire. Je vous ai exposé jusqu'à présent la marche de la maladie ayant pour point de départ la membrane synoviale ; les choses se passent si souvent de cette manière que très-rarement vous constaterez autre chose ; cependant cette maladie peut avoir encore d'autres points de départ; il arrive, par exemple, qu'une carie centrale, plus rarement périphérique, se développe primitivement dans l'épiphyse spongieuse d'un os long ou dans un os spongieux, du carpe ou du tarse, par exemple ; cette carie se fraye un passage à travers le cartilage en procédant de l'intérieur à l'extérieur, et ne provoque qu'après coup la synovite. Il arrive aussi que concurremment avec la végétation fongueuse de la synoviale, une végétation se développe d'une façon indépendante au-dessous du cartilage c'est-à-dire entre lui et l'os (fig. 60, g); cette végétation se combine plus tard avec celle qui vient des parties supérieures, si bien que le cartilage est en partie mobile entre les deux couches de granulations. Cela se rencontre assez fréquemment, surtout aux articulations du coude et du pied; par l'effet de cette carie sous* chondrale, le cartilage se trouve détaché si complètement qu'il se laisse enlever comme une membrane et dans un état en apparence assez intact de l'os sous-jacent qui est ramolli et très-riche en vaisseaux. — Antérieurement, je vous ai annoncé qu'une inflammation articulaire peut être provoquée par une périostite et une ostéomyélite aiguës; l'inflammation se propage alors du périoste à la capsule articulaire et de là à la membrane synoviale ; les modifications anatomiques sont celles que nous avons exposées plus haut. — Lorsqu'une arthrite traumatique aiguë ou une synovite purulente aiguë et spontanée devient chronique, on observe également les modifications anatomiques qui correspondent à l'arthrite fongueuse.

Une circonstance qui exerce une haute influence, principalement sur les symptômes extérieurs des articulations malades, est l'étendue dans laquelle les parties circonvoisines prennent part à l'inflammation articulaire. Si la capsule prend une part très-active à la maladie, l'articulation formera une tumeur uniformément arrondie ; les formations à'ostéophytes déposés à la surface des extrémités articulaires contribuent ultérieurement d'une manière assez notable à ce gonflement de l'articulation ; ces dépôts seront d'autant plus considérables que la capsule et le périoste des extrémités articulaires seront plus affectés et que le processus en général sera plus exubérant et

plus productif; pendant que les condyles et les cavités articulaires sont détruits par le travail qui part de l'intérieur même de l'articulation, de nouveaux dépôts osseux se font en dehors, ainsi que cela vous a été montré antérieurement dans la carie. — Pour désigner la carie des articulations on a l'ancienne dénomination d'arthrocace, dont on se sert encore parfois aujourd'hui; on joint ce terme au nom des diverses articulations, et l'on dit par conséquent : gonarthrocace, coxarthrocace, omarthrocace, etc. Rust a écrit un livre sur les maladies articulaires, sous le titre horrible â'Arthrocacologie, que vous n'avez nullement besoin de retenir, et que je ne vous cite qu'à cause de sa singularité; il date d'ailleurs d'une époque où l'étude de l'ophthalmologie ne consistait également, pour ainsi dire, qu'à apprendre par cœur les noms grecs les plus monstrueux. — 11 est très-important de savoir jusqu'où s'étend la participation des muscles à la tumeur blanche; dans le voisinage des articulations malades et souvent fort au loin, la substance contractile disparaît peu à peu des fibres primitives, ordinairement une dégénérescence graisseuse a précédé, ainsi le membre malade devient de plus en plus maigre, et cela bien plus chez un malade que chez l' autre ; plus cet amaigrissement augmente, plus on est frappé de l'épaisseur de l'articulation, épaisseur qui néanmoins est loin d'être aussi considérable qu'elle le paraît lorsque vous comparez l'articulation saine et l'articulation malade en mesurant les circonférences. — Vous entendrez parler quelquefois de tuméfaction des extrémités articulaires des os dans les tumeurs blanches ; c'est là une locution vicieuse, car les os ne se gonflent jamais dans a carie articulaire; s'ils paraissent plus épais, cela tient à un épaississement des parties molles ou à une accumulation d'ostéophytes.

Une autre différence que peut présenter la marche de la maladie articulaire consiste dans la disposition plus ou moins grande à la suppuration; les abcès et les fistules sont loin de constituer un élément indispensable de l'arthrite fongueuse; ils sont, au contraire, toujours un simple accident. Déjà vous savez que la carie fongueuse est très-souvent une carie sèche. Or, l'arthrite fongueuse se combine assez fréquemment avec la carie sèche; le processus peut durer pendant des années, surtout chez des adultes sains du reste, sans qu'il se produise de suppuration; des destructions étendues du cartilage et des os avec les déplacements consécutifs, déjà mentionnés à l'occasion de la carie, peuvent se développer sans qu'une seule goutte de pus soit formée. Si vous examinez dans un pareil cas les amas de granulations dans l'articulation et dans l'os, vous les trouverez plus fermes qu'à l'ordinaire, quelquefois d'une consistance presque cartilagineuse, analogues à des gra-

BILLROTH. 36

nulalions qui se ratatinent et se préparent à la cicatrisation ; et, en effet, un ratatinement partiel s'y produit, et malgré cela la végétation fait toujours de nouveaux progrès, et avec elle la destruction de l'os. La suppuration n'indique donc en aucune façon l'étendue du processus dans l'intérieur de l'os ; au contraire, plus le processus plastique est énergique, plus la destruction est étendue. Le déplacement des os, la difformité de l'articulation, sont les meilleurs points de repère pour mesurer l'étendue du processus dans l'os et les ligaments ; si chez un individu ayant un genou malade, vous voyez une rotation de la jambe en dehors, si le tibia glisse en arrière, alors vous pouvez être certains qu'une portion de l'os et la plus grande partie des ligaments articulaires sont détruites.— Dans un très-grand nombre do cas, il est vrai que l'arthrite fongueuse se combine avec la suppuration; les granulations produisent le pus à leur surface, ou bien une poche synoviale annexe qui peut ne pas être fortement atteinte le produit à sa surface ; parfois aussi une synovite subaiguë se déclare dans quelques-unes de ces poches, tandis que le reste de la synoviale est encore sain, et dans d'autres cas déjà dégénéré; les articulations du genou et du coude sont particulièrement prédisposées à ces lésions séparées et indépendantes de certaines poches synoviales, qui ne communiquent que par de petites ouvertures avec la cavité articulaire. — Ces suppurations sont pour la plupart accompagnées d'exacerbations aiguës de la douleur et de mouvements fébriles, lorsque le pus se vide en dehors et que d'autres poches synoviales peu malades jusqu'alors prennent également part à l'affection fongueuse chronique ; une suppuration profuse survenant ainsi de bonne heure dans l'intérieur de l' articulation est donc quelquefois une preuve du faible degré de la dégénérescence de la membrane synoviale, car la plus grande quantité de pus est sécrétée par les membranes séreuses au moment où elles ne sont encore atteintes que d'un catarrhe purulent. Le pus sécrété par les granulations est ordinairement peu abondant et de nature séreuse ou muqueuse. — Il peut en être autrement dans les cas où -la suppuration s'établit également dans le tissu conjonctif autour de l'articulation, et lorsque des abcès périarliculair es (qui à la vérité peuvent exister, indépendamment de toute lésion articulaire) s'ajoutent aux affections articulaires fongueuses. — - Ces suppurations ne doivent leur importance qu'à la grave atteinte qu'elles font subir à l'état général, soit par la perte de fluide, soit par la fièvre.

Enfin, nous avons encore à nous occuper brièvement des conditions de vitalité du néoplasme inflammatoire et des conséquences anatomiques qui en découlent.

La vitalité, l'exubérance et le sort ultérieur des néoplasmes inflam-

matoires chroniques dépendent beaucoup, comme vous le savez, des condilions générales, constitutionnelles de l'individu, et cela à un tel point que la vitalité des processus locaux permet souvent de conclure à la santé générale. Une arthrite fongueuse avec carie sèche et disposition à la rétraction cicatricielle du néoplasme ne se présentera guère que chez des individus sains du reste et nous sommes, dans ce cas, souvent embarrassés pour découvrir la cause de la chronicité du processus, dont le point de départ a été peut-être un refroidissement, un excès de faligue, une cause traumatique quelconque. — Une production trèsabondante de granulations fongueuses, avec sécrétion d'un pus muqueux, se trouve également chez des individus d'une santé passable ou au moins bien nourris, chez les enfants gras, scrofuleux; quelquefois aussi ce n'est que la continuation chronique d'une arthrite aiguë chez des personnes qui avaient été bien portantes jusque-là et qui ne sont tombées dans un état d'anémie que par la longue durée do la suppuration. — Une grande tendance du néoplasme à la fonte purulente ou à la désagrégation moléculaire constitue ordinairement le signe d'un mauvais état de la nutrition; une suppuration profuse, fétide et séreuse avec destruction ulcérative étendue de la peau., avec des ouvertures fistuleuses qui semblent faites à remporte-pièce, se rencontre dans les inflammations articulaires, accompagnées ou non de carie, chez les individus vieux et cachectiques, les tuberculeux, les enfants atrophiés et scrofuleux. 11 peut arriver ici ce qui existe dans la carie torpide, c'està-dire que la néoplasie est de très-courte durée et que son produit à peine formé se désagrège aussitôt ; c'est ainsi que des processus nécrotiques se déclarent en même temps que la carie, par exemple,

Fie. 63.

Ulcérations atoniques du cartilage articulaire provenant du genou d'un enfant ; les cellules cartilagineuses qui ne se multiplient qu'à un faible degré subissent la transformation graisseuse et se désagrègent très-rapidement ainsi que la substance intercellulaire. Grossissement, 250.

aux petits os du carpe, plus rarement dans les diaphyses; le néoplasme lui-même peut subir une transformation caséeuse. Nous devrions, à la

56â PATHOLOGIE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

rigueur, séparer cette forme atonique de l'arthrite suppurée chronique de la forme fongueuse, mais nous ne voulons pas le faire, d'une part, pour ne pas nuire à la facilité de l'aperçu, d'autre part, parce que cette première forme débute aussi très-fréquemment par une synovite essentiellement fongueuse et ne passe à l'état torpide que plus tard, quand la nutrition générale du sujet a déjà souffert ; c'est la forme torpide que nous rencontrons surtout aux autopsies, et nous serions exposés à méconnaître entièrement l'état antérieur si nous n'avions pas l'occasion de l'étudier, sur des articulations réséquées et des membres amputés. — Je ne veux pas poursuivre plus loin ces détails anatomiques, auxquels il serait possible de donner encore beaucoup plus d'extension ; j'espère que ce que je viens de vous dire suffira pour vous orienter dans chaque ■ cas particulier qui pourra se présenter.

Il y a très-peu à ajouter-à tout ce que vous savez déjà sur les causes de l'arthrite chronique fongueuse. Les diathèses scrofuleuse et tuberculeuse y prédisposent d'une façon toute particulière ; les inflammations articulaires aiguës, spontanées ou traumaliques (et ces dernières peuvent provenir de plaies, de contusions ou d'entorses) passent quelquefois à la forme chronique. Les enfants scrofuleux, à partir de l'âge de trois ans environ, sont tout particulièrement exposés à contracter de ces maladies articulaires; une chute, un tiraillement de l'articulation, peuvent parfois provoquer l'explosion de la maladie à titre de cause occasionnelle, et fixer sur une articulation la maladie générale. — Il reste une série de cas dans lesquels nous ne sommes pas en état de découvrir une cause locale ou générale quelconque ; ainsi, il m'est surtout arrivé très-souvent, en Suisse, de trouver des formes atoniques d'inflammations articulaires fongueuses et purulentes chez des personnes âgées, sans pouvoir en reconnaître les causes. La marche de la maladie en question est extrêmement variée, mais toujours chronique, se prolongeant pendant des mois et le plus souvent pendant des années, et offrant tantôt des temps d'arrêt et des rémissions, tantôt des exacerbalions. La guérison peut arriver à chaque période de la maladie; si elle survient dans la première période, elle peut être complète, c'està-dire que toute la mobilité de l'articulation peut être rétablie, ou bien elle est incomplète et alors il reste un degré plus ou moins prononcé de roideur. Tant que le cartilage n'a pas encore été couvert de végétations, ou détruit par sa base, et lorsque le néoplasme provient de la substance osseuse, un rétablissement assez complet delà mobilité est possible; celle-ci, toutefois, peut encore être compromise par la rétraction cicatricielle de la synoviale fongueuse et des ligaments infiltrés de même que par les contractures secondaires des muscles. Le cartilage a-t-il été

détruit partiellement ou complètement, la carie est-elle survenue immédiatement ou lentement après le début de la maladie, alors il ne peut plus être question que d'une guérison par ankylose, car le cartilage ne peut plus se reproduire; les granulations des surfaces cartilagineuses opposées se confondent peu à peu entre elles et souvent il se forme des adhérences très-solides qui peuvent même s'ossifier. — Il dépend beaucoup du vice fondamental de la constitution que cette ankylose se produise ou que la destruction de l'articulation poursuive son cours sans rémission; le traitement peut faire beaucoup s'il est institué de bonne heure. Bien des différences existent également, quant au degré de participation des muscles à ce processus; l'atrophie musculaire la plus prononcée se produit, d'après mes expériences, dans les cas où l'on a affaire à une carie sèche et non à une suppuration articulaire. — Il nous reste à soumettre à une courte appréciation l'importance relative des divers symptômes : chacune des formes de cette maladie peut être accompagnée de douleurs plus ou moins intenses ; je ne saurais vous dire à quoi tiennent ces différences; il y a des cas dans lesquels l'os est détruit à un haut degré sans qu'il se manifeste aucune trace de souffrance, d'autres dans lesquels ces souffrances sont des plus vives; les exacerbations aiguës avec développement de nouveaux abcès sont toujours assez douloureuses. — En sondant les fistules, tanlôt nous rencontrons l'os, tantôt nous ne le rencontrons pas ; cette différence dépend de la présence ou de l'absence des granulations à sa surface ; sous ce rapport, je dois vous renvoyer à ce qui a été dit à l'occasion de la carie; il en est de même de la sensation de frottement que donnent les articulations malades : la crépitation comme signe de carie des extrémités articulaires n'a de valeur que par sa présence; son absence ne permet pas de conclure à l'absence de la carie. La difformité, les déplacements des extrémités articulaires, les luxations, dites pathologiques ou spontanées, sont l'unique point de repère qui permette de juger assez sûrement le degré de la destruction osseuse : on ne peut se tromper ici que dans le cas où la capsule se rompt de bonne heure, de telle sorte que la tête articulaire se luxe réellement, cas très-rare, qui cependant peut être observé à la hanche et à l'épaule.

— Le gonflement plus ou moins considérable de la capsule et de la peau montre jusqu'à quel point ces parties ont pris part à la maladie.

— Nous sommes réduits presque exclusivement à ce qui vient d'être dit pour juger de l'état anatomique de l'articulation, cependant nous pouvons nous appuyer aussi sur l'étiologie et surtout sur la durée du processus. Une suppuration profuse de l'articulation indique toujours qu'une partie de la synoviale n'est pas encore complètement dégénérée ou bien

qu'il y a de grands abcès à côté de l'articulation; la sécrétion des granulalions fongueuses est moins abondante, elle est séreuse ou muqueuse. — Nous ne possédons aucun signe qui nous permette de connaître exactement le degré de la destruction du cartilage. — Ajouter encore quelque chose de particulier sur le diagnostic et le pronostic de celte maladie, ce serait nous exposer à revenir deux fois sur le même sujet, car vous devez posséder dès à présent toutes les notions qui vous sont nécessaires pour bien connaître un cas de tumeur blanche.

Arrivons au traitement. Celui-ci doit être, comme pour tontes les inflammations chroniques, général et local; le traitement général doit même prévaloir d'autant plus que la maladie est plus chronique et plus lente ; nous n'avons pas besoin de nous appesantir sur ce traitement général, qui est toujours indiqué par la constitution du sujet ; d'ailleurs le fond de ce traitement vous est déjà connu. — Quant au traitement local et à ses succès, je dois faire remarquer qu'en général il est d'autant plus efficace que l'état est plus aigu; on n'éprouve ordinairement aucune difficulté à vaincre les exacerbations ou à modérer l'inflammation subaiguë dès le début. Dans ces cas, les moyens déjà si souvent cités produisent d'excellents effets : des pommades au nitrate d'argent (4 gram. sur 30 gram. d'axonge) , des applications de teinture d'iode, des vésicatoires volants, des enveloppements hydrolhérapiques, une légère compression par des bandes; il faut ajouter à cela un repos absolu de l'articulation, repos qui ne peut être obtenu pour les extrémités inférieures que par le séjour prolongé et la tranquillité absolue au lit. — Si le processus est tout à fait chronique et ne s'améliore pas après que le repos a été conservé pendant un certain temps et après l'emploi des médicaments que nous venons de nommer, le meilleur moyen que je connaisse est d' 'exercer une pression continue et modérée sur le membre gonflé à l'aide d'un appareil solide, ordinairement d'un appareil plâtré et de maintenir par là en même temps l'articulation dans une position convenable. On peut permettre aux patients de se promener avec un appareil de ce genre, si cela ne leur cause pas de douleur; une canne ou des béquilles, selon le degré de faiblesse de la jambe affectée, serviront de soutien. Si le patient doit en même temps prendre des bains, on fend l'appareil longitudinalement pour l'enlever avant le bain et le remettre immédiatement après. Ce traitement offre l'avantage de permettre, au moins jusqu'à un certain point, l'usage des muscles de l'extrémité affectée, par conséquent ces derniers ne s'atrophient pas complètement; il ne faut pas croire que l'emploi prolongé de l'appareil plâtré entraîne nécessairement une roideur de l'articulation; il n'est pas rare d'observer le contraire, à savoir

qu'un membre lrè3-peu mobile avant l'application de l'appareil le devienne davantage quand celui-ci aura été enlevé; par la raison que le gonflement de la membrane synoviale se dissipe sous l'appareil. On peut, avant d'appliquer l'appareil, frictionner fortement le membre avec dè l'onguent mercuriel, appliquer un emplâtre mercuriel ou bien encore faire une friction avec une pommade au nitrate d'argent. Je ne saurais assez vous recommander les appareils plâtrés contre les inflammations articulaires fongueuses à marche chronique; ce traitement qui, au premier abord, paraît insignifiant, est cependant d'une grande utilité, comparativement aux autres remèdes qui nous servent à combattre cette maladie. Je puis vous assurer que depuis que je suis ce traitement avec persévérance, les cas de suppuration et de formation de fistules deviennent de plus en plus rares dans mon service. Alors même que vous sentez déjà une fluctuation bien manifeste, vous devez encore appliquer l'appareil; il vous arrivera, à la vérité très-rarement, de voir ces abcès se résorber; mais si l'ouverture se fait spontanément sous l'appareil, ce que le patient reconnaît très-facilement à l'imbibiiion de ce dernier, cette ouverture se fait très-doucement, d'une manière insensible et sans aucune aggravation de la maladie et des douleurs; aucun autre traitement ne peut rien offrir de semblable. Si des fistules se sont produites, l'appareil reste tel qu'il était auparavant; seulement il faut le fendre et le garnir d'ouate fraîche, on a soin de l'enlever tous les jours pour nettoyer la plaie et de le réappliquer; pendant ce temps, le traitement interne sera poursuivi sans relâche. Si le membre est très-douloureux, il faut, lorsqu'il existe des fistules, employer des appareils fenêlrés. De cette manière j'ai pu quelquefois conserver^ dans une position convenable et utile des membres encore suffisamment mobiles, et cela dans des cas qui au commencement avaient semblé du plus mauvais pronostic ; souvent j'ai moi-même été surpris très-agréablement du succès de ce traitement. — Mais pour cela il faut de la persévérance de votre part et de la part du malade ; faites bien comprendre immédiatement à ce dernier qu'il s'agit d'un processus qui durera pour le moins plusieurs mois-, peut-être des aimées, et que l'appareil ne doit être enlevé que lorsque le membre ne fait plus ressentir aucune douleur et qu'il a repris suffisamment de forces pour la marclie, avec ou sans mobilité. Tous les cas dans lesquels la suppuration s'établit promplement et dont la marche est subaiguë sont favorables à la guérison du mal local, si du reste la nutrition est en bon état, toujours ils durent moins longtemps que ceux qui suivent une marche Irôs-cbronique et qui sont accompagnés d'une carie sèche et d'une forte atrophie musculaire (ces derniers se rencontrent plus fréquemment chez des

adultes, sains du reste, que chez des enfants); les dernières formes sont les plus chroniques de toutes, elles peuvent se prolonger pendant six, huit, même dix ans, et il se produit toujours alors une ankylose complète devenant osseuse à la fin, à moins que dans l'intervalle les malades ne deviennent cachectiques et qu'alors la suppuration ne se reproduise encore. — Tous les cas dans lesquels les individus sont mal nourris, anémiques ou tuberculeux, et dans lesquels surviennent ensuite des suppurations profuses sont difficiles à guérir ; s'il est impossible d'améliorer l'état de la nutrition, de faire disparaître la cachexie, ordinairement la maladie articulaire reste également incurable. — Quant aux abcès froids, je vous donne le conseil de ne les ouvrir que si, dans le cas échéant, vous vouliez faire suivre cette ouverture d'une opération; si cela est impossible ou si vous n'avez pas l'intention d'opérer, vous devez abandonner l'ouverture à la nature, quand même des années devraient se passer en attendant ce résultat.